要綱様式第６号 ＜高齢者用＞
福岡市食の自立支援・配食サービス利用
（ 利用日変更 ・ 辞退 ）届出書
平成 年 月 日
（あて先）(公社)福岡市シルバー人材センター理事長 様 区 長 様
（届出者）住 所 福岡市 区 丁目 番 号 氏 名
利用者との続柄
電話番号 － 携帯電話番号（ ）
現在利用中の配食サービスについて、（ 利用日を変更 ・利用を辞退 ）したいので、 下記のとおり届け出ます。
つきましては、下記利用者の住所地を所管する区長あてにご通知くださいますようお願いし ます。
記
利
用
者
住 所
※上記と同じ場合は記入不要
福岡市 区 丁目 番 号
電話番号
※上記と同じ場合は記入不要
－ 携帯電話番号（ ）
(ﾌﾘｶﾞﾅ) 氏 名
（ ）
（ ）
生年月 日
明 大 昭 年 月 日生
（ 歳）
明 大 昭 年 月 日生
（ 歳）
① 利用日の 変更
※ こ の 届 出 書 で は 回 数 増 の 申 し 込 み は で き ま せ ん
現行 週 回
( 月 ・ 火 ・ 水 ・ 木 ・ 金 ・ 土 ・ 日 )
現行 週 回
( 月 ・ 火 ・ 水 ・ 木 ・ 金 ・ 土 ・ 日 )
今後の利用希望日
( 月 ・ 火 ・ 水 ・ 木 ・ 金 ・ 土 ・ 日 )
今後の利用希望日
( 月 ・ 火 ・ 水 ・ 木 ・ 金 ・ 土 ・ 日 )
②辞退の理由
※シルバー人材センターは、食の自立支援・配食サービス事業実施要綱第14条の規定に基づき、上記届 出のなされた日から起算し、５日以内に利用者の住所地を所管する区福祉・介護保険課あてに通知するこ と。
