様 式第２４号（第５７条関係）
届
書
出
施
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年 月 日（
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住 所 届 出者 氏 名 印 （ ） 人び名氏の者表代及に法名、はてっあ称大 1項 、 活条環府生条７８第例阪る保す境の第全に関等 設ていつに置設の出施届、よに定規のり 次 のとおり届け出ます。 工 場 等 の 名 称 （ 電 話番号 ） 着 日 年 工予定年月 月 日 使 年 用開始予定年月日 月 日 工 地 場等の所在 （ 郵 便番号 ） （ 用 途地域 ） ※ 整 号 理番 ※ 受 日 年 理年月 月 日 工 容 場等の事業内 ※ 施 号 設番 常 る 時使用す 従 数 業員の ※ 審 果 査結 騒 の 音又は振動 防 法 ※ 止の方 備 考 騒 音又は 振 届 型 公 数 使 使 別の動 出施設の類種 式 力 能称 用開始時刻 用終了時刻 添 付書類 １ 工場又は事業場の付近の見取図 ２ を（建物の構造付置記すること。図配 場工場又は事業のの敷地内の建物等） ３ し面平の場業事は又場工た載 記を所場置設の設施出届図 ４ 届出施設の構造概要図 備 19 考条保全等に関する例境施行規則別表第の環 種１ 届出施設の類 には、大阪府生活 に のとこるす載記を称名にび並号記そ掲びげる号番号及細は分があるとき。
２ 騒 音 又 は 振 動 の 防 止 の 方 法 の 欄 の 記 載 に つ い て は 、 消 音 器 の 設 置 、 音 源 室 内 の 防 音 措 置 、 遮 音 塀 の 設 置 、 吊 基 礎
、 直 接 支 持 基 礎 （ 板 ば ね 、 コ イ ル ば ね 等 を 使 用 す る も の を い う 。 ） 若 し く は 空 気 ば ね の 設 置 等 騒 音 又 は 振 動 の 防 止 に
関 面、できる限り、図、も表等を利用することにとし置て講じようとする措のと概要を明らかにする。
