「良質な役割」をはたす「在宅ケアチーム」を希求して〜試み的小規模シンポジウム開催からの一考〜

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(1)テーマ：「良質な役割」をはたす「在宅ケアチーム」を希求して～試み的小規模シンポジウム開催からの一考～. 申請者：竹澤春枝共同研究者：升田葉子. 2012 年度後期. 一般公募「在宅医療研究への助成」. ２０１３年９月２６日.

(2) 【１】はじめに超高齢化社会を眼前に待つ日本社会。所謂、「団塊の世代」が後期高齢者になる 2025 年頃には、65 歳以上の人が 3600 万人余りになり、日本の人口の三割を占めると言われている。第二次世界大戦後 60 数年以上を経たこの国の先進医療は、文明の利器発達により進化の一途を辿り、平均寿命は伸び続け「人生 80 年」と呼ばれるようになった。「人生５０年」と言われ、若年死や壮年期の死を念頭にした「死と戦う」日々はとうに過ぎ、大方の人が老いて弱り亡くなりゆく事を、私たちは自覚すべき時にきている。「在宅医療」は、「生老病死」の自然な流れの中で、例え齢重ねて体が弱りきても、最期の時までその人らしく生きる事を支援すべきと考える。そのような場面では、良質な介護看護ケアと医療的ケアが充熟した連携を保ち続ける必要がある。そして、その連携の中、牽引役として「在宅医療」の担うところ（求められるところ）は大きく、重い。これからこの国の人が安心して老い、人生の終末に向けて穏やかに暮らしながら、そのときを迎えるために、要として「在宅医療」は良き姿を求められるだろう。そして自ら求め続けなければならない事である。片や、その一方で人々は、医療をはじめ在宅ケアのサービスを利用する「受け手」として、自らの人生の終盤に向け「老いていく」事を受け止める力が必要であろう。そして、その先にある「穏やかな死」を「暗黙の了解」の中で受け止める力のある「共同性の再構築」も必須のことと思う。そのような力のある「共同性」の中で、医療も介護も看護も、それぞれの地域性を鑑みつつ「良質な役割」を果たすこと、肝要と考える。その「良質な役割」をはたす「在宅ケアチーム」を心から希み、死生観をまじえながら小規模シンポジウムを開催することを考えた次第である。【２】方法地域性の異なる二箇所で、介護看護医療関係者にとどまらず広く一般市民も参加できる、同じ内容の小規模シンポジウムを開催し、質疑応答やディスカッション、自由記述のアンケートの内容などから、それぞれの地域で必要な「在宅ケア」のあり方を探る。 ① 東京都内と福岡市内で開催 ② 定員 50 名 ③ シンポジウム名「これからの在宅ケアについて考えよう～死生観をまじえて～」 ④ 講演者東京大学大学院上廣死生学. 特任教授清水哲郎氏. 東京大学大学院上廣死生学. 特任准教授会田薫子氏. 宅老所. 村瀬孝生氏. 第２よりあい. ⑤ ディスカッションモデレーター清水哲郎氏.

(3) 【３】結果と考察東京会場、福岡会場ともに事前申し込みは定員の 50 名を超過していたが、当日の参加者は東京が 50 名、福岡が 43 名であった。東京、福岡ともに、在宅医療に関わる看護介護などの専門職や医療相談員、一般市民の方が参加された。東京においては市民後見人の方も参加された。シンポジウムでの講演は、はじめに東京大学大学院上廣講座特任教授清水哲郎氏より「最期の日々をのびやかに「人生を全うする」の実現のために」と題した講演が行われた。この講演は、「人生を全うする」の実現のためには①本人・家族の意思決定を支える②最期の生や医療の役割について理解を深める③人間関係―助け合いーについて：私たちはどういう社会を望むのかとういう三点を中心に、ご自身の身近な方の事を例にあげて分かりやすく語られた。次いで、東京大学大学院上廣講座特任准教授会田薫子氏より、「穏やかな最期のためにー長寿時代の生き終わりを考えるー」と題した講演が行われた。会田氏は frailty（加齢による心身機能、ADL の低下）という言葉（概念）を紹介しつつ、終末期において救急搬送される高齢者への心肺蘇生の問題を取り上げながら、トライアルセラピーへの社会の理解と実施により、本人の益のための治療中止や終了に法的問題のないことや、関係者間の適切な話し合いで合意形成していくことが穏やかな最期を支えることを語られた。また、在宅医療においては、その人に必要な治療の見極めが分かりやすい事も語られた。最後に、福岡の宅老所「よりあい」の村瀬孝生氏より「ありのままの老いと穏やかに寿命を迎えること」と題し、これまで「よりあい」で看取った方の事が語られた。「老い」を自然の理りと捉え、人生の最期を迎えたご高齢の方がたの暖かい眼差しと実践が語られ、数々のエピソードに笑いと涙が交差し、来場者の心に響いていた。アンケートでは、三講演とも「わかりやすい」と答える方が殆どであった。ディスカッション内容は、東京会場では認知症への理解や捉え方、終末期についての家族での話し合い、意思決定のプロセスと合意形成、市民後見人と意思決定等の話題に加え、在宅医の不在についての話題があった。福岡会場では、自然な死の理解、臨終の場面での話、ご家族が胃瘻を造設したばかりの方からの問い、終末期の心肺蘇生についての質問などがあり、一般市民の質問が活発であった。東京会場で、在宅医療の不足を話される一般市民が 2 名おられた事が、ひとつの懸念として感じられた。そのことに対し、参加者の一人が、家族の在宅療養の実現のために病院相談員や中規模病院へ働きかけ、在宅療養への支援を得た体験談が語られた。どちらの会場においても、高齢社会においてのケアへの関心とともに、意思決定や合意形成について日々悩んでいる当事者、専門職や関係者が多くいることを実感した。ここで、村瀬孝生氏への質疑の一つを紹介したい。「私には、老いた親がいます。終末期について、家ではどのように話し合っていけばいいのでしょうか？」との問に対し、「～天寿を全うしようとする人に対して、医療とはどう引いて行くかが問題です。克服できるものとできないものの見分けは、生活者がするしかな.

(4) いのです。そのあたりをお医者さんは意外とわかりません。それは家族や介護者の方がわかる。小さな階段をずーっと降りていく、それに丁寧に付き合って話し合って行くと、老いそのものが見えてくるという気がするのです。」本人を中心にして、この人にとって何が一番よいのかという合意形成を、家族、介護、医療が一緒に考えていく努力が、今求められているように感じた。その努力の積み重ねが、穏やかな最期を支えていくことになるだろう。この後、圧倒的な数の高齢者とともに自然な見取りが求められる社会において、どの「生」も最期までその人らしく支えられるケアが必要である。その実践を、率先して在宅医療をはじめとする在宅ケアチームが果たし示していくことは、一つの使命と言って良いのではないだろうか。その積み重なりによって、社会が「最期の時までその人らしく生きることを支える」方向へ向かっていくと、希望をもちたいと思う。【感想】東京開催、福岡開催ともに、一般市民の参加と発言により、より現実味のある質疑応答が充実していた。参加した医療や介護などの専門職にとっても、ケアを受ける側の人々の生の声をきく、良い機会になったと感じる。いま、在宅医療の充実が求められている。ただ、在宅医や訪問看護事業所の数のみ増えれば良いわけではない。量とともに質も求められるだろう。人生の最期の時まで「在宅生活」を望む声は多いが、それが実現不可能であれば、人々は人生の終末に施設などを選ぶであろう。在宅医療をはじめ、在宅ケアの充実は必須の事と思う。では、どうしたらその質を求められるのだろうかと考え、この小規模シンポジウムを企画した。多様な職種と一般市民が参加し、意見を交換することで明らかなることもあると考えた。講演者の顔ぶれを考えれば、何百人収容の会場でもよりよいものとなったであろうが、小規模での開催により、意見交換の充実を得られたように思う。来場者は真摯に講演を聞き、意見を交わし、充実した時間となった。ひとえに、清水哲郎氏、会田薫子氏の深い研究と、村瀬孝生氏の実践に基づいた講演によってもたらされたものと感じている。このような贅沢な小規模シンポジウムの機会を、勇美記念財団の助成により行えたことに心から感謝申し上げたい。. 公益財団法人在宅医療助成勇美記念財団の助成による.

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(7) シンポジウム「これからの在宅ケアについて考えよう」～死生観をまじえて～. 最期の日々をのびやかに「人生を全うする」の実現のために東京大学大学院人文社会系研究科死生学・応用倫理センター上廣講座. 清水哲郎.

(8) 「人生を全うする」の実現のために ①本人・家族の意思決定を支える. ②最期の生や医療の役割について理解を深める. ③人間関係―助け合い―について：私たちはどういう社会を望むのか.

(9) Ⅰ 本人・家族の意思決定を整える合意を目指す communicatio(n). かく生きたい. ＋状況の理解 ↓ この件での意向. 同. 異バランスとってブレンド. 皆で決める.

(10) 意思決定のプロセス. ○ 情報共有－合意モデル生物学的（biological）一般的価値観による最善のの判断 Evidence based. 医療・ケアチーム. 説明. 本人｜. 説明. 家族. いのちの物語り的（biographical）個々の価値観・人生の生き方・事情最善についての個別化した判断. 合意. Informed consent.

(11) 《皆で決める》と《自己決定》の狭間で • ○本人が決める ×本人だけで決める ○皆で決める – 「皆一緒」（合意）を目指す―そのプロセスで「人それぞれ」を許容する – 《本人の意思（の推定）＋本人の最善についての（家族＆ケア従事者たちの）判断》で決定を支える • 本人の人生と生き方を理解する  本人の生き方を尊重する（単に個別の選択についての意向を尊重するのではない）. – 元気なときに、本人がどうして欲しいかを言っておくと、いざというときに家族が決めやすい – どうして欲しいかだけでなく、どう生きたいかを話しておく  ACP（アドバンス・ケア・プランニング）.

(12) 家族は当事者家族―陰の面. 本人の意思・最善を妨げる1要因. • 本人と非常に近い関係愛という名の支配 「一緒」が前提なので、患者の意思を軽視する（善いと思ったこと. を勝手にやる） 患者を保護しようとして、抱え込む／患者の苦悩に対する閾値が低い／患者の克服する力を過小評価する 反面：家族のために患者に犠牲を求める・・・こともある放置する（ネグレクト）／負い目を感じる決断は避けるさらには → 年金のために、生き続けることを望む. • 「遠くの親戚のおじさん」症候群 – 後からきて口をだす⇒決定をひっくり返す – 本人とのかつての親しさ／何かしてやらないと気がすまない • Daughter from California Syndrome ――「家族はこう動く傾向がある」と自覚する.

(13) Ⅱ 最期の生・医療の役割 •先入見 – 少しでも長く生きるほうがよい 死は医療にとって敗北だ – 医療ができることはできるだけやるのがよい＋死が近くなればなるほど、医学的にやってもらえることがある. ⇔ 最期のプロセスは、正常（ノーマル）「何かをする」から「見守りつつ、《これでよい、大丈夫！》と保障する」医療へ.

(14) 人のいのちの二重の見方物語られるいのちbiographical life. 人生身て人体いがるが生生ききる. 生命生物学的生命 biological life ＊人生の展開のために、医療は土台である生命を整える 8.

(15) 最期の生・医療の役割 • 人生の最期に向かっている状況で • 医療・ケアが目指すこと  人生を全うする  快適な生活 a. 苦痛がなく、楽に過ごせる b. 残っている能力を発揮する機会がある  快適な生活をより長く • 少なくとも〔快適に〕を目指す／〔より長く〕は上乗せできればラッキー.

(16) 医学的判断――人生の観点での検討生命維持が見込まれる介入Mをするかどうか Mを含む介入により生命を当面維持できる見込み (A) 満足できる生活ができる見込み. Mによって生命の維持は困難と見込まれる. (B) 許容できる生活ができるか疑わしい. (C) 苦痛を少なくはできる見込み. 目的の検討：本人の意向および人生にとっての最善 ①〔人生の延長〕生命維持により ② 〔快適な日々〕個々の価値観に基づく満足を目指す ①＆②双方を目指す Mを含む介入を選択. ②のみ目指す Mは含まない介入を選択. 見直し（Mが継続的ないし反復される介入の場合）.

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(18) Ⅲ 人間関係―助け合い •社会の成り立ち皆一緒と人それぞれ – 各自が自力で生きる ⇔ 皆で助け合うのバランス. – 社会・世間の眼を気にする  「それぞれ自力で」と考える（人それぞれ）  「社会全体のために自らは退こう」と考える（皆一緒）  気にする自分が「世間の眼」になってしまう – 「弱者を切り捨てない」社会を実現するために 皆が遠慮して、社会資源を使わなかったら、使わないのが当たり前の社会になってしまう  社会資源を使うことが、社会貢献.

(19) 人間関係―助け合い • 社会の成り立ち皆一緒他方で：. と人それぞれ. – 社会全体のケアする力（パイの大きさ）を考えた、個々の人生の物語りを創る必要がありそう – 年間160万超の死亡者数の時代に社会はどこまでサポートできるだろうか – 社会資源に余裕がある場合：個々人がどう生きたいかを自由に決め、それを社会がサポート ↓ – 社会資源に余裕がない場合：社会がどれだけサポートできるかを見積もって、個々人の人生設計をする.

(20) 人間関係―助け合い •家族（の負担）への配慮 – 大家族・親族  小家族単位  社会全体で支える – ケアの社会化により、家族負担を減らす – 支えられる方が新しい方式に慣れていない. •家族同士のやりとり – 「皆の世話になってすまないねえ」 ⇔ – 「そんなこと気にしないでいいんだよ、長生きしてね」. •現代社会に合った新しい看取り文化の創造を！ – 地域社会（コミュニティ）に開かれた家庭？ ⇔ プライバシーを知ってしまった私たちに適切な開かれ方を探す.

(21) おわりに：《人生を全うする》の実現のために • 今から、人生の終わりの時期について考えておきましょう – 家族で話し合う – 自分はどう生きたいのかをはっきりさせる – 関係者の合意を目指し、合意に基づき選択する • 少なくとも〔快適に〕を目指す／〔より長く〕は上乗せできればラッキー • 社会として「皆一緒」かつ「人それぞれ」のバランスをどうとるか／社会資源で個々の生活をどこまで支えるか.

(22) シンポジウムこれからの在宅ケアについて考えよう 2013年7月7日. 穏やかな最期のためにー長寿時代の生き終わりを考えるー. 東京大学大学院人文社会系研究科死生学・応用倫理センター上廣講座会田薫子.

(23) 日本人の生存曲線平和と豊かさ. 4.

(24) 超高齢社会日本世界トップレベルの長寿国、寿命は延伸の予測世界一の高齢化率（23%、2011）高齢者人口は更に増加の予測（40%、2060) 死亡者の８割以上は高齢者、病院死年間死亡者数の増加 103万人（2004年）から125万人（2011年） 2030年代にピーク 165万人以上.

(25) 超高齢社会日本世界トップレベルの長寿国、寿命は延伸の予測世界一の高齢化率（23%、2011）高齢者人口は更に増加の予測（40%、2060) 死亡者の８割以上は高齢者、病院死年間死亡者数の増加 103万人（2004年）から125万人（2011年） 2030年代にピーク 165万人以上. 死の高齢化・多死社会の進展.

(26) 高齢者の区分 65～74歳 75～84歳 85 or 90歳以上. 前期高齢者後期高齢者超高齢者.

(27) 老年学では高齢者の定義変更へ？ 65～74歳 75～84歳 85 or 90歳以上. 前期高齢者後期高齢者超高齢者.

(28) 老年の特徴は75歳から 65～74歳 75～84歳 85 or 90歳以上. 前期高齢者後期高齢者超高齢者. ・日常生活動作（ADL）の明らかな低下は75歳から・1992年の65歳と2000年の75歳のADLは同程度（井藤、日医雑誌、2006). ・老年疾患は75歳以上で著増（大内、社会保障審議会資料、2005).

(29) 前期高齢者との違い frailtyの進行・frailty(フレイルティ・虚弱）≒老衰加齢による心身機能・ADLの低下(統一定義なし). 疾患ではなく、状態. 身体的要因心理的要因社会的要因. 臨床的には・・・・筋肉薄弱、骨脆弱、低体重転倒・骨折増加、易感染性合併症多発、回復遅延生理機能・身体機能の低下（小澤、Geriatr Med 、2006).

(30) 前期高齢者との違い frailtyの進行・frailty(フレイルティ・虚弱）≒老衰加齢による心身機能・ADLの低下(統一定義なし). 疾患ではなく、状態. 身体的要因心理的要因社会的要因. 臨床的には・・・・筋肉薄弱、骨脆弱、低体重転倒・骨折増加、易感染性合併症多発、回復遅延遺伝子レベルから生理機能・身体機能の低下（小澤、Geriatr Med 、2006). 個人差大一部可逆的.

(31) frailtyと死因との関係 75歳. ・・・116歳. frailty 老衰死.

(32) frailtyと死因との関係 75歳. ・・・116歳. frailty 老衰死例えば、がんや心不全で死亡例えば、心不全で死亡肺炎で死亡＊後期・超高齢者の死因には程度の差はあってもfrailtyが関与.

(33) frailyが臨床で理解されにくい理由医師は特定の疾患や臓器に着目するよう教育・訓練されているのに対し、frailtyは特定の疾患の主訴の原因となるものではないからである. （米老年医学会、米国立加齢研究所）.

(34) 高齢者に対する侵襲度の高い医療の適否すでにADLが非常に低下している場合 frailtyの進行顕著・治療効果を得るのは困難・投薬や医療処置が害になることも frailtyの進行が重度ではない場合予後の判断は困難な例が多い. frailtyの進行には個人差大実年齢による転帰の予測は困難.

(35) 高齢者に対する侵襲度の高い医療の適否すでにADLが非常に低下している場合 frailtyの進行顕著・治療効果を得るのは困難・投薬や医療処置が害になることも.

(36) 末期の心肺蘇生法の問題心肺蘇生法（CPR）・口対口人工呼吸（省略可）・AEDで電気ショックを与える・胸骨圧迫（心臓マッサージ）重ねた両手で心臓を圧迫患者の胸が4~5cm沈むくらい「強く、速く、絶え間なく」（100回/分）.

(37) 末期の心肺蘇生法の問題心肺蘇生法（CPR）・口対口人工呼吸（省略可）・AEDで電気ショックを与える・胸骨圧迫（心臓マッサージ）重ねた両手で心臓を圧迫患者の胸が4~5cm沈むくらい「強く、速く、絶え間なく」（100回/分） frailtyの進んだ高齢者に行うと、どうなるか？.

(38) 救急医の語り「ずんずん心臓マッサージをしたり、気管挿. 管したりということ、患者さんがかわいそうになることがありますね」. （40代、女性医師）（会田、面接調査）.

(39) 救急医の語り「周り（他の診療科）の医者の目も、はっきりいって冷たいですよ。高齢者をいじめているような感じを与えるわけですよね」（20代、男性医師）（会田、面接調査）.

(40) 救急医の語り「30kgくらいしかない、ちっちゃなおばあちゃんに、心肺蘇生をいっぱいやってきてっていうのが繰り返される中で、患者さん本人にどんな意味があるのかって考えますよ」（30代、男性医師）（会田、面接調査）.

(41) 救命センターからの報告日本医科大武蔵小杉病院救命センターにて・2010年6月~2012年2月・心肺停止患者のうちADLが重度に低下していた86名（平均年齢84歳）にCPR ・86名中85名は同センターで死亡、 1名は植物状態で2か月後に転院 ADLが重度に低下している高齢者の心肺停止は不搬送とすべき！「死に目に会うため」・・本人にとっての意味は？.

(42) エイジズム（ageism) ・高齢者への差別医療分野では、高齢であるとの理由により、適切な医療が受けられない過少医療のこと・日本老年医学会の「高齢者の終末期の医療およびケアに関する立場表明」(ガイドライン) 立場１高齢であることや自立能力が低下しているなどの理由により、適切な医療が受けられない差別に反対する＊実年齢ではなく、frailtyに応じて（会田）.

(43) frailtyが進行していないときトライアル・セラピーの有用性治療の結果が不確実な場合は、はじめから差し控えるのではなく、トライアルによって転帰を確認患者の益治療効果なしとの見極めがついたら治療終了治療の終了はエイジズムではない不要な負担で患者を苦しめないこと「治療の中止・終了は違法」神話を払拭しなければ、いつまでも続く患者・家族・社会の不利益！.

(44) 不要な治療を終了して看取ること厚労省「終末期医療の決定プロセスに関するガイドライン」 (2007) 日本救急医学会「終末期医療ガイドライン」（2007) 日本老年医学会「立場表明2012]（2012) 日本老年医学会「人工的水分・栄養補給法の意思決定プロセスガイドライン」(2012).

(45) 不要な治療を終了して看取ること厚労省「終末期医療の決定プロセスに関するガイドライン」 (2007) 日本救急医学会「終末期医療ガイドライン」「各現場で複数の医療者・患者家族間で、（2007) どうすることが患者のためなのか話し合って合意形成すれば、法的問題にならない。日本老年医学会「立場表明2012]（2012) これはそもそも法律問題ではない。」日本老年医学会「人工的水分・栄養補給法（樋口範雄）の意思決定プロセスガイドライン」(2012).

(46) 老年医学会の人工的水分・栄養補給の意思決定プロセスガイドラインについて樋口範雄教授の発案で合計67名の法律家に質問回答：36名「ガイドラインの主張に賛同いたします。支持者リストに 29名私の名前を連ねてくださって構いません」「名前は公表しないが賛同する」「概ね賛同するが，文言を修正する必要有り」. 「ただちには賛同できない」「選択肢が不適切」. 3名 2名 1名 1名 27.

(47) 同ガイドラインに賛同する法律家東大早大神戸大慶応大. 宇賀克也伊藤眞丸山英二大沢秀介. 東大学習院大札幌医大慶応大. 大武和夫戸松秀典旗手俊彦井田良. 弁護士. 奥平哲彦. 立教大. 舟田正之. 弁護士. 小杉丈夫. 上智大. 岩田太. 明治大. 中山信弘. 信州大. 米田保晴. 弁護士. 小野傑. 早大. 甲斐克則. 中央大. 柏木昇. 弁護士. 山室惠. 東大. 土屋文昭. 一橋大. 山本和彦. 東大弁護士龍谷大同志社大元最高裁判事元最高裁判事元最高裁判事元東京高裁判事元最高裁判事. 神作裕之木下毅平野哲郎位田隆一園部逸夫泉徳治. 上田豊三原田國男濱田邦夫 28.

(48) 延命医療中止か殺人か 1991年、東海大学附属病院事件がん末期患者に塩化カリウムを注射判決：殺人罪、懲役2年、執行猶予2年 1998年、川崎協同病院事件気管支喘息発作で意識不明患者に筋弛緩剤を注射判決：殺人罪、懲役1年6月、執行猶予３年 2004年、北海道立羽幌病院「事件」誤嚥でCPA、心拍再開「脳死状態」、人工呼吸器を外して看取り延命医療中止事例で初の書類送検・・・不起訴 2006年、富山県射水市民病院「事件」末期患者から人工呼吸器を外して看取り延命医療中止事例・・・不起訴 29.

(49) 延命医療中止か殺人か 1991年、東海大学附属病院事件がん末期患者に塩化カリウムを注射判決：殺人罪、懲役2年、執行猶予2年 1998年、川崎協同病院事件気管支喘息発作で意識不明患者に筋弛緩剤を注射判決：殺人罪、懲役1年6月、執行猶予３年 2004年、北海道立羽幌病院「事件」誤嚥でCPA、心拍再開「脳死状態」、人工呼吸器を外して看取り延命医療中止事例で初の書類送検・・・不起訴 2006年、富山県射水市民病院「事件」末期患者から人工呼吸器を外して看取り延命医療中止事例・・・不起訴 30.

(50) 延命医療中止か殺人か 1991年、東海大学附属病院事件がん末期患者に塩化カリウムを注射判決：殺人罪、懲役2年、執行猶予2年 1998年、川崎協同病院事件気管支喘息発作で意識不明患者に筋弛緩剤を注射判決：殺人罪、懲役1年6月、執行猶予３年人工栄養でも、透析でも、その他でも同じ 2004年、北海道立羽幌病院「事件」誤嚥でCPA、心拍再開「脳死状態」、人工呼吸器を外して看取り延命医療中止事例で初の書類送検・・・不起訴 2006年、富山県射水市民病院「事件」末期患者から人工呼吸器を外して看取り延命医療中止事例・・・不起訴 31.

(51) 穏やかな最期は点滴で？？. 厚労省「国民の意識調査」速報 2013年6月27日.

(52) 終末期の末梢点滴の意味すべての人工栄養を差し控える場合に比べて. 複数回答. 69%. 家族の心理的負担軽減. 57%. 医療スタッフの心理的負担軽減. 患者にとって医学的に必要. その他. 38% 14% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80%. 日本老年医学会医師会員対象調査2010 (n=443) 33.

(53) 終末期の末梢点滴の意味すべての人工栄養を差し控える場合に比べて家族の心理的負担軽減. 医療スタッフの心理的負担軽減. 何もせずに看取るのは看取るほうの心が痛む... 57%. 患者にとって医学的に必要. せめて点滴くらい・・・親戚が見たら・・. その他. 複数回答. 69%. 38% 14% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80%. 日本老年医学会医師会員対象調査2010 (n=443) 34.

(54) この場合の「末梢点滴」の意味「患者家族とスタッフの心理的負担を軽減」点滴ボトルのさがった風景が家族と医療・介護スタッフの情緒をケア先行研究の質的調査（Aita, et al. 2007)と量的調査（会田ら、2008)の知見を支持日本的な看取りだが、本人の不利益になる恐れ緩和ケアになりにくい 35.

(55) 緩和医療・ケアの精神と実践で緩和ケアの精神で不要な治療は終了へ苦痛の緩和・除去のために必要な医療の提供を緩和医療・ケアの拡大を（現行は、がんとAIDS) 大切な最期の期間をより良く支える医療生活の質（QOL：quality of life）とともに死の質（QOD：quality of death)への視点も「穏やかな最期のために」.

(56) 穏やかな最期を実現する在宅医療不要な心肺蘇生法を行わない不要な点滴を行わない他の過剰医療を行わない医療者の多くは、病院なら気にする法律問題を、在宅ではさほど気にしない法律問題ではなく気分の問題＊在宅医療が病院医療を変革へ.

(57) 在宅医療が有する優位性在宅だから治療の差し控えや中止・終了ができるのではなく、患者にとって益・無益を検討するための材料を豊富に入手可能だから。その点で病院よりも有利在宅では住環境や家族関係、経済面などの生活背景が目に飛び込んでくる（川越正平、2012).

(58) 在宅医療が有する優位性医療者にとっての“アウェー”は患者にとって居心地の良い“ホーム。” 本人らしさを最期まで支えられる病気を治療するために生きているのではなく、よりよく生きるために医療がある（川越正平、2012).

(59) 本人の意思を生かすためにリビング・ウィル（LW)等の事前指示は一度書いて終わりでなく、折々見直しへ・医療技術も環境も制度も変化する・意思も変化するかもしれない・個別の医療行為に関する事前指示はすべての状況には対応不可考え方や価値観・死生観を理解し合うほうが、より大切.

(60) 事前指示家族の気持ちは・・・「母は認知症になり、重度化して摂食困難となりました。本人は認知症になる以前に、「経管栄養は不要」というリビング・ウィルを用意しており、それは私から医師に渡しておりました。医師は、それを患者の自己決定ということで尊重してくださり、胃ろうも経鼻栄養も行いませんでした。私は母の気持ちを尊重したいと思いつつ、同時に、「自分は母を殺すんだ」と思い、苦しみました。ですが、この苦痛を医師に伝えることはできませんでした。なぜなら医師は、この件はすでに決着したと考えていたからです」（日本在宅医学会、2013） 41.

(61) 事前指示コミュニケーションを促進する. Advance Care Planning （事前ケア計画）. 42.

(62) Advance Care Planning（ACP) (事前ケア計画) 一度書いて終了の書面ではなく、プロセス話し合いや対話のプロセスを重視本人の価値観・死生観・信仰・信念・人生の目的等を、医療・ケアスタッフや家族や他の重要他者と共有診断・治療の選択肢・予後の情報を共有本人の治療計画を共同で作る本人が認知機能低下/意識障害を有する状態になった場合を想定した治療計画も（Singer, et al., CMAJ 1996) 43.

(63) まとめ frailtyが進行した重度要介護高齢者への心肺蘇生法は虐待回復可能性の確認のためトライアル・セラピーをトライアル・セラピーによって転帰の見極めがついたら、本人の利益のために治療中止・終了へ本人の益のための治療中止・終了に、法的問題は無し。適切な話し合いで合意形成へ「点滴神話」を払拭していきましょう！在宅ケアでより良い緩和ケアと人生の締めくくりを！より良い話し合いが穏やかな最期を支える.

(64) ありのままの老いと穏やかに寿命を迎えること宅老所よりあい村瀬孝生.

(65) 生あきたときるは。、い野た垂られん死こぬと覚。悟で. 老人ホームに入りませんか。.

(66) 伝照寺のお茶室を借りてはじまりました。.

(67) 民家を活用した「宅老所」.

(68) 宅老所とは. 通い介護保険事業. 泊り自主事業. 「住み慣れた自宅で暮らす」.

(69) 集う、もちよる、わかちあう孤立しない.

(70) つきあう、折り合う.

(71) シンポジウム「これからの在宅ケアについて考えよう～死生観をまじえて～」（アンケート結果）２０１３年６月３０日東京編参加者 50 名. 中野サンプラザ研修室１. アンケート回答総数 31 名. ２０１３年７月７日. 福岡編. アクロス福岡セミナー室２. 参加者 41 名. アンケート回答総数 31 名. 【清水哲郎氏の基調講演について】～東京編～ ① 「よくわかる」 24 名 ②「まあまあ分かる」6 名. 無回答 1 名. （記述より～原文のまま）・口から食べられなくなったら～という状況に、今まで看護師として、より長くということを考え、胃瘻をすることがあたり前と思ってきて、在宅看護を学ぶ中で、考え方が変化して、より長くよりより快適にという考え方でケアしてきました。しかし今後は清水先生の話の中での選択の中でケアしていきたいと学べ大変良かったです。・胃瘻は目的ではないということ。本人がどう生きたいのかを聞くことの大切さを教えていただきました。・口から食べられなくなった時の考えるヒントが分かりやすかった。・友人 K さんの例を出しての説明が身近な例として感じられた。・改めて、本人の意思確認、本当に本人に有意義なことは「何か」を考えるきっかけになりました。・「本人らしい」生き方に添った支援ができればいいなあといつも考えていますが、ご家族や医師の考えもあり、なかなか難しいです。・本人がどう生きてきて、どう生きたいのか？あるいは自分は？という視点の大切さを改めて感じました。・家族との美しい別れ方を学んだ気がします。判りやすい講演が良かった。・延びた命がどのようなものになるのか。そこをきちんと説明してもらうように医療者に聞きながら、同日々を送っていけるのかが大切と、、、日常感じていた思いをコトバでいただいた感じです。ありがとうございました。・お人柄がよく出ていて、とても丁寧な分かりやすいお話でした。「その人がどう生きたいか」このことが大事、納得です。・手段でなく本人の希望で選ぶということ・基本的なことが学べました。・本人の気持ちをみて.

(72) ・生きることと胃瘻は家族にとって最初にぶつかる壁です。「命」をどう考えるか、とてもむずかしい。・ガイドラインがあると家族も迷わないと思います。でも、悩んだり葛藤することも、学びになると感じました。～福岡編～ ① よくわかる 21 名 ②まあまあ分かる 9 名 ③あまりわからない 1 名（記述より～原文のまま）・家族、本人の意思決定を整えることは、本人だけでの意向を尊重することでなく、本人の生き方を尊重したことで、皆で決めるということは、今までしていたことのようで、意思を尊重することに重点をおきすぎたように思いました。・ライフレビューをいかに大切にしなければならないか、をあらためて考えさせられました。でも医療＞介護の壁の大きさにとまどってばかりです。・私にも８０の母がいます。本人がどうありたいのか、どうしたいのか話をしてみたいと思います。残り少ない人生をよりよいものにして欲しいと思っています。・生命ではなく「人生」を考えると、勉強になりました。また、本人だけでなく皆（家族）で決めることの大切さを実感しました。・医療の考え方が少しわかりました。・本人がどう生きてきたか、生きていくのか. の生き方を尊重することは大切だと思いま. した。今の医療は患者サマの生活面を診ている Dr は少なく思います。在宅を診ている Dr の中にも医学でしか物を言わない人が多いのが残念です。・人生を全うするために、その方の人生観、その方にとっての快適な最後とはと思い医療的処置をすることで本人の苦しさを増すことにもつながる・医師をはじめ医療関係者と福祉の関係者がその人の人生背景を共にじっくり話し合えることは素晴らしいいことであるが、まだまだ介護保険への理解も難しい医師もおられ、今後の課題であると思います。介護保険を理解している Dr とはじっくり話し合えると思います。・人生（生命）は大事だと感じた。・とても忙しい中、スタートから様々なお話ありがとうございます。・個人差、価値観の違い. 幅広い視野からのケアの仕方等を伺え我のない私には心強く思. いました。・「人生を全うする」実現のために、本人家族の意思決定を整えることは大変です。一度決定しても実現しなくて又話し合って決定するのくり返しになっている状況があり、本当に難しいです。.

(73) 【会田薫子氏の講演について】～東京編～ ① よくわかる 26 名 ②まあまあ分かる 4 名. 無回答 1 名. （記述より～原文のまま）・日本人の生存曲線に驚きました。高齢者の区分は確かに６５～７４、７５～90 以上のこの二つで良いと思います。・「治療の中止、終了は違法ではなくなった」と確固な法律はないのでしょうか？エイジズムについては高齢者への差別（後回し）が増えてくるのが心配です。カルテでしか判断できない医師が増えないことを願います。・主張がはっきりしていて大変良かった。・会田さんの思いがよく伝わってきました。応援したいです。・全く同感です・はっきりしていて良かったし、これからも色々なところでおっしゃってください。・会田先生の歯切れの良い分かりやすい話で身も心も引き締まりました。在宅で看取れる可能性を考えていきたいと思います。・Will を論理的、実証的に進め普遍性にすぐれている、賛成！！・お話はとてもわかりやすく正論だと思いますが、ここは日本ですので本人の意向第一に家族も交えて、そのことをどう丁寧に説明し決めてもらうのか（情緒的にも）が全てかと感じました。それを考えていきたいと思いました。・トレンディなケアのコンセプトを教えていただいた事が良かった・今の社会の問題点など良くわかりました。熱い思いが伝わってきました。・介護現場で家族の揺れ動く状況をみて、参考になりました。・老年医学会の 75 歳以上の高齢者への考え方、フレイルティの考え方、大賛成です。・「不要な過剰な医療は行わない」とても共感出来ました。ただ、会田先生がおっしゃるとうり、現代の多くの考え方（親戚など）には添わないと思いますので、理解してもらえるような働きかけが必要なのだと感じました。・はぎれよくテンポよくお話して下さり、内容もよく理解できた。・救命センターからの報告、ガイドラインに賛同する法律家、フレイルティの話が聞けてよかった。・フレイルティのこと、とても分かりやすい説明を有難うございました。点滴か、胃瘻の記事に「何もしない」という選択、必要だと思います。・老年学での知識を学べ学習になりました。また、高齢者の CPR や点滴についての考え方は、とても看護師として行ってきたことが脳裏にあり、思い出され、自己を振り返ることができ、とてもすっきりしました。今後も学びたいと思いました。.

(74) ・フレイルティという用語、老衰の度合いで考える、日本でも拡がるのではないかと思いました。～福岡編～ ① よくわかる 27 名 ②まあまあ分かる 3 名無回答 1 名（記述より～原文のまま）・フレイルティという概念。日頃の業務のなかで話題にしていたことでした。老年医学のなかでは、このような言葉が生まれて研究されていること、さらに発展拡大していくようになると、見取りの仕方、終わり方が変われるだろうなと思いました。・とても理解できました、特に医療との側面. フレイルティに関しての終末期医療は課題. です。・母に胃瘻の手術をしたが（６月２４日）これで良かったのか. 認知症になる前（脳梗塞. で倒れた）本人の意志を聞いていない・具体的な例やグラフを使っての説明がとても分かりやすく、思い当たるフシがたくさんありました。病名や年齢でなくその人の状態に目を向けた医療が増えてほしいと思いました。・フレイルティという観点の考え方が知れて良かった。・救急医療の現場の声が印象的で Dr も悩んでいる方がいるのだと思った。ケアマネとして今後、事前ケア計画も確認していかなければならないと改めて感じた。・穏やかな最期を実現するために不要な治療をしないという選択肢もあり、事前指示について、しっかり話し合っていくことが大切だとわかった。・介護の現場から医学的？な意見を言うのは、医療との関係が未だ上下関係にあるなか受け入れてもらえるシステムは難しい。まずは「本当の医療連携」を理解し合える現場をつくることが第一歩だと強く思いました。リビングウイルの必要性を感じていますが、最近はグリーフケアの必要性や価値についても気になっています。・医療と現場の違いや、これからの変えていき方を学べたと思う。・2 年前に大好きな祖父を亡くしました。肺炎をおこし入院し、数ヶ月後のことでした。医者が来るのが遅れ、息を引き取って 30 分後に「ご臨終です」の一言。正直私はそのとき医者を責めました。「心臓マッサージなど、ほかに何かできる事があったんじゃないか」と。骨折などのリスクは考えず、とにかくどんな形でも生きていて欲しいというエゴからです。これからは「おだやかな死」についてもっと考えてみようと思います。・末梢点滴について、緩和ケアにならないときいて少しショックでした。実際にホームでは 2 名の見取りの方がいて、当たり前のように実施。家族も何も仰ることもなく、、。見直す良い機会となった。・「自分は母を殺すんだ」、、、。解決のできない家族の気持ちだと思います。本当にそういう.

(75) 家族への心のケアが大切だと思う。・思いこみや習慣をなくす世の中への運動は小さなことからですが、地方性もあるのでむずかしいです。・とても勉強になりました。フレイルティのお話がとても興味深かったです。すごく大事なことを学んだ気がします。周りの人達に伝えていきたいです。・学びになりました。・本人の益のための治療の中止、終了は法的問題がないことを知りました。法律家の意見も聞けて勉強になりました。・心の整理がついたように思います。【村瀬孝生氏の講演について】～東京編～ ① よくわかる 27 名 ②まあまあわかる 3 名. 無回答 1 名. （記述より～原文のまま）・おとしよりの関わり方大変楽しく聞きながら自分を反省し、たいへん学べました。・いい関わりをしているなあ～としみじみ感じました。その人の人生を見つめる目が素敵です。「つきあう、折り合う」ナースに足りない視点かもしれません。・時間を共有すること、寄りそうこと、本人の人生を知ること、そこからスタートすると教えていただきました。ありがとうございました。・職員、家族と看取りの話がきけてよかった。・エピソードが心に残った。人との関わりについて考えた。その人の人生を受け入れるということ、そして介護することができる等。今の自分を見直すきっかけになった。・「老いた者とどう生きるか」「認知症でなく老いによるボケ」だという言葉が印象的でした。暗く、苦しい話になるのではないかと思っていましたが、笑いがたくさんある、とても前向きになれるお話でとても良かったです。・お話のなかに介護のポイントがちりばめられ、とても参考になりました。・介護現場の苦しいところを明るく楽しく話されて、同業者としてガンバル意欲がでました。・いつも、村瀬さんの感覚や考え方に安心します。バランスのようなものでしょうか。介護職としてこのバランスの様なものを持っていたいと思います。・介護職は大変なこと体力のある若い男性が育っていくことを望んでいる。・お年寄り家族スッタフの生き生きとしたやりとり、その中で「寿命が胸におちる」「この人と一緒に生きていこう」と思い合える関わりの話、明日も頑張ろうと思いました。・ビジュアルで優しい説明。快互とは、人のありかた、ほのぼのとして優。・現場の話は面白い中に胸に迫るものがあります。老いたものとどう生きるか、それを見.

(76) つめ、付き合うことの大切さを学ばせてもらいました。・凄く楽しく、笑いながら大切なポイントを的確にいれてお話くださいました。・現在、いかに自然な流れの中での死が阻害されていることか現実の関わりとくらべて、そんな関わりが出来ることに感動をおぼえました。・大変な現状をおもしろく話していただきました。しかし、真実が見えてきました。でも泣き笑いで、最後は涙でした。・仕事や自宅で「降りていく階段」をのがさず話を重ねていく努力をしていきます。・丁寧な関わりをつみかさねてこられた方のお話はとても響いてきました。日々、私も丁寧に仕事をしていきたいと強く思わされました。生のお話をきけてよかったです。・実例による介護支援の実態がとてもよく理解できました。私もずっとすべて認知症と捉えるのは違うと考えてきました。ボケと認知症も違うし、「今を生きる」意味を医療現場は検査だけに頼らないで、人間そのものを見て欲しい。・キヌさんのエピソード、介護士の関わり、家族の言葉、暗くならなくていいなと思えました。～福岡編～ ① よくわかる 30 名. 無回答 1 名. （記述より～原文のまま）・利用者の方の普段の様子が目に浮かぶようでした。私たちが利用者さんに育てていただけるという思いも凄く共感出来ました。私が関わっている患者さんもぜひ宅老所利用させたいと思える環境です。そのような施設がどんどん増えてほしいと思います。・認知症に対する一般的な介護ではなく、本当に新たな面からの認知症の介護を知り、目からうろこでした。勉強させていただきました。「集う、もちよる、わかちあう」・良い話を聞かせていただきました、ありがとうございました。・すごく楽しく講演をきかせていただきました。じっくり関わることの難しさ、楽しさを感じました。自分の家族もお願いしたくらい魅力的な施設だと思いました。みんなで自然と納得する看取りを行える環境づくりをケアマネとして作ることができたら素晴らしいと思う。・人間として大切なことをたくさん教えていただきました。・笑いあり、涙あり、心にふれる講演会ありがとうございました。医療の中で働き始めた自分は病院の中にいる患者さんや家族に慣れてきてしまっていたことに今日気づかせて頂いた気がします。すごく心があったまり、今後に明るい光が見える話、、、もっと色んな人にきいてほしいものだと思いました。・認知症の方のお世話を通していろんな気づきをもらっていること. 経験を一つ一つ積ん. でいき、身体と心で認知症の方や高齢者のことを覚えていくことが大切と感じました。.

(77) ・利用者様から学ばなければいけない事が多々あると今更ながら思い知った感です。・看取りを嫌がる施設などが増えている中、若いスタッフの教育もふくめ中々できることではないと思いました。その方の生活を含めて支えている「よりあい」さんを見学したいと思いました。・2 年前の祖父の死から、まだ母が立ち直れていません。母に講演をきかせたいと思いました。・実際の現場の話をして頂き、分かりやすく楽しく学ぶことができました。映像は一つなのに場面が想像できた。・介護される側の気持ちをもっと考えて行かなければいけないと思いました。・介護職として内容がよく伝わるものでした。・認知症の方との関わり方が勉強になりました。・すごくおもしろかったです、そして泣きました。村瀬さんの人間味をすごく感じました。・介護職としての実感をさらに大切に、私は私なりにその人なりに生ききれるような、予防からよりそうことを続けていこうと思います。・とても興味深い講演でした、感動しました。・立派な心掛けと態度です。尊敬いたしました。.

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「良質な役割」をはたす「在宅ケアチーム」を希求して 〜試み的小規模シンポジウム開催からの一考〜

「良質な役割」をはたす「在宅ケアチーム」を希求して〜試み的小規模シンポジウム開催からの一考〜