様 式 第 六 （ 第 八 条 関 係 ）
特 定 施 設 設 置 届 出 書
○ ○ 年 ○ ○ 月 ○ ○ 日
公 共 下 水 道 管 理 者 （ 流 域 下 水 道 管 理 者 ） 殿
申 請 者
住 所 枚 方 市 ○ ○ 町 ○ 丁 目 ○ ○ 番 地
電 話 番 号 ○ ○ ○ ― ○ ○ ○ ― ○ ○ ○ ○
氏 名 又 は 名 称 及 び 法 人 に あ
つ て は そ の 代 表 者 の 氏 名
株 式 会 社 ○ ○
代 表 取 締 役 枚 方 太 郎 ㊞
下 水 道 法 第 12 条 の ３ 第 １ 項 （ 下 水 道 法 第 25 条 の 18 第 １ 項 に お い て 準 用 す る 同 法 第 12
条 の 3 第 １ 項 ） の 規 定 に よ り 、 特 定 施 設 の 設 置 に つ い て 、 次 の と お り 届 け 出 ま す 。
工 場 又 は 事 業 場 の 名 称 株 式 会 社 ○ ○
枚 方 工 場 ※ 整 理 番 号
工 場 又 は 事 業 場 の 所 在 地 枚 方 市 ○ 町 ○ 丁 目 ○ 番 地 ※ 受 理 年 月 日 年 月 日
特 定 施 設 の 種 類 ６ ６ 電 気 め っ き 施 設 ※ 施 設 番 号
△ 特 定 施 設 の 構 造 別 紙 の と お り 。 ※ 審 査 結 果
△ 特 定 施 設 の 使 用 の 方 法 別 紙 の と お り 。 ※ 備 考
△ 汚 水 の 処 理 の 方 法 別 紙 の と お り 。
△ 下 水 の 量 及 び 水 質 別 紙 の と お り 。
△ 用 水 及 び 排 水 の 系 統 別 紙 の と お り 。
備 考
１ 申 請 者 の 氏 名 （ 法 人 に あ つ て は そ の 代 表 者 の 氏 名 ） の 記 載 を 自 署 で 行 う 場 合 に お い
て は 、 押 印 を 省 略 す る こ と が で き る 。
２ △ 印 の 欄 の 記 載 に つ い て は 、 別 紙 に よ る こ と と し 、 か つ 、 で き る 限 り 、 図 面 、 表 等
を 利 用 す る こ と 。
３ ※ 印 の 欄 に は 、 記 載 し な い こ と 。
４ 届 出 書 及 び 別 紙 の 用 紙 の 大 き さ は 、 図 面 、 表 等 や む を 得 な い も の を 除 き 、 日 本 工 業
規 格 Ａ ４ と す る こ と 。
正 ・ 副 ・ 流 域 下 水 道 管 理 者 分 の 計 ３ 部 を 作 成 し て く だ さ い 。
提 出 日 を 記 入 し て く だ さ い 。
代 表 者 印 を 押 印 し て く だ さ い 。
