食の自立支援・配食サービス対象者の判定に係る基本チェックリスト
※「できる・できない」ではなく、「している・していない」でチェックしてください 介護予防
プログラム との関係
番 号
質問項目
回 答
（どちらかに○を お付け下さい）
1
バスや電車で1人で外出していますか0.はい 1.いいえ
2
日用品の買物をしていますか0.はい 1.いいえ
3
預貯金の出し入れをしていますか0.はい 1.いいえ
4
友人の家を訪ねていますか0.はい 1.いいえ
5
家族や友人の相談にのっていますか0.はい 1.いいえ
運 動 器 の 機 能 向 上
6
階段を手すりや壁をつたわらずに昇っていますか0.はい 1.いいえ
7
椅子に座った状態から何もつかまらずに立ち上がっていますか0.はい 1.いいえ
8
15分位続けて歩いていますか0.はい 1.いいえ
9
この1年間に転んだことがありますか1.はい 0.いいえ
10
転倒に対する不安は大きいですか1.はい 0.いいえ
栄 養 改 善
11
6ヵ月間で2～3kg以上の体重減少がありましたか1.はい 0.いいえ
12 身長 ｃｍ
体重 ｋｇ （ＢＭＩ＝ ）※ＢＭＩ＝体重 (kg) ÷身長 (m) ÷身長 (m) が１８．５未満の場合に「該当」となる 口 腔 機 能
の 向 上
13
半年前に比べて固いものが食べにくくなりましたか1. はい 0. いいえ
14
お茶や汁物等でむせることがありますか1.はい 0.いいえ
15
口の渇きが気になりますか1.はい 0.いいえ
閉 じ こ も り 予 防 ・
支 援
16
週に１回以上は外出していますか0.はい 1.いいえ
17
昨年と比べて外出の回数が減っていますか1.はい 0.いいえ
認 知 症 予 防 ・ 支 援
18
周りの人から「いつも同じ事を聞く」などの物忘れがあると言われますか1.はい 0.いいえ
19
自分で電話番号を調べて、電話をかけることをしていますか0.はい 1.いいえ
20
今日が何月何日かわからない時がありますか1.はい 0.いいえ
う つ 予 防
・ 支 援
21
（ここ2週間）毎日の生活に充実感がない1.はい 0.いいえ
22
（ここ2週間）これまで楽しんでやれていたことが楽しめなくなった1.はい 0.いいえ
23
（ここ2週間）以前は楽にできていたことが今ではおっくうに感じられる1.はい 0.いいえ
24
（ここ2週間）自分が役に立つ人間だと思えない1.はい 0.いいえ
25
（ここ2週間）わけもなく疲れたような感じがする1.はい 0.いいえ
食の自立支援・配食サービス対象者の判定
あなたの身体状況等
食の自立支援・配食サービス
の対象者に該当するかどうか
うつ予防・支援関係の項目を除く、１～20 番までの項目中、10項目以上該当（各項目の１に該当）する方
・ 該当する （10 項目以上）
・ 該当しない（ 項目）
運動器の機能向上 5 項目（6～10 番）のうち 3 項目以上に該当（各項目の 1 に 該当）する方
・ 該当する （３項目以上）
・ 該当しない（ 項目） 栄養改善 2 項目（11，12 番）全てに該当（各項目の１に該当）する方
・ 該当する （２項目）
・ 該当しない（ 項目） 口腔機能の向上 3 項目（13～15 番）のうち 2 項目以上に該当（各項目の１に該
当）する方
・ 該当する （２項目以上）
・ 該当しない（ 項目）
※上記のいずれかに該当する方は、要介護状態になるおそれがあり，何らかの介護予防プログラムに参加する必要 がある可能性が高い状態です。お住まいの地区を担当する地域包括支援センターにご相談されることをお勧めしま す。
