第3号様式
補 助 事 業 実 績 報 告 書
記 おり補助事業を完了しました 報告します ↓提出日(郵送日)を記入
成 ９ ○月○○日
( 先) 越市長
申 請 者
住 所 越市○○ 目 －
氏 又 称
越も づくり株式会社 代表取締役社長 越 太郎 印
補 助 金 称 越市見本市等出展事業補助金 般枠
補 助 金 交 付
決 額
166,000 確 額
※
補 助 事 業 完 了 月 日
成29 ○月○○日 審 査
※ 成 月 日
係員 ㊞
事 業 経 過
及 び
結 果 概 要
別紙 おり
事 業 費 精 算 訳
区 分 予 算 額 決 算 額 説 明
収
入
市 補 助 金 166,000 166,000
自 己 資 金 84,000 84,000
計 250,000 250,000
支
出
出 展 小 間 料 250,000 250,000
計 250,000 250,000
収 支 差 引 額 0
そ 他 写真 パンフレット 請求書及び領収書を添付
実績報告書記載例
(
一般枠
)
・申請書記載 住所を記入
代表者印を押印
展示会最終日 か 支払完了日 いず か遅い方を記入
市補助金
＝補助対象経費 出展料 ×補助率
⇒千円未満切 捨
※決算額 、交付決定額を上回 こ
