在宅医療の可能性を拡大する〜在宅血液透析を知ってもらおう〜
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(2) 設立背景 透析療法には、血液透析と腹膜透析があり、多くの患者は病院などの医療機関で血液透 析を受けています。その際、拘束される時間は週に３回、1 回につき４〜５時間と長時間 であり、身体的にも社会的にも苦痛を伴います。近年、長時間透析や短時間頻回透析によ っ て 患 者 の 長 期 予 後 改 善 お よ び QOL の 向 上 が も た ら さ れ る と の 報 告 は 多 い の で す が 、 こ の ような治療を医療機関で行うには透析時間の問題や人材確保の問題など様々な障害が発生 します。そのような背景の中、医療機関の事情に左右されず、患者のライフスタイルに合 わせて透析ができる在宅血液透析はメリットの多い治療法であると考えます。 1998 年 に 在 宅 血 液 透 析 が 保 険 適 応 と な り 、 そ の 年 度 末 の 統 計 調 査 に よ る と 患 者 数 は 87 名 で 透 析 患 者 全 体 の 0.05%で し た 。 2010 年 の 診 療 報 酬 改 定 に よ り 施 設 基 準 も 緩 和 さ れ た こ と か ら 在 宅 血 液 透 析 を 始 め る 医 療 機 関 が 増 加 し 、2014 年 に は 529 人 と 前 年 度 に 比 べ ６ ８ 人 の増加となっております。さらに今後も増えることが予測されます。 ところが在宅血液透析は、透析治療に携わる医療者の間では情報が周知されてきました が、普段透析に携わることが少ない医療者を含め、一般的には知られていません。実施施 設もまだ少ないことから、療養選択が施設での血液透析か腹膜透析、移植の説明にとどま っていることもあります。また、医療者は在宅医療についての知識が乏しいため、生活環 境の評価もないまま「お家では無理」と決めつけるケースもあります。よって、患者は在 宅での可能性を知らないまま透析治療を受けることもあるのが現状なのです。 在宅血液透析は、患者の生活や体調に合わせて行うことができるため、時間の有効活用 や体への負担が少ないという利点があります。また家で過ごす時間が増え、家族との関わ りも多くなることから、家族の絆が深まります。このようなメリットを多くの方に知って もらい、透析治療を余儀なくされた患者の自分らしい療養環境を選択できるようにするた めにも、在宅血液透析の啓発とサポート体制の充実を図っていきたいと考えていま す。. 活動目的 在宅血液透析が安全に実施できる環境を整え、透析患者が住み慣れた場所で自分らしい暮 らしを人生の最後まで安心して続けることができる社会を構築する。. 活動内容 医療・介護従事者に対する在宅血液透析研修の実施. 1.
(3) 研修開催目的 患者が自分らしく過ごせる環境を一緒に考えることが出来る医療者や介護者となるため、 在宅血液透析患者の支援を学ぶ。. 研修内容 在宅血液透析のケアについて学ぼう 研修 1. 在宅血液透析の基礎知識 開 催 日 ： 平 成 28 年 10 月 30 日 （ 日 ） 13:30～ 15:00 場. 所：ハートンホテル心斎橋. 別館 2 階「松」. 参 加 人 数 ： 32 名 （ 看 護 師 ・ ケ ア マ ネ ジ ャ ー ・ 臨 床 工 学 技 士 ） 開催概要： 13:30～ 髙 橋 計 行 ク リ ニ ッ ク 院 長. 髙橋計行. 開会挨拶. 13:35～ 髙 橋 計 行 ク リ ニ ッ ク 院 長. 髙橋計行. 講義. 13:50～ 髙 橋 計 行 ク リ ニ ッ ク 部 長. 中尾弘美. 講義. 14:15～ 参 加 者 質 疑 応 答 15:00. 髙橋計行クリニック事務長. 開催ポスター：. 2. 和田晃. 閉会挨拶. 次回案内.
(4) 開催風景：. 在宅血液透析を初めて聞いた方も多く、参加者より以下のような積極的な質問がでた。 ・在宅透析で使用している機械はクリニックで使用しているものと同じものか？ 家庭用なのか、プロ仕様なのか？ ・ 24H オ ン コ ー ル 対 応 の 状 態 、 状 況 は ど の よ う な も の か ？ ・外来通院する頻度は？ ・若い方でないと介助できないのでは？ ・費用はどのくらいかかるのか？ ・在宅透析という選択肢があることを、他のドクター（高橋計行クリニック外）は 知っているのか？ ・高橋計行クリニックに初めて来られた際、在宅透析があることは患者様にお伝え しているのか？ ・在宅透析をするとなると、収納スペースはどれくらい必要か？ ・訪問看護ステーションが導入されるなら、いまどのように動いていればよいか？ 保険は何に振り分けられるのか？ ・介助者をサポートする対策は何かしているか？ ・介助者が途中で苦しくなっている場合、どのようにお声かけしているか？. 3.
(5) ・介助者が在宅透析をする際、主に行っていることは？ ・在宅のきまりは？透析時間の指示内容はどのようなものか ・在宅透析治療を行っている途中段階で”出来ない、不向き”と判断された場合、 スムーズに施設透析治療に変更することは可能なのか？ すぐに施設側は引き受けできるのか？ ・在宅透析は透析時間が長ければ長いほど体に良いのか？ ・訪問看護ステーションの看護師でも、患者様の訓練指導の際に一緒に指導を受けに 行ってよいか？ ・レスパイト透析の内容、頻度は？. 髙橋院長と中尾部長より、一つ一つ丁寧に回答していった。参加者からは患者さん のメリットを聞いて知らない人に伝えていきたい旨の意見が多かった。. 4.
(6) 研修２. 在宅血液透析の患者支援 開 催 日 ： 平 成 28 年 11 月 8 日 （ 火 ） 18:30～ 20:00 平 成 28 年 12 月 6 日 （ 火 ） 18:30～ 20:00 場. 所：髙橋計行クリニック. 参加人数：合計. 43 名 （ 看 護 師 ・ ケ ア マ ネ ジ ャ ー ・ 臨 床 工 学 技 士 ）. 11/8. 19 名. 12/6. 24 名. 開 催 概 要 ： 18:30～ 講 義 1.血 液 透 析 と は 2.在 宅 血 液 透 析 と は 3.在 宅 血 液 透 析 シ ス テ ム と 必 要 物 品 4.内 シ ャ ン ト 5.穿 刺 場 面 （ 動 画 ） 6.準 備 7.開 始 8.治 療 中 9.終 了 10.片 付 け 11.そ の 他 19:00～ 実 習. 透析室にて実際の透析機械を見てもらいながら一連の流れ. を知る。 19:30～ 20:00 質 疑 応 答. 5.
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(19) 研修３. 患者体験談により支援の方法を考える 開 催 日 ： 平 成 28 年 12 月 18 日 （ 日 ） 13:30～ 15:00 場. 所：ハートンホテル心斎橋. 別館 2 階「松」. 参 加 人 数 ： 32 名 （ 看 護 師 ・ ケ ア マ ネ ジ ャ ー ・ 臨 床 工 学 技 士 ） 開催概要： 13:30～ 髙 橋 計 行 ク リ ニ ッ ク 院 長 13:40～ 中 山 氏. 講演. 13:50～ 川 邊 氏. 講演. 14:00～ 川 邊 氏 母. 髙橋計行. 開会挨拶. 髙橋計行. 閉会挨拶. 講演. 14:10～ フ リ ー ト ー ク 14:45～ 修 了 書 授 与 15:00. 髙橋計行クリニック院長. 18.
(20) 中山氏より 「在宅血液透析は費用がかかったり、荷物が多かったりするが、 自分の生活スタイルにあ っているし、やって良かったと心から思う。できるなら連日透析をしたいと思っていて、 そ れ も 可 能 な の が 在 宅 血 液 透 析 の メ リ ッ ト で す 。」. 川邊氏より 「自分が透析の患者であることを忘れるくらい、自分のペースで透析が出来ることがやっ て良かったと思うことです。在庫の管理が難しいことや費用がかかることはデメリットで す が 、 通 院 よ り 在 宅 血 液 透 析 の 方 が 良 い と 思 い ま す 。」. 川邊氏母より 「最初は保険の効かない時代でしたから、費用が大変でした。外シャントをしていた時代 は詰まる度に名古屋まで足を運んでいました。それほど当時は在宅血液透析を行っている 施設が無かったということです。でも、風邪を引いた際に在宅血液透析をするとすぐに治 って有難かったし、食事もだんだん普段通りに戻ってきました。最初は何もわからない状 態でしたが、徐々に分かるようになってきて、生活の一部となりました。在宅血液透析の メリットは、顔つき・顔色が良くなったことと、時間や日にちが調整 出来ることです。通 院 の メ リ ッ ト は お 友 達 が 出 来 る こ と で す 。」 19.
(21) ○フリートーク：3 名の方々にフロアから質問 ・透析をしていつもすぐに仕事にいっているのか。透析してから仕事をすることは辛くな いか。→仕事の後ではつい寝てしまうので、朝にするようにしています。体調は大丈夫で す 。（ 中 山 氏 ） ・今は殆ど自分でやっているのか→介助の看護師によって力の具合が全然違うので、自分 で や る よ う に な り ま し た 。介 助 者 の 母 親 は 見 て 見 守 る だ け で す 。 （ 中 山 氏 ）→ 介 助 者 の 負 担 が大きいと思っていましたが、見守るだけの形もあるようなので出来るかもしれないと思 い ま し た 。（ ケ ア マ ネ ジ ャ ー ）. ・施 設 透 析 は 身 体 に 何 か 負 担 は あ り ま す か ？ → あ り ま す 。色 々 と 調 子 が 悪 く な っ て い ま す 。 施設透析の患者さんの中でも、在宅の方が良いだろうと思う人がたくさんいて、穿刺がも っとかんたんになれば在宅透析患者が増えると思います。 （ 川 邊 氏 ）→ 穿 刺 の 問 題 が 介 護 保 険などで解決できたら良いと思いました（看護師）. ・お金のことですが、今はどうですか？→当時は本当にお金がかかって大変でしたが、今 は 大 丈 夫 で す 。（ 川 邊 氏 母 ）. 20.
(22) 研修成果 ●参加者の職種と人数 職種. 10月30日. 11月8日. 12月6日. 12月18日. 修了証. 看護師. 13. 11. 8. 7. 4. 臨床工学技士. 8. 4. 3. 5. 事務. 6. 4. 6. 5. ケアマネジャー. 4. 9. 3. 医師. 2. 2. 2. MSW. 1. 1. 1. 1. 総計. 34. 29. 23. 8. 2. 21. 10 月 30 日. 3. 11 月 8 日. 12 月 6 日. 12 月 18 日. ●成果と課題 １．参加予定人数を下回ったが、ケアマネジャーやＭＳＷなど医師や看護師以外の職種 に参加してもらい、在宅血液透析を理解してもらえたことは、今後どの職種でも参 加が可能であることが示唆された。 ２．修了者（3 回全て受講した者）数は 8 名であった。 21.
(23) ３．３日間全て参加してもらうことを条件に研修予定を組んだため、参加がしにくい 状況だったかも知れない。次回開催企画の参考になった。 ４．修了書を授与したことは、自己研鑽を日々重ねるケアマネジャーに取ってモチベー ションの向上に有効であった。 ５．研修を通して、一般者が考える在宅血液透析のイメージが理解できた。 ６．研修実施での副産物として、院内スタッフの意識の変化が見られた 。 ７．質問項目を纏めたパンフレットを作成する予定とした。. ●研修後の感想 ・関わっている職種の方たちとの連携について今後も考えていきたい。 ・研修を通じて透析中の患者さんの生きる力にアプローチしていきたいと感じた。 ・もう少したくさんの方に参加してもらいたかった。ケアマネの方々は少なかった。 ・今回透析の実際見ることが出来て良かった。もっと研修回数を増やしてもらいたい。 ・大阪府全域ではなく、身近な大和川以南から広げていきたい。 ・患者さんのリアルな話をきけてよかった。 ・研修をやって参加者が驚いて帰って頂けたことは良い意味で啓発になっているので 研修は継続していきたい。 ・興味を持ってくれている人がちゃんと参加できる研修開催日程を設定したい。 ・研 修 後 の 反 響 は と て も よ か っ た 。２ 年 目 は レ ベ ル ア ッ プ し た 働 き か け を 行 っ て い き た い 。 ・研修を根強くやっていきたい。自分たちも刺激になった。 ・このような研修の形は今まで無かったが良かった。今後の課題は集客だと思う。. 研修実施者も参加者も満足度の高い研修となったと考える。今後は集客を高めるような日 程や場所の考慮を行い、医療や介護に携わるより多くの方々に在宅血液透析を知ってもら うよう努力していきたい。. 開催にあたり、公益財団法人. 在宅医療助成. 勇美記念財団の助成を頂きました。. 助成金を頂いたおかげで、参加者の負担がなく開催することができ、様々な方に在宅血液 透析を知って頂くことができました。有難うございました。. 22.
(24) 項目. 内容 ・全体の費用はどのくらいかかるのか？. 費用. ・保険は何に振り分けられるのか？ ・設置する時の費用はいくらかかるのか ・在宅透析治療を行っている途中段階で”出来ない、不向き”と判断された場合、スムーズに施設透析治 療に変更することは可能なのか？すぐに施設側は引き受けできるのか？. 透析の知識. ・在宅透析は透析時間が長ければ長いほど体に良いのか？ ・在宅のきまりは？透析時間の指示内容はどのようなものか ・在宅透析という選択肢があることを、他のドクター（高橋計行クリニック外）は知っているのか？. ・24Hオンコール対応の状態、状況はどのようなものか？ ・高橋計行クリニックに初めて来られた際、在宅透析があることは患者様にお伝えしているのか？ ・訪問看護ステーションが導入されるなら、いまどのように動いていればよいか？. 体制 ・訪問看護ステーションの看護師でも、患者様の訓練指導の際に一緒に指導を受けに行ってよいか？ ・レスパイト透析の内容、頻度は？ ・廃棄物はどうするのか ・スムーズに在宅透析が出来るまでにどのくらいの日数がかかるのか ・在宅透析で使用している機械はクリニックで使用しているものと同じものか？. ・家庭用なのか、プロ仕様なのか？ 機械・設置. ・在宅透析をするとなると、収納スペースはどれくらい必要か？ ・音はうるさくないのか ・置く場所はどこが良いのか. 患者. ・外来通院する頻度は？ ・若い方でないと介助できないのでは？ ・介助者をサポートする対策は何かしているか？. 介助者. ・介助者が途中で苦しくなっている場合、どのようにお声かけしているか？ ・介助者が在宅透析をする際、主に行っていることは？ ・介助者は家族でなければいけないのか. 表 1. 研修時に参加者からでた質問項目. 23.
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