成
月
日
あて先
寝屋川市長
ふ
り が な
性別
氏
名
男
女
生
年 月 日
介護認定
無
氏
名
対象者と の続柄
齢
性
別
備
考
御
飯
か
昼
食
夕
食
寝屋川市配食サ
ビス事業利用申請書
申
請
者
住
所
氏
名
電
話
利
用
者
住
所
〒
７
－
寝屋川市
電
話
M
・
T
・
S
年 月 日 満 歳
成
月
日
非
支
介護認定
申
請
理
由
当する の ○をして下さい
単身高齢者世帯
高齢者の
の世帯
昼間独居
配食の必要な理由
調
理
希
望
ふつう
かゆ
ふつう
き
世
帯
の
状
況
職
業
希
望
配
食
数
週
日
月
火
水
木
金
合計
食
週
日
月
火
水
木
金
特記事項
健康
の留意点
連絡先
住
所
寝屋川市
緊急連絡先
私
市
配食サ
ビス事業を実施するた
必要となる利用者の心身の状況及び家庭の環境
等並び
食
係る嗜好の情報を収集し
必要
応
当
情報を
食事提供
係る包括支援セン
タ
居宅介護支援事業者若しく
配食事業者等
提示すること
意し
す
意
書
相談 月日
聞き 相手方
介護認定申請 福祉手帳
家族構成
四肢機能
視力
聴力
排泄
最近６ヶ月の体重の増減
．問題なし ．問題あ
．減 た ．変化なし ．増えた 4.不明 健
康 状 況 等
．問題なし ．問題あ
．問題なし ．問題あ
．問題なし ．問題あ 医師の指示 療養指導内容
主な既往
なし あ 頃か
治療 済 中 入院 無 手術 無 ．未 診 ．通院 回 月 ．往診 回 月 週
食の自立支援事業 一次アセスメント票 成 月 日 回 担当者
対象者
氏名 男 女 Ｍ 月 日 住所 電話
基 本 事 項
現在利用している サ ビスの状況
サ ビス名 利用頻度 ．なし
．あ
．課税 ．非課税 ． 生活保護 ．その他 ．不明 経済状況 市民税
申請内容 理由
家族構成図
．なし ．申請中 ．あ 要支援 要介護 ．なし ．あ 身障 級 精神 級 療育 本人 家族 他
現在利用 相談 している機関
．なし 高齢介護室 保健福祉センタ 障害福祉課 医療機関 ．あ
地域包括支援センタ 居宅介護支援事業所
民生委員 その他
現在の疾患名 通院 往診等
かか つけ医 服薬 ． なし ． あ 家
族 等
疾患名 頃か ． 単身 ． 高齢者夫婦世帯 ． その他
．支援なし ．親族 ．通い支援 ．食事差し入 ．買い物援助
．支援あ ．その他
自立意欲
食事回数 一緒 食べる人
日 月 火 水 木 金 土
朝食
昼食
夕食
食生活週間 ラン 親族 イサ ビス ホ ル 知人 私費配食等食事をとる方法を記入
※朝食 昼食 夕食のう 習慣 食べない場合 なしと記載してく さい 食材 食品入手先
1.なし
．あ 食品店 ス パ ンビニ 生協 移動販売 その他
特記事項 メント 食
関 す る 状 況
調理 食事設備 食生活
能力
．問題なし
．問題あ
回 日 食の頻度 回 週
朝食 ．あ ．なし 昼食 ．あ ．なし 夕食 ．あ ．なし ．買い物 問題なし 問題あ ．調理 問題なし 問題あ
．配 下膳 問題なし 問題あ ． 出し 問題なし 問題あ
．火気管理 問題なし 問題あ ６．食費管理 問題なし 問題あ
７．献立 問題なし 問題あ ．摂食 問題なし 問題あ
．十分
