消費者安全調査委員会のこれまでの活動

消費者 全調査委員会 ㆌㄦ 調査委員会 いい 消費者事故 教訓 得 事故 ㅖ防ヷ再 防 知見 得 目的 設立 誰 悪い

事故 起 う う 事故 防 考え 組織

事故 原因 様々 あ 単 機械 ㄧ具合 あ 法ㆋ等 い

い 実 使わ 環境や人間 行動特性 目 幅広い視

科学的 客観的 調査 行 い

調査委員会 成早ブ 旨旧 足 間

レヸタヸ事故 湯 器事故 レベヸタヸ事故 機械式立体駐車場事故 旨旨件 事案 事故等原因調査等 対象 選定 う 件 事案 い 最終報告 行い

行政機 事故 再 防 策 提言 現 体育館 床 剝 床板 傷事故及び家庭用コヸ ネレヸ ョン テム 事案 い 調査 行 い

調査委員会 消費者 全調査委員会 動 行 会議情報 ほ 委員 コラ ムや申出事案 対 情報 集 行 中 事故防 参考 情報 知

い

消費者 全調査委員会 動 調査委員会 ブサイト 公表 い 難ttp:旦旦www日caa日離o日値p旦cs倣c旦act倣o努旦倣努dexブ日難t助景

最終報告 行 各事案 ポイント い ㆌㄦ 御紹ㅼ

案件 経過

調

査

を

終

了

し

た

事

案

湯沸器事故 東京都内 成 １月評価書公表 に経済産業省に意見 幼稚園 発生したプー 事故 神奈川県内 成 月報告書公表 に内閣府、文部科学省及

び厚生労働省に意見

機械式立体駐車場事故 成 月報告書公表 に消費者庁及び国土交 通省に意見

成 １月解説書公表

家庭用ヒー ンプ給湯機の事案 成 月報告書公表 に消費者庁、公害等調 整委員会、経済産業省及び環境省に意見

ーター事故 東京都内 成 月報告書公表 に消費者庁及び国土交 通省に意見

毛染 に る皮膚障害 成 月報告書公表 に消費者庁及び厚生労 働省に意見

子供に る医薬品誤飲事故 成 月報告書公表 に消費者庁及び厚生労 働省に意見

ハン 形電動車椅子を使用中の事故 成 月報告書公表 に消費者庁、厚生労働省、 経済産業省及び国土交通省に意見

ベーター事故 東京都内 成 月報告書公表 に国土交通省に意見

調

査

中

の

事

案

体育館の床 剝離した床板に る負傷事 故

成 月テー 選定 家庭用コー ネ ー ョン テムの事案 成 月テー 選定

1

ス湯沸器事故 平成26年１月評価書公表

事案 概要

成旨判 旨旨 早判 東京都内 階建 ㆰ宅 い 風呂 給湯 湯 器 使用 ㄧ完全燃焼 ㄟ酸化炭素 生 翌早別 居ㆰ者 あ 氏

旨別歳 男性 死亡 確認 あ 氏 早ブ歳 男性 重症 当 湯 器 電源プラ 段使用 い コンセント 抜 い 常 あ

全装置 火ヷ燃焼 い あ 排気フ ン 回転 い状態

燃焼 う パロマサヸビ ョップ サヸビ 員 改 い ㄟ酸化

炭素 生 あ

様 改 原因 あ 特定 い 事故 昭和拡旧 成旨判 早旨 間 旨拠件 死亡旨別 重症 軽症旨フ 確認 い

事故 生 至 経過 設計面 見 要因

○ 件機種 開 過程 い 全 製品 目指 製品開 推進 過程 サヸビ 員 改 や い構 い 見落 い

○フ イルヷセヸフ対策 現 設計 考え方 照 十 全

対策

件改 行わ 要因

○従前 製品 知識等 持 合わ 者 あ 件改 思い付 可能性 あ

○電源プラ コンセント 接 い 停電 場合

結果 危険性 い 現場 サヸビ 員 十 透 い 考え 長期 わ 事故 生 要因

○ㆂ 改 事例 い 検ヷ改修 広 消費者 危険性 伝え い 積極的 対応 事故 生 件事故 至 要因 ㄟ 認

事案 評価書 最終報告 調査委員会 ブサイト 公表 い 難ttp:旦旦www日caa日離o日値p旦cs倣c旦act倣o努旦pdf旦旨ブ旧旨早ブ_難o努bu努日pdf

○ 全制御回路 故 火 湯 器 い

全制御回路 迂回 火 う改 行わ い ○配線 端子b 端子a 結線 変更 全制 御回路 無効化 排気フ ン停 時 燃焼

2

当 機器 パロマ 業株式会社 製 株式会社パロマ 販売 強制排気式半密閉型 瞬間湯 器 書 湯 器 いう あ パロマ 業株式会社 株式会社パロマ 成早フ

合併 現 株式会社パロマ 書 総称 パロマ社 いう

成旨別 旨ブ 経済産業省 パロマ社 対 検ヷ改修 指示 消費者 注意喚起 検ヷ改修 進 後 経済産業省 件機種 回 う緊急命ㆋ 動

ほ 消費機器製 時 技術ㄥ 基準 見直 全装置 機能 変更 伴う 事 規定 見直 等 制度改 行わ 重大製品事故情報報告ヷ公表制度 創設 機 間 情報共 ヷ 析体制 強化 検ヷ調査等 長期使用製品 全 検制度 施行 い 全対策

調査委員会 意見 要

調査委員会 経済産業省 行 調査結果 後 対策 状況 消費者 全 見地

検証 件事故後 再 防 策 い 妥当 認 現時 更

必要 考え 対策 い 経済産業大臣 意見 要 述

経済産業省 ㆌㄦ い 業会等 イドライン 作成 通 ルヸル

化 適 周知徹底等 行わ う 業会等 指 あ

ヷ現場 作業 行う者 対 改 禁 い 周知徹底

ヷ改 等 消費者 生命 脅 重大 結果 引 起 可能性 あ 場合等 重大 結果 含 現場 作業者 周知徹底

ヷサヸビ 事業者 現場 対応策 断 付 い場合 製 事業者等 確認 ルヸト 明確

後 動

3

経済産業省 ㄟ般社団法人 石 機器 業会 対 湯 器

全対策 組 所要 対策 講 う要請 業会

ㆌㄦ 対応

○ 湯 器 い 業会 会員作成 サヸビ マニュ ル等 重大製

品事故 至 あ 改 禁 載 業会団体規

格 事項 載 ㆂ 温水機器 い 載

○ 湯 器 い 業会 会員 製 全 機器 体 改

ヷ 解禁 表示 業会団体規格 事項 載 ㆂ

温水機器 い 表示

○過去 生 温水機器 主 重大事故 い 研修等 い 現 場作業員 周知 行 い

幼稚園 発生したプー 事故 平成26年 月報告書公表

事案 概要

成早フ 旨旨 神奈川県内 幼稚園 行わ い プヸル活動中 当 幼稚園 フ 歳 男児 ㆌㄦ 男児 いう う 伏 浮い い 見 男児 担任教諭

プヸル 引 ㄥ 近接 リニッ 園 救急

搬送 後 搬送先 病院 死亡 確認

原因

件事故 い 映像 録 客観的 証 者 口述 男児

何 溺 断定

男児 溺水 死亡 原因 プヸル活動中 園児 監視体制 空白 生 見 遅 当 幼稚園 い ㄟ刻 ㅗう う 緊急 事態 備え 十 必要 救命処置 迅 行え 可能性 考え

幼稚園等 プヸル活動等 行う 留意事項

調査 中 全 事項 明 幼稚園等 プヸル活動等 行う

留意 実施 望 い

○浅い水深 あ 水 中 鼻 口 水没 溺死 リ い

○溺 溺 始 時 周 求 水音 立 い

静 溺 あ

○監視 行う場合 動い い い 認知 い 静 溺 者 見

監視者 監視 念 規則的 目線 動 監視

等 必要 あ

○意識 失 い 者や重症 者等 救急患者 見 場合 直 旨旨9番通報 行 い 救急 療 対応 病院 ぶ あ ㄟ般 診療所や 規模 病院 件事故

う 救命処置 必要 救急患者 対 迅 十 処置 行う 限 い

事案 報告書 調査委員会 ブサイト 公表 い

難ttp:旦旦www日caa日離o日値p旦cs倣c旦act倣o努旦pdf旦旨ブ旧拡早旧_難ou普o普u_難o努bu努旨日pdf

．文部科学省 厚生労働省及び内 府 幼稚園等 プヸル活動ヷ水 び 旨 及び 早 措置 講 う地方公共団体及び 団体 求 あ

プヸル活動ヷ水 び 行う場合 適 監視ヷ指 体制 確保 緊急時 備え 行う う幼稚園等 対 周知徹底

監視体制 空白 生 い う 監視 行う者 プヸル指 等 行う者

配置 役割 担 明確

教職員 対 監視 行う 見落 リ 等 い 事前教育 十 行う 教職員 対 応急手当等 い 教育 場 設 緊急事態 対応 整理

共 常 い 訓練 行う

幼稚園等 啓 通 プヸル活動ヷ水 び 行う場合 幼児 全 最優先 いう認識 管理者ヷ職員

頃 共 幼稚園等 自 的 全 組

．文部科学省 厚生労働省及び内 府 幼稚園等 生 プヸル活動ヷ水 び 重大 事故 い 幼稚園等 対 事故情報 共 あ

．文部科学省 幼児 プヸル活動ヷ水 び 事故防 具体的 手法 い 情報提供 行う あ

．文部科学省 ㄥ 対策 趣 踏 え 学校ㆯ学 プヸル活動ヷ水 び

全確保 組 あ

後 動

5

○文部科学省 厚生労働省及び内 府 地方公共団体や 団体等 対

プヸル活動ヷ水 び 行う場合 事故防 組 う通知 出 成早判 等

○内 府 文部科学省及び厚生労働省 教育ヷ保育施設等 重大事故

再 防 策 施設等 重大事故 報告様式 定

通知 地方公共団体 出 成早判 内 府 い 重大事故 い 集約 行い デヸタベヸ 公表 い 成早判 ～

○文部科学省 水 び 事故事例 水 び事故 防 対策 載 指 参考資料 作成 成早判 幼稚園 認可保育所及び認定

園等 配布

○調査委員会 省庁 意見 出 ㄥ 通知 内容 周知状況 具体的 組状況 実態調査 約ブ旧旧箇所 対象 電 調査 行

結果 通知 内容 周知 い い現場 通知 届い い い 通知 内容 確認 い い 又 い施設 回答 あ 施設全体 旨ブ％程度 通知 内容 周知 い 現場 通知

内容 確認 い 施設 あ 旨拠％程度 現場 い 調査 委員会意見 内容 ㄥ 旨日 旨 役割 担 明確化 十 事前教育 応 急手当等 い 教育ヷ訓練 早 自 的 全 組 ㄟ部 実施

い い 明

調査委員会 結果 公表 省庁 対 周知 徹底 ㄥ 意見 内容 確実 実施 う求 対策 実施 い い

事故 再 危惧 通知 成

事故調査 概要

機械式駐車装置 ㆌㄦ 駐車装置 いう 設置実績 成早拠 時 累計 約拠ブㄢ基 ㄥ 機械式立体駐車場 利用者等 死亡ヷ重傷事故 成旨9 度ㆌ降 少 早拡件 う 死亡事故 旨旧件 生 い

う 実態 踏 え 調査委員会 事故原因 究明 再 防 必要 あ 断 駐車装置内 生 人や車 挟 事故等 件 い 調査 行

事故 ㄟ例

件 共通 原因

マン ョン等 常 生活空間 実 利用環境や人 行動特性 設計段階 十

考慮 人 機械 動 隔 機能 緊急時 装置 停

機能 駐車装置 リ ㆯ減 全策 十 挙

ㄥ リ ㆯ減 組 遅 背 的要因 ㄟ 製 者等 い 事故 生 利用者 ㄧ注意や誤使用 原因 あ 考え

解説編 い

報告書 行 析 考え方 う 人 利用 う 環境 利用

い 十 考慮 ㄥ リ 評価 重要 あ 等 機械全

般 設計 役立 う 具体的 析 流 沿 解説 事案 報告書及び解説編 調査委員会 ブサイト 公表 い

報告書 難ttp:旦旦www日caa日離o日値p旦cs倣c旦act倣o努旦pdf旦拡_難ou普o普u_難o努bu努日pdf 解説編 難ttp:旦旦www日caa日離o日値p旦cs倣c旦act倣o努旦pdf旦拡_普a倣setsu日pdf

機械式立体駐車場事故 平成26年 月報告書公表

駐車装置 入当初 大規模商業施設 任者 操作 前提 設計思想 基 い 開 昭和拡旧 ㆊㆌ降 マン ョン等 急 及 伴い 利用者 直接操作 う 駐車装置 転者ㆌ外 者 幼児等 駐車装置内 立 入 い 前提 設計 い 自由 動 回 幼児 特性 利用者 製 者 想定 操作 困 あ 状況や 想定 異 操作

誘 状況 あ 成早判 公表

6

事故発生箇所

事故発生箇所 推測図

操

作

国土交通省及び消費者庁 機械式立体駐車場 全性 高 施策 進 当

特 い 組 あ

．国土交通大臣 意見 制度面等 見直

ヷ 全性審査 大臣認定制度 見直 当 利用者 全 十 配慮 制 度

ヷ公益社団法人立体駐車場 業会 技術基準 全面的 見直 行う 実 利用環境や 人 行動特性 考慮 リ 析 評価 十 リ セ メント 行い 成 早拡 度中 改定 う 製 者 対 各社 設計基準 整備 見直

ヷ駐車装置 全性 基準 い Ｓ規格化 い 急 検討 進 ヷ駐車場法 適用 い駐車装置 い 全性 確保 法的 整備

検討

ヷ製 者 利用者 全 情報提供 確実 ㆁ組 検討 既存 設備 対応

事故情報 集及び公開 ㆁ組 構築 ．国土交通大臣及び消費者庁長官 意見

全対策 検討ヷ実施 推進 製 者 管理者及び利用者等 協議 進等 全利用 推進 教育訓練 実施 進等

注意喚起 実施 後 動

7

○駐車場法施行規則 改 成早拡 公布 成早判 施行

大臣認定 要件 新 駐車装置 全性 い 基準 加わ 認定 効期限 設

規則 定 大臣認定基準 い 成早拡 旨早 告示

公益社団法人立体駐車場 業会 規則 基 全性審査 録認証機 ㄥ 大臣認定基準 依 全認証基準 公表

○公益社団法人立体駐車場 業会 技術基準 成早判 ブ 改定 ほ 機械式駐車設備 全規格ヷレルS原案作成委員会 設置 レルS原案

レルS規格化 ㅖ定 い

○国土交通省 ブサイト 機械式立体駐車場 事故 情報提供 行

わ う

○国土交通省及び消費者庁 国土交通省 イドライン 基 既設 駐車 装置 い 主体 協議 場 設 連携ヷ協働 全対策 組 等 い 団体 要請 行

成早別 9 機械式立体駐車場 全対策 イドライン

手引 公表 消費者庁及び国土交通省 連 団体

対 全対策及び適 利用 推進 要請 行

家庭用ヒー ポンプ給湯機の事案 平成26年12月報告書公表

事案 概要

群馬県 ㆰ 氏 拠旧歳ㆊ男性 成早旨 頃 ㄧ 頭痛 い 気 等 症 頃 氏 配偶者 氏 拠旧歳ㆊ女性 う 症状 訴え

症状 隣家 敷地内 自宅 約 ｍ 場所 設置 い 家庭用ヒヸト ポンプ給湯機 ㆌㄦ ヒヸトポンプ給湯機 いう 生 ㆯ周波音 思わ 転 音ヷ振動 あ 成早ブ 旨旧 氏及び 氏 調査委員会 事故等原 因調査等 申出 行

結論

事案 い ㆌㄦ ヒヸトポンプ給湯機 転音 申出者 健康症状

生 ㄨ い 考え 転音 含 ㆯ周波音 い 申出者 健

康症状 生 ㄨ い 可能性 あ 考え

隣家 ヒヸトポンプ給湯機 設置 当初 健康症状 現 ヒヸトポンプ給湯機 電 気温水器 交換 健康症状 治 い

申出者 訴え 場所 症状 程度 い 現地 音測定 得 各場所 ヒヸトポンプ給湯機 転音 含 ㆯ周波音 い 対応 認

健康症状 生 影響 可能性 あ 因子 ヒヸトポンプ給湯機 生 転 音 ほ 設置状況 ㆰ宅固 音 伝搬特性 個人因子 あ 健康症状 生 複合的 ㄨ い 可能性 考え

事案 報告書 調査委員会 ブサイト 公表 い

難ttp:旦旦www日caa日離o日値p旦cs倣c旦act倣o努旦pdf旦早_難ou普o普u_難o努bu努日pdf

8

ヒヸトポンプ給湯機 概略

申出者 症状 重い 感 場所 調査結果

申出者 症状 比較的軽 感 場所 調査結果

● ヒー ンプ給湯機停止時 ● ヒー ンプ給湯機運転時

環境省 示す参照値

聴覚閾値

(ISO389-7:2005)

40Hz 49dB

● ヒー ンプ給湯機停止時 ● ヒー ンプ給湯機運転時

聴覚閾値

(ISO389-7:2005)

40Hz

．リ ㆯ減 対策

経済産業省 ㆰ宅事業者や設置事業者 据付 イドブッ 説明及び 及 進 う ㄟ般社団法人 冷凍空調 業会 指

経済産業省 設置状況 転音 起因 健康症状 訴え 者 生 可能性 あ 消費者 伝わ う 製 事業者 指

経済産業省 ㆯ周波音 更 ㆯ減等 製品開 行う 配慮 ㆯ周波音 表示 方 い 検討 行う う 製 事業者

環境省 ㆯ周波音 人体 影響 い ㄟ層 解明 研究 進 ．健康症状 生時 対応

経済産業省 製 事業者 対 個々 事案 対 ㄠ寧 対応 う 指 消費者庁 苦情相談 対応方法 地方公共団体 周知

環境省 現場 音 測定 参照 ㆌㄦ あ 慎重 断 要 場合 あ ㄟ層明確 周知

公害等調整委員会 紛ㅗ 場合 地方公共団体 適 公害苦情対応 い 検討 行い 地方公共団体 対 指 言 行う

後 動

9

ㄟ般社団法人 冷凍空調 業会 家庭用ヒヸトポンプ給湯機 据付 イドブッ 成早フ 行 据付 場所 選定ポイント ㆌㄦ 示 い

客様 び隣接 近所様 寝室 傍 避

ヒヸトポンプユニット 近辺 ㄥ方 含 や床ㄦ通風口等 音 侵入口 あ 極力距 ヒヸトポンプユニット 周 極力 ペヸ 設 壁や塀 音 射 い う 夫

○ㄟ般社団法人 冷凍空調 業会 据付 イドブッ 及 進

イドブッ 及 進ＷＧ 設置 成早判 旨旨 時 業会 会員企業 流通経路 中心 約 欠 部 配布 加え 据付 イドブッ

簡易 当 チラ 作成 配布 マヸトフ ンヷタブレット等 閲覧 可能 対応 実施 ㅻ後 及 効果 確認ㅖ定

○製品 タロ 注意喚起表示 い ㄟ般社団法人 冷凍空調 業会 自主基準案 策定 成早判 製 事業者 社 変更 完了 ○ㄟ般社団法人 冷凍空調 業会 ㆯ周波音 ㆯ減 表示 方ＷＧ 設置 ㆯ周波音 ㆯ減及び表示 方 い 情報 集及び検討 実施中 ○環境省 ㆯ周波音 人体 影響 い 最新 科学的知見 集中 ○健康症状 生時 対応 い 経済産業省 ㄟ般社団法人 冷凍空調 業会 い 各社 対応状況や問題 検討 行 ㄥ 対応フロヸ 作成中 消費者庁 地方公共団体等 対 相談対応 あ 参考資料 相談者 伝え 基礎知識 問題解決 手段 い 送付 公害等調整委 員会 地方公共団体等 対 公害苦情事例 情報提供 行

○環境省 地方公共団体 対 参照 扱い い 再周知 行

エス

ーター事故 平成2て年 月報告書公表

事案 概要

成早旨 被災者 当時ブ拠歳 男性 東京都内複合ビル 階 飲食店 飲食 後 店入口 背 僚 念撮影 僚 撮影後 後 付 い 間 被災者 背面 設置 い レヸタヸ乗降口方 ㄟ瞬顔 後 ニュ ル部 前

移動 立 後 ㄦ降 転中 件 レヸタヸ ハンドレヸル 後 臀部付近 接触 被災者 体 ハンドレヸル ㄥ 持 ㄥ 被災者 足 ハンドレヸル 階 吹 抜 面 設置 転落防 柵 隙間 挟 傾斜部 引

後 吹 抜 部 約 ｍㄦ 階 転落 後 死亡 確認

結論

件事故 種又 類似 事故 再 防 観 件事故 生 要因 ㄟ 考 え ハンドレヸル 接触 人体 持 ㄥ 可能性及び レヸタヸ側面

転落 可能性 い 調査 行

ハンドレヸル 接触 人体 持 ㄥ 可能性 い ㄟ定 条件 設定 コンピュヸタヸ ミュレヸ ョン 検証 行 結果 後 ㄧ意 接触 場合 ハンドレヸル 接触 体勢 ㄧ 定 場合 人体 持 ㄥ 可

能性 存 い 確認

件 レヸタヸ 事故当時 建築基準法 法ㆋ等及びレョ守S ㄟ般社団法人 レベヸタヸ協会基準 規定 全対策 行わ い 認 件事故

う レヸタヸ側面 転落 防 対策 講 い 背 的要

因 行政機 及び 連事業者等 多 レヸタヸ側面 転落事故 レヸタヸ 体や周辺部 構 起因 い 断 い 考え 事案 報告書 調査委員会 ブサイト 公表 い

難ttp:旦旦www日caa日離o日値p旦cs倣c旦act倣o努旦pdf旦旨拠旧拡早拡_難o努bu努日pdf

転落事故 主 商業施や複合ビル等 生 重大 事故 至 可能性 高 成人 事故

．国土交通大臣 意見 制度面 見直

レヸタヸ側面 転落防 対策

ヷ転落事故 生 場合 重大 事故 至 可能性 高い レヸタヸ い イ

ドライン 策定 連事業者 遵 徹底 効果

い 検証 十 実効性 確保 い場合 法的整備 含 更 対策 検討

ヷㄟ般社団法人 レベヸタヸ協会 対 転落防 具体的 方策 技術的 ㆁ 様等 統ㄟ的 基準 整備

ハンドレヸル 接触ㅖ防対策

ヷㄟ般社団法人 レベヸタヸ協会 対 ハンドレヸル 接触ㅖ防対策 い 標準化 検討

事業者 指

ヷ 連事業者 対 人 レヸタヸ ハンドレヸル 接触 持 ㄥ 転落 危険性 い 周知徹底

ヷ各施設 所 者ヷ管理者 対 人 レヸタヸ側面 転落防 対策及びハンド レヸル 接触ㅖ防対策 積極的 講 う

等 国土交通大臣及び消費者庁長官 意見

連事業者等 連携ヷ協力 利用者 対 レヸタヸ 全 利用方法 重要 あ 等 い 具体例 挙 必要 情報提供 行う

後 動

11

○国土交通省 社会資 整備審議会 い レヸタヸ 転落防 対策

い イドライン策定 必要性や建築基準見直 要否 含 成早判

検討 開始 成早別 度中 行うㅖ定

○消費者庁 レヸタヸ事故 防 地方公共団体 対 消費者啓

組 求 成早判 消費者 対 レヸタヸ

全 利用方法等 情報提供 レヸタヸ 事故 御注意 い！ 行 い 成早判

○ 連事業者等 組 鉄 事業者等 手

事案 概要

消費者庁 事故情報デヸタバン 毛染 皮膚 害 事例 毎 度早旧旧件程度

録 い

毛染 皮膚 害 多 接触皮膚炎 あ 直接的 原因 ヘ ラヸリン 剤 あ ヘ ラヸリン 剤 中 酸化染毛剤 特 レル ヸ性接触皮膚炎 引 起 や い う 毛染 皮膚 害 直接的 原因 明 あ わ

的 生 い 状況 あ

○事例 拠旧歳ㆊ 女性 ○ヘ ラヸリン 剤 種類

原因評価 要

．消費者側 原因評価

毛染 レル ヸ リ い知識 伝わ 消費者 適 行

動 結び付い い い 考え インタヸネット調査 結果 い セルフテ ト 実施 い消費者 割ㆌㄥ 占 軽微 ゆ や痛 無視 毛染

う 重篤 症状 現 事例 散見 消費者 リ 回避

行動 至 い い

調査 い 毛染 行 い 消費者 う 割近い者 毛染 レル ヸ

症状 現 可能性 あ い 知 レル ヸ い 異

常 感 毛染 突然 症 あ 症状 現 い人

無症状 思う 回答 約 割 う 毛染 レ

ル ヸ 基 的 知識 い い消費者 存 認

消費者 被害 程度 過 評価 い 可能性や 自 レル ヸ い う 思い行動 可能性 考え

．理美容師側 原因評価

理美容師 多 リ 回避 う い 考え リ 回避 重要性 認識 い ブ別時間 要 セルフテ ト 実施 強 勧 毛染 最中 異常

感 場合 施術 中断 顧客 要望 対応 困 状況

あ 考え インタヸネット調査 い ラヸリン 剤 痛 や ゆ 等 感 珍 い 施術 いう回答 判日旧％あ 中 リ

十 認識 い い者 い

事案 報告書 調査委員会 ブサイト 公表 い 難ttp:旦旦www日caa日離o日値p旦cs倣c旦act倣o努旦pdf旦別_難ou普o普u日pdf

．消費者庁長官及び厚生労働大臣 意見

消費者 酸化染毛剤や レル ヸ 特性 対応策等 理解 適 行動 う ㆌ ㄦ 事項 い 様々 場 通 的 情報提供 実施

酸化染毛剤や レル ヸ 特性

ヷヘ ラヸリン 剤 中 酸化染毛剤 最 広 使用 い 主成 酸化 染料 含 染毛料等 ㆂ ラヸリン 剤 比 レル ヸ 引 起 や い ヷ人 レル ヸ性接触皮膚炎 常生活 支 来 ほ 重篤化 あ

ヷ 毛染 異常 感 い人 あ 的 毛染 行うう

レル ヸ性接触皮膚炎 あ

ヷ レル ヸ 場合 ㄟ 症状 治 再度使用 症 第 症状 重 全身症状 呈 あ

ヷㆯ 齢 う 酸化染毛剤 毛染 行い 酸化染料 接触回数 増加 レル ヸ リ 高 可能性 あ 考え

対応策等

ヷ消費者 セルフテ ト 実施 テ ト液 塗 直後 フ旧 程度 間及びブ別 時間後 観察 必要 あ 絆創膏( う う)等 覆 い 感作

等 留意

ヷ酸化染毛剤 使用 ゆ 赤 痛 等 異常 感 場合 レル ヸ性接触 皮膚炎 可能性 あ 消費者 療機 診 等 適 対応

．厚生労働大臣 意見

製 販売業者及び 団体 周知徹底等

製 販売業者 消費者 対 消費者 リ 回避 行動 酸化染 毛剤や レル ヸ 特性 対応策等 伝え

理美容師 周知徹底等

理美容師 ． 示 酸化染毛剤や レル ヸ 特性 対応策等 い 確実 知識 身 付 毛染 施術 コミュニ ヸ ョン 通 顧客等 情報提供等 行う う 団体 対 様々 機会 捉え 繰 返 学習 機会

設 理美容師 対 的 周知 う

セルフテ ト 改善 検討

消費者 実施 や いセルフテ ト 方法等 入 可能性 検討 後 動

13

○厚生労働省 地方公共団体や 団体 対 毛染 皮膚 害 重篤

化防 組 う通知 出 い 成早判 旨旧

○ㄥ 通知 ヘ ラヸ 業会 染毛剤 使用説明書等 自主基準 改 染毛剤 レル ヸ リ い 消費者

や 伝わ う具体的 載 等 追加 成早別 厚生労働 省 地方公共団体 対 自主基準 周知 求 通知 出 成 早別

○消費者庁 消費者庁 ブサイト 毛染 レル ヸ 御注意！ 連情報 掲載 消費者 情報提供 行う 地方公共団体 対 酸化染毛剤や レル ヸ 特性 対応策等 い 消費者 情報提供

事故 生状況

子供 薬品等 誤飲事故情報 件数 成旨別 ㆌ降増加傾 あ 特 ㄟ般 用 薬品等 比 療用 薬品 誤飲 増加 傾 あ 成早拡 ～旨早 公 益 団法人中毒情報センタヸ 集 歳ㆌㄦ 子供 薬品等誤飲事故情報別欠ブフフ件 う

症状 別ブ9件 あ

歳ㆌㄦ 子供 誤飲事故情報件数

公益 団法人中毒情報センタヸ 集 情報 基 調査委員会 作成 結論 原因 要

．誤飲事故 生 状況

子供 薬品 誤飲 い 薬品 置 忘 やㄟ時保管 い 場所 子供 薬品 手 誤飲 事故や 手 届 い 目 触 い 保管場所 子 供 出 誤飲 事故 確認 後者 い 保護者 想像 超え 子供 行動

誤飲事例 あ ．子供 成長 誤飲

事故 子供 成長 応 身近 あ 何 口 ぶ 周 興

味や 心 高 人 模 興味 持 好 子供 齢や 段階

変化 行動特性 影響 い 考え ．誤飲事故 生 背

誤飲事故 い 保護者 十 認知 い い や 子供 容易 包装容器

開 事故 生 背 要因 い 考え

事案 報告書 調査委員会 ブサイト 公表 い 難ttp:旦旦www日caa日離o日値p旦cs倣c旦act倣o努旦pdf旦判_難o努bu努日pdf

．厚生労働大臣 意見

チャイルドレ タン 判_{包装容器 入}

厚生労働省 子供 薬品 誤飲防 包装容器 対策 い 組 行う

子供 開 中高 使用困 い包装容器 実現可能性 示 調査結果 踏 え チャイルドレ タン 包装容器 標準化 始 入策 検討

チャイルドレ タン 包装容器 入 調査委員会 調査結果や 外 事 例 参考 対象 薬品 範 チャイルドレ タン 包装容器 対 消費者

理解醸成や補 具 利用 進 い 補完策 含 具体的 方策 い 療 者 服用者 子供や高齢者 全 製品 全 門的 知見 持 者 加 え 十 議論 進 い

療 者 通 リ 等 周知

厚生労働省 子供 薬品 誤飲防 子供 誤飲 重い中毒症状 呈 リ 高い 薬品 中心 薬品 処方及び調剤 療 者 対 子供 誤飲 い 保護者 伝わ う 地方公共団体及び 団体 通 的 注 意喚起 行う

地方公共団体や 団体 通 リ 等 周知

厚生労働省 子供 薬品 誤飲防 組 的 行う う地方公 共団体及び 団体 求

子供 薬品 誤飲事故 生 可能性自体 認識 い い保護者 少 い 薬品 誤飲 リ い 子供 齢や 段階 変化 行動特 性 子供 大人用 薬品 誤飲 多 生 入院 至 う 重い中毒症状 呈

考え 精神薬等 誤飲 生 い 等 踏 え 具体的 ポ イント 示 保護者 対 広 周知 家庭 適 管理

子供 薬品 誤飲 対 対処方法 知 い保護者 多い いう実態 鑑 保 護者 対 子供 薬品 誤飲事故 生 場合 的確 対処方法 相談や指

示 機 情報提供 徹底

．消費者庁長官 意見

消費者庁 子供 薬品 誤飲防 保護者等 対 ． 内容 注意喚起 広 的 行う

後 動

15

チャイルドレ タン 考え方 子供 扱い い いう 大人 使用困 い いう 両立 ㄥ 子供 や事故 ㅖ防 製品 構 考え方 あ

○厚生労働省 地方公共団体 対 保護者 対 注意喚起 行う う 通知 出 成早 旨早 等

○厚生労働省 業界 対 薬品ヷ 療機器等対策部会 門家 意見等 踏 え 子供 誤飲 場合 重い中毒症状 呈 リ 高い 特 注意 要 薬品 中心 包装容器 い 子供 誤飲 対 リ マネ メント 実施 標準設計 作成等 検討 う通知 出

成

事案 概要

ハンドル形電動車椅子 主 歩行補 必要性 高い高齢者 常的 移動手段 使 用 い う 中 ハンドル形電動車椅子 使用中 死亡ヷ重傷事故 成早旧

成早拡 拠旨件 生 い

成早旨 使用中 転落 等 重大 事故 対策 ハンドル形電動 車椅子 業規格 規格 称 ハンドル形電動車い 規格番 レルS T 9早旧別 新 制定 成早早 ㆌ降 事故 減少 生 い 状況 あ

う 調査委員会 ハンドル形電動車椅子 使用中 事故 更 対策 必 要 あ 断 調査 行

原因

現地調査 行 事故 旨早件 停 状態 生 事故 走行中 生 事故 類 後者 い ハンドル形電動車椅子 降坂性能 超え 急坂 事故 ㆂ

地 事故 い 事故 生 原因又 要因 ㆌㄦ 出

進待機中 意 い 進 生 事故 共通 原因 箇所 方 軽 手 乗 程度 簡単 進操作機構

地 走行中 路外逸脱 生 事故 要因 前輪近 路面 見え いハンドル形電動車椅子 構 ハンドル形電動車椅子 直進走行性 ㆯㄦ

転者 身体 能力ㆯㄦ

使用環境 リ 認識ㄧ足 路外逸脱後 事故回避 困 使用環境 ㄦ 坂 走行中 生 事故 要因

ハンドル形電動車椅子 降坂性能 超え 急坂 使用 ハンドル形電動車椅子 ラヸム機能 如

ハンドル形電動車椅子 整備ㄧ良

ハンドル形電動車椅子 手動ブレヸ 操作技能ㄧ足

超高齢社会 事故 多 防 課題調査結果 電動車椅子 歩行者 接触事故 生 確認

ㄥ 事故態様及び歩行者 接触事故 共通 事故要因 転 必要 知識 危険回避 必要 技能 ㄧ足 確認

事案 報告書 調査委員会 ブサイト 公表 い

難ttp:旦旦www日caa日離o日値p旦cs倣c旦act倣o努旦pdf旦9_難ou普o普u_難o努bu努日pdf

16

ハン

形電動車椅子を使用中の事故 平成2で年 月報告書公表

○ハンドル形電動車椅子

○事例

ハンドル形電動車椅子 路外逸脱 事穴 転落 9拠歳男性

手 軽 置 動

経済産業大臣 意見

ハンドル形電動車椅子 設計ヷ販売 リ ㆯ減策 実施 進操作機構 改善

前方構 改善 使用環境 確認強化

踏 走行 禁 行 又 注意事項 製品表示 踏 単独走行 想定 リ セ メント 実施 使用環境 適合 製品 提供

ハンドル形電動車椅子 保 検 リ ㆯ減策 実施

検項目 製品 直進方 性 及び 検周期 標準化 う事業者 指 定期 検 実施 進

ハンドル形電動車椅子 全 研究 進

転落リ 自動検知機能及び自動停 機能 研究 進 衝突リ 自動検知機能及び自動減 機能 研究 進

降坂性能 ㄥ 研究 進 厚生労働大臣 意見

ハンドル形電動車椅子 用 リ ㆯ減策 転者 身体 能力及び 転適性 確認強化 試行

ハンドル形電動車椅子 貸ㄨ時 リ ㆯ減策 実施 国土交通大臣 意見

高齢者等 踏 事故防 対策検討会 国土交通省 示 対策 急 実施 加え 脱輪 場合 自走 踏 復帰 う 踏 側部 構 等 検 討

厚生労働大臣 経済産業大臣及び消費者庁長官 意見 転 必要 知識教育 危険回避 必要 技能訓練 実施 消費者庁長官 意見

消費者 全 ㆋ塔 省庁間 調整 行う

事案 概要

成旨別 旨9時早旧 頃 被災者 旨拡歳 男性 ㆂ 東京都内 特定公共賃 貸ㆰ宅 レベヸタヸ 機 乗 階 旨早階 移動 旨早階 到着 被災者

降 う 及び乗降口 戸 開い 状態 ㄥ昇 被災者 乗

降口 枠 ㄤ方枠 ㄥ部 床面 間 挟

非常用通報装置 通 乗者 連絡 階防災センタヸ 職員 旨9時フ旨 東京消防庁 通報 被災者 早旧時旨旧 頃 旨早階 救出 病院 搬送

早旨時フフ 死亡 確認 機 死因 胸腹部 迫あ い 体ㆮ性 息 あ

旨フ階 乗者 救出 後 救 施 い 巻ㄥ機 固定 解除 レベヸタヸ 機 ㄥ昇 最ㄥ部 突 当 停

結論 要

． 件事故 析 視

質 全 制御 全 考え方 基 体系的 視 析 行 質 全 ＝機械自体 構 や物理的特性 性質 全 確保

制御 全 ＝センサヸ等 利用 全 制御技術 入 危険 防 ． 質 全 考え方 基 機械機構

力 ㆁ組 あ ブレヸ 保持力 失わ 状態

． 質 全 考え方 基 保 検

保 管理 設計 用 保 管理 情報伝 遂行 人材 質 確保 全 い ㄧ十 あ

．制御 全 考え方 基 テム 如

戸開走行保護装置等 設置 制御 全 考え方 基 い テム ．保 管理業務委 契約時 情報開示ㄧ足

保 管理 必要 技能や知識 適 保 管理業者 選定 困 あ ． レベヸタヸ事故 初動体制ヷ救 体制

事故情報 伝 事前 救 方法 把握 確 あ 救出 可能性 あ 事案 報告書 調査委員会 ブサイト 公表 い

難ttp:旦旦www日caa日離o日値p旦cs倣c旦act倣o努旦pdf旦ブ_難ou普o普u_難o努bu努日pdf

18

エ ベーター事故 平成2で年 月報告書公表

○ 件事故 状況 イメヸ ○ レベヸタヸ 機 ブレヸ 構

方枠

事故発生箇所 ごの床面

昇降路

ご

エレベーターの ご及び

乗降口の戸 開いた状態

で ご 昇

．保全性 確保 設計 徹底 ．適 保 管理 実現

保 管理 情報 伝 い 措置 実施 情報 基 保 管理 遂行 措置 実施 ヷ保 検マニュ ル 必要 内容 載 製 業者

ヷ国土交通省 成早別 旨9 公表 昇降機 適 維持管理 指針 及び レベヸタヸ保 ヷ 検業務標準契約書 ㆌㄦ あわ 維持管理指針等 いう 周知ヷ 及等 内容 具体的 実務的

対応

ヷチ ッ ポイント い 写 や実測デヸタ等 保 検結果 報告 行 わ う 維持管理指針等 周知 及等

ヷ保 管理業者 ㆌㄦ 対応 確実 う 必要 措置 講

ㄧ具合対応後 作成 作業報告書等 写 や実測デヸタ等 ㄧ具合 状態 う 録 添付

保 検員 ㄧ具合情報 得 何 断 場合や 基 い 修理等 作業 行 断理由及び処置内容等 作業報告書等 録

作業報告書等 保 管理業者 所 者ヷ管理者 確実 提出 保 検員 技術力 担保 措置 実施

ヷ保 検員 要求 技術力 担保 う 必要 措置 講 ヷ レベヸタヸ ㆁ様や機種 応 保 検員 的 知識 習得

う 必要 措置 講

指針等 周知ヷ 及及び改善等 実施

．既設 レベヸタヸ 対 戸開走行保護装置 設置 進

既設 レベヸタヸ い 戸開走行保護装置設置 程度進 い 成早旨 改 建築基準法施行ㆋ施行後 進捗状況 把握ヷ 析

引 設置 容易 確実 装置 開 支援や 所 者 意識 啓 戸開走行 保護装置 設置 及 進 対策 検討ヷ実施

所 者ヷ管理者 製 事業者及び保 管理業者 協力 得 共 戸開走行保護装置 設置 検討 行う う 製 業者 保 管理業者及び所 者ヷ管理者

．所 者ヷ管理者 働 掛

．緊急時 初動体制ヷ救 体制確保 組 進

製 業者 対 手動ハンドル等 救 装置 情報 保 検員 確実 伝 う

保 管理業者 対 通報 信時 確認項目及び初動体制ヷ救 体制等 定 社内 マニュ ル 整備並び 通報訓練等 実施

所 者ヷ管理者 対 通報 信時 確認項目 定 マニュ ル等 整備及び通報 訓練等 実施

終わ に 事故調査の視点 今後に向け

調査委員会 役割 個 事故調査 通 再 防 施策 省庁 提 言 い 身近 潜 リ 消費者 ㄠ寧 伝え や 幅広い事故

応用 知見 引 出 大事 考え い

湯

器

事故

改 いう 特 事故 捉え 実 昭和拡旧 成旨判 早旨 間 旨拠件 様 事故 確認 報告書

件事故 至 要因 改 や い構 あ や 広 消費者 危険性 伝

え い 積極的 対応 挙 い 保 ヷ 検 見据

え 設計や 事故 生時 や 情報提供 製品 長期 わ 使わ 意 識 全 考え方 重要

機械式立体駐車場

い 門 操作員 い 施設 い マン ョン 設置 場合 利用者自 装置内 無人確認 機械操作 車 入出庫 伴者 全確保 全 行う 転者ㆌ外 者 装置内 立 入 い前提 設計 い 幼児 連 利用 場合 駐車装置内 幼児 ㄟ緒 入

得 い 使わ 環境 危 変わ 駐車装置 限

門家 使用や業務用 使用 想定 い 機械や製品 家庭 入 あ う 視 注意 必要

件 調査中 大変痛 い 類似 死亡事故 生 調査 完 了 前 あ 身近 あ 気付 い危 あ 場合 事故等 再

防 情報 提供 必要 あ 場合 情報 公表 い い 考え い

幼稚園

生

プヸル事故

報告書 行政機 提言 ほ 例

え 人 溺 瞬間 場合 い場合 あ 水 救 門家

い 動 静 溺 い 多い 言わ

い い 載 い う 例え 家庭 入浴時

当 う 身近 あ 気付 い危 伝え

調査委員会 役割 ㄟ

家庭用ヒヸトポンプ給湯機

事案

ヒヸトポンプ給湯機 設置 健康症状 生 連性 否定 い中 常生活 支 来 ほ 症状 生 方 い

ㄟ方 通 騒音問題 異 多 方 感 い 気 い

解決 ㄟ因 い 報告書 見え いリ 目

リ ㄦ 力 いう 想 単 転音 規制

設置 場所や 健康症状 生 場合 対応 含 幅広いリ ㆯ減策 提言

ハンドレヸル ㄧ意 接触 可能性や 接触時 体勢 ㄧ 定 場合 人体 持 ㄥ 可能性 あ 利用者 決 使用方法 い 全 いう考え方 様々 状況 想定 事故 生 広 確実 ㅖ防 全対策 進 い いう消費者 全 考え方 込

調査委員会 ㅻ後 消費者 全 考え方や 的 全管理 組 重要性 広 社会 共 実践 う 幅広い視 調査 行い 報告書 社会 共 産

い い 考え い

21

毛染

皮膚

害

事案

消費者 レル ヸ 基 的 知識 い い 大 皮膚 害 思 い い 自 大ㄣ夫 考え毛染

い 事例 確認 う 消費者 意識や行動 着目 い知識 や 伝え 毛染 皮膚 害 重篤化 防 再 防 策 提言 行い

ハンドル形電動車椅子

主 歩行補 必要性 高い高齢者 常的 移動手段 使用 う 中 ハンドル形電動車椅子 使用中 死亡ヷ重傷事故 成早旧 成早拡 拠旨件 生 い 報告書 現 超高齢社会

社会資 方 課題 高齢者 行動特性 将来 社会 い 考慮 再 防 必要 対策 意見 行政機 い 各種施策 検討ヷ実 施 当 来 将来 見据え 対応 必要 あ 考え い

レベヸタヸ事故

報告書 利用者 立場 レベヸタヸ 建築物 中 あ 機械 全 確保 設備 あ 重視 機械 全 確保

考え方 あ 質 全 制御 全 いう観 析 行い 調査委員会

全 レベヸタヸ い 全性 確保 い 考え

設計 製 用 保 管理 あ ゆ 段階 製 業者 保 管理業者 所 者ヷ管理者 行政等 社会全体 ㄨ 必要 あ 考え い

子供

薬品

誤飲事故

毎 多 生 増加傾 あ 子供 手

い う適 薬 管理 重要 注意 誤飲 防

い場合 あ 包装容器 対策 行い 子供 薬 手 子

供 開 い 改良 必要 調査 子供 開 い

高齢者 薬 飲 方 開 いチャイルドレ タン 包装容器 実現 可能性 あ 考え チャイルドレ タン 定 機械 簡単

測定 行う 可能性 あ 踏 え 事

消費者安全調査委員会

平成

年

月 発足

期 年間活動

い

年目及

年目

委員会

湯沸器事故 機械式立体駐車場事故及

幼稚

園 発生

ー

事故

い

年目

委員会

家庭用 ー

ン 給湯機

事案及

ーター事故

い

年目

委員会

毛染

皮膚障

害 子供

医薬品誤飲事故

ン

形電動車椅子 使用中

事故及

ー

ター事故

い

最終報告 行い

間

ー

ン 給湯機

事案

い 関係行政機関

ン

公開 実

施

意見 出

関係行政機関

対応状況

い

ー ッ

行い

意見後 十分

対応

対応

不十分 考え

あ

事故

再発防止

意見

内容

実現

重要

ー ッ

行う

重要性 感

意見

在 方

い

考え 必要

あ

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調査委員会

製品 作

ー

提供

側

従来

考え方や物

見方

一歩踏

出

消費者

安全 いう視点

事故

再発防止策 提言

実際 消費者

う

使い方

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う

消費者

行動・身体

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う

いう

考え

事故

原因

一

いう

様々

要因

複雑 絡

発生

事故

直接

人間

意思決定や行動 与え 様々

要因等

事故

背景的

要因 丁寧 分析

や 身近 潜 危

や知識

製品や

ー

提供

側 使用

側 共有

い

点

目 向

議論 重

真 再発防止 資

対策 導

責

任追及 目的

い

大事

考え

不幸

起

事故

真摯 学

事故 繰 返

い

一 一

事故

原因や経過 丁寧 調査分析

中

最終的

幅広い事故

防止 応

用

普遍性

あ 知見 可能

限 引 出

目標

一

考え い

例

え

様々

要因

時系列的

う

事故

発生

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正

調査分析

他

分野

う

事故

起

得

う

防止策 採 得

いう

や 同様

事故

起

場合 次 何

起

得

いう

知

考え い

今後

取 組

い 更

充実強化 図

調査委員

会

役割 十二分 果

い

重要

消費者安全調査委員会

委員長 畑村洋太郎

消費者安全調査委員会

活動

委員会

最終報告書 出

委員会 最後

議論

意見

箇所

委員会

誰 対

ういう 意見

出

事故

再発 防止

社会安全

一歩進

委員会

念頭 一言一句 議論

い

意見

対

方々

省庁 対

法規制 求

い

？

質問 受

多い

事故

起

原因

法規制 毎回

作

本当 適切

う

？規制緩和

経済活性化

騒

中

法規制 作 必要性 考え 必要

あ

思

い

消費者事故 関わ 製品 い

軸 整理

い 思い

製品

管理者

誰

大手企業

中小企業や一般消費者

製品

製造・提供

事業者

ういう企業

少数

大手企業

多数

中小企業

管理者

大手企業

製造・提供

事業者 少数

大手企業

中心

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必要

い 考え い

報告書 原因 対策

明示

い

わ

無視

事故

再発

場合 大手企業

重大

ン

毀損

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自

ン

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規制

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事故予防

投資 方

事故

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ン

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小 い

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次

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一般消費者

製造者

多数

中小企業

提供者

大手

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え

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ー

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安全

仕入

仕入

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標準

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規制

合意

仕入

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変わ

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子

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関

S

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い

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基準変化

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一気 安全

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う

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管理者

一般消費者

製造者

多数

中小企業 提供者 大手企業

限

い いう ー

使い捨

ター

事例

ういう場合

法規制

必要

規制

安全基準 必要

S

う

標準

引用

法規制

双方 整備

必要

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使い捨

ター

標準 法規制

歳未満

子

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死亡事故

大

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いう

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良い

あ

短絡的

経済原理 踏 え

う

う

社会 変え

考え

意見

あ 方 議論

い

い 思

い

消費者安全調査委員会

委員長代理 持丸正明

安全

社会

意見

Ｓ 日本工業規格 工業標準化 促進 目的 工業標準化法 基 制定 国家規格 あ 主務 大臣 制定 製品 種類・寸法や品質・性能 安全性 確認 試験方法や 要求 規格値 定 い 各 Ｓ基準 様々 Ｓ適合 認証 民間 登録認証機関 行い Ｓ 適合 商品 日用品 電気用品 旨 表示 Ｓ ー 任意規格

年

月

第 期消費者安全調査委員会 加わ

， 年

委員会

議論

多様

議論 通 ，私

身

回

あ

安全

何

，

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い

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あ

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い 砂糖

安全

安全

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い

い

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，糖尿病患

者

人

，砂糖

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砂糖

安全

あ

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，安全 い

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常 一定

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い

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，

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，

う

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，

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立場

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，製品

安全

あ

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う

いう結論 分

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技術者

科学技術 絶大

自信 持

い 人

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事故

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， 製品 問題

い 使い方

悪い

いわ

あ

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銃規制 反対

全米

協会

銃

人 殺

，

人

人 殺

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製造

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者

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問題

い いえ

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椅子

上 立

物 取 う

，椅子

ン

悪 転倒

負傷

場合，椅子

座

あ

，

上 立

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悪

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安全

問題

い いえ

う

製品 使用

消費者 あ ，消費者

，技術者 あ 製造者 異

，専門的知識

，製品

危険性 十分 認識

う

消費者

安全

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，技術者

目線 立

適切 あ

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，

消費者

目線 立

安全

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私

周

便利

製品

溢

い

，

い

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，

危険 一定

範囲

い 許容

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効用 享受

い

社会的 許容

い危険

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い 製品

， 安全

製品

い

，何

社会的 許容

危険

あ

判断

安全

評価 あ ，消費者

目線 立

行う

あ

考え い

安全 ，

目線

消費者安全調査委員会

24

消費者

起

事故 防

製品

ー ー 販売者

ー

ー

官公庁

許認可や法制度

含

幅広い立場

安全

考え 必要

あ

見落

い

人

心理

思い

製品 作

ー ー

製品 性能や使い方等 決

事故 結

危険

洗い出

製品本来

利用法

消費者

誤

使い方 想定

大切

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製品 安全装置

簡

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作業

ー

ッ や 面倒

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安全装

置

ッチ 切

使わ

い

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いう

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重要

い

取 除

危険

例

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強い薬剤 使わ

い

う

危険

取 除

い場合

ー

等

形 消費者

い う

対策 講

残 危険

い

使用上

注意

情報提供

いう

ッ

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中 特

使用上

情報提供

ー ー

取扱説明書 書

え

い

限

人間

自分

大丈夫

思い

生 物

一般論

製品使用 伴う

ー

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あ

知

い

自分

危険

起

い

う 直感的・楽観的 思い 取扱説明書 小

書い あ 注意書

守

い

あ

消費者 対

情報 特 消費

者

都合

悪い情報

伝え う

人間

心理 知

わ

や

伝わ や い情報提供 方法 工夫

大切 思い

う

取 組

必要

一見 安全

コ

自由

商品

開発や低価格

商品流通 阻

厄介者

う

思え

事故

起

失わ

命

戻

製品

安全 あ

作 使

い

上 不可欠

要素 あ

安全

い商品

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い

安全

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いう考え方

一層浸透

い 必要

あ

考え

製品

製造・販売者 規制等 行う官公庁

ー

ー あ 消費者

い

同様 大切

考え方

思い

便利

製品

何

伴い

最小化

努力 事故

生

損害

社会

う 分担

安心・安全

社会

実現

検討

実現 向

提言等 行

い

本委員会

役割 考え

い

消費者安全調査委員会

委員 岡本満喜子

－人間

心理

え 安全

製品流通 向

私自身 活動 背景 ・・・

９年 消費者庁設置 関連法案 附帯決議 消費者事故等 い 独立 調査機

関 在 方 い 法制化 含 検討 行う 記 消費者 事故調査機関設置 方

向性 定 日本 あ 法的権限 持 事故調査組織 運輸安全委員会

国 動 ー 提言 あ い 主婦連合会 消費者運動や安全 問題 取

組 関係者 新 い事故調査機関実現ネッ 起 あ 私 代表 一人 今

活動 い 事故調ネッ 消費者団体 航空機 ッ 組織 弁護士 事故 被害者遺族・

関係者 最近 勤務医 組織 参加 様々 立場 意見 出 合い 学 議論 重

い

事故調ネッ 最近 取組 事故調査 標準化 あ 標準化

事故原因調査 分野 超え 普遍的理念 存在 私 考え 分野

技術的 専門性 異 い 事故調査 何 うあ いう専門的知見 分野 超

え 変わ い いう考え方

事故調査 最 進 い 分野 航空 あ 航空 分野 年 間 定着

あ 最新 考え方 標準化 分野毎 分散 い 多い事故調査機関 標準化

手法 則 事故調査 行う 消費者 安全 高 い い いう 私 願い

あ 事故調査

■事故調査 唯一 目的 再発防止 責任追及 厳格 区別

い い

■人間 ー 起 いう前提 ー ン ー い 最 先進的

考え方 取 入

■事故 起 直接的 原因 間接的及 複合的要因 探 わ

ー 背景 あ 潜在的欠陥 組織や 全般 わ 特定 い

事故 起 原因 決 一 あ 最後 引 金 引い 直接 要因

背景 い

■ わ 事故調査 ・仕組 ・ 対 事故 背景 必 不完全

存在 いう観点 い弱性 解 明 作業

例え

・ 設計 不備 い

・作業 ニ 不備 不完全 部分 あ い

・訓練 不備

・使用環境 あ い 点検・修理 作業員 職場環境や労働条件 問題

・ ー 起 重大 結果 い う 安全機構 欠落 い い

・行政 規制 業界 ー 不備 い ・・

■ 事故調査 行う機関 求 組織 独立性 証拠 対 自由

権限 調査官 適性 人間 尊厳 わ 事故被害者や遺族 尊厳

最大限 配慮 要素 あ

■以上 う 調査 結果導 安全 提言 不幸 事故 再発防止

実現 事故調査機関 調査結果 安全性 高 勧告

機関 向 出 再発防止策 実行 促 効果 確認

事故調査 終了 いう

事故調査 あ 姿や 手法論 比較的新 い分野 あ 進化 続 い 消費者安全調

査委員会 更 研鑽 迅速化 他分野 連携 貫 普遍 抽出 調査 経験・知見 積 上

独立性 高 進化 い 考え い

再発防止 資

事故調査

消費者安全調査委員会

委員 河村真紀子

消費者安全調査委員会 委員 中川丈久

消費者事故調 ーー消費者安全調査委員会ーー 年 平成 年 月 発足

以来 委員 務 間 常 感 事故原因究明 い 専

門的 人手 膨大 時間 要 作業 いう 様子 話 い

思い

私 作業 い 分

事故 取 上 判断

委員会 消費者事故 扱う調査機関 委員会 あ あ

消費者事故 情報 届 国土交通省 運輸安全委員会 取 扱う航空 鉄道 船

舶 事故 除 わ 最初 仕事 事故 取 上

決

選定 情報 必要 わ 時点 全件

い 簡易 調査 行 慎重 選定 い

次 取 上 案件 い 原因究明 事故原因

本格的 調査

私 取 上 う 事故 複数 要因 絡 合 起

事故 寄与 得 要因 被害 大 要因 慎重 拾い集

事故 ニ い 仮説 仮説 科学的調査 用い 実証

見落 い あ い 軽視 い う 要因

い 見極 重要 ン

う 原因究明 専門家 協力 仰 必須 世 中 消費者

事故調査 専門家 いう人 い 個々 事故 適 専門 方 一人

訪 歩 専門委員 就任 願い

最後 再発防止 対策 取 組 委員会 必要 あ 認

内閣総理大臣 対 生命身体被害 発生又 拡大 防止 講 施

策又 措置 い 勧告 消費者安全法 条 号 条

委員会自身 程度具体的 再発防止策 提言 他省庁や業界団体 消費

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