○ 介護 給付費 請求書 等の 記載要 領につ いて（ 平成 １３年 １１月 １６日 老老 発３１ 号 厚 生労働 省老 健局老 人保健 課長通 知）
（変更点は下線部）
改 正 前 改 正 後
１ 介 護 給 付 費 請 求 書 に 関 す る 事 項 （ 様 式 第 一 ） ⑴ サ ー ビ ス 提 供 年 月
請 求 対 象 と な る サ ー ビ ス を 提 供 し た 年 月 を 和 暦 で 、 「 年 」 ｢月 ｣ そ れ ぞ れ 右 詰 で 記 載 す る こ と 。
⑵ 請 求 先
保 険 者 名 、 公 費 負 担 者 名 等 を 記 載 す る こ と 。 た だ し 、 記 載 を 省 略 し て 差 し 支 え な い こ と 。
⑶ 請 求 日
審 査 支 払 機 関 へ 請 求 を 行 う 日 付 を 記 載 す る こ と 。 ⑷ 請 求 事 業 所
① 事 業 所 番 号
指 定 事 業 所 番 号 又 は 基 準 該 当 事 業 所 の 登 録 番 号 を 記 載 す る こ と 。 ② 名 称
指 定 等 を 受 け た 際 に 届 け 出 た 事 業 所 名 を 記 載 す る こ と 。 ③ 所 在 地
指 定 等 を 受 け た 際 に 届 け 出 た 事 業 所 の 所 在 地 と そ の 郵 便 番 号 を 記 載 す る こ と 。
④ 連 絡 先
審 査 支 払 機 関 、保 険 者 か ら の 問 い 合 わ せ 用 の 連 絡 先 電 話 番 号 を 記 載 す る こ と 。
⑸ 保 険 請 求 （ サ ー ビ ス 費 用 に 係 る 部 分 ）
保 険 請 求 の 介 護 給 付 費 明 細 書 （ 生 活 保 護 の 単 独 請 求 の 場 合 を 除 く 。 ） に つ い て 居 宅 サ ー ビ ス ・ 施 設 サ ー ビ ス ・ 介 護 予 防 サ ー ビ ス ・ 地 域 密 着 型 サ ー ビ ス 等 及 び 居 宅 介 護 支 援 ・ 介 護 予 防 支 援 の 二 つ の 区 分 ご と に 、 以 下 に 示 す 項 目 の 集 計 を 行 っ て 記 載 す る こ と 。 合 計 欄 に は 二 つ の 区 分 の 合 計 を 記 載 す る こ と 。
① 件 数
保 険 請 求 対 象 と な る 介 護 給 付 費 明 細 書 の 件 数（ 介 護 給 付 費 明 細 書 の 様 式 ご と に 被 保 険 者 等 一 人 分 の 請 求 を 一 件 と す る 。）を 記 載 す る
１ 介 護 給 付 費 請 求 書 に 関 す る 事 項 （ 様 式 第 一 ） ⑴ サ ー ビ ス 提 供 年 月
請 求 対 象 と な る サ ー ビ ス を 提 供 し た 年 月 を 和 暦 で 、 「 年 」 ｢月 ｣ そ れ ぞ れ 右 詰 で 記 載 す る こ と 。
⑵ 請 求 先
保 険 者 名 、 公 費 負 担 者 名 等 を 記 載 す る こ と 。 た だ し 、 記 載 を 省 略 し て 差 し 支 え な い こ と 。
⑶ 請 求 日
審 査 支 払 機 関 へ 請 求 を 行 う 日 付 を 記 載 す る こ と 。 ⑷ 請 求 事 業 所
① 事 業 所 番 号
指 定 事 業 所 番 号 又 は 基 準 該 当 事 業 所 の 登 録 番 号 を 記 載 す る こ と 。 ② 名 称
指 定 等 を 受 け た 際 に 届 け 出 た 事 業 所 名 を 記 載 す る こ と 。 ③ 所 在 地
指 定 等 を 受 け た 際 に 届 け 出 た 事 業 所 の 所 在 地 と そ の 郵 便 番 号 を 記 載 す る こ と 。
④ 連 絡 先
審 査 支 払 機 関 、 保 険 者 か ら の 問 い 合 わ せ 用 の 連 絡 先 電 話 番 号 を 記 載 す る こ と 。
⑸ 保 険 請 求 （ サ ー ビ ス 費 用 に 係 る 部 分 ）
保 険 請 求 の 介 護 給 付 費 明 細 書 （ 生 活 保 護 の 単 独 請 求 の 場 合 を 除 く 。 ） に つ い て 居 宅 サ ー ビ ス ・ 施 設 サ ー ビ ス ・ 介 護 予 防 サ ー ビ ス ・ 地 域 密 着 型 サ ー ビ ス 等 及 び 居 宅 介 護 支 援 ・ 介 護 予 防 支 援 の 二 つ の 区 分 ご と に 、 以 下 に 示 す 項 目 の 集 計 を 行 っ て 記 載 す る こ と 。 合 計 欄 に は 二 つ の 区 分 の 合 計 を 記 載 す る こ と 。
① 件 数
こ と 。
② 単 位 数 ・ 点 数
保 険 給 付 対 象 の 単 位 数 及 び 点 数 の 合 計 を 記 載 す る こ と 。 ③ 費 用 合 計
介 護 給 付 費 明 細 書 の 保 険 請 求 対 象 単 位 数（ 点 数 ）に 単 位 数（ 点 数 ）あ た り 単 価 を 乗 じ た 結 果（ 小 数 点 以 下 切 り 捨 て ）の 合 計 を 記 載 す る こ と （ 金 額 は 保 険 請 求 額 、 公 費 請 求 額 及 び 利 用 者 負 担 の 合 計 額 ） 。
④ 保 険 請 求 額
介 護 給 付 費 明 細 書 の 保 険 請 求 額 の 合 計 額 を 記 載 す る こ と 。 ⑤ 公 費 請 求 額
介 護 給 付 費 明 細 書 の 公 費 請 求 額 の 合 計 額 を 記 載 す る こ と 。 ⑥ 利 用 者 負 担
介 護 給 付 費 明 細 書 の 利 用 者 負 担 額 と 公 費 分 本 人 負 担 額 を 合 計 し た 額 を 記 載 す る こ と 。
⑹ 保 険 請 求 （ 特 定 入 所 者 介 護 サ ー ビ ス 費 等 に 係 る 部 分 ）
保 険 請 求 の 介 護 給 付 費 明 細 書 （ 生 活 保 護 の 単 独 請 求 の 場 合 を 除 く 。 ） に つ い て 以 下 に 示 す 項 目 の 集 計 を 行 っ て 記 載 す る こ と 。 合 計 欄 に 同 じ 内 容 を 記 載 す る こ と 。
① 件 数
特 定 入 所 者 介 護 サ ー ビ ス 費 又 は 特 定 入 所 者 介 護 予 防 サ ー ビ ス 費 （ 以 下「 特 定 入 所 者 介 護 サ ー ビ ス 費 等 」と い う 。）と し て 、食 費 及 び 居 住 費（ 滞 在 費 を 含 む 。以 下 同 じ 。）が 記 載 さ れ た 介 護 給 付 費 明 細 書 の 件 数 を 記 載 す る こ と 。
② 費 用 合 計
介 護 給 付 費 明 細 書 の 食 費 及 び 居 住 費 の 費 用 額 を 合 計 し た 額 を 記 載 す る こ と 。
③ 利 用 者 負 担
介 護 給 付 費 明 細 書 の 食 費 及 び 居 住 費 の 利 用 者 負 担 額 と 公 費 分 本 人 負 担 額 を 合 計 し た 額 を 記 載 す る こ と 。
④ 公 費 請 求 額
介 護 給 付 費 明 細 書 の 食 費 及 び 居 住 費 の 公 費 請 求 分 を 合 計 し た 額 を 記 載 す る こ と 。
⑤ 保 険 請 求 額
介 護 給 付 費 明 細 書 の 食 費 及 び 居 住 費 の 保 険 請 求 分 を 合 計 し た 額
す る こ と 。 ② 単 位 数 ・ 点 数
保 険 給 付 対 象 の 単 位 数 及 び 点 数 の 合 計 を 記 載 す る こ と 。 ③ 費 用 合 計
介 護 給 付 費 明 細 書 の 保 険 請 求 対 象 単 位 数 （ 点 数 ） に 単 位 数 （ 点 数 ） あ た り 単 価 を 乗 じ た 結 果 （ 小 数 点 以 下 切 り 捨 て ） の 合 計 を 記 載 す る こ と （ 金 額 は 保 険 請 求 額 、 公 費 請 求 額 及 び 利 用 者 負 担 の 合 計 額 ） 。
④ 保 険 請 求 額
介 護 給 付 費 明 細 書 の 保 険 請 求 額 の 合 計 額 を 記 載 す る こ と 。 ⑤ 公 費 請 求 額
介 護 給 付 費 明 細 書 の 公 費 請 求 額 の 合 計 額 を 記 載 す る こ と 。 ⑥ 利 用 者 負 担
介 護 給 付 費 明 細 書 の 利 用 者 負 担 額 と 公 費 分 本 人 負 担 額 を 合 計 し た 額 を 記 載 す る こ と 。
⑹ 保 険 請 求 （ 特 定 入 所 者 介 護 サ ー ビ ス 費 等 に 係 る 部 分 ）
保 険 請 求 の 介 護 給 付 費 明 細 書 （ 生 活 保 護 の 単 独 請 求 の 場 合 を 除 く 。 ） に つ い て 以 下 に 示 す 項 目 の 集 計 を 行 っ て 記 載 す る こ と 。 合 計 欄 に 同 じ 内 容 を 記 載 す る こ と 。
① 件 数
特 定 入 所 者 介 護 サ ー ビ ス 費 又 は 特 定 入 所 者 介 護 予 防 サ ー ビ ス 費 （ 以 下 「 特 定 入 所 者 介 護 サ ー ビ ス 費 等 」 と い う 。 ） と し て 、 食 費 及 び 居 住 費 （ 滞 在 費 を 含 む 。 以 下 同 じ 。 ） が 記 載 さ れ た 介 護 給 付 費 明 細 書 の 件 数 を 記 載 す る こ と 。
② 費 用 合 計
介 護 給 付 費 明 細 書 の 食 費 及 び 居 住 費 の 費 用 額 を 合 計 し た 額 を 記 載 す る こ と 。
③ 利 用 者 負 担
介 護 給 付 費 明 細 書 の 食 費 及 び 居 住 費 の 利 用 者 負 担 額 と 公 費 分 本 人 負 担 額 を 合 計 し た 額 を 記 載 す る こ と 。
④ 公 費 請 求 額
介 護 給 付 費 明 細 書 の 食 費 及 び 居 住 費 の 公 費 請 求 分 を 合 計 し た 額 を 記 載 す る こ と 。
⑤ 保 険 請 求 額
を 記 載 す る こ と 。
⑺ 公 費 請 求 （ サ ー ビ ス 費 用 に 係 る 部 分 ）
保 険 請 求 の 介 護 給 付 費 明 細 書 の う ち 、 公 費 の 請 求 に 関 わ る も の に つ い て 公 費 の 法 別 に 、 以 下 に 示 す 項 目 の 集 計 を 行 っ て 記 載 す る こ と （ 生 活 保 護 の 単 独 請 求 の 場 合 は 、 居 宅 サ ー ビ ス ・ 施 設 サ ー ビ ス ・ 介 護 予 防 サ ー ビ ス ・ 地 域 密 着 型 サ ー ビ ス 等 及 び 居 宅 介 護 支 援 ・ 介 護 予 防 支 援 の 二 つ の 区 分 ご と に 集 計 を 行 っ て 記 載 す る こ と 。 ） 。 合 計 欄 の う ち 斜 線 の な い 欄 に は 全 て の 公 費 請 求 の 介 護 給 付 費 明 細 書 に 関 す る 集 計 を 記 載 す る こ と 。
① 件 数
そ れ ぞ れ の 公 費 の 請 求 対 象 と な る 介 護 給 付 費 明 細 書 の 件 数（ 介 護 給 付 費 明 細 書 の 様 式 ご と に 被 保 険 者 等 一 人 分 の 請 求 を 一 件 と す る 。 ） を 記 載 す る こ と 。
た だ し 、市 町 村 合 併 等 に よ り 被 保 険 者 等 一 人 に つ き 二 か 所 の 生 活 保 護 又 は 中 国 残 留 邦 人 等 公 費 に 係 る 介 護 支 援 給 付 実 施 機 関 へ 請 求 を 行 う 場 合 に は 、 二 件 と 記 載 す る こ と 。
② 単 位 数 ・ 点 数
介 護 給 付 費 明 細 書 の 単 位 数 及 び 点 数 （ 公 費 対 象 以 外 を 含 む 。 ） の 合 計 を 記 載 す る こ と 。
③ 費 用 合 計
介 護 給 付 費 明 細 書 の 保 険 請 求 対 象 単 位 数（ 点 数 ）に 単 位 数（ 点 数 ）あ た り 単 価 を 乗 じ た 結 果（ 小 数 点 以 下 切 り 捨 て ）の 合 計 を 記 載 す る こ と 。
特 定 診 療 費 、特 定 治 療 又 は 特 別 療 養 費 に つ い て は 、単 位 数（ 点 数 ） あ た り 十 円 を 乗 じ た 額 の 合 計 額 を 記 載 す る こ と 。
④ 公 費 請 求 額
介 護 給 付 費 明 細 書 の 当 該 公 費 請 求 額 の 合 計 額 を 記 載 す る こ と 。 ⑻ 公 費 請 求 （ 特 定 入 所 者 介 護 サ ー ビ ス 費 等 に 係 る 部 分 ）
保 険 請 求 の 介 護 給 付 費 明 細 書 の う ち 、 特 定 入 所 者 介 護 サ ー ビ ス 費 等 と し て 食 費 及 び 居 住 費 に 係 る 公 費 （ 生 保 の み ） の 請 求 が あ る も の に つ い て 、 以 下 に 示 す 項 目 の 集 計 を 行 っ て 記 載 す る こ と 。 斜 線 の な い 合 計 欄 に は 介 護 給 付 費 明 細 書 に 関 す る 集 計 を 記 載 す る こ と 。 ① 件 数
特 定 入 所 者 介 護 サ ー ビ ス 費 等 と し て 、食 費 及 び 居 住 費 が 記 載 さ れ た 介 護 給 付 費 明 細 書 の 件 数 を 記 載 す る こ と 。
を 記 載 す る こ と 。
⑺ 公 費 請 求 （ サ ー ビ ス 費 用 に 係 る 部 分 ）
保 険 請 求 の 介 護 給 付 費 明 細 書 の う ち 、 公 費 の 請 求 に 関 わ る も の に つ い て 公 費 の 法 別 に 、 以 下 に 示 す 項 目 の 集 計 を 行 っ て 記 載 す る こ と （ 生 活 保 護 の 単 独 請 求 の 場 合 は 、 居 宅 サ ー ビ ス ・ 施 設 サ ー ビ ス ・ 介 護 予 防 サ ー ビ ス ・ 地 域 密 着 型 サ ー ビ ス 等 及 び 居 宅 介 護 支 援 ・ 介 護 予 防 支 援 の 二 つ の 区 分 ご と に 集 計 を 行 っ て 記 載 す る こ と 。 ） 。 合 計 欄 の う ち 斜 線 の な い 欄 に は 全 て の 公 費 請 求 の 介 護 給 付 費 明 細 書 に 関 す る 集 計 を 記 載 す る こ と 。
① 件 数
そ れ ぞ れ の 公 費 の 請 求 対 象 と な る 介 護 給 付 費 明 細 書 の 件 数 （ 介 護 給 付 費 明 細 書 の 様 式 ご と に 被 保 険 者 等 一 人 分 の 請 求 を 一 件 と す る 。 ） を 記 載 す る こ と 。
た だ し 、 市 町 村 合 併 等 に よ り 被 保 険 者 等 一 人 に つ き 二 か 所 の 生 活 保 護 又 は 中 国 残 留 邦 人 等 公 費 に 係 る 介 護 支 援 給 付 実 施 機 関 へ 請 求 を 行 う 場 合 に は 、 二 件 と 記 載 す る こ と 。
② 単 位 数 ・ 点 数
介 護 給 付 費 明 細 書 の 単 位 数 及 び 点 数 （ 公 費 対 象 以 外 を 含 む 。 ） の 合 計 を 記 載 す る こ と 。
③ 費 用 合 計
介 護 給 付 費 明 細 書 の 保 険 請 求 対 象 単 位 数 （ 点 数 ） に 単 位 数 （ 点 数 ） あ た り 単 価 を 乗 じ た 結 果 （ 小 数 点 以 下 切 り 捨 て ） の 合 計 を 記 載 す る こ と 。
特 定 診 療 費 、 特 定 治 療 又 は 特 別 療 養 費 に つ い て は 、 単 位 数 （ 点 数 ） あ た り 十 円 を 乗 じ た 額 の 合 計 額 を 記 載 す る こ と 。
④ 公 費 請 求 額
介 護 給 付 費 明 細 書 の 当 該 公 費 請 求 額 の 合 計 額 を 記 載 す る こ と 。 ⑻ 公 費 請 求 （ 特 定 入 所 者 介 護 サ ー ビ ス 費 等 に 係 る 部 分 ）
保 険 請 求 の 介 護 給 付 費 明 細 書 の う ち 、 特 定 入 所 者 介 護 サ ー ビ ス 費 等 と し て 食 費 及 び 居 住 費 に 係 る 公 費 （ 生 保 の み ） の 請 求 が あ る も の に つ い て 、 以 下 に 示 す 項 目 の 集 計 を 行 っ て 記 載 す る こ と 。 斜 線 の な い 合 計 欄 に は 介 護 給 付 費 明 細 書 に 関 す る 集 計 を 記 載 す る こ と 。 ① 件 数
② 費 用 合 計
介 護 給 付 費 明 細 書 の 食 費 及 び 居 住 費 の 費 用 額 を 合 計 し た 額 を 記 載 す る こ と 。
③ 公 費 請 求 額
介 護 給 付 費 明 細 書 の 食 費 及 び 居 住 費 の 公 費 請 求 分 を 合 計 し た 額 を 記 載 す る こ と 。
② 費 用 合 計
介 護 給 付 費 明 細 書 の 食 費 及 び 居 住 費 の 費 用 額 を 合 計 し た 額 を 記 載 す る こ と 。
③ 公 費 請 求 額
介 護 給 付 費 明 細 書 の 食 費 及 び 居 住 費 の 公 費 請 求 分 を 合 計 し た 額 を 記 載 す る こ と 。
（ 新 設 ） ２ 介 護 予 防・日 常 生 活 支 援 総 合 事 業 費 請 求 書 に 関 す る 事 項（ 様 式 第 一
の 二 ）
⑴ サ ー ビ ス 提 供 年 月
請 求 対 象 と な る サ ー ビ ス を 提 供 し た 年 月 を 和 暦 で 、 「 年 」 ｢月 ｣そ れ ぞ れ 右 詰 で 記 載 す る こ と 。
⑵ 請 求 先
保 険 者 名 、 公 費 負 担 者 名 等 を 記 載 す る こ と 。 た だ し 、 記 載 を 省 略 し て 差 し 支 え な い こ と 。
⑶ 請 求 日
審 査 支 払 機 関 へ 請 求 を 行 う 日 付 を 記 載 す る こ と 。 ⑷ 請 求 事 業 所
① 事 業 所 番 号
介 護 予 防・日 常 生 活 支 援 総 合 事 業 事 業 所 の 登 録 番 号 を 記 載 す る こ と 。
② 名 称
指 定 等 を 受 け た 際 に 届 け 出 た 事 業 所 名 を 記 載 す る こ と 。 ③ 所 在 地
指 定 等 を 受 け た 際 に 届 け 出 た 事 業 所 の 所 在 地 と そ の 郵 便 番 号 を 記 載 す る こ と 。
④ 連 絡 先
審 査 支 払 機 関 、 保 険 者 か ら の 問 い 合 わ せ 用 の 連 絡 先 電 話 番 号 を 記 載 す る こ と 。
⑸ 事 業 費 請 求
① 件 数
事 業 費 請 求 対 象 と な る 介 護 予 防 ・ 日 常 生 活 支 援 総 合 事 業 費 明 細 書 の 件 数 （ 介 護 予 防 ・ 日 常 生 活 支 援 総 合 事 業 費 明 細 書 の 様 式 ご と に 被 保 険 者 等 一 人 分 の 請 求 を 一 件 と す る 。 ） を 記 載 す る こ と 。 ② 単 位 数
事 業 費 給 付 対 象 の 単 位 数 の 合 計 を 記 載 す る こ と 。 ③ 費 用 合 計
介 護 予 防 ・ 日 常 生 活 支 援 総 合 事 業 費 明 細 書 の 事 業 費 請 求 対 象 単 位 数 に 単 位 数 あ た り 単 価 を 乗 じ た 結 果 （ 小 数 点 以 下 切 り 捨 て ） の 合 計 を 記 載 す る こ と （ 金 額 は 事 業 費 請 求 額 、 公 費 請 求 額 及 び 利 用 者 負 担 の 合 計 額 ） 。
④ 事 業 費 請 求 額
介 護 予 防 ・ 日 常 生 活 支 援 総 合 事 業 費 明 細 書 の 事 業 費 請 求 額 の 合 計 額 を 記 載 す る こ と 。
⑤ 公 費 請 求 額
介 護 予 防 ・ 日 常 生 活 支 援 総 合 事 業 費 明 細 書 の 公 費 請 求 額 の 合 計 額 を 記 載 す る こ と 。
⑥ 利 用 者 負 担
介 護 予 防 ・ 日 常 生 活 支 援 総 合 事 業 費 明 細 書 の 利 用 者 負 担 額 と 公 費 分 本 人 負 担 額 を 合 計 し た 額 を 記 載 す る こ と 。
⑹ 公 費 請 求
事 業 費 請 求 の 介 護 予 防 ・ 日 常 生 活 支 援 総 合 事 業 費 明 細 書 の う ち 、 公 費 の 請 求 に 関 わ る も の に つ い て 公 費 の 法 別 に 、 以 下 に 示 す 項 目 の 集 計 を 行 っ て 記 載 す る こ と （ 生 活 保 護 の 単 独 請 求 の 場 合 は 、 訪 問 型 サ ー ビ ス 費 ・ 通 所 型 サ ー ビ ス 費 ・ そ の 他 の 生 活 支 援 サ ー ビ ス 費 及 び 介 護 予 防 ケ ア マ ネ ジ メ ン ト 費 の 二 つ の 区 分 ご と に 集 計 を 行 っ て 記 載 す る こ と 。 ） 。 合 計 欄 の う ち 斜 線 の な い 欄 に は 全 て の 公 費 請 求 の 介 護 予 防 ・ 日 常 生 活 支 援 総 合 事 業 費 明 細 書 に 関 す る 集 計 を 記 載 す る こ と 。
① 件 数
そ れ ぞ れ の 公 費 の 請 求 対 象 と な る 介 護 予 防 ・ 日 常 生 活 支 援 総 合 事 業 費 明 細 書 の 件 数 （ 介 護 予 防 ・ 日 常 生 活 支 援 総 合 事 業 費 明 細 書 の 様 式 ご と に 被 保 険 者 等 一 人 分 の 請 求 を 一 件 と す る 。 ） を 記 載 す る こ と 。
活 保 護 又 は 中 国 残 留 邦 人 等 公 費 に 係 る 介 護 支 援 給 付 実 施 機 関 へ 請 求 を 行 う 場 合 に は 、 二 件 と 記 載 す る こ と 。
② 単 位 数
介 護 予 防 ・ 日 常 生 活 支 援 総 合 事 業 費 明 細 書 の 単 位 数 （ 公 費 対 象 以 外 を 含 む 。 ） の 合 計 を 記 載 す る こ と 。
③ 費 用 合 計
介 護 予 防 ・ 日 常 生 活 支 援 総 合 事 業 費 明 細 書 の 事 業 費 請 求 対 象 単 位 数 に 単 位 数 あ た り 単 価 を 乗 じ た 結 果 （ 小 数 点 以 下 切 り 捨 て ） の 合 計 を 記 載 す る こ と 。
④ 公 費 請 求 額
介 護 予 防 ・ 日 常 生 活 支 援 総 合 事 業 費 明 細 書 の 当 該 公 費 請 求 額 の 合 計 額 を 記 載 す る こ と 。
２ 介 護 給 付 費 明 細 書 記 載 に 関 す る 事 項 （ 様 式 第 二 か ら 第 十 ま で ）
⑴ 共 通 事 項
① 基 本 的 留 意 事 項
ア 介 護 給 付 費 明 細 書 は 一 事 業 所 （ 複 数 の サ ー ビ ス 種 類 を 提 供 す る 場 合 で 同 一 事 業 所 番 号 が 割 り 当 て ら れ た 事 業 所 を 含 む 。）の 被 保 険 者 一 人（ 介 護 給 付 費 明 細 書 に 複 数 の 被 保 険 者 分 を 記 載 す る 居 宅 介 護 支 援 費 及 び 介 護 予 防 支 援 費 の 請 求 の 場 合 を 除 く 。）あ た り 、 一 月 に 一 件 作 成 す る こ と 。
た だ し 、月 途 中 で 要 介 護 状 態 と 要 支 援 状 態 を ま た が る 区 分 変 更 認 定 が あ る 被 保 険 者 に 対 し て 、一 事 業 所 か ら 変 更 前 後 に お い て 居 宅 サ ー ビ ス 及 び 介 護 予 防 サ ー ビ ス を 提 供 し た 場 合 、一 月 に 二 件 以 上 作 成 す る こ と と な る 。
イ 一 枚 の 介 護 給 付 費 明 細 書 の 明 細 記 入 欄 に 請 求 明 細 が 記 入 し き れ な い 場 合 は 、何 枚 中 の 何 枚 目 で あ る か を 所 定 の 欄 に 記 載 し 、複 数 の 介 護 給 付 費 明 細 書 に 分 け て 明 細 の 記 入 を 行 う こ と 。 こ の 際 、 二 枚 目 以 降 に つ い て は 、被 保 険 者 番 号 を 除 く 被 保 険 者 欄 、事 業 所 番 号 を 除 く 請 求 事 業 者 欄 の 記 載 を 省 略 し て 差 し 支 え な い こ と 。
ま た 、 請 求 額 集 計 欄 は 一 枚 目 に の み 記 載 す る も の と す る こ と 。 ウ 一 人 の 被 保 険 者 に つ い て 同 一 月 分 の 、同 一 様 式 の 介 護 給 付 費
明 細 書 を 二 件 に わ け て 作 成 す る こ と は で き な い こ と（ イ の 場 合 及 び 公 費 併 用 請 求 で 介 護 給 付 費 明 細 書 が 二 枚 以 上 に わ た る 場 合 を 除 く 。 ） 。
３ 介 護 給 付 費 明 細 書 記 載 に 関 す る 事 項（ 様 式 第 二 及 び 第 二 の 二 、第 三 か ら 第 七 の 二 ま で 、 並 び に 様 式 八 か ら 第 十 ま で ）
⑴ 共 通 事 項
① 基 本 的 留 意 事 項
ア 介 護 給 付 費 明 細 書 は 一 事 業 所 （ 複 数 の サ ー ビ ス 種 類 を 提 供 す る 場 合 で 同 一 事 業 所 番 号 が 割 り 当 て ら れ た 事 業 所 を 含 む 。 ） の 被 保 険 者 一 人 （ 介 護 給 付 費 明 細 書 に 複 数 の 被 保 険 者 分 を 記 載 す る 居 宅 介 護 支 援 費 及 び 介 護 予 防 支 援 費 の 請 求 の 場 合 を 除 く 。 ） あ た り 、 一 月 に 一 件 作 成 す る こ と 。
た だ し 、 月 途 中 で 要 介 護 状 態 と 要 支 援 状 態 を ま た が る 区 分 変 更 認 定 が あ る 被 保 険 者 に 対 し て 、 一 事 業 所 か ら 変 更 前 後 に お い て 居 宅 サ ー ビ ス 及 び 介 護 予 防 サ ー ビ ス を 提 供 し た 場 合 、 一 月 に 二 件 以 上 作 成 す る こ と と な る 。
イ 一 枚 の 介 護 給 付 費 明 細 書 の 明 細 記 入 欄 に 請 求 明 細 が 記 入 し き れ な い 場 合 は 、 何 枚 中 の 何 枚 目 で あ る か を 所 定 の 欄 に 記 載 し 、 複 数 の 介 護 給 付 費 明 細 書 に 分 け て 明 細 の 記 入 を 行 う こ と 。 こ の 際 、 二 枚 目 以 降 に つ い て は 、 被 保 険 者 番 号 を 除 く 被 保 険 者 欄 、 事 業 所 番 号 を 除 く 請 求 事 業 者 欄 の 記 載 を 省 略 し て 差 し 支 え な い こ と 。
ま た 、 請 求 額 集 計 欄 は 一 枚 目 に の み 記 載 す る も の と す る こ と 。 ウ 一 人 の 被 保 険 者 に つ い て 同 一 月 分 の 、 同 一 様 式 の 介 護 給 付 費 明
② サ ー ビ ス 種 類 と 介 護 給 付 費 明 細 書 様 式 の 対 応 関 係 （ ※ 表 は 別 記 ）
③ 介 護 給 付 費 明 細 書 様 式 ご と の 要 記 載 内 容 （ ※ 表 は 別 記 ）
④ 生 活 保 護 受 給 者 に 係 る 介 護 給 付 費 明 細 書
生 活 保 護 法（ 昭 和 二 十 五 年 法 律 第 百 四 十 四 号 ）の 指 定 を 受 け た 介 護 機 関 が 、介 護 保 険 の 被 保 険 者 で な い 生 活 保 護 受 給 者 の 介 護 扶 助 に 係 る 介 護 サ ー ビ ス を 提 供 し た 場 合 、そ の 費 用 に 関 す る 請 求 は 介 護 給 付 費 明 細 書 に よ っ て 行 う こ と 。こ の 場 合 、受 給 者 は 被 保 険 者 証 を 保 有 し て い な い た め 、福 祉 事 務 所 の 発 行 す る 生 活 保 護 法 介 護 券 の 記 載 事 項 を も と に 介 護 給 付 費 明 細 書 の 記 載 を 行 う こ と 。な お 、記 載 要 領 に つ い て は 、被 保 険 者 で な い 生 活 保 護 受 給 者 に 関 す る 場 合 に つ い て も 同 様 と し 、「 被 保 険 者 」と 記 載 し て い る 場 合 は 、被 保 険 者 で な い 介 護 扶 助 の 対 象 者 も 含 む も の と す る こ と 。
⑤ 公 費 負 担 医 療 等 受 給 者 に 係 る 介 護 給 付 費 明 細 書
公 費 負 担 医 療 等 受 給 者 で あ る 被 保 険 者 に お い て 、公 費 本 人 負 担 額 を 含 め 公 費 へ の 請 求 額 が 発 生 し な い 場 合 に は 、該 当 の 公 費 負 担 医 療 に 係 る 情 報（ 公 費 負 担 者 番 号・公 費 受 給 者 番 号 等 ）の 記 載 は 行 わ な い こ と 。
⑵ 項 目 別 の 記 載 要 領 ① サ ー ビ ス 提 供 年 月
請 求 対 象 と な る サ ー ビ ス を 提 供 し た 年 月 を 和 暦 で 、 「 年 」 「 月 」 そ れ ぞ れ を 右 詰 で 記 載 す る こ と 。
② 公 費 負 担 者 番 号 ・ 公 費 受 給 者 番 号 ア 公 費 負 担 者 番 号
公 費 単 独 請 求 、公 費 と 公 費 又 は 公 費 と 保 険 の 併 用 請 求 の 場 合 に 、 公 費 負 担 者 番 号 を 記 載 す る こ と 。
イ 公 費 受 給 者 番 号
公 費 単 独 請 求 、公 費 と 公 費 又 は 公 費 と 保 険 の 併 用 請 求 の 場 合 に 、 公 費 受 給 者 番 号 を 記 載 す る こ と 。
③ 保 険 者 番 号
被 保 険 者 証 若 し く は 資 格 者 証 又 は 生 活 保 護 受 給 者 で 介 護 保 険 の 被 保 険 者 で な い 場 合 は 福 祉 事 務 所 か ら 発 行 さ れ る 生 活 保 護 法 介 護 券（ 以 下「 被 保 険 者 証 等 」と い う 。）の 保 険 者 番 号 欄 に 記 載 さ れ た 保 険 者 番 号 を 記 載 す る こ と 。
② サ ー ビ ス 種 類 と 介 護 給 付 費 明 細 書 様 式 の 対 応 関 係 （ ※ 表 は 別 記 ）
③ 介 護 給 付 費 明 細 書 様 式 ご と の 要 記 載 内 容 （ ※ 表 は 別 記 ）
④ 生 活 保 護 受 給 者 に 係 る 介 護 給 付 費 明 細 書
生 活 保 護 法 （ 昭 和 二 十 五 年 法 律 第 百 四 十 四 号 ） の 指 定 を 受 け た 介 護 機 関 が 、 介 護 保 険 の 被 保 険 者 で な い 生 活 保 護 受 給 者 の 介 護 扶 助 に 係 る 介 護 サ ー ビ ス を 提 供 し た 場 合 、 そ の 費 用 に 関 す る 請 求 は 介 護 給 付 費 明 細 書 に よ っ て 行 う こ と 。 こ の 場 合 、 受 給 者 は 被 保 険 者 証 を 保 有 し て い な い た め 、 福 祉 事 務 所 の 発 行 す る 生 活 保 護 法 介 護 券 の 記 載 事 項 を も と に 介 護 給 付 費 明 細 書 の 記 載 を 行 う こ と 。 な お 、 記 載 要 領 に つ い て は 、 被 保 険 者 で な い 生 活 保 護 受 給 者 に 関 す る 場 合 に つ い て も 同 様 と し 、 「 被 保 険 者 」 と 記 載 し て い る 場 合 は 、 被 保 険 者 で な い 介 護 扶 助 の 対 象 者 も 含 む も の と す る こ と 。 ⑤ 公 費 負 担 医 療 等 受 給 者 に 係 る 介 護 給 付 費 明 細 書
公 費 負 担 医 療 等 受 給 者 で あ る 被 保 険 者 に お い て 、 公 費 本 人 負 担 額 を 含 め 公 費 へ の 請 求 額 が 発 生 し な い 場 合 に は 、 該 当 の 公 費 負 担 医 療 に 係 る 情 報 （ 公 費 負 担 者 番 号 ・ 公 費 受 給 者 番 号 等 ） の 記 載 は 行 わ な い こ と 。
⑵ 項 目 別 の 記 載 要 領 ① サ ー ビ ス 提 供 年 月
請 求 対 象 と な る サ ー ビ ス を 提 供 し た 年 月 を 和 暦 で 、 「 年 」 「 月 」 そ れ ぞ れ を 右 詰 で 記 載 す る こ と 。
② 公 費 負 担 者 番 号 ・ 公 費 受 給 者 番 号 ア 公 費 負 担 者 番 号
公 費 単 独 請 求 、公 費 と 公 費 又 は 公 費 と 保 険 の 併 用 請 求 の 場 合 に 、 公 費 負 担 者 番 号 を 記 載 す る こ と 。
イ 公 費 受 給 者 番 号
公 費 単 独 請 求 、公 費 と 公 費 又 は 公 費 と 保 険 の 併 用 請 求 の 場 合 に 、 公 費 受 給 者 番 号 を 記 載 す る こ と 。
③ 保 険 者 番 号
④ 被 保 険 者 欄
様 式 第 七 及 び 第 七 の 二 に お い て は 一 枚 に 複 数 の 被 保 険 者 欄 が 存 在 す る が 、 記 載 方 法 は 他 の 様 式 の 場 合 と 同 様 で あ る こ と 。 ア 被 保 険 者 番 号
被 保 険 者 証 等 の 被 保 険 者 番 号 欄 に 記 載 さ れ た 番 号 を 記 載 す る こ と 。
イ 公 費 受 給 者 番 号 （ 様 式 第 七 及 び 第 七 の 二 の 場 合 の み 記 載 ） 生 活 保 護 受 給 者 で 、介 護 保 険 の 被 保 険 者 で な い 場 合 に つ い て は 、福 祉 事 務 所 か ら 発 行 さ れ る 生 活 保 護 法 介 護 券 に 記 載 さ れ た 公 費 受 給 者 番 号 を 記 載 す る こ と 。
ウ 氏 名
被 保 険 者 証 等 に 記 載 さ れ た 氏 名 及 び ふ り が な を 記 載 す る こ と 。 エ 生 年 月 日
被 保 険 者 証 等 に 記 載 さ れ た 生 年 月 日 を 記 載 す る こ と 。 元 号 欄 は 該 当 す る 元 号 の 番 号 を 〇 で 囲 む こ と 。 オ 性 別
該 当 す る 性 別 の 番 号 を 〇 で 囲 む こ と 。 カ 要 介 護 状 態 区 分
請 求 対 象 と な る 期 間 に お け る 被 保 険 者 の 要 介 護 状 態 区 分 を 被 保 険 者 証 等 を も と に 記 載 す る こ と 。月 の 途 中 で 要 介 護 状 態 区 分 の 区 分 変 更 認 定 等（ 要 介 護 状 態 と 要 支 援 状 態 を ま た が る 変 更 の 場 合 を 含 む 。）が あ っ て 、要 介 護 状 態 区 分 が 変 わ っ た 場 合 は 、月 の 末 日 に お け る 要 介 護 状 態 区 分（ 月 の 末 日 に お い て 要 介 護 認 定 等 の 非 該 当 者 で あ る 場 合 は 、最 後 に 受 け て い た 要 介 護 認 定 等 の 要 介 護 状 態 区 分 ）を 記 載 す る こ と 。月 途 中 で 要 介 護 状 態 と 要 支 援 状 態 を ま た が る 変 更 を 行 う 場 合 等 、記 載 す べ き 要 介 護 状 態 区 分 又 は 要 支 援 状 態 区 分 が 様 式 に 存 在 し な い 場 合 は 、 補 記 を 行 う こ と （ た だ し 、 補 記 す る 名 称 は「 要 支 援 一 」等 正 確 に 記 載 し 、「 要 一 」等 の 省 略 は 不 可 と す る 。 ） 。 こ の 場 合 に お い て 、 当 該 要 介 護 状 態 区 分 と 、 当 該 月 の 支 給 限 度 基 準 額 設 定 の も と と な っ た 要 介 護 状 態 区 分 は 一 致 し な い 場 合 が あ る こ と に 留 意 す る こ と 。
キ 旧 措 置 入 所 者 特 例 （ 様 式 第 八 の 場 合 の み 記 載 ）
旧 措 置 入 所 者 の 報 酬 区 分 の 適 用 有 無 を 確 認 し 、該 当 す る 番 号 を 〇 で 囲 む こ と 。
④ 被 保 険 者 欄
様 式 第 七 及 び 第 七 の 二 に お い て は 一 枚 に 複 数 の 被 保 険 者 欄 が 存 在 す る が 、 記 載 方 法 は 他 の 様 式 の 場 合 と 同 様 で あ る こ と 。 ア 被 保 険 者 番 号
被 保 険 者 証 等 の 被 保 険 者 番 号 欄 に 記 載 さ れ た 番 号 を 記 載 す る こ と 。
イ 公 費 受 給 者 番 号 （ 様 式 第 七 及 び 第 七 の 二 の 場 合 の み 記 載 ） 生 活 保 護 受 給 者 で 、介 護 保 険 の 被 保 険 者 で な い 場 合 に つ い て は 、福 祉 事 務 所 か ら 発 行 さ れ る 生 活 保 護 法 介 護 券 に 記 載 さ れ た 公 費 受 給 者 番 号 を 記 載 す る こ と 。
ウ 氏 名
被 保 険 者 証 等 に 記 載 さ れ た 氏 名 及 び ふ り が な を 記 載 す る こ と 。 エ 生 年 月 日
被 保 険 者 証 等 に 記 載 さ れ た 生 年 月 日 を 記 載 す る こ と 。 元 号 欄 は 該 当 す る 元 号 の 番 号 を 〇 で 囲 む こ と 。 オ 性 別
該 当 す る 性 別 の 番 号 を 〇 で 囲 む こ と 。 カ 要 介 護 状 態 区 分
請 求 対 象 と な る 期 間 に お け る 被 保 険 者 の 要 介 護 状 態 区 分 を 被 保 険 者 証 等 を も と に 記 載 す る こ と 。月 の 途 中 で 要 介 護 状 態 区 分 の 区 分 変 更 認 定 等（ 要 介 護 状 態 と 要 支 援 状 態 を ま た が る 変 更 の 場 合 を 含 む 。）が あ っ て 、要 介 護 状 態 区 分 が 変 わ っ た 場 合 は 、月 の 末 日 に お け る 要 介 護 状 態 区 分（ 月 の 末 日 に お い て 要 介 護 認 定 等 の 非 該 当 者 又 は 介 護 予 防・生 活 支 援 サ ー ビ ス 事 業 対 象 者（ 以 下「 事 業 対 象 者 」と い う 。）で あ る 場 合 は 、最 後 に 受 け て い た 要 介 護 認 定 等 の 要 介 護 状 態 区 分 ）を 記 載 す る こ と 。月 途 中 で 要 介 護 状 態 と 要 支 援 状 態 を ま た が る 変 更 を 行 う 場 合 等 、記 載 す べ き 要 介 護 状 態 区 分 又 は 要 支 援 状 態 区 分 が 様 式 に 存 在 し な い 場 合 は 、補 記 を 行 う こ と（ た だ し 、補 記 す る 名 称 は「 要 支 援 一 」等 正 確 に 記 載 し 、「 要 一 」等 の 省 略 は 不 可 と す る 。）。こ の 場 合 に お い て 、当 該 要 介 護 状 態 区 分 と 、当 該 月 の 支 給 限 度 基 準 額 設 定 の も と と な っ た 要 介 護 状 態 区 分 は 一 致 し な い 場 合 が あ る こ と に 留 意 す る こ と 。
キ 旧 措 置 入 所 者 特 例 （ 様 式 第 八 の 場 合 の み 記 載 ）
ク 認 定 有 効 期 間
サ ー ビ ス 提 供 月 の 末 日 に お い て 被 保 険 者 が 受 け て い る 要 介 護 認 定 及 び 要 支 援 認 定（ 以 下「 要 介 護 認 定 等 」と い う 。）の 有 効 期 間 を 記 載 す る こ と 。
ケ 居 宅 サ ー ビ ス 計 画 又 は 介 護 予 防 サ ー ビ ス 計 画 の 作 成 依 頼 届 出 年 月 日 （ 様 式 第 七 及 び 第 七 の 二 の 場 合 の み 記 載 ）
被 保 険 者 証 に 記 載 さ れ た 居 宅 介 護 支 援 事 業 者 又 は 介 護 予 防 支 援 事 業 者（ 地 域 包 括 支 援 セ ン タ ー ）に 係 る 居 宅 サ ー ビ ス 計 画 又 は 介 護 予 防 サ ー ビ ス 計 画 の 作 成 依 頼 届 出 年 月 日 を 記 載 す る こ と 。た だ し 、被 保 険 者 で な い 生 活 保 護 受 給 者 の 場 合 は 記 載 は 不 要 で あ る こ と 。
コ 担 当 介 護 支 援 専 門 員 番 号 （ 様 式 第 七 又 は 第 七 の 二 の 場 合 の み 記 載 ）
給 付 管 理 を 行 っ た 介 護 支 援 専 門 員 の 指 定 介 護 支 援 専 門 員 番 号 を 記 載 す る こ と 。た だ し 、介 護 予 防 支 援 事 業 所（ 地 域 包 括 支 援 セ ン タ ー ）で の 介 護 予 防 支 援 に お い て 、介 護 支 援 専 門 員 番 号 を 記 載 で き な い 場 合 に は 記 載 は 不 要 で あ る こ と 。
⑤ 請 求 事 業 者 （ 様 式 第 七 及 び 第 七 の 二 に お い て は そ れ ぞ れ 居 宅 介 護 支 援 事 業 者 及 び 介 護 予 防 支 援 事 業 者 ）
事 前 印 刷 又 は ゴ ム 印 等 に よ る 記 載 で あ っ て も 差 し 支 え な い こ と 。 ア 事 業 所 番 号
指 定 事 業 所 番 号 又 は 基 準 該 当 事 業 所 の 登 録 番 号 を 記 載 す る こ と 。
イ 事 業 所 名 称
指 定 等 を 受 け た 際 に 届 け 出 た 事 業 所 名 を 記 載 す る こ と 。
同 一 事 業 所 番 号 で 複 数 の サ ー ビ ス 種 類 を 提 供 し て お り 、そ れ ぞ れ の 名 称 が 異 な る こ と で 事 業 所 名 を 特 定 で き な い 場 合 は 、指 定 申 請 等 を 行 っ た 際 の「 申 請（ 開 設 ）者 」欄 に 記 載 し た 名 称 を 記 載 す る こ と 。
ウ 所 在 地
指 定 等 を 受 け た 際 に 届 け 出 た 事 業 所 の 所 在 地 と そ の 郵 便 番 号 を 記 載 す る こ と 。
エ 連 絡 先
審 査 支 払 機 関 、保 険 者 か ら の 問 い 合 わ せ 用 連 絡 先 電 話 番 号 を 記 載 す る こ と 。
ク 認 定 有 効 期 間
サ ー ビ ス 提 供 月 の 末 日 に お い て 被 保 険 者 が 受 け て い る 要 介 護 認 定 及 び 要 支 援 認 定（ 以 下「 要 介 護 認 定 等 」と い う 。）の 有 効 期 間 を 記 載 す る こ と 。
ケ 居 宅 サ ー ビ ス 計 画 又 は 介 護 予 防 サ ー ビ ス 計 画 の 作 成 依 頼 届 出 年 月 日 （ 様 式 第 七 及 び 第 七 の 二 の 場 合 の み 記 載 ）
被 保 険 者 証 に 記 載 さ れ た 居 宅 介 護 支 援 事 業 者 又 は 介 護 予 防 支 援 事 業 者 （ 地 域 包 括 支 援 セ ン タ ー ） に 係 る 居 宅 サ ー ビ ス 計 画 又 は 介 護 予 防 サ ー ビ ス 計 画 の 作 成 依 頼 届 出 年 月 日 を 記 載 す る こ と 。 た だ し 、 被 保 険 者 で な い 生 活 保 護 受 給 者 の 場 合 は 記 載 は 不 要 で あ る こ と 。
コ 担 当 介 護 支 援 専 門 員 番 号 （ 様 式 第 七 又 は 第 七 の 二 の 場 合 の み 記 載 ）
給 付 管 理 を 行 っ た 介 護 支 援 専 門 員 の 指 定 介 護 支 援 専 門 員 番 号 を 記 載 す る こ と 。 た だ し 、 介 護 予 防 支 援 事 業 所 （ 地 域 包 括 支 援 セ ン タ ー ） で の 介 護 予 防 支 援 に お い て 、 介 護 支 援 専 門 員 番 号 を 記 載 で き な い 場 合 に は 記 載 は 不 要 で あ る こ と 。
⑤ 請 求 事 業 者（ 様 式 第 七 及 び 第 七 の 二 に お い て は そ れ ぞ れ 居 宅 介 護 支 援 事 業 者 及 び 介 護 予 防 支 援 事 業 者 ）
事 前 印 刷 又 は ゴ ム 印 等 に よ る 記 載 で あ っ て も 差 し 支 え な い こ と 。 ア 事 業 所 番 号
指 定 事 業 所 番 号 又 は 基 準 該 当 事 業 所 の 登 録 番 号 を 記 載 す る こ と 。
イ 事 業 所 名 称
指 定 等 を 受 け た 際 に 届 け 出 た 事 業 所 名 を 記 載 す る こ と 。
同 一 事 業 所 番 号 で 複 数 の サ ー ビ ス 種 類 を 提 供 し て お り 、そ れ ぞ れ の 名 称 が 異 な る こ と で 事 業 所 名 を 特 定 で き な い 場 合 は 、指 定 申 請 等 を 行 っ た 際 の「 申 請（ 開 設 ）者 」欄 に 記 載 し た 名 称 を 記 載 す る こ と 。
ウ 所 在 地
指 定 等 を 受 け た 際 に 届 け 出 た 事 業 所 の 所 在 地 と そ の 郵 便 番 号 を 記 載 す る こ と 。
エ 連 絡 先
オ 単 位 数 単 価 （ 様 式 第 七 及 び 第 七 の 二 の 場 合 の み 記 載 ）
事 業 所 所 在 地 に お け る 単 位 数 あ た り の 単 価 を 小 数 点 以 下 二 位 ま で 記 載 す る こ と 。
月 の 途 中 で 、単 位 数 単 価 の 異 な る 地 域 区 分 を ま た が る 移 転 等 を 行 っ た 場 合 は 、 月 内 で 最 も 高 い 単 位 数 単 価 を 記 載 す る こ と 。 ⑥ 居 宅 サ ー ビ ス 計 画 及 び 介 護 予 防 サ ー ビ ス 計 画 （ 様 式 第 二 か ら 様
式 第 五 の 二 ま で 、 様 式 第 六 の 五 か ら 第 六 の 七 ま で に つ い て 記 載 ） 区 分 支 給 限 度 管 理 の 対 象 の サ ー ビ ス の 請 求 を 行 う 場 合 に 記 載 す る こ と（ 居 宅 療 養 管 理 指 導 費 又 は 介 護 予 防 居 宅 療 養 管 理 指 導 費 の み の 請 求 の 場 合 は 記 載 し な い こ と 。 ） 。
ア 作 成 区 分
居 宅 サ ー ビ ス 計 画 及 び 介 護 予 防 サ ー ビ ス 計 画 の 作 成 方 法 に つ い て 該 当 す る も の を 選 ん で 〇 で 囲 む こ と 。
月 を 通 じ て 利 用 者 が 小 規 模 多 機 能 型 居 宅 介 護 又 は 複 合 型 サ ー ビ ス を 利 用 し た 場 合 に は 、居 宅 介 護 支 援 事 業 者 作 成 を 〇 で 囲 む こ と 。ま た 、月 を 通 じ て 利 用 者 が 介 護 予 防 小 規 模 多 機 能 型 居 宅 介 護 を 利 用 し た 場 合 に は 、 介 護 予 防 支 援 事 業 者 作 成 を 〇 で 囲 む こ と 。
月 の 一 部 の 期 間 に お い て 利 用 者 が 小 規 模 多 機 能 型 居 宅 介 護 又 は 複 合 型 サ ー ビ ス を 利 用 し 、か つ 当 該 期 間 を 除 い て 居 宅 介 護 支 援 を 受 け た 場 合 に は 、 居 宅 介 護 支 援 事 業 者 作 成 を 〇 で 囲 む こ と 。
月 の 一 部 の 期 間 に お い て 利 用 者 が 介 護 予 防 小 規 模 多 機 能 型 居 宅 介 護 を 利 用 し 、か つ 当 該 期 間 を 除 い て 介 護 予 防 支 援 を 受 け た 場 合 に は 、 介 護 予 防 支 援 事 業 者 作 成 を 〇 で 囲 む こ と 。
月 の 途 中 で 要 介 護 状 態 と 要 支 援 状 態 を ま た が る 区 分 変 更 認 定 等 が あ っ た 場 合 に は 、月 末 時 点 の 該 当 す る 作 成 方 法 を 〇 で 囲 む こ と 。
記 載 す べ き 作 成 方 法 が 様 式 に な い 場 合 は 、補 記 を 行 う こ と（ た だ し 、補 記 す る 名 称 は「 居 宅 介 護 支 援 事 業 者 作 成 」等 正 確 に 記 載 し 、 「 居 宅 作 成 」 等 の 省 略 は 不 可 と す る 。 ） 。
イ 事 業 所 番 号
オ 単 位 数 単 価 （ 様 式 第 七 及 び 第 七 の 二 の 場 合 の み 記 載 ）
事 業 所 所 在 地 に お け る 単 位 数 あ た り の 単 価 を 小 数 点 以 下 二 位 ま で 記 載 す る こ と 。
月 の 途 中 で 、単 位 数 単 価 の 異 な る 地 域 区 分 を ま た が る 移 転 等 を 行 っ た 場 合 は 、 月 内 で 最 も 高 い 単 位 数 単 価 を 記 載 す る こ と 。 ⑥ 居 宅 サ ー ビ ス 計 画 及 び 介 護 予 防 サ ー ビ ス 計 画（ 様 式 第 二 及 び 第 二
の 二 、 第 三 か ら 第 五 の 二 ま で 、 並 び に 第 六 の 五 か ら 第 六 の 七 ま で に つ い て 記 載 ）
区 分 支 給 限 度 管 理 の 対 象 の サ ー ビ ス の 請 求 を 行 う 場 合 に 記 載 す る こ と （ 居 宅 療 養 管 理 指 導 費 又 は 介 護 予 防 居 宅 療 養 管 理 指 導 費 の み の 請 求 の 場 合 は 記 載 し な い こ と 。 ） 。
ア 作 成 区 分
居 宅 サ ー ビ ス 計 画 及 び 介 護 予 防 サ ー ビ ス 計 画 の 作 成 方 法 に つ い て 該 当 す る も の を 選 ん で 〇 で 囲 む こ と 。
月 を 通 じ て 利 用 者 が 小 規 模 多 機 能 型 居 宅 介 護（ 短 期 利 用 を 除 く ）又 は 看 護 小 規 模 多 機 能 型 居 宅 介 護（ 短 期 利 用 を 除 く ）を 利 用 し た 場 合 に は 、居 宅 介 護 支 援 事 業 者 作 成 を 〇 で 囲 む こ と 。ま た 、月 を 通 じ て 利 用 者 が 介 護 予 防 小 規 模 多 機 能 型 居 宅 介 護（ 短 期 利 用 を 除 く ）を 利 用 し た 場 合 に は 、介 護 予 防 支 援 事 業 者 作 成 を 〇 で 囲 む こ と 。
月 の 一 部 の 期 間 に お い て 利 用 者 が 小 規 模 多 機 能 型 居 宅 介 護（ 短 期 利 用 を 除 く ）又 は 看 護 小 規 模 多 機 能 型 居 宅 介 護（ 短 期 利 用 を 除 く ）を 利 用 し 、か つ 当 該 期 間 を 除 い て 居 宅 介 護 支 援 を 受 け た 場 合 に は 、 居 宅 介 護 支 援 事 業 者 作 成 を 〇 で 囲 む こ と 。
月 の 一 部 の 期 間 に お い て 利 用 者 が 介 護 予 防 小 規 模 多 機 能 型 居 宅 介 護（ 短 期 利 用 を 除 く ）を 利 用 し 、か つ 当 該 期 間 を 除 い て 介 護 予 防 支 援 又 は 介 護 予 防 ケ ア マ ネ ジ メ ン ト を 受 け た 場 合 に は 、介 護 予 防 支 援 事 業 者 作 成 を 〇 で 囲 む こ と 。
月 の 途 中 で 要 介 護 状 態 、要 支 援 状 態 及 び 事 業 対 象 者 を ま た が る 区 分 変 更 認 定 等 が あ っ た 場 合 に は 、月 末 時 点 の 該 当 す る 作 成 方 法 を 〇 で 囲 む こ と 。
記 載 す べ き 作 成 方 法 が 様 式 に な い 場 合 は 、補 記 を 行 う こ と（ た だ し 、補 記 す る 名 称 は「 居 宅 介 護 支 援 事 業 者 作 成 」等 正 確 に 記 載 し 、 「 居 宅 作 成 」 等 の 省 略 は 不 可 と す る 。 ） 。
居 宅 介 護 支 援 事 業 者 作 成 又 は 介 護 予 防 支 援 事 業 者 作 成 の 場 合 に 、サ ー ビ ス 提 供 票 に 記 載 さ れ て い る 居 宅 サ ー ビ ス 計 画 又 は 介 護 予 防 サ ー ビ ス 計 画 を 作 成 し た 居 宅 介 護 支 援 事 業 者 又 は 介 護 予 防 支 援 事 業 者（ 地 域 包 括 支 援 セ ン タ ー ）の 事 業 所 番 号 を 記 載 す る こ と 。
月 を 通 じ て 利 用 者 が 小 規 模 多 機 能 型 居 宅 介 護 、介 護 予 防 小 規 模 多 機 能 型 居 宅 介 護 又 は 複 合 型 サ ー ビ ス を 利 用 し た 場 合 に は 、当 該 小 規 模 多 機 能 型 居 宅 介 護 事 業 者 、介 護 予 防 小 規 模 多 機 能 型 居 宅 介 護 事 業 者 又 は 複 合 型 サ ー ビ ス 事 業 者 が 自 事 業 所 番 号 を 記 載 す る こ と 。
月 の 一 部 の 期 間 に お い て 利 用 者 が 小 規 模 多 機 能 居 宅 介 護 を 利 用 し 、か つ 当 該 期 間 を 除 い て 複 合 型 サ ー ビ ス を 利 用 し た 場 合 に は 、月 末 時 点 の 自 事 業 所 番 号 を 記 載 す る こ と 。
月 の 一 部 の 期 間 に お い て 利 用 者 が 小 規 模 多 機 能 型 居 宅 介 護 又 は 複 合 型 サ ー ビ ス を 利 用 し 、か つ 当 該 期 間 を 除 い て 居 宅 介 護 支 援 を 受 け た 場 合 に は 、当 該 居 宅 介 護 支 援 事 業 所 番 号 を 記 載 す る こ と 。
月 の 一 部 の 期 間 に お い て 利 用 者 が 介 護 予 防 小 規 模 多 機 能 型 居 宅 介 護 を 利 用 し 、か つ 当 該 期 間 を 除 い て 介 護 予 防 支 援 を 受 け た 場 合 に は 、 当 該 介 護 予 防 事 業 所 番 号 を 記 載 す る こ と 。
月 の 途 中 で 要 介 護 状 態 と 要 支 援 状 態 を ま た が る 区 分 変 更 認 定 等 が あ っ た 場 合 に は 、月 末 時 点 で 要 介 護 状 態 で あ る 場 合 は 、居 宅 介 護 支 援 事 業 者 、月 末 時 点 で 要 支 援 状 態 で あ る 場 合 は 、介 護 予 防 支 援 事 業 者（ 地 域 包 括 支 援 セ ン タ ー ）の 事 業 所 番 号 を 記 載 す る こ と 。
ウ 事 業 所 名 称
居 宅 介 護 支 援 事 業 者 作 成 又 は 介 護 予 防 支 援 事 業 者 作 成 の 場 合 に 、サ ー ビ ス 提 供 票 に 記 載 さ れ て い る 居 宅 サ ー ビ ス 計 画 又 は 介 護 予 防 サ ー ビ ス 計 画 を 作 成 し た 居 宅 介 護 支 援 事 業 者 又 は 介 護 予 防 支 援 事 業 者（ 地 域 包 括 支 援 セ ン タ ー ）の 名 称 を 記 載 す る こ と 。居 宅 介 護 支 援 事 業 者 作 成 又 は 介 護 予 防 支 援 事 業 者 作 成 の 場 合 は 被 保 険 者 が 市 町 村 に 届 け 出 て 、被 保 険 者 証 の「 居 宅 介 護 支 援 事 業 者
居 宅 介 護 支 援 事 業 者 作 成 又 は 介 護 予 防 支 援 事 業 者 作 成 の 場 合 に 、サ ー ビ ス 提 供 票 に 記 載 さ れ て い る 居 宅 サ ー ビ ス 計 画 又 は 介 護 予 防 サ ー ビ ス 計 画 を 作 成 し た 居 宅 介 護 支 援 事 業 者 又 は 介 護 予 防 支 援 事 業 者（ 地 域 包 括 支 援 セ ン タ ー ）の 事 業 所 番 号 を 記 載 す る こ と 。
月 を 通 じ て 利 用 者 が 小 規 模 多 機 能 型 居 宅 介 護（ 短 期 利 用 を 除 く ）、介 護 予 防 小 規 模 多 機 能 型 居 宅 介 護（ 短 期 利 用 を 除 く ）又 は 看 護 小 規 模 多 機 能 型 居 宅 介 護（ 短 期 利 用 を 除 く ）を 利 用 し た 場 合 に は 、当 該 小 規 模 多 機 能 型 居 宅 介 護 事 業 者 、介 護 予 防 小 規 模 多 機 能 型 居 宅 介 護 事 業 者 又 は 看 護 小 規 模 多 機 能 型 居 宅 介 護 事 業 者 が 自 事 業 所 番 号 を 記 載 す る こ と 。
月 の 一 部 の 期 間 に お い て 利 用 者 が 小 規 模 多 機 能 居 宅 介 護（ 短 期 利 用 を 除 く ）を 利 用 し 、か つ 当 該 期 間 を 除 い て 看 護 小 規 模 多 機 能 型 居 宅 介 護（ 短 期 利 用 を 除 く ）を 利 用 し た 場 合 に は 、月 末 時 点 の 自 事 業 所 番 号 を 記 載 す る こ と 。
月 の 一 部 の 期 間 に お い て 利 用 者 が 小 規 模 多 機 能 型 居 宅 介 護（ 短 期 利 用 を 除 く ）又 は 看 護 小 規 模 多 機 能 型 居 宅 介 護（ 短 期 利 用 を 除 く ）を 利 用 し 、か つ 当 該 期 間 を 除 い て 居 宅 介 護 支 援 を 受 け た 場 合 に は 、 当 該 居 宅 介 護 支 援 事 業 所 番 号 を 記 載 す る こ と 。
月 の 一 部 の 期 間 に お い て 利 用 者 が 介 護 予 防 小 規 模 多 機 能 型 居 宅 介 護（ 短 期 利 用 を 除 く ）を 利 用 し 、か つ 当 該 期 間 を 除 い て 介 護 予 防 支 援 を 受 け た 場 合 に は 、当 該 介 護 予 防 事 業 所 番 号 を 記 載 す る こ と 。
月 の 途 中 で 要 介 護 状 態 、要 支 援 状 態 及 び 事 業 対 象 者 を ま た が る 区 分 変 更 認 定 等 が あ っ た 場 合 に は 、月 末 時 点 で 要 介 護 状 態 で あ る 場 合 は 、居 宅 介 護 支 援 事 業 者 、月 末 時 点 で 要 支 援 状 態 で あ る 場 合 は 、介 護 予 防 支 援 事 業 者（ 地 域 包 括 支 援 セ ン タ ー ）の 事 業 所 番 号 を 記 載 す る こ と 。
ウ 事 業 所 名 称
又 は 介 護 予 防 支 援 事 業 者 及 び 事 業 所 の 名 称 」欄 に 記 載 さ れ た 事 業 所（ 被 保 険 者 で な い 生 活 保 護 受 給 者 の 場 合 は 、生 活 保 護 法 介 護 券 の「 指 定 居 宅 介 護 支 援 事 業 者 名・指 定 介 護 予 防 支 援 事 業 者 名 」欄 に 記 載 さ れ た 事 業 所 ） で あ る こ と が 必 要 で あ る こ と 。
⑦ 開 始 日 ・ 中 止 日 等 （ 様 式 第 二 又 は 第 二 の 二 に つ い て 記 載 ） ア 開 始 年 月 日
被 保 険 者 に 対 し 、サ ー ビ ス の 提 供 を 開 始 し た 月 に 、最 初 に サ ー ビ ス を 提 供 し た 日 付（ た だ し 、以 下 の い ず れ か の サ ー ビ ス を 提 供 し て い る 場 合 で 、月 途 中 に お い て 以 下 に 記 載 す る 事 由 に 該 当 す る 場 合 に つ い て は 、利 用 者 と の 契 約 日 ）を 記 載 す る こ と 。前 月 以 前 か ら 継 続 し て い る 場 合 は 記 載 し な い こ と 。な お 、小 規 模 多 機 能 型 居 宅 介 護 、介 護 予 防 小 規 模 多 機 能 型 居 宅 介 護 又 は 複 合 型 サ ー ビ ス に お い て は 、前 月 以 前 か ら 継 続 し て い る 場 合 に お い て も 、前 月 以 前 の サ ー ビ ス 提 供 開 始 日 を 記 載 す る こ と 。
〈 該 当 サ ー ビ ス 種 類 〉
・訪 問 看 護（ 定 期 巡 回・随 時 対 応 訪 問 介 護 看 護 と 連 携 し て 訪 問 看 護 を 行 う 場 合 ）
・ 介 護 予 防 訪 問 介 護 ・ 介 護 予 防 通 所 介 護
・ 介 護 予 防 通 所 リ ハ ビ リ テ ー シ ョ ン ・ 定 期 巡 回 ・ 随 時 対 応 型 訪 問 介 護 看 護 ・ 夜 間 対 応 型 訪 問 介 護
〈 利 用 者 と の 契 約 日 を 記 載 す る 事 由 〉
・要 介 護 状 態 と 要 支 援 状 態 を ま た が る 区 分 変 更 認 定 が 行 わ れ た 場 合
・ サ ー ビ ス 事 業 者 の 指 定 効 力 停 止 期 間 の 終 了
・ サ ー ビ ス 事 業 者 の 変 更 が あ っ た 場 合 （ 同 一 保 険 者 内 に 限 る ）
イ 中 止 年 月 日
月 の 途 中 に サ ー ビ ス の 提 供 を 中 止 し た 場 合 に 、最 後 に サ ー ビ ス を 提 供 し た 日 付（ た だ し 、以 下 の い ず れ か の サ ー ビ ス を 提 供 し て い る 場 合 で 、月 途 中 に お い て 以 下 に 記 載 す る 事 由 に 該 当 す る 場 合 に つ い て は 、利 用 者 と の 契 約 解 除 日 等 ）を 記 載 す る こ と 。翌 月 以 降 サ ー ビ ス を 継 続 し て い る 場 合 は 記 載 し な い こ と 。
又 は 介 護 予 防 支 援 事 業 者 及 び 事 業 所 の 名 称 」欄 に 記 載 さ れ た 事 業 所（ 被 保 険 者 で な い 生 活 保 護 受 給 者 の 場 合 は 、生 活 保 護 法 介 護 券 の「 指 定 居 宅 介 護 支 援 事 業 者 名・指 定 介 護 予 防 支 援 事 業 者 名 」欄 に 記 載 さ れ た 事 業 所 ） で あ る こ と が 必 要 で あ る こ と 。
⑦ 開 始 日 ・ 中 止 日 等 （ 様 式 第 二 又 は 第 二 の 二 に つ い て 記 載 ） ア 開 始 年 月 日
被 保 険 者 に 対 し 、サ ー ビ ス の 提 供 を 開 始 し た 月 に 、最 初 に サ ー ビ ス を 提 供 し た 日 付（ た だ し 、以 下 の い ず れ か の サ ー ビ ス を 提 供 し て い る 場 合 で 、月 途 中 に お い て 以 下 に 記 載 す る 事 由 に 該 当 す る 場 合 に つ い て は 、利 用 者 と の 契 約 日 ）を 記 載 す る こ と 。前 月 以 前 か ら 継 続 し て い る 場 合 は 記 載 し な い こ と 。な お 、小 規 模 多 機 能 型 居 宅 介 護（ 短 期 利 用 を 除 く ）、介 護 予 防 小 規 模 多 機 能 型 居 宅 介 護 （ 短 期 利 用 を 除 く ）又 は 看 護 小 規 模 多 機 能 型 居 宅 介 護（ 短 期 利 用 を 除 く ）に お い て は 、前 月 以 前 か ら 継 続 し て い る 場 合 に お い て も 、 前 月 以 前 の サ ー ビ ス 提 供 開 始 日 を 記 載 す る こ と 。
複 数 の サ ー ビ ス 種 類 が 記 載 さ れ て い る 場 合 は 、記 載 す べ き 開 始 年 月 日 に お い て 最 も 前 の 日 付 を 記 載 す る こ と 。
〈 該 当 サ ー ビ ス 種 類 〉
・訪 問 看 護（ 定 期 巡 回・随 時 対 応 型 訪 問 介 護 看 護 と 連 携 し て 訪 問 看 護 を 行 う 場 合 ）
・ 介 護 予 防 訪 問 介 護 ・ 介 護 予 防 通 所 介 護
・ 介 護 予 防 通 所 リ ハ ビ リ テ ー シ ョ ン ・ 定 期 巡 回 ・ 随 時 対 応 型 訪 問 介 護 看 護 ・ 夜 間 対 応 型 訪 問 介 護
〈 利 用 者 と の 契 約 日 を 記 載 す る 事 由 〉
・要 介 護 状 態 と 要 支 援 状 態 を ま た が る 区 分 変 更 認 定 が 行 わ れ た 場 合 ・ サ ー ビ ス 事 業 者 の 指 定 効 力 停 止 期 間 の 終 了
・ サ ー ビ ス 事 業 者 の 変 更 が あ っ た 場 合 （ 同 一 保 険 者 内 に 限 る ） イ 中 止 年 月 日
月 の 途 中 で 、転 出 等 に よ り 保 険 者 を ま た が る 異 動 が 発 生 し 、か つ サ ー ビ ス の 提 供 が 継 続 さ れ て い る 場 合 に は 、当 該 転 出 日 を 記 載 す る こ と 。
〈 該 当 サ ー ビ ス 種 類 〉
・訪 問 看 護（ 定 期 巡 回・随 時 対 応 訪 問 介 護 看 護 と 連 携 し て 訪 問 看 護 を 行 う 場 合 ）
・ 介 護 予 防 訪 問 介 護 ・ 介 護 予 防 通 所 介 護
・ 介 護 予 防 通 所 リ ハ ビ リ テ ー シ ョ ン ・ 定 期 巡 回 ・ 随 時 対 応 型 訪 問 介 護 看 護 ・ 夜 間 対 応 型 訪 問 介 護
・ 小 規 模 多 機 能 型 居 宅 介 護
・ 介 護 予 防 小 規 模 多 機 能 型 居 宅 介 護 ・ 複 合 型 サ ー ビ ス
〈 利 用 者 と の 契 約 解 除 日 等 を 記 載 す る 事 由 〉
・月 の 途 中 に お い て 要 介 護 状 態 と 要 支 援 状 態 を ま た が る 区 分 変 更 認 定 等 又 は 受 給 資 格 喪 失 （ ※ ） が 行 わ れ た 場 合
・サ ー ビ ス 事 業 者 の 事 業 廃 止（ ※ ）、更 新 制 の 導 入 に 伴 う 指 定 有 効 期 間 の 満 了 及 び 指 定 効 力 停 止 期 間 の 開 始 が あ っ た 場 合
・サ ー ビ ス 事 業 者 の 変 更 が あ っ た 場 合（ 小 規 模 多 機 能 型 居 宅 介 護 、介 護 予 防 小 規 模 多 機 能 型 居 宅 介 護 及 び 複 合 型 サ ー ビ ス 以 外 の 場 合 は 同 一 保 険 者 内 に 限 る ）
・ 利 用 者 と の 契 約 解 除 （ ※ ）
（ ※ ） の 事 由 に つ い て は 、 小 規 模 多 機 能 型 居 宅 介 護 、 介 護 予 防 小 規 模 多 機 能 型 居 宅 介 護 又 は 複 合 型 サ ー ビ ス に 適 用 さ れ る 。
前 記 事 由 の う ち 、受 給 資 格 喪 失 の 場 合 は 喪 失 日 、事 業 廃 止 の 場 合 は 廃 止 日 、指 定 有 効 期 間 満 了 の 場 合 は 満 了 日 、指 定 効 力 停 止 期 間 の 開 始 の 場 合 は 開 始 日 を 記 載 す る こ と 。
ウ 中 止 理 由
月 の 途 中 に サ ー ビ ス の 提 供 を 中 止 し た 場 合 の 理 由 に つ い て 、
月 の 途 中 で 、転 出 等 に よ り 保 険 者 を ま た が る 異 動 が 発 生 し 、か つ サ ー ビ ス の 提 供 が 継 続 さ れ て い る 場 合 に は 、当 該 転 出 日 を 記 載 す る こ と 。
複 数 の サ ー ビ ス 種 類 が 記 載 さ れ て い る 場 合 は 、記 載 す べ き 中 止 年 月 日 に お い て 最 も 後 の 日 付 を 記 載 す る こ と 。
〈 該 当 サ ー ビ ス 種 類 〉
・訪 問 看 護（ 定 期 巡 回・随 時 対 応 型 訪 問 介 護 看 護 と 連 携 し て 訪 問 看 護 を 行 う 場 合 ）
・ 介 護 予 防 訪 問 介 護 ・ 介 護 予 防 通 所 介 護
・ 介 護 予 防 通 所 リ ハ ビ リ テ ー シ ョ ン ・ 定 期 巡 回 ・ 随 時 対 応 型 訪 問 介 護 看 護 ・ 夜 間 対 応 型 訪 問 介 護
・ 小 規 模 多 機 能 型 居 宅 介 護 （ 短 期 利 用 を 除 く ）
・ 介 護 予 防 小 規 模 多 機 能 型 居 宅 介 護 （ 短 期 利 用 を 除 く ） ・ 看 護 小 規 模 多 機 能 型 居 宅 介 護 （ 短 期 利 用 を 除 く ） 〈 利 用 者 と の 契 約 解 除 日 等 を 記 載 す る 事 由 〉
・ 月 の 途 中 に お い て 要 介 護 状 態 と 要 支 援 状 態 を ま た が る 区 分 変 更 認 定 等 又 は 受 給 資 格 喪 失 （ ※ ） が 行 わ れ た 場 合
・ サ ー ビ ス 事 業 者 の 事 業 廃 止 （ ※ ） 、 更 新 制 の 導 入 に 伴 う 指 定 有 効 期 間 の 満 了 及 び 指 定 効 力 停 止 期 間 の 開 始 が あ っ た 場 合 ・ サ ー ビ ス 事 業 者 の 変 更 が あ っ た 場 合 （ 小 規 模 多 機 能 型 居 宅 介 護
（ 短 期 利 用 を 除 く ）、介 護 予 防 小 規 模 多 機 能 型 居 宅 介 護（ 短 期 利 用 を 除 く ） 及 び 看 護 小 規 模 多 機 能 型 居 宅 介 護 （ 短 期 利 用 を 除 く ） 以 外 の 場 合 は 同 一 保 険 者 内 に 限 る ）
・ 利 用 者 と の 契 約 解 除 （ ※ ）
（ ※ ） の 事 由 に つ い て は 、 小 規 模 多 機 能 型 居 宅 介 護 （ 短 期 利 用 を 除 く ） 、 介 護 予 防 小 規 模 多 機 能 型 居 宅 介 護 （ 短 期 利 用 を 除 く ） 又 は 看 護 小 規 模 多 機 能 型 居 宅 介 護 （ 短 期 利 用 を 除 く ） に 適 用 さ れ る 。
前 記 事 由 の う ち 、 受 給 資 格 喪 失 の 場 合 は 喪 失 日 、 事 業 廃 止 の 場 合 は 廃 止 日 、 指 定 有 効 期 間 満 了 の 場 合 は 満 了 日 、 指 定 効 力 停 止 期 間 の 開 始 の 場 合 は 開 始 日 を 記 載 す る こ と 。
ウ 中 止 理 由
該 当 す る 番 号 を 〇 で 囲 む こ と 。
月 の 途 中 に 要 介 護 状 態 と 要 支 援 状 態 を ま た が る 区 分 変 更 認 定 等 が あ り サ ー ビ ス を 終 了 し た 場 合 は 、「 ５ そ の 他 」を 〇 で 囲 む こ と 。
⑧ 入 退 所 日 等 （ 短 期 入 所 分 （ 認 知 症 対 応 型 共 同 生 活 介 護 （ 短 期 利 用 ）、介 護 予 防 認 知 症 対 応 型 共 同 生 活 介 護（ 短 期 利 用 ）、特 定 施 設 入 所 者 生 活 介 護（ 短 期 利 用 ）及 び 地 域 密 着 型 特 定 施 設 入 所 者 生 活 介 護（ 短 期 利 用 ）を 含 む 。）。様 式 第 三 か ら 第 五 の 二 ま で 、第 六 の 五 か ら 第 六 の 七 ま で に つ い て 記 載 ）
ア 入 所 （ 居 ） 年 月 日
前 月 か ら 継 続 し て 入 所 （ 居 ） し て い る 場 合 は そ の 入 所 （ 居 ） し た 日 付 を 記 載 、 そ れ 以 外 の 場 合 は 当 該 月 の 最 初 の 入 所 （ 居 ） し た 日 付 を 記 載 す る こ と 。
イ 退 所 （ 居 ） 年 月 日
当 該 月 に お け る 最 初 の 退 所（ 居 ）し た 日 付（ 月 の 途 中 に 要 介 護 状 態 と 要 支 援 状 態 を ま た が る 区 分 変 更 認 定 等 が あ り サ ー ビ ス を 終 了 し た 場 合 を 含 む 。）を 記 載 す る こ と 。た だ し 、当 該 月 に 退 所 （ 居 ）が な く 月 末 日 に お い て 入 所（ 居 ）継 続 中 の 場 合 は 記 載 し な い こ と 。（ 連 続 入 所（ 居 ）が 三 十 日 を 超 え る 場 合 は 、三 十 日 目 を 退 所 （ 居 ） 日 と み な し て 記 載 す る こ と 。 ）
月 の 途 中 で 、転 出 等 に よ り 保 険 者 を ま た が る 異 動 が 発 生 し 、か つ 継 続 し て 入 所（ 居 ）し て い る 場 合 に は 、当 該 転 出 日 を 記 載 す る こ と 。
ウ 短 期 入 所 実 日 数 （ 短 期 利 用 実 日 数 ）
給 付 費 明 細 欄 で 記 載 対 象 と し た 実 日 数 （ た だ し 報 酬 告 示 上 算 定 可 能 な 日 数 と す る 。 連 続 三 十 日 を 超 え 報 酬 算 定 で き な い 日 数 は 含 ま ず 、 区 分 支 給 限 度 基 準 額 を 超 え る 部 分 に 相 当 す る 日 数 は 含 む ） を 記 載 す る こ と 。
⑨ 入 退 所 日 等 （ 施 設 等 入 所 分 。 様 式 第 六 か ら 第 六 の 四 、 第 八 、 第 九 及 び 第 十 に つ い て 記 載 ）
ア 入 所 （ 院 ） （ 居 ） 年 月 日
当 該 施 設 に 入 所（ 院 ）（ 居 ）し た 日 付 を 記 載 す る こ と 。（ 医 療 保 険 適 用 病 床 か ら 介 護 保 険 適 用 病 床 に 転 床 し た 場 合 は 、当 該 転 床 し た 日 付 を 記 載 す る こ と 。 ）
同 一 月 内 に 同 一 の 施 設 の 入 退 所（ 院 ）（ 居 ）を 繰 り 返 し た 場 合
該 当 す る 番 号 を 〇 で 囲 む こ と 。
月 の 途 中 に 要 介 護 状 態 と 要 支 援 状 態 を ま た が る 区 分 変 更 認 定 等 が あ り サ ー ビ ス を 終 了 し た 場 合 は 、「 ５ そ の 他 」を 〇 で 囲 む こ と 。
⑧ 入 退 所 日 等（ 短 期 入 所 分（ 認 知 症 対 応 型 共 同 生 活 介 護（ 短 期 利 用 ） 、 介 護 予 防 認 知 症 対 応 型 共 同 生 活 介 護 （ 短 期 利 用 ） 、 特 定 施 設 入 居 者 生 活 介 護 （ 短 期 利 用 ） 及 び 地 域 密 着 型 特 定 施 設 入 居 者 生 活 介 護 （ 短 期 利 用 ） を 含 む 。 ） 。 様 式 第 三 か ら 第 五 の 二 ま で 、 第 六 の 五 か ら 第 六 の 七 ま で に つ い て 記 載 ）
ア 入 所 （ 居 ） 年 月 日
前 月 か ら 継 続 し て 入 所 （ 居 ） し て い る 場 合 は そ の 入 所 （ 居 ） し た 日 付 を 記 載 、 そ れ 以 外 の 場 合 は 当 該 月 の 最 初 の 入 所 （ 居 ） し た 日 付 を 記 載 す る こ と 。
イ 退 所 （ 居 ） 年 月 日
当 該 月 に お け る 最 初 の 退 所（ 居 ）し た 日 付（ 月 の 途 中 に 要 介 護 状 態 と 要 支 援 状 態 を ま た が る 区 分 変 更 認 定 等 が あ り サ ー ビ ス を 終 了 し た 場 合 を 含 む 。）を 記 載 す る こ と 。た だ し 、当 該 月 に 退 所 （ 居 ）が な く 月 末 日 に お い て 入 所（ 居 ）継 続 中 の 場 合 は 記 載 し な い こ と 。（ 連 続 入 所（ 居 ）が 三 十 日 を 超 え る 場 合 は 、三 十 日 目 を 退 所 （ 居 ） 日 と み な し て 記 載 す る こ と 。 ）
月 の 途 中 で 、転 出 等 に よ り 保 険 者 を ま た が る 異 動 が 発 生 し 、か つ 継 続 し て 入 所（ 居 ）し て い る 場 合 に は 、当 該 転 出 日 を 記 載 す る こ と 。
ウ 短 期 入 所 実 日 数 （ 短 期 利 用 実 日 数 ）
給 付 費 明 細 欄 で 記 載 対 象 と し た 実 日 数（ た だ し 報 酬 告 示 上 算 定 可 能 な 日 数 と す る 。連 続 三 十 日 を 超 え 報 酬 算 定 で き な い 日 数 は 含 ま ず 、 区 分 支 給 限 度 基 準 額 を 超 え る 部 分 に 相 当 す る 日 数 は 含 む ） を 記 載 す る こ と 。
⑨ 入 退 所 日 等（ 施 設 等 入 所 分 。様 式 第 六 か ら 第 六 の 四 、第 八 、第 九 及 び 第 十 に つ い て 記 載 ）
ア 入 所 （ 院 ） （ 居 ） 年 月 日
当 該 施 設 に 入 所 （ 院 ） （ 居 ） し た 日 付 を 記 載 す る こ と 。 （ 医 療 保 険 適 用 病 床 か ら 介 護 保 険 適 用 病 床 に 転 床 し た 場 合 は 、 当 該 転 床 し た 日 付 を 記 載 す る こ と 。 ）
