様 式 第 十 一 （ 第 十 二 条 関 係 ）
特定施設使用廃止届出書
○ ○ 年 ○ ○ 月 ○ ○ 日 公 共 下 水 道 管 理 者 （ 流 域 下 水 道 管 理 者 ） 殿 申 請 者 住 所 枚 方 市 ○ ○ 町 ○ 丁 目 ○ ○ 番 地 電 話 番 号 ○ ○ ○ ― ○ ○ ○ ― ○ ○ ○ ○ 氏 名 又 は 名 称 及 び 法 人 に あ つ て は そ の 代 表 者 の 氏 名 株 式 会 社 ○ ○ 代 表 取 締 役 社 長 枚 方 太 郎 ㊞ 特 定 施 設 の 使 用 を 廃 止 し た の で 、 下 水 道 法 第 12 条 の ７ （ 下 水 道 法 第 25 条 の 18 第 １ 項 に お い て 準 用 す る 同 法 第 12 条 の ７ ） の 規 定 に よ り 、 次 の と お り 届 け 出 ま す 。 工 場 又 は 事 業 場 の 名 称 株 株 式 会 社 ○ ○ 枚 方 工 場 ※ 整 理 番 号 工 場 又 は 事 業 場 の 所 在 地 枚 方 市 ○ 町 ○ 丁 目 ○ 番 地 ※ 受 理 年 月 日 年 月 日 特 定 施 設 の 種 類 ６ ６ 電 気 め っ き 施 設 ※ 施 設 番 号 特 定 施 設 の 設 置 場 所 別 添 図 面 と お り ※ 備 考 使 用 廃 止 の 年 月 日 ○ ○ 年 ○ ○ 月 ○ ○ 日 使 用 廃 止 の 理 由 移 転 廃 止 す る た め 備 考 １ ※ 印 の 欄 に は 、 記 載 し な い こ と 。 ２ 用 紙 の 大 き さ は 、 日 本 工 業 規 格 Ａ ４ と す る こ と 。 正 ・ 副 ・ 流 域 下 水 道 管 理 者 分 の 計 ３ 部 を 作 成 し て く だ さ い 。 提 出 日 を 記 入 し て く だ さ い 。 代 表 者 印 を 押 印 し て く だ さ い 。特 定 施 設 使 用 廃 止 届 出 書 記 入 上 の 注 意 （ １ ） 「 年 月 日 」 届 出 を 行 う 年 月 日 を 記 入 し て く だ さ い 。 （ ２ ） 「 申 請 者 の 住 所 、 電 話 、 氏 名 」 ① 法 人 の 場 合 は 本 社 等 の 所 在 地 又 は 当 該 事 業 場 の 所 在 地 を 記 入 し て く だ さ い 。 ② 申 請 者 の 個 人 に あ っ て は 、 屋 号 を 含 め て 記 入 し て く だ さ い 。 ③ 申 請 者 が 法 人 に あ っ て は 、 名 称 及 び 代 表 者 の 肩 書 、 氏 名 を 記 入 し て く だ さ い 。 ④ 法 人 の 工 場 等 が 申 請 者 と な る 場 合 、名 称 は 工 場 名 ま で 記 入 し 、代 表 者 は 工 場 長 と し 、 法 人 の 代 表 者 か ら 工 場 長 あ て の 委 任 状 を 添 付 し て く だ さ い 。 （ ３ ） 「 工 場 又 は 事 業 場 の 名 称 」 及 び 「 工 場 又 は 事 業 場 の 所 在 地 」 当 該 特 定 施 設 を 設 置 し て い る 事 業 場 の 名 称 及 び 所 在 地 を 記 入 し て く だ さ い 。 （ ４ ） 「 特 定 施 設 の 種 類 」 廃 止 し た 水 質 汚 濁 防 止 法 施 行 令 別 表 第 １ 及 び ダ イ オ キ シ ン 類 対 策 特 別 措 置 法 施 行 令 別 表 第 ２ に 掲 げ る 特 定 施 設 番 号 及 び 施 設 名 、特 定 施 設 の 種 類 が 複 数 あ る 場 合 は 、 全 て の 特 定 施 設 を 記 入 し て く だ さ い 。 （ ５ ） 「 特 定 施 設 の 設 置 場 所 」 廃 止 し た 特 定 施 設 の 位 置 等 を 明 示 し た 図 面 を 添 付 し て く だ さ い 。 （ ６ ） 「 使 用 廃 止 年 月 日 」 実 際 に 特 定 施 設 の 使 用 を 廃 止 し た 年 月 日 を 記 入 し て く だ さ い 。 （ ７ ） 「 使 用 廃 止 の 理 由 」 転 業 ま た は 廃 業 等 と 具 体 的 に 記 入 し て く だ さ い 。
