総 説
内科臨床と自律神経
〔書女駿亨、、第犠，劉骨〕
東京女子医科大学
ワタ ナベ渡 邉
第二病院
ハル晴
内科1教授
オ雄
（受付平成4年9月30日）
Internal Diseases and the Autonomic Nerve
Haruo WATANABE
Department of Medicine I， Tokyo Womeロ’s Medical College D母in圭Hospital The incidence of autonomic nervous diseases is so high that in the course of our daily practice，．we often see pati6nts with various autonomic nervous symptoms， including those whoΨill be treated at the department of internal medicine． Increasing knowledge of basic and clinical med三cine faci1量tates detailed analysis of the symptoms of autonom量。 nervous disease and complicates disease classificat三〇n． The necessity of establishing a new technique for examining autonomic nervous function in this field makes the development of a powerful tool likely， This new technique includes the following examination methods：microneurography， quahtitat玉ve sweat measurement， cardiography， and objective examinatioi via synchronized recording of sympa− thetic and parasympathetic nerves through spectfal analysis of blood pressure．はじめに
内科領域に限らず日常診療において自律神経系
の関与を鋭く洞察し，的確な考察を加えることな
くしては，正しい診断と治療に到達し得ない症例
の頻度は非常に多い．
自律神経疾患ないし自律神経症状を呈する疾患
の分類はBannister（表1）1）やMcleod（表2）2）に
よるものが最：もよく引用される．そしてここには
本邦で用いられている，“いわゆる機能的自律神経
失調症”は含まれていないことに注目する必要が
ある．前者は主として発症の原因から，原発性，二次
性・末梢性，更に加齢によるもの，薬物性のもの
などに分類し，後者は解剖学的見地から障害部位
により中枢性，末梢性に二分類している．
1．分類
現実に内科領域で扱う自律神経疾患は大凡以下
に述べる，1）から5）ないし6）までの項目に整理さ
れると思われる．しかし7）項から8）項までに，補
足を加えた．1）症候学的，解剖学的に自律神経系に比較的純
粋に限られた障害を来すもの
急性特発性汎発性自律神経失調症acute
idiopathic（and／or symptomatic）pan・
dysautonomia，慢性進行性のRiley−Day症候群
（家族性自律神経失調familial dysautonomia），
などで代表されるものである（表3）3）．
2）体性神経系障害に伴い自律神経系を広範に
侵襲するもの（主として慢性進行性の自律神経機
能不全chronic progressive autonomic fa量lure）多系統萎縮症multiple system atrophyなどに
みられるShy−Drager症候群（本特集，高橋），
Parkinson病など．
3）一般的な神経系疾患に伴うもの
脳血管障害4）∼9），アミロイドニュ一隻パチー10），Fabry病，急性間欠性ポルフィリア．
一122一
Xl General
classification ofautonomlc
failurei)1. Primary (a) Chronic
( i ) Pure autonomic failure (PAF) formerly called idiopathic omhostatic hypotension (Bradbury and Eggleston 1925)
(ii) Autonomic failure (AF) with multiple system atrophy (MSA) which includes striatonigral degeneration (SND) and olivopontocerebellar atrophy (OPCA) ; AF with MSA first described by Shy and Drager (196e)
(iii) Autonomic failure (AF) with Parkinson's disease (PD), (Fichefet et ai. 1965) (b) Acute and subacute
(i) Pandysautonomia
( ii ) Cholinergic dysautonomia2. Secondary causes of peripheral autonomic dysfunction (from McLeod, Chapter 35, this yolume). Disorders associated with peripheral neuropathy
(a) Autonomic dysfunction clinically important (i) Diabetes
( ii ) Primary amyloidosis and familial amyloid neuropathy Type I (Portuguese) (iii) Acute inflammatory neuropathy
(iv) Acute intermittent porphyria
(v) Hereditary sensory and autonomic neuropathy (HSAN) HSAN type III (Riley-Day syndrome, familial dysautonomia) ; HSAN type IV
(b) Autonomic dysfunction usually clinically unimportant (i) Hereditary neuropathies:
Hereditary motor and sensory neurepathies Fabry's disease
Hereditary sensory and autonomic neuropathy (HSAN types I & II)
Amyloid disease (some familial amyloid polyneuropathies, secondary amyloidosis) ( ii ) Chronic inflammatory demyelinating
polyradiculoneuropathy (iii) Metabolic disorders: Chronic renal failure Chronic liver disease Vitamin Bi2 deficiency
(iv) Alceholism and nutritional disorders
(v) Malignancy
(vi) Toxic causes (vincristine, acrylamide, heavy metals, perhexiline maleate, organic solvents) (vii) Connective tissue diseases :
Rheumatoid arthritis Systemic lupus erythematosus Mixed connective tissue diseases
(viii) Infection
Leprosy
Human immunodeficiency virus (HIV) Chagas' disease
3. Ageing'(Chapter 44)
4. Genetically determined metabolic disease (Chapter 38) 5. Spinal cord lesions (Chapter 43)
6. Drugs (a) Central
( i ) Alcohol, Wernicke's encephalopathy
( ii ) Tranquillizers : phenothiazines, barbiturates
(iii) Antidepressants : tricyclics, monoamine oxidase inhibitors (iv) Centrally acting hypotensive drugs : methyldopa, clonidine (b) Ganglion-blocking drugs : hexamethonium, mecamylamine (c) Peripherally acting drugs
(i) Adrenergic neuron-blocking drugs:guanethidine, bethanidine, debrisoquine ' (ii ) a-Adrenergic blocking drugs: phenoxybenzamine, labetalol
-123-表2
Classi且cation of autonomlc disorders2》 1．Diseases affecting central nervous system A．Pτogressive autonomic failure（PAF）（idiopathic orthostatic hypotension） 1．Pure PAF 2．PAF with parkinsonian features 3．PAF with multiple−system atrophy（Shy−Drager syndrome） B冨 C， D． E． Parkinson’s disease ．Spinal cord lesions Wernicke’s encephalopathy Miscellaneous diseases 1． 2． 3。 4， 5． Cerebrovascular disease Brainstem tumors Multiple sclerosis Adie’s syndromg Tabes dorsalis II． Diseases affecting the peripheral autonomic nervous system A。Disorders with n6 associated peripheral neuropathy LAcute and subacute autonomic neur⑳athy a．Pandysautonomia b．Cholinergic dysautonomia 2．Botulism B．Disorders associated．with peripheral neuropathy 1．Autonomic dysfunction clinica豆ly important a． b． C． d． e． f． Diabetes Amyloidosis Acute inflammatory neuropathy Acute intermittent porphyria Familial dysautonomia（Riley・Day syndrome；HMSN III） Chronic． sensory and autonomic neuropathy 2．Autonomic dysfunction usually clinically unimportant a． b． C． d。 e． f． 9． h． i． j． k． Alcohol・induced neuropathy Toxic neuropathies（vincristine sulfate， acrylamide， heavy metals， perhexiline maleate， organic， solvents） HMSN I， II， and V Malignancy Vitamin B12 de丘ciency Rheumatoid arthritis Chronic renal failure Systemic lupus erythemato皐us Mixed connective tissue disease Fabry’s disease Chronic inflammatory neuropathy表3
Pandysautonomiaを主症状とする疾患3） 1．急性特発性汎自律神経失調症acute idiopathic pan− dysautonomia 2．進行性自律神経不全症progressive autonomic failure （PAF） 1）純粋性PAF 2）Park．inson病型PAF 3）多系統萎縮症型PAF（Shy−Drager症候群） 3，家族性自律神経失調症famHial dysautonomia4）一般内科疾患などに伴うもの
内分泌疾患，糖尿病11）など．5）機能性自律神経障害（いわゆる自律神経失調
症，場合によっては不定愁訴症候群）12）（図1）13）’4）この場合，精神疾患や器質的疾患などの背景疾
患を有するものは，一応除外するとしても．，なお
次のことを考慮しなけれぽならない．すなわち健
康者における交代勤務における．リズムの脱同調症
一124一
う 仮 精 器 自 心 身 律 面 神 官 神 三 つ う 神 神 経 身 失 疾 つ 経 経 調 病 病 症 症 症 症 患
留意し，最終的には成因論的な診断名と並列して
記載することを目標として，対処すべきであるこ
精神疾患領域 身体疾患領域 I I l l 心 l r 器1環更 2内自質
身 i境年i分律的
i罪・i泌隔
症i脱障i疾経変
i肇1患系
1 の 13の 1ほ疾
ロ 1 1か患1部都 1
図1 筒井ll｝による自律神経失調症を呈する疾患・病 態の間の位置づけ（上段）と渡邉13》14）の提案（下段）候の認められるものや，健康者の加齢の過程にお
いて出現するいわゆる更年期障害の一部（心身症
的因子などが少ないもの），更に強い心因的要因に
よって惹起されたと考えられる狭義の心身症例な
どを区分認識する必要がある．
これらは，一般的に全身的自律神経症状を認め
ることも多いが，局所的，臓器的に限局されたも
のもあり，この点の扱いにも議論の余地がある．
いずれにしても，始めに述べたようにいわゆる自
律神経失調症は欧米の分類には通常は含まれな
い．従って，結論として筆者は少なくとも自律神経
失調症候群（必ずしもこの症候群という言葉は適
切ではないが）とでも表現し，すべてを広く捉え，
背景にある独立疾患ないし器質的障害などに十分
とを提唱している13）∼15）図1）．6）その他
（1）食道のアカラシア16），Hirschsprung病（腸
管壁在神経叢の先天的欠損），過敏性大腸炎，胃・
十二指腸潰瘍16）の一部，Raynaud病，特発性多汗
症17），無汗症17），Adie症候群など
一般に局所性ないし臓器性の障害とされている
ものである．（2）進行性顔面半側萎縮症progressive facial
hemiatrophy，リポジストロフィー
これらは広範にわたるものから小範囲のものま
で認められるが局所性の性格を有する．
（3）反射性交感神経ジストロフィーreflex
sympathetic dystrophy18）19）肩・手症候群などのように脳卒中，心筋梗塞後，
それぞれ，罹患肢または左上肢の激痛，灼熱発作，
浮腫，皮下組織の萎縮を示すもの，その他末梢神
経障害の関わる部位で発症するものなどがある．
これらの位置づけも今後検討されねぽならないが
一応4）項に入れてもよい．
（4）起立性低血圧
成長期小児の起立性調節障害orthostatic
dysregulation20）（大症状，小症状の診断基準があ
る）．一般に成人の起立門門一血圧は特発性起立性低血
圧idiopathic orthostatic hypotension（排尿障害，発汗障害，瞳孔障害なども伴う）は，現在では進
行性自律神経機能不全progressive autonomic
failureに属せしめている1）∼3）．従って2）項に入れる．また多系統萎縮症やParkinson病でも発汗障
害と共に起立性低血圧は高頻度に認められ重要で
ある．2）項で述べたShy−Drager症候群は，その
定義上学者によって若干の差があるが，この起立
性低血圧は排尿障害やインポテンツ，身体下方か
ら上行性に進展する発汗低下（うつ熱を来すに至
る），瞳孔に関するホルネル症候群等で中年以降
の症例において見逃してはならないものの一つで
ある．（5）食後性低血圧postprandial
mmHg
250200
血 圧150
100 50 対照（1988年10月25日）‡
ブドウ糖（759） ↓ 6 7 8 9 10時刻
幽
10／25 18 10／26 5 250 200 140 Il1 50 ：：1：： 10／2518 ブドウ糖（75g）1
10／26 5 6 7 8 9時刻
カフェイン250mg前処置（1988年11月16日）mmHg
250 200 血 圧150 100 50 キ カフェイン250mg…＋rドウ甑
一＿＿L＿＿＿L＿＿＿一＿⊥一一＿＿」 目／15 19 11／165 6 7 8 9 10 250 200 140 111：： 50 カフェイン250mgllドウ甑
嚇醐
時刻
図2 Parkinson病患者に観察された著しい血圧低下（postprandial hypotenslon） とカフェイン前処置による血圧低下の予防（63歳女性，Parkinson病， Yahr IV）． 著しい血圧低下（上段左，右は移動加算平均法によるスムージング処理）が，カフェ イン250mgの前処置により軽快している（下段）22）25）． コ し ユ ユ し ヨ Il／15 19 11／16 5 6 7 8 9 10時刻
hypotension21）∼25）（図2）加齢，糖尿病，高血圧症，Parkinson病におい
て最：近注目されており，Parkinson病などで突然
死の原因にもなり得る．
（6）間脳症diencephalosis，自律神経発作症
aUtOnOm1C SelzUre
（7）偏頭痛ほか26）∼30）その病態の背景には交感神経機能の低下とそれ
に伴う除神経過敏ぎ指摘されている．また血中セ
ロトニソの放出・増加と発作時の急減（血管拡張）
によるとする説，更に三叉神経の何らかの刺激に
より硬膜血管周囲に神経ペプチドが遊離し，血管
拡張，血漿蛋白の漏出を惹起して頭痛を来すとす
る説31）があり，5HT受容体に直接働き血管収縮を
もたらすと共に5HTID受容体に結合してセロト
ニムや神経ペプチドの神経終末からの遊離を阻止
するsumatriptanが注目されている．また，
Barr6−Lieou症候群32）も，よくみられる所である．
（8）睡眠時の無呼吸症候群，発作性不整脈33）34）
睡眠・覚醒リズム，日周リズムの変動に際し，
心拍，血圧，呼吸に関して，心停止，血圧の著明
低下，呼吸停止などによる突然の死をみることが
ある．周期性の無呼吸を示す睡眠時無呼吸症候群
（sleep apnea syndrome）1まShy−Drager症候群，
線状体・黒質変性症，脳血管障害などにおいてよ
く知られている．上位自律神経中枢の関与による睡眠時無呼吸は
少なくとも徐脈性不整脈の原因となり得る．
（9）神経循環無力症neurocirculatory asth−
eniaなど
これらはときに臓器神経症などとして扱われる
一126一
表4 血漿ノルアドレナリンとCVRR14） 年 齢 血漿ノルアドレナリン@ （ng／ml） CVRR（％）@（安静時） 健常若年者 in＝8） 衷嶸V年者 in；9） pーキンソン病 in；12） 23．6±3．2（20∼29） U3．3±2．2（60∼66） U3．7±13．5（46∼82） ］・・
R聡
＊＊ 0．10±0．0 @ ＊事 O．18±0．O S． @ ＊＊ O．11±0．0 4．79±1．51 @ ］・3．17±L2 N．S．2．33±0．9 喰＊ 零：p〈G．05，綿：pく0．01，N，S．：有意差なし． 表5 自律神経症状29） 表6 自律神経障害の主な症状15） 1．全身症状 倦怠，易疲労，熱感，息切れ，のぼせ，冷え症，寝汗，圧 迫感，焦躁感，物忘れ，肥満，るい痩 2．神経。筋症状 頭重，頭痛，不眠，めまい，耳鳴，肩こり，背痛，腰痛， 四肢しびれ感，蟻走感，知覚過敏・鈍麻，手指・眼瞼振戦， 筋緊張∼麻痺感 3．循環器症状 動悸，息切れ，発作性頻脈，徐脈，不整脈，期外収縮，1血 圧・脈拍の動揺，胸内苦悶，胸部鈍痛∼苗田感，四肢厭目・ 蒼白・湿潤，浮腫 4．呼吸器症状 呼吸促迫・困難，神経性咳漱，血管運動神経性鼻炎，喘息， 上気道感染傾向，喉頭異物感，過換気症候，溜息呼吸，空 気飢餓，心因性吃逆，欠伸過多，いびき異常 5．消化器症状 食思不振，流誕，口渇，悪心，口区吐，過敏症，腹部不快， 膨満感，心窩部痛，胃痙変，ダンピング症候，便秘，下痢 6．皮膚症状 多汗，乏汗，無汗，皮膚紋画症，赤紫色線条，鳥肌反射充 進，掻痒 7．泌尿・生殖器症状 頻尿，残尿感，排尿痛，神経性多（乏）尿，夜尿，性欲障害， 陰萎，月経困難，月経前緊張症候群，更年期障害 8．眼症状 瞳孔異常，眼瞼筋障害，眼裂異常，眼球突出（陥没），流涙， 差音 9．耳鼻症状 血管神経性耳鳴，メニエール症候，鼻炎症状，咽喉頭異物 感など 全身的症状 神経一筋症状 循環器症状 消化器症状 呼吸器症状 皮膚症状 泌尿一生殖器症状こともある．この群に属するものについての扱い
は今後の問題である．
7）加齢に伴う自律神経機能の変化（表4）14）
高齢者における血中カテコ．ラミソ値の上昇や心
電図RR間隔g）変動係数CVRR値の低下は周知
のことであるが，圧受容器感受性の低下や自律神
経機能の概日リズムの異常一一般にはリズムの消
表7 当科における自律神経機能検査14） 1．一般に施行されている自律神経機能検査 （1）早期安静時の交感神経機能として PNE， PE， Ald， PRA （2）安静時の副交感神経機能としてCVRR
（3）圧受容器反射機能として 例えばValsalva試験（BRSHI， BRSI−IV） （4）心肺圧受容器反射機能の関与を含めた圧受容器反 射機能として 起立試験，Schellong試験 （5）痛み反射に関する自律神経機能として 寒冷昇圧試験（氷水負荷試験） （6）末梢循環機能検査として サーモグラフィー （7）発汗に関する自律神経機能として 温熱発汗試験，精神発汗試験，カプセル換気法に よる局所発汗量の測定 （8）頸動脈洞圧迫試験（Czermak−Hering試験） （9）薬理学的検査法（薬物負荷試験） Isoproterend負荷試験（CD25） アトロピン試験 （10）心理学的検査法として mental stress test（計算負荷試験）， CMI 2．当科における特徴としての自律神経機能検査 心拍数・血圧・睡眠の概日リズムとその解析 （Chronos，クロノス） ローレンツプロット（Chaos，カオス） 携帯型血圧計を用いた食後の低血圧（post− prandial hypotension） 心拍数・血圧変動パワースペクトル解析 ホルター心電図の心拍変動解析25％ 20％ 15％ 10％ 5％
23yrs． Male（CVRR，4．51）
午前
CVRR：3．61
11 1i 丁otal Beats踵136 Max． Beats＝ 20 880msec， Scanned lnterval：09：15 to O9：17 Average HR： 6フBPM R−RMax： 960 msec． R−RMean＝ 886 msec． R−RMin： 808 msec． HR Max／Min 1．18 SD： 32 25％ 20％ 15％ 10％ 5％NREM睡眠
Totai Beats＝97 Max， Beats＝12 1248msec，CVRR：2．57
Scanned ［nterva［：00：08 to OO：10 Average HR： 48 BPM R−RMax； 1344 msec． R−RMean： 1245 msec． R−RMIn： 1152 msec． HR Max／Mln 1．16 SD； 32 msec， 25％ 20％ 15％ 10％ 5％ 200 400 600午後
CVRR：4．23
1111
800 1000 1200 1400 1600 R−Rin msec． Total Beats＝127 Max． Beats＝13 944msec． Scanned lnterval：18：38 to 18：40 Average HR： 63 BPM R−RMax： 1064 msec， R−RMean： 945 msec， R−RM巾： 832 msec． HR Max／Min 1．27 SD： 40 msec， ，llll／ 200 400 600 800 1000 1200 1400 1600 R−Rin msec． 10％ 8％ 6％ 4％ 2％ 200 400 600 800 1000 R−Rin msec．REM睡眠
1200 1400 1600 Tota［Beats隷＝252 Max， Beats＝τ3 1296msec，CVRR：9．40
Scanned lnterval：01：03 to O1：08 Average HR： 50 BPM R−RMax： 1440 msec， R−RMean： 1191 msec， R−RMin； 896 msec， HR Max／Min 1．60 SD： 112msec．醐
1
il」11肱
200 400 600 800 1000 1200 1400 1600 R−Rin msec，図3 CVRR（RR間隔変動係数）の日内変動
失傾向（曲線の振幅の低下，すなわち変動幅の減
少）一がみられる14）35）．8）特にAlzheimer病について
3）項に属せしめるべきであるが経過中種々の自
律神経症状を示す．これとは別に最近興味ある知
見が報告された．すなわちMeynert核からのコリ
ン作動性神経が大脳皮質の血流調節に重要な役割
を果たしているという36）．2．自律神経系に関わる症状（表5）29｝
全身症状から各臓器症状がある15）29）．3．自律神経疾患の臨床における考え方・留意事
項
1）古典的な解釈としても，用いられてきている
交感神経・副交感神経系いずれかの相対的優位性
の考察は必要である（表6）29）．それは全身レベル
で解釈すべき場合もあるし，局所的（臓器的）レ
ベルで解釈すべき場合もある．失調症を考える上
でも重要である．
2）交感神経地域性反応37）
交感神経活動は，いつも全身各臓器で同一の方
向性（機能充進または低下）を示すわけではなく，
例えば血流増減のように臓器間で相反する態度を
示すことが証明されている．
3）自律神経系ニューロンにおける古典的活性
物質と神経ペプチドのような新しい活性物質の共
存（本特集，遠山，松尾）
この知見は今後，病態の解釈のみならず，治療
上の考え方にも必要とな：ろう．
4）新しい機能検査法の開発
直接的機能評価法として皮膚・筋交感神経活動
を記録するマイクロニューログラフィー（本特集，
間野），定量的記録法としてのカプセル換気法によ
る発汗測定法（本特集，小川），心電図R・R間隔変
動係数CVRRの計測（図313）14），表7），心拍，血
一128一
＊＊＊＊Oata＊＊＊＊ Daヒa No，；1024 Mode月isu；64 Sampll‘盲g C♂ock I 蓄 RR悶隔の時系列 0．0 ，28．0 255．0 384．0 512，0 640．0 768．0 896．0 7024．O File Name；B：［SHI B8．RR 一一炉Da吐a No． ＊＊＊＊MEM spectrum＊＊＊＊ Data No．；200 M〔〕del iisu；64 Samplingαock；1 ＝罵＝＝PEAK FIND＝旨蹴謹＝雷
一［π「「「［「［328〔・Z〕1
交感神経活動 副交感神経活動 i ・1P・・ ： … 5 1、 i iii
・・P・・1、i
ii
ii
l l ．112 〔卜｛Z〕 」536 〔HZ1 ．1664 〔HZ〕 ．1824 〔HZ〕 r2192 〔HZ〕 ．232 〔HZ〕 ．2432 〔HZ〕 ．264 〔｝・lZ〕 ．28 〔月Z〕 ．2976 〔i【Z〕 ．3152 〔HZ〕 ．3328 〔HZ〕 ，3472 〔日Z〕 5368 〔HZ〕 ．3872 〔1鑑Z〕 l l 0．08 0．12 0．16 0．20 0．2ご1 0．28 0．32 0，36 Fi！e Name；B：ISHI B8．RR →Frequency 〔Uz〕図4 心拍変動のパワースペクトル解析
0，40健 常 者
境界型高血圧 高 糖 SM O
脳血管障害
神経変性疾患 血 圧 尿 病N
匿璽麹正相関 翅相関なし 瞬翻負相関 O lO 20 30 40 50 60 70 80 90100（％） 図5 種々の疾患における血圧・心拍数相関35） （n＝32） （n＝8） （n二30） （n＝12） （n−6） （n−7） （n二6）圧の新しい統計的解析法による交感・副交感神経
機能の同時的観察記録法13）35）38）∼40）（図4）（本特集，大塚・渡邊）が開発されつつある．
また，概日リズムの面からの自律神経機能の解
析も24）41），自律神経疾患の正しい理解のために重
要である．健常者では血圧と心拍数の日周リズム
はほぼ同調して出現するが，脳血管障害や神経変
性疾患症例では，夫々の日周リズムが乱れ，血圧・
心拍数相関が乱れる（図5）35）．
そして，これらと共に，生理学的意義の明確な
定量的，定性的機能検査法を慎重に選択しながら
利用することや，受容体の機能，生化学的定量の
意義をも十分考慮して，病態の解明に適用するな
らば，今後の臨床領域における自律神経学の躍進
が期待される．おわりに
以上，本特集を通じて，相互に新しく，かつ大
きな関係が判明しつつある個体の三大調節系の一
つとしての自律神経系に関する最新の様変わりの
知見が，臨床医学の広範な場で活用されることを
願って止まない．
終わりに，本特集編集の機会を与えられた東京
女子医科大学学会，並びに短期間に稿の完成をい
ただいた執筆者各位の御厚意に深甚の謝意を表す
る．文 献
1）Bannister R， M［athias CJ： General
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