様式第１０号（第１２条関係） （表面）
年 月 日
（宛先）
枚 方 市 長
住 所 枚方市○○町○丁目○番○号
氏 名 ○○株式会社 代表取締役 枚方太郎 ○印
(
法人にあつては、その
名称及び代表者の氏名
)
電話番号 072-000-0000
揚 水 施 設 変 更
( 事 前 ) 届 出 書
枚方市公害防止条例第１９条第１項又は同条第２項の規定により、次のとおり届け出ます。
事 業 所 等 の 名 称 ○○株式会社
（電話番号 072-000-0000）
揚水施設の設置場所 枚方市○○町○丁目○番○号 変 更 予 定
年 月 日 ○○年○○月○○日
井戸の名称及び番号
（揚水施設の配置図に付けた番号） 1 号井戸
変 更 事 項
□ ストレーナーの上端の位置 変 更 前 変更後
■ 揚水機の吐出口の断面積 変更前 6.5 cm2
変更後 8.0 cm2
□ 地下水の採取の目的 変更前
□ 農業用
□ 修景用
□ 非常用
□ 地下水の保全
変更後
□ 生産・製造用
□ その他
（ ）
連 絡 先
（郵便番号 573-0000）
住所 枚方市○○町○丁目○番○号
製造部 管理課 担当者 枚方次郎
（電話番号 072-000-0000）
通 知 欄
※ 収 受 印 ※ 通 知 内 容
備考１ ※印の欄には、記載しないこと。
２ 氏名(法人にあってはその代表者の氏名)を記載し、押印することに代えて、本人(法人にあって
はその代表者)が署名することができる。
正・副２部作成してください
提出日を記入してください
該当する変更事項
にチェックしてく
ださい
代表者印を押印してください
（自署の場合は捺印の省略可）
（裏面）
揚 水 施 設 の 概 要
変更前 変更後
井 戸 の 名 称 又 は 番 号
（揚水施設の配置図に付けた番号） 1 号井戸 1 号井戸
さ く 井 予 定 年 月 日 年 月 日 年 月 日
揚 水 施 設 完 成 予 定 年 月 日 年 月 日 年 月 日
採 取 開 始 予 定 年 月 日 年 月 日 年 月 日
揚
水
施
設
の
構
造
深 度(m)
標 高(m)
ストレーナーの位置(G.L.－m)
～
～
～
～
～
～
～
～
揚水機の種類・名称・型式
揚 水 機 の 出 力 ( k W )
吐 出 口 の 断 面 積( c m2
) 6.5 8.0
揚 水 能 力 (m3
/h)
使
用
の
方
法
一 日 の 平 均 使 用 時 間(h)
一 日 の 平 均 揚 水 量(m3
)
一 日 の 最 大 揚 水 量(m3
)
季 節 等 によ る 変動 の 状 況
年 間 稼 働 日 数
水
量
測
定
器
種 類
□ 実測型水道メーター
□ 接線流羽根車式水道メーター
□ 副管付水道メーター
□ 軸流羽根車式水道メーター
□ ベンチュリー管分流式水道メーター
□ ローター型水道メーター
□ 複合型水道メーター
□ その他（ ）
□ 実測型水道メーター
□ 接線流羽根車式水道メーター
□ 副管付水道メーター
□ 軸流羽根車式水道メーター
□ ベンチュリー管分流式水道メーター
□ ローター型水道メーター
□ 複合型水道メーター
□ その他（ ）
型 式
口 径 寸 法(mm)
検 定 合 格 日 年 月 日 年 月 日
水 位 計 の 種 類 ・ 名 称 ・ 型 式
備 考
添 付 書 類
■ 付近見取り図
■ 揚水施設の配置図
■ 揚水施設の構造図（変更があった場合のみ、変更前後の図面）
■ 揚水機の仕様書（変更があった場合のみ、変更前後の図面）
□ その他（ ）
変更前・変更後について、
変更する項目のみ記入してく
ださい。
