様式第２４号（第５７条関係）
（見本）
届 出 施 設 設 置 届 出 書
平成○○年○○月○○日
（あて先）
枚 方 市 長
住 所 東京都中央区○○
届出者
氏 名 ○○石油株式会社
代表取締役社長 枚方 太郎 印
（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）
大阪府生活環境の保全等に関する条例第８７条第1 項の規定により、届出施設の設置について、
次のとおり届け出ます。
着 工 予 定 年 月 日 ○○年○○月○○日
工 場 等 の 名 称 ○○石油株式会社
枚方営業所
（電話番号 ０７２−８４１−１２２１ ）
使用開始予定年月日 ○○年○○月○○日
※ 整 理 番 号
工 場 等 の 所 在 地
（郵便番号 ○○○―○○○○ ）
枚方市枚方町 1 丁目１
（用途地域 工業専用地域）
※ 受 理 年 月 日 年 月 日
工 場 等 の 事 業 内 容
自動式車両洗浄施設
※ 施 設 番 号
常 時 使 用 す る
従 業 員 の 数 ２０名
※ 審 査 結 果
騒 音 又 は 振 動 の
防 止 の 方 法 別添のとおり ※ 備 考
騒音又は
振動の別 届出施設の種類 型 式 公 称 能 力 数 使用開始時刻 使用終了時刻
添付書類
１ 工場又は事業場の付近の見取図
２ 工場又は事業場の敷地内の建物等の配置図（建物の構造を付記すること。）
３ 届出施設の設置場所を記載した工場又は事業場の平面図
４ 届出施設の構造概要図
備 考 １ 氏名（法人にあっては、代表者の氏名）の記載を自署で行う場合は、押印を省略することができます。
２ 騒音又は振動の防止の方法の欄の記載については、消音器の設置、音源室内の防音措置、遮音塀の設置、
吊基礎、直接支持基礎（板ばね、コイルばね等を使用するものをいう。）若しくは空気ばねの設置等騒音又
は振動の防止に関して講じようとする措置の概要を明らかにするとともに、できる限り図面、表等を利用す
ること。
３ 届出施設の種類には、大阪府生活環境の保全等に関する条例施行規則別表第19 に掲げる号番号及び細分
があるときはその記号並びに名称を記載すること。
４ ※印の欄には、記載しないこと。
（裏面もご覧ください。
）
届出施設一覧表の通り
提出日を記入してください。
本社住所を記入して
ください。 代表者印を押印
してください。
日 本 標
準 産 業
分 類 を
参 照 の
上、記入
し て く
ださい。
短 期 間
の ア ル
バイト、
パ ー ト
は 含 み
ません。
表紙に届出施設を書ききれ
ない場合、届出施設一覧表に
記入してください。
○本届出に必要な添付書類
１．工場又は事業場の付近の見取図
２．工場又は事業場の敷地内の建物等の配置図（建物の構造を付記してください。
）
３．届出施設の設置場所を記載した工場又は事業場の平面図
４．届出施設の構造概要図
５．その他必要な書類
○届出書類の揃え方の順番
一．表紙
二．委任状（表紙の届出者が代表者でない場合）
三．届出施設一覧表（表紙に届出施設を記入しない場合）
四．添付書類（上記の１、２、３、４、５の順
）
○届出部数 ２部
５
．
そ
の
他
必
要
な
書
類
４
．
届
出
施
設
の
構
造
概
要
図
３
．
届
出
施
設
の
設
置
場
所
を
記
載
し
た
工
場
又
は
事
業
場
の
平
面
図
２
．
工
場
又
は
事
業
場
の
敷
地
内
の
建
物
等
の
配
置
図
１
．
工
場
又
は
事
業
場
の
付
近
の
見
取
図
届
出
施
設
一
覧
表
委
任
状
表 紙
