すべて睡眠障害によるものです印は原因が睡眠時無呼吸症候群によるものだとはっきり確認されたものです睡眠時無呼吸症候群は社会的大事件につながって多くの人を巻き込む可能性があるのでやはり放ってはおけません診断して治療をすることが必要になってきます単にいびきがうるさいということではなく社会とし

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　はじめに　「睡眠時無呼吸症候群」という疾患は皆さんもご存じだと思います。この病気は痛くもかゆくもなく、寝ている間に起きる病気です。しかし、多くの患者さんに自覚症状がほとんどなく、横に寝ている人がいろいろ心配して一緒に病院に来られ、はじめて病名がわかるというパターンになります。　多くの生活習慣病と同じように、危険を自覚しないまま静かに病気が進行するので、“ サイレントキラー ”と呼ばれます。　現在、睡眠時無呼吸症候群があるというだけで循環器疾患（高血圧、狭心症、不整脈、脳血管障害、糖尿病）を合併する危険が高まることがわかっています。一方で、治療をきちんと受けると長生きできることもわかっています。

睡眠時無呼吸症候群

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国立循環器病研究センター呼吸器・感染症診療部医長医療安全管理部感染対策室室長

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睡眠は昼間の活動で疲れたからだや脳を休息させるための重要な時間です。十分に寝たつもりなのにスッキリしない、ということはありませんか。睡眠が不十分だとからだに様々な影響を及ぼします。中でも睡眠時無呼吸症候群は文字通り、寝ている間に何回も呼吸が止まる病気です。ところが、寝ている間の無呼吸のせいで、気付かないうちに日常生活にリスクが生じている可能性があるというのです。そこで今回は、佐田誠先生に、睡眠時無呼吸症候群がからだにどのような悪影響を及ぼすのか、どのような予防や治療方法があるのかをお話しいただきました。

睡眠時無呼吸症候群

テーマ 　睡眠時無呼吸症候群はただ単に呼吸が止まっているから不安だとか、いびきをかいてうるさいというだけではありません。睡眠中に呼吸が止まるような状態が繰り返されると、からだに取り込まれる酸素の量が少なくなり、様々な臓器に障害をもたらします。もちろん、日中の居眠り運転という重大な案件もありますが、この病気が深刻なのは、高血圧や心臓など循環器の疾患の下地をつくっていることです。 1 ～ 2カ月ではなく、 20～ 30年という年単位で睡眠時の無呼吸を放っておくと、循環器系の病気になっていくのが一番怖いわけです。ほんとうは若年のうちから介入し、治療していくのが大事なのですが、現在は運送業関係者が中心になっています。実際、運転しているときの居眠りは非常に危険ですので、そういう話も含めて進めていきます。座ってかくいびきは 無呼吸 のサイン　疲労度が高い時代といわれ、電車内での居眠り風景は地下鉄などでよく見られます。時間の流れも非常に速く、昔は 1時間くらいかけてよかったものも、すぐ対応を迫られるので職場はストレスの場になってきています。疲れ果てているので寝てしまうのですが、座った状態でいびきをかく人はほぼ、無呼吸症候群の可能性が非常に高いです。最もいびきをかきやすい体位は仰向けの状態です。実は、仰向けでいびきをかくのは、まだよくて、座っている状態ですでにいびきをかいている人は最も危ないのです。こういう人が仰向けで眠れば間違いなく無呼吸を起こします。座った状態でいびきをかく人が周りにいたら要注意です。すぐに指摘をしてあげてください。　厚生労働省からも健康づくりのための睡眠指針（図 1）が出てい健康づくりのための 睡眠指針 ます。「睡眠時無呼吸症候群は、治療しないでおくと高血圧、糖尿病、ひいては不整脈、脳卒中、虚血性心疾患（狭心症）、歯周疾患などの危険性を高めます」と書かれています。そして、驚いたことに、「午後の眠気による仕事の問題を改善するのに昼寝が役に立ちます。午後の早い時刻に 30分以内の短い昼寝をすることが、眠気による作業効率の改善に効果的です」とあります。昼寝をしてもいいのです。会社で昼食をとった後、 20～ 30分は寝てもいいのです。皆さんの職場でも、厚生労働省のお墨付きということで実践してみてはどうでしょうか。 1時間も 2時間も寝てはだめですが、ちょっと寝るというのは効果的です。　睡眠に関する障害は不眠症だけではなく、いろいろな障害があります。睡眠障害というのは社会的にも非常に大きな影響を及ぼすものだということがわかっています。睡眠障害によってたくさんの大きな事故や事件が全世界で起こっているからです。　図 2の事故、事件はほとんど ◆睡眠時無呼吸症候群は、治療しないでおくと高血圧、糖尿病、ひいては不整脈、脳卒中、虚血性心疾患（狭心症）、歯周疾患などの危険性を高めます。 ◆睡眠時無呼吸症候群は、適切な治療を受けることで症状が改善し、高血圧や脳卒中の危険性が減ることも示されています。このため、睡眠時無呼吸症候群の予防と早期発見が重要です。 ◆仕事や生活上の都合で、夜間に必要な睡眠時間を確保できなかった場合、午後の眠気による仕事の問題を改善するのに昼寝が役に立ちます。午後の早い時刻に30分以内の短い昼寝をすることが、眠気による作業効率の改善に効果的です。厚生労働省健康局　平成26年3月 ◆労働災害 　●米国でのスリーマイル島の原発事故（1979）　●チェルノブイリ原発事故（1983）　●スペースシャトル・チャレンジャー号爆発事故（1986）　●アラスカ沖のタンカー座礁事故（1989）　◎アラスカ沖米客船スター・プリンセス号座礁事故（1995）　◎米国ミシガン州列車衝突事故（2001）　◎山陽本線貨物列車運転士居眠り事件（2002、2003）　◎山陽新幹線運転士居眠り事件（2003）　●ANA機長居眠り事件（2004）　◎周防灘貨物船と液化ガス船の衝突事故（2005）　●東海道線貨物列車運転士居眠り事件（2007）　●エア・インディア旅客機墜落事故（2011） ◆交通事故（多数） ◆家庭内不和、不登校、いじめなど 図1　健康づくりのための睡眠指針 2014 図 2　睡眠障害の社会的影響（事故・事件）

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すべて睡眠障害によるものです。 ◎ 印は原因が睡眠時無呼吸症候群によるものだとはっきり確認されたものです。睡眠時無呼吸症候群は社会的大事件につながって多くの人を巻き込む可能性があるので、やはり、放ってはおけません。診断して治療をすることが必要になってきます。単にいびきがうるさいということではなく、社会としてこの病気を真剣に考え、しっかり取り組んでいくということが非常に大事になってきます。　睡眠時無呼吸症候群は S l e e p A p n e a S y n d r o m e の頭文字をとって S A S（サス）と呼びます。　日本で S A S という名前が一般の人に認知されるきっかけは、 2 0 0 3 年 2月の山陽新幹線の運転士が居眠りをして、オーバーランしてしまったという事故ではないでしょうか（図 3）。_もう 15年前になります。当初は呼吸が止 S A S（サ ス）は 睡眠時無呼吸症候群 まることで睡眠が妨げられ、結局日中に眠くなるので車の運転の場合も気をつけないと危険だという認識だったと思われます。しかし、それ以上に重要なのは高血圧症、脳卒中、狭心症、心筋梗塞など循環器系の病気と密接な関係にあることで、本日はそのことを強調したいと思っています。　 S A S という病気は有名な人も患っています。お相撲さんは体格がいいので、この病気になりやすいと言えます。白鵬さんは 2 0 0 5 年の新関脇の頃、親方が呼吸が止まっているのを見つけ、この頃から治療を始めています。 2 0 0 6 年に大関、2 0 0 7 年に横綱になっており、本人の努力もありますが、S A S の治療をしっかり始めたことも大きいと思います。S A S の患者は集中力が続かなかったりしますが、治療することでしっかり睡眠がとれ、集中力も持続します。どんな分野の仕事でも日中に大きな影響があるので、治療するということは社会的にも意味があると言えます。　日本でははっきりとしたデータがないのですが、S A S の患者は 2 0 0 ～ 3 0 0 万人といわれています。小さなエリアの住民健診データで概算したものなので、実際はもっと多いのではないかと推察されています。アメリカでは詳しいデータがたくさんあります。米国の大規模研究 S l e e p H e a r t H e a l t h S t u d y に当てはめて、日本での構成を試算してみると、S A S 患者は 1 0 0 0 ～ 1 3 0 0 万人になります。いろいろな分野のドクターの見解も一致しているようです。診断基準に当てはまっていない予備群を入れると 3 4 0 0 万人ほどになります。　いびきをかく人は S A S の候補になります。この数は糖尿病や高血圧といった患者に匹敵するもので、数としては非常に多いということをご理解ください。これらは生活習慣病ですが、実は S A S も生活習慣病といわれて 患者は 約 1300 万人 予備群は 約 3400 万人います（図 4）。　皆さんはメタボリック症候群をよくご存じだと思いますが、診断基準を決めるときに最後まで議論されたのが S A S を入れるかどうかでした。結局は入らなかったのですが、それほど重要でした。もし入っていたら、メタボリックシンドロームとともに S A S への認識ももっと広まっていたのではないかと思います。それだけ重要な疾患だということです。　患者の数は 1 0 0 0 万人以上ということなのに、実際に診断されているのは 10～ 20％くらいで、 S A S 患者の 80～ 90％はまだ診断されていない、受診もしていないようです。これは日本だけではなく、世界でも同じことが指摘されています。冒頭でも言いましたように、症状がなく、本人がつらいということをあまり感じないので病院に行かないのです。ベッドパートナーや周囲の人が心配のあまり病院に連れて行くというパターンが多いわけです。　 S A S にはいくつかの種類がありますが、大きくは閉塞性無呼吸症候群（オーサス）と中枢性無呼吸症候群（ C S A S ）の２つです（図 5）。　一般的に S A S といえば患者数が多い「閉塞性（ O S A ）」を指します。S A S の患者のほぼ 9割が該当します。文字通り、空気の通り道である上気道が閉塞して呼吸が止まってしまうタイプで、簡単に言えば、窒息したような状態です。本人はしっかり呼吸をしようとするので胸やおなかは動き S A S は「閉塞性」 と 「中枢性」 の２タイプます。シーソー呼吸といって、呼吸しようとして胸とおなかが逆に動くのでとても苦しそうな呼吸になります。　もう 1つの「中枢性（ C S A ）」は、脳から呼吸指令の信号が出ないことにより呼吸が止まるタイプです。「呼吸を止めろ」と脳から指令が出るので、上気道が閉塞しなくても完全に呼吸が止まってしまいます。胸とおなかの動きも完全に止まってしまいます。S A S 全体の 1～ 2％という少ないケースで、心不全の患者に多く見られ、心不全が良くなると無呼吸も減ります。そういう意味で閉塞性とはかなり異なります。　混合型（ M S A ）はこの 2つが合わさったタイプです。中枢性で始まって、後半になって閉塞性に移行します。　呼吸が止まる 2大要因は閉塞性と中枢性ですが、主として症例

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早めの受診

図5　睡眠時無呼吸（SA）の分類図4　生活習慣病とSAS 図3　山陽新幹線の運転士居眠り運転事故 SAS 300万人以上 高血圧 4,300万人 糖尿病予備群 1,100万人 糖尿病 950万人 閉塞性 （OSA） 睡眠中に上気道が閉塞して気流が停止するもの。呼吸努力はあるので無呼吸の間でも胸壁と腹壁の呼吸運動が認められるが、動きは互いに逆になる。 中枢性 （CSA） 呼吸中枢の機能異常により睡眠中に呼吸筋への刺激が消失して完全に無呼吸となる（SASの1～2％）。 混合型 （MSA） 中枢性無呼吸で始まり、後半になって閉塞性無呼吸に移行する場合が多い。

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眠たい）などの症状、あるいはいびきがあり、なおかつ、 1時間あたり 5回以上の無呼吸・低呼吸がある。　この 2条件がそろえば S A S ということになります。 2 症 状は問わず、睡眠 1時間あたり 15回 以上の無呼吸・低呼吸がある。　 1または 2のどちらかの基準に当てはまれば S A S と診断されます。無呼吸とは 10秒 以上の呼吸停止となっています。無呼吸は長い人で 1～ 3分の場合もあります。　動画で検査中の S A S を見てみましょう。 30秒ほど呼吸が止まっていますが、呼吸をしようとしていて苦しそうです。激しい苦しそうな呼吸を繰り返し、いびきを何回かして呼吸が止まります。 40～ 50秒ほど呼吸は止まっています。からだはかなりの低酸素 S A S の 可能性を チェックで発見状態になっています。ここで呼吸を再開するのですが、本人はかなり苦しいはずなのに起きません。重症の人はこれを 1時間に 30～ 40回繰り返します。どれほど苦しい思いをしているのか、どれだけ心臓に負担をかけているのかがわかります。このような無呼吸の患者さんを見つけて診断をしていかないといけません。　では、どういう症状で疑えばよいのでしょうか（図 7）。 ▼ いびきは無呼吸の前兆です。とくに座った状態でいびきをかく人は危険です。 ▼ 眠気が強いというのも重要なサインです。熟睡感がない場合もそうです。 ▼ 無呼吸になると睡眠の質が悪くなります。 7時間寝ているはずなのに寝た気がしない、寝起きも悪い、すっきりしない、 1日中ボ～ッとしている、昼食後にすぐ寝てしまうとか大事な会議で寝てしまう、居眠り運転などは最たるものです。 ▼ 起きたとき、ひどい頭痛を訴える人もいます。原因がよくわからないまま、いろいろな頭痛薬を試していたのが、S A S の治療をするとすっかり治ったというケースもあります。起床時や午前中のよくわからない頭痛などは 1つのサインです。 ▼ 眠っている間に呼吸が止まるのは自分ではわかりません。ベッドパートナーや家族が見つけてくれるパターンです。呼吸が止まっていれば驚くでしょうが、見つけてあげることがとても大事です。いびきがうるさいと別々に寝るとか、 1階と 2階に分かれて寝るという場合もあるようです。わからなくもないですが、離れて寝る前に一度病院へ連れて行っていただけたらなと思います。無呼吸がある時間帯とない時間帯があるので、何度か見てみる、何日間か見てみるということを、ぜひ、お願いしたいと思います。　症状だけではなく、身体的特徴（図 8）_も参考にして、職場や周りの人をもう一度チェックしてみてください。症状の中で比較的多いのが夜間の頻尿です。泌尿器科のドクターによれば夜間はトイレの多い閉塞性を中心に話を進めていきます。　私たちが仰向けで寝ているときは重力の影響もあり、舌が下方に落ち込みます。普通はその程度の舌の動きで気道が閉塞してしまうことはありません。しかし、たとえば、首の周り、のどの奥のほうにたくさんの脂肪がついていたり、首が細かったり、あごが小さくて気道が狭い人は、少し舌根が落ち込んだだけで軌道がふさがれてしまい、これが無呼吸の本態になります（図 6）。　気道に問題がなければ、鼻から吸った空気は肺のほうへ流れていきます。舌根が沈下して細くなってくると通りが悪くなり、空気の量が少ない「低呼吸」になります。弱い呼吸だということです。ある程度細くなると震えます。「いびき」です。空気がハイスピードで通ろうとすると笛のような 呼吸が 止まるメカニズム音が鳴ります。いびきはまさに無呼吸の前兆です。「もう少しで止まるかもしれませんよ」というサインになります。最終的に舌根がもっと沈下すると完全に止まって無呼吸ということになります。もちろん鼻のいびきもありますが、鼻のいびきはそんなに怖くありません。のどの奥が通っていれば口呼吸でもちゃんと肺に空気は入っていきます。　人の呼吸は鼻呼吸が一番いいのです。寝ているときに口を開けて呼吸する癖のある人がいますが、あまりよくありません。口を大きく開けると上気道が狭くなるので無呼吸になりやすくなります。最近、鼻呼吸のために唇に貼るテープが売られています。ちょっと高価なので、医療用の絆創膏を代用して簡単に口をふさいで鼻呼吸をしようという患者さんも増えています。　呼吸が止まれば何でも S A S というわけではありません。２種類の定義があります。１日中傾眠（毎日 6～ 7時間寝ているはずなのに日中すごく図8　睡眠時無呼吸症候群患者の傾向 無呼吸時 正常睡眠時 図7　SASのおもな症状図6　SASのメカニズム 開放気道 フローリミテーション 舌根が沈下し気道をふさぐ いびき 無呼吸 患者さんの訴え ●いびき（70～80％）、無呼吸 ●日中の傾眠　●起床時の頭痛 ●夜間頻尿　　●熟睡感がない ●肥満 ●あごが小さい ●扁桃肥大 ●高血圧 ●心疾患 ●糖尿病 ●多血症 ●不整脈合併しやすい疾患 身体的特徴 いびき 日中の_眠気

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に行かないのが普通なので、定義上は夜間 1回でも「頻尿」だということです。少し厳しいかもしれませんが、夜間だけ 2～ 3回行く人は可能性があります。昼も夜もの人は、前立腺肥大などかもしれません。　また、太っている人、首の太い人、あごの小さい人、骨組みが小さい人。特に日本人（東アジア系）は気道が狭い人が多く、やせていても S A S になってしまうのが欧米の人と異なるところです。太っていないから大丈夫ということはありません。　小児では扁桃腺が大きくなって、それが原因で無呼吸になることがあるのですが、 8～ 9歳くらいで扁桃腺は小さくなってくるので、いきなりの手術はしません。小さくならない扁桃腺の場合は取ってしまうこともあります。小児特有の原因です。　大人でも扁桃腺が大きい人がいます。それが原因の場合は取ってしまったほうがいいかもしれません。で、職場の人や家族も一度チェックしてみてもいいのではないかと思います。　よく言われている通り、S A S は日中の活動に影響を及ぼします。睡眠がきちんととれていないので、集中力がいるような動きの場合、S A S 患者のミスは増えやすい。当然、重症になればなるほどミスも多くなってきます。死亡事故につながる危険を伴うので、特に運送業関係の人はもっとナーバスになって、必要があればしっかり治療することが大事になってきます。　図 10は 29人の S A S 患者と 35 人の健常人、3 7 0 万人の運転者における 5年間の交通事故発生率を比較したものです。　 S A S 患者の事故発生率は健常人の約７倍も高くなっており、重症度が増すにつれて発生率が高くなっています。 睡眠時無呼吸と 交通事故 　症状の出現頻度（図 9）に関しては、いびきが一番です。S A S の人はほとんどがいびきをかきます。特に「閉塞性」の無呼吸では重要なサインです。しかし、それ以外の症状になると所見のない人もいます。昼間の眠気の頻度は実は 50％くらいです。S A S の患者が 2人いれば 1人は眠気がないというくらいの比率ですから、眠気がないという人は意外に多いということで、症状だけで診断してはいけないということになります。　熟睡感がないという訴えも案外少なく、 50％にも達していません。起きたときののどの渇きは、口を開けて呼吸をしているということです。無呼吸で苦しいからということもあるので、サインにはなりますが、意外にも 30～ 40％しかありません。夜間の頻尿は特徴的ですが、頻度としては多くありません。ただ、このような症状は比較的チェックしやすいの S A S の 自覚症状と 出現頻度 　　また、運転能力をみても、やはり、ミスをしやすいということがわかっています（図 11）。_運転シミュレーションテストにおいて、S A S 群の半数以上で運転能力が著明に損なわれており、その多くはアルコール摂取群よりも運転能力が損なわれていました。ほろ酔いと比べても S A S の人のほうが運転の判断ミスをしやすいということで、重症の S A S の人は酔っぱらって運転するようなものです。高齢者の場合はさらに危ないということになります。運転する人はそういう意味で S A S を疑ってチェックしてもらいたいと思います。　運転手を対象にした調査は意外に少なく、日本での正確な疫学調査がないのですが、図 12はトラック運転手 5 2 4 7 人を対象にして簡易型の簡単な睡眠の調査をしたものです。重度 R D I（簡単に言うと、無呼吸または低呼吸が 1時間に 40回以上ある）の割合が 2％の 1 2 9 人。一般的には中等度 R D I の 20以上が治療対象として考えられるので、中等度 0.5 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0 交通事故発生率交通事故発生率出典谷川武、磯博康：「職業運転手の睡眠呼吸障害スクリーニングによる交通事故防止システムの構築」平成18年度科学研究費補助金（文部科学省）報告書 Findley L, et al: Automobile accidents involving patients with obstructive sleep apnea. Am Rev Respir

Dis, 1988 Driving simulator performance in patients with sleep apnea. Am Rev Respir Dis, 1988

図12　眠気の自覚と睡眠呼吸障害の有病率との関係図10　SASの交通事故への影響図13　眠気テスト図14　SAS患者4818例の肥満度（BMI）分布図９　SAS関連症状の出現頻度図11　SASと運転能力無呼吸・低呼吸指数（AHIまたはRDI）１時間あたりの平均の無呼吸と低呼吸の回数をいう。「無呼吸」は睡眠中10秒以上呼吸が止まること。「低呼吸」は弱い呼吸。 MSLT（反復睡眠潜時検査）２時間置きに計５回検査を実施し、眠気の程度を評価する。 PSG（深夜睡眠ポリグラフ検査）睡眠の状態を評価し、過眠の原因となる睡眠障害を調べる。症状頻度（％） いびき 70～90 昼間の眠気 50 熟睡感の欠如 30～40 起床時口渇 30～40 倦怠感 25～35 夜間頻尿（2回以上） 15～20 集中力低下 10～15 起床時頭痛 4～7 状　況 点　数 1.　座って読書しているとき 2.　テレビを見ているとき 3.　公の場所で座って何もしないとき（たとえば劇場や会議） 4.　1時間続けて車に乗せてもらっているとき 5.　状況が許せば、午後横になって休息するとき 6.　座って誰かと話をしているとき 7.　昼食後（お酒を飲まずに）静かに座っているとき 8.　車中で、交通渋滞で2～3分止まっているとき 0　1　2　3 0　1　2　3 0　1　2　3 0　1　2　3 0　1　2　3 0　1　2　3 0　1　2　3 0　1　2　3 睡眠時無呼吸症候群診療ハンドブック（榊原博樹編）より作成（一部改変）

第41回日本呼吸器学会イブニングシンポジウム : 睡眠呼吸障害 ―21世紀の睡眠病態整理を展望して― C.F.P.George et al : Simulated driving performance in patients with obstructive sleep apnea_{Am J Respir Crit Care Med 1996}

SAS患者はハンドル操作ミス回数が健常人、比較群、飲酒群より有意に多かった＊OSA男性21人と、年齢・性別を補正した対照群21人にMSLTとPSG施行後、毎日昼寝の前に20分ずつ運転テストを行った。 ▲ 居眠り運転をしなくても、集中力の欠如からハンドル操作ミスにつながっているのでは睡眠呼吸障害正常範囲 (RDI 5未満) 軽度（RDI 5～19.9）中等度（RDI 20～39.9）重度（RDI 40以上）計弱 ↑ 眠気の自覚 ↓ 強 ESS 0～5 1,457人（47%） 1,391人（45%） 201人（6%） 46人（1%） 3,095人（100%） ESS 6～10 774人（46%） 725人（43%） 138人（8%） 52人（3%） 1,689人（100%） ESS 11～15 142人（38%） 170人（46%） 34人（9%） 23人（6%） 369人（100%） ESS 16以上 37人（39%） 44人（47%） 5人（5%） 8人（9%） 94人（100%）計 _（46%）2,410人 _（44%）2,330人 _（7%）378人 _（2%）129人 _（100%）5,247人 AHI※≧20（中等症以上）の睡眠時無呼吸症候群患者4,818例の肥満度（BMI）分布 ～患者の３割は標準体重で、BMIが30未満の軽度肥満を合わせると約７割に達する～ ※AHI：睡眠1時間あたりの無呼吸換気の回数で、無呼吸低低換気指数（Apnea-HypopneaIndex）のこと 0　眠くならない 1　まれに眠くなる 2　しばしば眠くなる 3　よく眠くなる合計点が 10点以下：正常　 11～12点：軽症　 13～15点：中等症 16点以上：重症　健常人

（n=35）SAS患者（n=29）（n=3.7mil）全運転者（n=3.7mil）全運転者（n=16）軽症（n=17）中等症（n=13）重症

600 500 400 300 200 100 0 _健常人 _飲酒群 _患者群 _{重症無呼吸} 0.06 0.41 p<0.01 （%）（%）（回） p<0.01 0.16 _{0.16 0.13} 0.24 0.46 1,426例 30% 2,041例 42% 924例 19% 296例 6% 127例 3% BMI<25 25≦BMI<30 30≦BMI<35 35≦BMI<40 40≦BMI

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ると酸素の低下は著しく、通常は酸素吸入を必要とする状態です。かなり危険なレベルです。　酸素が減ると酸素を運搬する血液をからだに送らねばということで脈が速くなります。心臓のポンプがどんどん働くと血圧が上がり、交感神経が亢進します。睡眠中は心臓もゆっくり休みたいのに休めないという事態が毎晩、 1時間に何回も起こるわけです。何十年も繰り返すと当然、心臓に負担がかかってきます。心臓の負担が高血圧症、狭心症、心筋梗塞などの病態を引き起こすことになります（図 17）。_この流れをなるべく早くシャットアウトすることが重要になってきます。なるべく早く診断をしてあげて悪い流れを断ち切ることが予防になります。病気がすでにあれば、もっと悪くなるのを防ぐこともできます。そういう意味でも S A S の治療は非常に大事になってきます。　 S A S が疑われる場合、自覚症状だけではどの程度かわからないので検査が必要になってきます。２ステップ検査で 確定診断 のは S A S で、夜間寝ているときに無呼吸になるので心臓に影響が出ます。　図 16は夜中の 12時～朝の 6時まで、朝 6時から昼 12時、昼から夕方 6時まで、夕方 6時～夜 12 時までと 1日を 4つの時間帯に分けて、心臓が原因の突然死がどのくらい起こっているかのデータです。S A S の人は夜 12時～明け方 6時の時間帯に心臓が原因の突然死や心筋梗塞を起こしやすく、S A S のない人は朝 6時～ 12 時の一般の集団と同じです。 S A S の人は特に夜が要注意です。しっかり治療すれば夜の突然死の率は下がります。　 S A S がどうして心臓に負担をかけるのかというと、まず、呼吸が止まると酸素が取り入れられなくなるので血液中の酸素が減ります。減り方は呼吸が止まっている時間によります。 1～ 3分間にな 3 7 8 人と重度 1 2 9 人の合計 5 0 0 人くらい、約 10％の運転手さんが危ないということが平成 18年度の調査結果です。ある程度治療を開始したほうがいいと思われる S A S の患者さんが 10％の比率でいる可能性が高いのです。中等度や重度の呼吸障害がある人においても、強い眠気を感じることが少ないことが示されていますが、無呼吸ではなくても眠気の強い人はたくさんいます。睡眠不足はトラックの運転手さんに結構多く、運送業に携わっている人は、眠気に関しては S A S 以外の原因も持っている可能性があります。　 E S S テストは日中の主観的な眠気の程度を調べるための自己診断テストです（図 13）。_質問 1～ 8は、日中の眠気の程度、いびき、耳鼻科的疾患などの合併症、生活習慣など、いろいろな日常の場面を想定しています。どれくらい眠たいかを聞く非常に単純な検査で、合計して眠気度を判断する世界共通のテストです。S A S の人は点数が高くなりやすいのですが、眠気が全くない人もいるので、これだけでは判断できませんが、このテストの点数が非常に高く、かつ、いびきをかくなら S A S の可能性が高くなります。治療が必要になってくる可能性も高くなってきます。これは職場でも家庭でも簡単にできるテストなので、活用されてはどうでしょうか。　また、先ほども話したとおり、 S A S の患者は全員が肥満者ではありません。 30％くらいの人は肥満ではないので、やせているからといって安心は禁物。女性もかかります（図 14）。　ここで私が強調したいのは循環器の疾患における S A S の合併頻度です（図 15）。高血圧とか心不全、不整脈、薬剤耐性高血圧症などの患者の 3～ 8割くらいが S A S を持っています。薬剤耐性高血圧の場合は降圧剤を取っ替え引っ替えするのではなく、 S A S 患者の合併リスク S A S をしっかり診断して治療しないと血圧が下がらないことになります。心不全の 8割、不整脈や狭心症、心筋梗塞の 3～ 6割は S A S を持っています。循環器の主要な疾患を持っている患者と S A S には密接な関係があることがわかっていただけると思います。職場でも循環器の疾患があって、通院したり薬を飲んでいる人の中に S A S の人がいると思われます。まずはそういう人を中心に問診をしたり、S A S の可能性がないかどうか注意してチェックしていくことが肝要です。　 S A S があるだけで、健常人に比べて高血圧や慢性心不全で約 2倍、狭心症、心筋梗塞で 2～ 3 倍、不整脈で 2～ 4倍、脳卒中は約 4倍、糖尿病で 2～ 3倍のリスクで各々の循環器の疾患になりやすいといわれます。リスクがわかっているのですから S A S の人を放置できません。特に若いうちから S A S を診断することが肝心です。予防という意味もあります。　そして怖いのは突然死です。特に心臓が原因の夜の突然死で多い

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吸

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候

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治

せ

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病

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早めの対処

図18　SASの検査循環器領域における睡眠呼吸障害の診断・治療に関するガイドライン（2008-2009合同研究班報告） Gami AS, et al. N Engl J Med 2005; 352: 1206-14.

図17　睡眠時無呼吸は心臓に負担をかけ続ける！ 睡眠時無呼吸 血液中の酸素濃度の低下 心拍数の増加、血圧上昇など（交感神経の緊張） 高血圧症、狭心症、心筋梗塞、不整脈、心不全、脳卒中 図16　心突然死の発症時刻と睡眠時無呼吸との関連図15　各心血管疾患における睡眠時無呼吸合併頻度 ESSテスト Epworthの眠気テスト（EpworthSleepiness Scale)の略。 長年続くと… ※外来検査（貸出し可） ※入院検査（1～2泊） 毎晩繰 り返される！全高血圧薬剤耐性高血圧症心不全心房細動冠動脈疾患急性冠症候群大動脈解離 Kalesetal Lancet1984 Loganetal. JHypertension2001 Oldenburgetal. EurJHF2007 Gamietal. NEnglJMed2005 Schaferetal. Cardiology1999 Yuminoetal. AmJCardiol2007 Sampoletal. AmJRespirCritCare2003 30% 80% 76% 50% 31% 37% 57% 50 40 30 20 10 0

Midnightー5:59 a.m. 6 a.m.ー11:59 a.m. Noonー5:59 p.m. 6 p.m.ー11:59 p.m.

Proportion of Total Sudden Deaths

from Cardiac Causes

（%） 46 p＝0.01 p＝0.02 p＜0.001 p＜0.001 p＝0.04 20 41 30 9 26 29 ₂₄ 12 25 21 16 簡易睡眠検査 終夜睡眠ポリグラフ（PSG）検査（確定診断） 鼻カニューレ鼻カニューレいびきセンサー呼吸努力ベルト本体脳波本体指センサー指センサー : OSA No OSA General population

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ごが少し前に出るようになっています。受け口のように下あごを前に出すと気道が広くなり、結構うまくいきます。軽症用または（次に述べる）マスクが使えない人に、また、重症の S A S の人でもうまくいく場合もあります。扱い慣れている歯科のドクターに相談することをおすすめします。　重症になると経鼻的持続陽圧呼吸（ C P A P ）療法という治療になります（図 23）_。 C P A P （シーパップ）は簡単にいえば、就寝用のマスクです。気道に空気の圧力（陽圧）を持続的にかけることによって、舌根が沈下しても気道がふさがらないという単純な原理です。ただ、対処療法でずっと装着しなければならないので、 C P A P を使っている間に減量などの根本治療をがんばらないといけません。　この機器は全世界に普及していてよく使われているし、よく効きます。　図 24に C P A P 機器・マスクのタイプの紹介をしていますが、メーカーから多種多様なものが筋肉が弛緩して気道が閉じやすくなるので、飲酒を控えます。 ▼ 睡眠薬を控える　睡眠薬も筋弛緩作用があるので緊張を緩めてしまい、気道を閉塞しやすくなります。薬を使う場合は弛緩作用の少ない薬を選びます。 ▼ 側臥位での就寝　無呼吸は仰向けで寝ているときに起こりやすいので、側臥位で寝るだけで無呼吸がなくなることがあります。抱き枕や背中に枕をおいて仰向け寝をしにくくするというやり方でうまくいく場合もあります。 ▼ 過労を避ける　基本的にはアルコールと同じで、あまり疲れすぎてベッドになだれ込む状態では、筋肉が弛緩しているので無呼吸になりやすくなります。 ▼ 禁煙する　たばこも吸いすぎると気道がむくんでくるので、空気の通り道が細くなります。禁煙するとむくみも取れてくるので、軽い無呼吸ならある程度はよくなります。 ▼ 口腔内装置（ O A）を 使う　歯科で作ってもらうマウスピースを夜間に装着します。はめると下あはじめにする検査は「簡易睡眠検査」です（図 18）。　小さな機器をテープで腕に付けます。センサーは指と鼻（カニューレ）の 2つ。指のセンサーは血液の酸素の量（無呼吸や低呼吸に伴う酸素飽和度の低下回数から呼吸障害の程度を把握する）をチェックし、鼻カニューレによる空気の流れで無呼吸を感知します。これでかなりのことがわかります。この機器は外来で貸し出しています。家で寝る前に装着して 1晩測定します。血圧の測定同様、多少は変動しますが 1晩で十分です。この検査をスクリーニング検査として行います。　この検査で疑いがある場合、確定診断をするためには 1泊 2日ほどの検査入院が必要です。「終夜睡眠ポリグラフ検査」または「ポリソムノグラフィー（ P S G ）」と呼ばれる精密検査で、簡易睡眠検査の項目に加えて、脳波や各種筋電図などのセンサーも取り付けます。コードがからまないようにネットをかぶったりしていますが、睡眠の深さ、質の良い睡眠かどうかを脳波のチェックで判断します。胸とおなかのベルト様センサーで胸やおなかの動きや寝ている体位（横向けか仰向けか）もわかります。仰向けで多くのいびきをかく人が横向けになるとピタリと止まる場合もあります。この検査をすると多くのことからどのような S A S なのかがわかります。ここまで調べて確定診断することになります。　図 19は閉塞性睡眠時無呼吸の呼吸パターンです。上気道が閉塞しますが胸とおなかは動きます。閉塞性の場合重症度は 1時間当たりの無呼吸・低呼吸指数が 5回未満は正常、 5回以上 15回までは軽症、中等症は 30回未満、重症は 30回以上に分けられます（図 20）。　 S A S の人を何もしないで放置するとどういうことになるかと言えば、無呼吸の回数が 1時間あたり 20回未満の人と 20回以上の人を分けて 10年くらいの経過をみてみると、 20回以上の人は 4 割の人が亡くなっているので明らかに差が出ています（図 21）。_予防をするためにはなるべく早く医療が介入して無呼吸を減らしていくことです。　ただ、診断率が高くないということで、いろいろな試みもされています（図 22）。_いろいろな企業が健康器具感覚で、いろいろなタイプの測定装置を出しています。睡眠検査をセットにしたようなホテルもあります。健康診断に S A S の検査を入れているところもあります。病院受診のきっかけ作りとなる、このような試みを利用しながら、なるべく診断率を上げていこうとしているわけです。　 S A S の治療は軽症から重症までそれぞれの治療があります。 ▼ 減量する　減量だけでうまくいく場合もあります。肥満があれば適正体重を目指します。 ▼ 晩酌を控える　泥酔するほど飲んでしまうと上気道を支える 睡眠時無呼吸症候群 の 予防と治療 He J, et al. Chest 94: 9～14,1988

無呼吸低呼吸指数（Apnea Hypopnea Index:AHI）睡眠１時間あたりの無呼吸と低呼吸を合わせた回数正常 ＜ 5 軽症 5 ≦ AHI < 15 中等症 15 ≦ AHI < 30 重症 30 ≦ 図23　SASの治療　持続陽圧呼吸（CPAP）療法図20　睡眠呼吸イベント数による閉塞性睡眠時無呼吸（OSA）の重症度図24　CPAP治療の実際図21　OSAS患者の生命予後図19　閉塞性睡眠時無呼吸（OSA）の呼吸パターン図22　SAS診断率を上げるために ●経鼻的持続陽圧呼吸（ContinuousPositiveAirwayPressure）：CPAP療法 ●治療の原理：睡眠時無呼吸症候群の患者に対して、睡眠中に鼻にマスクを装着し、CPAP装置により気道に「圧力」をかけることで上気道が閉じないようにして、「気道閉塞（無呼吸）」を予防する治療法。 246名の無治療のOSAS患者をＡＩ（無呼吸指数）が20以下の群（n＝142）とAI20以上の群（n＝104）に分けた累積生存率。 睡眠時無呼吸 CPAP療法 ●健康器具としての睡眠状態測定装置の開発・販売 ●ホテル（ビジネス、観光）、旅館など宿泊者を対象とした　睡眠状態チェックシステムの確立 ●健康診断、住民検診への睡眠医療の参入 → AＩ＞ 20 では明らかに予後が悪い。重症SAS患者は9年で4割が死亡 各種睡眠計 ホテル客室 病院検査室 1.0 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0 CUMULATIVE SURVIVAL ENTRY 1 2 3 4 5 6 7 8 9 INTERVAL(年) EFFECTOFAIONMORTALITY (UNTREATED,ALLAGES) フルフェイスタイプ鼻タイプ鼻孔タイプ

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も、何とかがんばって使っている人と自然に使える人とがいるわけで、すべての人がいかに快適に使えるかということが課題となっています。職場の人や家族で C P A P を使っている人がいるかもしれませんが、毎日、無理なく使えているかということが実際の治療では重要なことになってきます。　最後に「中枢性」の話をします。図 28は「中枢性」の呼吸パターンです。図 29は心不全などでよく見られるチェーン・ストークス呼吸で、無呼吸の後に呼吸再開をする際、だんだん呼吸が大きく速くなって、その後だんだん弱くなって再び無呼吸になるという特徴的な波形になります。　定義は基本的に同じです（図 30）。_症状があって１時間あたり 5回以上の中枢性無呼吸・低呼吸がある場合に中枢性無呼吸症候群と診断しています。 心不全と 中枢性睡眠時無呼吸 うに循環器疾患の病態にも良いということがわかっています。もっと軽いイベントのデータも出ていますが同じです。重症の人はいろいろな症状が出るし、回数も非常に多いのですが、しっかり治療すると、高血圧の改善、不整脈の減少、交感神経の活性化の抑制、インスリンが効きにくい状態の改善などが望めます。　大事なことは、すべての人がマスクを上手に使えるかといえば、そうではないことです。正直なところ、このようなマスクをつけて寝ることに抵抗があるかと思われます。実際にうまく使えない人がいます。図 27は S A S を持っている心不全の人が C P A P で治療した場合と、しない場合の生存予後のデータです。C P A P で治療した場合は明らかに長生きできるわけですが、C P A P の使用時間が長いほど効果も大きいのです。　つまり重要なのは、きちんと使われているかどうかです。マスクを 1晩に 4時間以上、日数にして 1 カ月のうち 20日間以上は使うということを基準としています。これるだけではなく、循環器疾患にも非常に良いということは図 26でもわかります。これは 10年くらい患者さんを追っかけている有名なデータです。　重症の S A S の人を C P A P で治療した場合、危険な症状がどれくらいの頻度であったかというものです。重症の人のイベントの発生率は高く、非常に危ないものでしたが、C P A P で治療をすると劇的に低くなっています。軽症または S A S のない人と同じレベルまで良くなるというデータです。このよ出ています。ほとんど外国製ですが、どういうマスクを選ぶかは大事です。鼻孔タイプは鼻の孔だけ使って空気を送り込むもの、鼻全体を覆うマスク、鼻と口を覆うマスクなどがあります。タイプも種類も多くの中から選べるので、何種類かを試してぴったり合うものを選びます。　 C P A P の治療を始めると、睡眠パターンが劇的に変わります（図 25）。 1晩脳波を調べるとわかりますが、普通は 90分くらいの周期で深い眠りが 3～ 4回あるのですが、無呼吸の患者さんは深い眠りが全くなくて質の悪い睡眠をとっています。ところが、C P A P 治療中では深い睡眠が１晩に４回出ていて、非常によい睡眠になっています。C P A P で治療をすると、こういう睡眠が得られるということになります。　 C P A P の治療は無呼吸が減 C P A P と 循環器疾患 　図30　CSASの診断基準図28　中枢性睡眠時無呼吸（CSA)の呼吸パターン図26　OSAHの長期予後（平均10.1年間の心血管イベント発生）図27　OSA合併心不全（LVEF＜50％）に対するCPAPの予後改善効果図29　チェーン・ストークス呼吸（CSR）を伴うCSAS 図25　睡眠時無呼吸症患者の睡眠ステージ OA OralApplianceの略。口腔内装置。 CPAP （シーパップ）療法 ContinuousPositiveAirwayPressureの略。経鼻的持続陽圧呼吸療法。 SaO2 動脈血の酸素飽和度の実測値。 SpO2 動脈血酸素飽和度。動脈血中の酸素の飽和度を脈拍動で測定。 ICSD-2 睡眠障害国際分類第２版。 １日中傾眠などの症状や覚醒があり、かつ睡眠１時間あたり５回 以上中枢性無呼吸あるいは低呼吸がある。 2現段階では重症度の基準はない。 １睡眠１時間あたり５回以上中枢性無呼吸あるいは低呼吸がある。 ２呼吸振幅の周期性の漸増漸減変化は最低連続10分。 ３現段階では重症度の基準はない。 中枢性睡眠時無呼吸に関するICSD〜2診断基準（成人） チェーンストークス呼吸パターンの診断基準 CPAP治療時 ＊CPAP平均使用時間 :4.9時間／day 35 30 25 20 15 10 5 0 100 80 60 40 20 0 100 80 60 40 20 0 35 30 25 20 15 10 5 0

Cumulative incidence of ncn-fatal CVS events

（%）

Cumulative Event Free Survival

（%）

Cumulative Event Free Survival

（%）

Cumulative incidence of ncn-fatal CVS events

（%） 0 36 72 108 144 0 36 72 108 144 致死的心血管 イベント発生 非致死的心血管_{イベント発生} Numbers at Risk Treated Untreated Numbers at Risk Ｍore Compliant Less Compliant 0 65 23 0 32 33 12 56 14 12 30 26 24 27 11 24 14 13 36 20 6 36 12 7 48 7 2 48 4 3 60 60 時刻睡眠段階　覚醒 REM 時刻睡眠段階　覚醒 REM （Months）（Months）

Marin JM, et al. Lancet 2005; 365: 1046–53

Kasai T, et al. CHEST 133: 690-696, 2008

しかしながらCPAP治療を加えると、非OSAH患者や軽症OSAH患者と同様にまでイベント発生は抑えられる。重症OSAHは心血管イベントの発生が多い。

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すると夜中 2～ 3時、 4時くらいは当然無呼吸が出るのですが、昼間活動している 2時や夕方 6時くらいにも多くの無呼吸が出ています。日中も患者さんは自分でも気付かず無意識のうちに異常呼吸をしているのです。寝ているときだけの閉塞性との大きな違いです。　心不全の患者さんに起こっていることで興味深いことがわかってきています。日中活動しているときは重力の関係もあって水分が下肢にたまってきます。夜、この状態で横になって寝ると液体の入ったビンを横にしたように、下半身にたまった水分が上半身へ動いていきます。一般の人にとってはたいしたことではなくても、たまった水分の動きは心不全の人に影響を及ぼします。 3 0 0 ～ 6 0 0 ccくらいの水分移動が足から上半身に動いているということが研究でわかってきています。単に水分が動くだけではなく、心臓の方に流れ込んだり首の方へ移ったりすることもわかってきています。寝ている間に移動した水分によって首が太くなったり、むくみがでたりするのは心不全の人に起こりやすく、特に首の方へ移動してくると上気道が狭くなってしまいます。心不全の人は日頃の水分管理をしっかりしておかないと日中と夜間でこういうことが起こるので注意が必要です。おわりに　閉塞性無呼吸の場合は、一般的にはいびきをかく患者を拾い上げて診断をして治療をすることが循環器病の予防につながります。　働き盛りの運送業者が無理をして働いている状態だと、なかなか病院に行かないだろうし、チェックをしてあげないと自分からはなかなか言い出せないだろうし、サイレントキラーといわれるだけに、患者本人もわかっていないとも考えられます。　ぜひ、本日の話を参考に、簡単な質問をなげかけて、S A S の可能性をチェックしていただきたいと思います。特に運送業関係者なら小さな事故から大きな事故につながりかねません。軽視しないでこの情報を皆さんにお伝え願いたいと思います。　図 31は心不全のどれくらいの人に無呼吸があるのかということを、O S A（閉塞性）、 C S A（中枢性）、健常人に分けて、いろいろな報告を並べたもので、グラフの 1 つの棒が 1つの報告です。心不全の患者は 5～ 8割までの人が何らかの S A S を持っているということがわかっているので、心不全という病名がついている人はほぼ S A S を持っていると考えていいのではないかと思われます。当院では、検査を受けた患者の 8割に S A S が見られますが、その 7～ 8割が中枢性です。　中枢性はいびきをかきません。パタッと呼吸が止まってしまいます。入院しているときに見つかるパターンが多いのですが、心不全の人はこういう呼吸パターンを持っているとご理解ください。中枢性の無呼吸を持っている人の予後が悪いということがわかっているので、治療対象になります（図 32）。　心不全の人の中枢性無呼吸が閉塞性と違って特徴的なのは、 1 日中ずっとこの異常呼吸をしていることです（図 33）。 24時間検査を

Javaheri S, et al. J Am Coll Cardiol 49, 2007

Brack, T. et al. Chest 2007 ;132:1463-1471

1989 年 3月山形大学医学部卒業（医学士） 1993 年 3月山形大学大学院医学研究科修了（医学博士）　　　　　 4月山形大学医学部附属病院第一内科医員 1994 年 5月国立がんセンター研究所薬効試験部研修医、立川総合病院呼吸器内科医長 1995 年 4月山形大学医学部附属病院第一内科医員 1 9 9 7年 7月米国国立衛生研究所（ N IH ）P u lm o na ry -C rit ic a l C a re 　 Medicine Branch （ Chief:Dr.Joel Moss ）客員研究員（ Visiting Associate ） 2000 年 4月山形大学医学部附属病院第一内科助手 2002 年 5月山形大学医学部附属病院第一内科講師 2006 年 4月国立循環器病センター心臓血管内科・呼吸器内科（臨床検査部細菌免疫検査室）医長 2010 年 4月　国立循環器病研究センター呼吸器・感染症制御部感染症科・呼吸器科医長、感染対策室室長 2012 年 4月　国立循環器病研究センター呼吸器・感染症診療部感染症科・呼吸器科医長、医療安全管理部感染対策室室長現在に至る研究・専門領域 1 　慢性呼吸器疾患（おもに C O P D ）の診断・治療・病態解明 2 　呼吸器感染症、心血管系感染症、医療関連感染対策 3 　睡眠時無呼吸症候群の診断・治療・病態解明所属学会日本内科学会（認定内科医）、日本呼吸器学会（指導医、専門医）、日本感染症学会（評議員、IC D 認定医）、日本環境感染学会（評議員）、日本肺高血圧・肺循環学会（評議員）、日本睡眠学会（睡眠医療認定医）、日本臨床腫瘍学会。日本癌学会、日本肺癌学会、日本結核病学会、American Thoracic Society （ ATS ）,active member 佐さた田　誠まこと先生図32　CSAは心不全患者の予後を左右する図34　水分移動のイメージ図33　重症心不全患者60人における　　　　無呼吸低呼吸の日内変動と体位図31　心不全患者には高率に睡眠時無呼吸を合併する 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Sin

（1999）（1998）Javaheri Lanfranchi(1999) （2005）Femer Oldenburg（2008）（2009）Yumino （n=1214）Total

33 37 30 40 11 49 55 11 34 13 53 32 40 36 24 21 26 53 35 31 34 （%）

CSR-CSA OSA no-SDB

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Survival （月） Apnea/Hypopnea(Events/h) %Time Upright （%）

AHI Iess than 5 per hour AHI equal or greater than 5 per hour

Hazard ratio=2.14 P=0.02