様式 第 六 （第 八 条関 係 ）
特 定 施 設 設 置 届 出 書
（見 本 ）
年 月 日
公共 下 水 道管 理 者（ 流 域 下水 道 管理 者 ） 殿
申請 者
住 所
東京都中央 区○○
電話 番 号
03-1234-5678
氏名 又 は 名称 及 び法 人 に あ
つて は そ の代 表 者の 氏 名
○○石油 株式会社
代表 取 締 役 枚 方 太 郎 ○印
下水 道 法第 12 条 の３ 第 １ 項（ 下 水道 法第 25 条の 10 に おい て 準用 す る 同法 第 12 条 の 3
第１ 項 ） の規 定 によ り 、 特定 施 設の 設 置 につ い て、 次 の とお り 届け 出 ま す。
工 場 又 は 事 業 場 の 名 称
○○石油㈱枚方営 業所
※ 整 理 番 号
工 場 又 は 事 業 場 の 所 在 地
○○市△△町 1 丁目１
※ 受 理 年 月 日 年 月 日
特 定 施 設 の 種 類 自 動式 車 両 洗浄 施 設 ※ 施 設 番 号
△ 特 定 施 設 の 構 造 別 紙 の と お り 。 ※ 審 査 結 果
△ 特 定 施 設 の 使 用 の 方 法 別 紙 の と お り 。
△ 汚 水 の 処 理 の 方 法 別 紙 の と お り 。
△ 下 水 の 量 及 び 水 質 別 紙 の と お り 。
△ 用 水 及 び 排 水 の 系 統 別 紙 の と お り 。
※ 備 考
備考
１ 申 請 者の 氏 名（ 法 人 にあ つ ては そ の代 表 者 の氏 名 ） の記 載 を 自 署 で 行う 場 合に お い
ては 、 押 印を 省 略す る こ とが で きる 。
２ △ 印 の欄 の 記載 に つ いて は 、別 紙 によ る こ とと し 、 かつ 、 でき る 限 り、 図 面、 表 等
を利 用 す るこ と 。
３ ※ 印 の欄 に は、 記 載 しな い こと 。
４ 届 出 書及 び 別紙 の 用 紙の 大 きさ は 、図 面 、 表等 や む を得 な いも の を 除き 、 日本 工 業
規格 Ａ ４ とす る こと 。
下 水 地 域 の 場
合は 、3 部提 出
くだ さ い 。
