噴門側胃切除術の臨床的有用性と課題
－ＰＧＳＡＳの知見を交えて－ 東京慈恵会医科大学 外科 「胃癌術後評価を考える」ワーキンググループ 中田 浩二 平成27年6月12日 第25回がん臨床研究フォーラム 於：国立がん研究センター内国際研究交流会館背 景 １
胃上部ならびに食道胃接合部癌の増加が見込まれており、 局在や進行度に応じた郭清範囲の設定とともに、良好な 術後QOLを保持できる再建法の確立が望まれている。 そのためには、胃の機能を可及的に温存することや、 胃切除により失われた機能を再建法や吻合手技で補う ことが重要である。背 景 ２
胃上部の早期胃癌に対しては、多くの施設で噴門側 胃切除術が行われているが、その適用や切除後の 再建法、吻合手技などは多様であり、一定の見解は 得られていないのが現状である。 そこで、(1) 噴門側胃切除術に関連した胃の機能、 (2) 全国アンケートに基づく胃上部早期癌に対する 術式選択の現状、(3) 多施設共同研究PGSASで明らか にされた知見を報告する。胃の主な働き
<M. Camilleri. Dyspepsia, irritable bowel syndrome, and constipation: Review and What’s New. Review in Gastroenterological Disorders 1: 2-17, 2001>
食事摂取による適応弛緩反応と
vagotomyの影響
胃の主な働き
Medical Illustration by Hiromitsu Yokota 内圧
(2) 全国アンケートに基づく胃上部
早期癌に対する術式選択
噴門側胃切除術の適用と手技の現状
回答施設数 117
大学病院 62 （53%）
がん専門施設 17 （15%）
一般病院 38 （32%）
2013年の手術症例数
開腹胃切除症例数合計（A） 7,278例
腹腔鏡下胃切除症例数合計（B） 5,202例
全胃切除症例数合計（A＋B） 12,480例
各施設における年間（2013年）の胃切除症例数
2.6% 13.9% 37.4% 27.8% 11.3% 7.0% ～20例 ～50例 ～100例 ～150例 ～200例 ～201例以上胃全摘術 31施設 28.2%
噴門側胃切除術 84施設 71.8%
(1) 噴門側胃切除術を選択する理由（重複回答あり） ①QOLがよい 17施設 ②機能温存 13施設 ③胃が温存 12施設 ④食事量が多い 11施設 ⑤体重減少が少ない 6施設 ⑤根治性に問題ない 4施設 ⑥小胃症状が少ない 2施設 ⑦手技が平易 2施設 ⑧ガイドラインに準じた手術 2施設 ⑨生理的 1施設 ■ U領域の早期胃癌の術式選択における考え方
(2) 噴門側胃切除術を選択しない理由（重複回答あり） ①逆流性食道炎を危惧 9施設 ②QOLが悪い 3施設 ③根治性への懸念 3施設 ④手技が煩雑 3施設 ⑤標準的再建が未確立 1施設 ⑥残胃癌の発生 1施設 ⑦合併症が多い 1施設 ⑧胃内容停滞 1施設 ■ U領域の早期胃癌の術式選択における考え方
■ U領域の早期胃癌に対する噴切の利点と欠点 （回答数） 0 10 20 30 40 50 60 70 手技が煩雑 郭清が不十分 利点が不明瞭 QOLが悪い QOLがよい
(1) 噴門側胃切除術を選択するのは残胃の大きさが
1/2以上 54施設 60.7%
2/3以上 35施設 39.4%
(2) 残胃の大きさが2/3程度の場合の再建法 ①食道残胃吻合 56施設 69.1% ②ダブルトラクト 11施設 13.6% ③空腸間置 9施設 11.1% ④その他 5施設 6.2% その他の内訳 胃管再建 ‥‥2施設 食道残胃吻合またはダブルトラクト ‥‥2施設 単空腸＋二重空腸嚢間置 ‥‥1施設 ■噴門側胃切除における適応と手術手技
(3) 残胃の大きさが1/2程度の場合の再建法 ①ダブルトラクト 22施設 36.1% ②空腸間置 16施設 26.2% ③食道残胃吻合 13施設 21.3% ④空腸パウチ間置 4施設 6.6% ⑤その他 6施設 9.8% その他の内訳 胃管再建 ‥‥2施設 胃全摘（またはダブルトラクト） ‥‥2施設 単空腸＋二重空腸嚢間置 ‥‥1施設 ■噴門側胃切除における適応と手術手技
(4) 腹部食道が切除された場合に噴門側胃切除を
行う 49施設 62.8%
行わない 29施設 37.2%
■噴門側胃切除における適応と手術手技 (5) 腹部食道が切除された場合の再建法は ①ダブルトラクト 18施設 30.5% ②空腸間置 17施設 28.8% ③食道残胃吻合 12施設 20.3% ④空腸パウチ間置 1施設 1.7% ⑤その他 11施設 18.6% その他の内訳 胃全摘 ‥‥6施設 胃管再建 ‥‥3施設 単空腸＋二重空腸嚢間置 ‥‥1施設
■噴門側胃切除における適応と手術手技 (6) 噴門側胃切除を行う際に逆流防止手技を 行う 47施設 57.3% 行わない 35施設 42.7% (7) 逆流防止手技の方法は ①噴門形成 ‥‥14施設 （Toupet 5、Nissen 1） ②His角形成 ‥‥10施設 ③観音開き法 ‥‥9施設 ④pseudofornixの作成‥‥9施設 ⑤その他 （各1施設） 胃管再建、LES・神経温存、単空腸＋二重空腸嚢間置
■噴門側胃切除における適応と手術手技 (8) 噴門側胃切除を行う際に幽門ドレナージを 行う 14施設 16.3% 行わない 72施設 83.7% (9) 幽門ドレナージの方法は ①ブジー 13施設 ②幽門形成術 1施設
■噴門側胃切除における適応と手術手技
(10) 噴門側胃切除において迷走神経腹腔枝を
温存する 42施設 43.8%
(11) 噴門側胃切除において迷走神経肝枝を
ま と め
胃上部早期胃癌に対して ・噴切を主選択とする 72% ・噴切を行う残胃の大きさ 1/2以上（61%）、2/3以上（39%） ・残胃が2/3程度のときの再建法 食道残胃吻合 68%、ダブルトラクト 14%、空腸間置 11% ・残胃が1/2程度のときの再建法 ダブルトラクト 36%、空腸間置 26%、食道残胃吻合 21%、空腸嚢間置 7% ・腹部食道が切除時の再建法 ダブルトラクト 30%、空腸間置 29%、食道残胃吻合 20%、空腸嚢間置 2% ・逆流防止手技を行う 57% ・幽門ドレナージを行う 16% ・迷走神経腹腔枝温存 44％ ・噴切は有用 強い肯定 38%、弱い肯定73% ・懸念 逆流性食道炎、不十分な郭清、残胃癌胃全摘術 Roux-en-Y再建における
Y脚パウチ造設術
Paulino F, Roselli A:
Carcinoma of the stomach. Curr Probl Surg, December 1973.
Kalmar, et al.
胃全摘Y脚パウチのCT所見
胃全摘術 Roux-en-Y再建における
Y脚パウチ(-)とY脚パウチ(+)の比較
Department of Surgery, Jikei University School of Medicine 食事量 6.2 8.5 0. 2 4 6 8 10 Y脚パウチ(-) Y脚パウチ(+) BW減少度 14.3% 10.8% 0% 5% 10% 15% 20% Y脚パウチ(-) Y脚パウチ(+) * p<0.005 （割）
胃全摘Roux-en-Y再建におけるY脚パウチ造設 従来の食道側パウチ造設と比較した際の利点
Department of Surgery, Jikei University School of Medicine 1．食道空腸吻合が，通常の胃全摘Roux-en-Y再建と同一手技で 安全に行える． 2．腹部食道を十分に確保できない症例（下部食道切除時）にも適用可能． 3．Roux脚による逆流防止効果． 4．貯留部位であるパウチに十二指腸液（膵液，胆汁）が流入し，消化 吸収の面で有利． 5．Y脚パウチ作製は手技的に平易である． 6．腹腔鏡下胃全摘術（LATG）の際に、通常の開腹胃全摘術の場合と 同様に体外操作で空腸パウチ作製が可能
(3) PGSASからの知見
胃切除術式と胃術後障害に関する研究
(UMIN＃000002116)
Postgastrectomy Syndrome Assessment Study （ペガサス “PGSAS”） 各胃切除術式と胃術後障害との関連性は十分に明らかにされて おらず、また多様な臨床像を呈する胃術後障害を全体的に評価 する方法は確立していない。そこで「共通のものさし」を策定し、 胃切除後患者の生活実態および胃切除術式と胃術後障害との 関連性を明らかにする目的で「胃癌術後評価を考える」ワーキング グループによる全国規模の多施設共同横断研究 PGSAS
研究タイトル 胃切除術式と胃術後障害に関する多施設共同研究 研究目的 ・胃切除後患者の生活状況（QOL）の実態を明らかにする ・胃切除術式の違いが術後患者の生活に及ぼす影響を調べる ・胃切除後のQOL評価のための自己記入式調査票ペガサス （PGSAS-45）の有用性を検証する 調査方法 胃癌WGが策定した「胃切除術式と胃術後障害に関する調査票」 （= PGSAS-45）（患者）と患者術式情報（施設） SF-8（8項目）＋GSRS （15項目）＋追加項目（22項目）＝45項目 研究期間 平成21年7月-平成22年12月 PGSAS 研究概要
• 適格基準 – 組織学的に胃癌であり、進行度はStage IA / IB （LRはGISTも可） – 年齢が20～75歳（手術時および評価時） – 初回胃切除例 – 化学療法施行歴なし – 明らかな再発，転移を認めていない – 胃切除後1年以上経過している – PS 0または１ – 調査票の内容を理解できる – 胃切除術以上に結果に影響を及ぼす他の要因（併存疾患や手術既往）がない – 重篤な臓器障害、精神疾患の合併なし – 患者本人により署名された同意文書 • 除外基準 – 活動性の重複癌を有する症例 – 他の術式を同時に施行する症例（胆嚢摘出術等を除く） – その他、試験責任（担当）医師などが本試験を安全に実施するのに不適当と判 断した症例
PGSAS
の概略
調査用紙配布 2922 回収 2520 (86%) 回収不可 402 (14%) TGRY 393 解析 2368 (81%) 除外 152 (5%) 年齢 76≦： 90 術後期間 1 年＞ : 29 他臓器合切あり： 8 その他： 25 DGRY 475 DGBI 909 PPG 313 PG 193 LR 85 登録期間：2009/7～2010/12全摘RY 幽切RY 幽切BI 幽門保存
PGSAS-45の質問項目と患者・術式情報 患者・ 術式情 報より 術後期間（月） 1 pf 身体機能 (SF-8) 24 P1にがい逆流 年齢 2 rp 日常役割機能（身体） (SF-8) 25 P2つかえ感 身長 3 bp 身体の痛み (SF-8) 26 P3もたれ感 体重 術前 4 gh 全体的健康感 (SF-8) 27 P4早期飽満感 体重 現在 5 vt 活力 (SF-8) 28 P5下腹部痛 体重 術後1年 6 sf 社会生活機能 (SF-8) 29 早期ダンピング症状の種類と数 男性/女性 7 re 日常役割機能（精神） (SF-8) 30 P6早期ダンピング全身症状 腹腔鏡/開腹 8 mh 心の健康 (SF-8) 31 P7早期ダンピング腹部症状 郭清範囲 9 G1胃痛（GSRS） 32 後期ダンピング症状の種類と数 腹腔枝温存有/無 10 G2胸やけ（GSRS） 33 P8後期ダンピング症状 幽門枝温存有/無 11 G3胃酸逆流（GSRS） 34 一回食事量 肝枝温存有/無 12 G4空腹時胃痛（GSRS） 35 一日食事量 他臓器切除 13 G5吐き気（GSRS） 36 主食回数 14 G6腹鳴（GSRS） 37 補食回数 残胃の大きさ 15 G7胃部膨満感（GSRS） 38 補食必要度 吻合手技 16 G8げっぷ（GSRS） 39 食欲 再建経路 17 G9おなら（GSRS） 40 空腹感 付加手技の有無 18 G10便秘（GSRS） 41 満腹感 19 G11下痢（GSRS） 42 仕事状況 20 G12軟便（GSRS） 43 症状不満度 21 G13硬便（GSRS） 44 食事不満度 22 G14急な便意（GSRS） 45 仕事不満度 23 G15残便感（GSRS） 既存の尺度 （SF-8, GSRS) オリジナル項目
PGSAS 主要評価項目
評価項目領域 主要評価項目 症状 下位尺度 （Subscale） 下位尺度（SS) 7項目 ①食道逆流SS((10,11,13,24),②腹痛SS (9,12,28), ③食事関連愁訴SS((25-27),④消化不良SS(14-17),⑤下痢SS(19,20,22) ⑥便秘SS (18,21,23), ⑦ダンピングSS (30,31,33) 全体 全体症状スコア 生活状況 体重 体重減少率 (%) 食事状況 (量) 一回食事量 (34) 捕食必要度 (41) 食事状況 (質) 食事の質SS (38-40) 仕事状況 仕事状況 (42) QOL 不満度 症状不満度 (43), 食事不満度 (44), 仕事不満度 (45) 生活不満度SS (43-45) SF-8 PCS：身体的サマリスコア(1-5) MCS: 精神的サマリスコア(4-8) （括弧内数字はPGSAS-45質問番号）方 法 １
PGSAS-45を用いた噴門側胃切除術の評価 (1) 胃全摘Roux-en-Y再建術 (TGRY) vs. 噴門側胃切除術 (PG) （千葉県がんセンター 滝口伸浩先生より） (2) 噴門側胃切除術における再建法の影響 （山形県立中央病院 福島紀雅先生より）食道残胃吻合（EG） vs. 空腸間置 (JI) vs. 空腸嚢間置 (JPI) (3) 噴門側胃切除食道残胃吻合における適用と手技の影響
（栃木がんセンター 稲田高男先生より）
Reconstruction TGRY Esophagogastrostomy Proximal gastrectomy (N=193) Pouch Jejunal interposition N=393 N=115 N=34 N=44
(1) 噴門側胃切除術と胃全摘術の比較
Type of gastrectomy TGRY PG p-value 症例数 393 193 術後期間 (months) (mean±SD) 35.0±24.6 40.5±28.1 0.0163 年齢 (years) (mean±SD) 63.4±9.2 63.7±7.7 NS 性 [男/女] 276/113 139/53 NS BMI (術前) (mean±SD) 23.0±3.3 23.1±3.0 NS BMI (術後) (mean±SD) 19.8±2.5 20.4±2.6 0.0037
Patients Background
Type of gastrectomy TGRY PG p-value アプローチ [腹腔鏡/開腹] 97/293 33/159 0.0364 迷走神経腹腔枝 [温存/切離] 12/371 83/105 <.0001 迷走神経幽門枝 [温存/切離] 4/379 120/62 <.0001 リンパ節郭清度 <.0001 D2 164 7 D1b 192 93 D1a 28 72 D1 4 7 D1> 0 6 None 0 0 合併切除 <.0001 胆摘 83 14 脾摘 52 2 その他の臓器切除 2 1 なし 246 162
Main outcome measures ①
(Uni-variable analysis)主要評価項目
TGRY PG
mean SD Mean SD Cohen's d p-value 体重減少 -13.8% 7.9% -10.9% 8.2% -0.35 0.0001 食道逆流SS 2.0 1.0 2.0 1.0 NS 腹痛SS 1.8 0.8 1.7 0.7 NS 食事関連愁訴SS 2.6 1.1 2.6 1.1 NS 消化不良SS 2.3 0.9 2.2 0.8 NS 下痢SS 2.3 1.2 2.0 1.0 0.29 0.0016 便秘SS 2.1 0.9 2.3 1.1 -0.21 0.0145 ダンピングSS 2.3 1.1 2.0 1.0 0.24 0.0118 全症状スコア 2.2 0.7 2.1 0.7 NS
Integrated subscales are underlined in the table. Outcome measures; higher score indicating worse condition.
Interpretations of effect size Cohen's d none-very small (0.200) >
small 0.200 <
medium 0.500 <
TGRY PG
主要評価項目 mean SD mean SD Cohen's d p-value
１回食事量 6.4 1.9 6.5 1.9 NS 補食必要度 2.4 0.8 2.0 0.8 0.40 <.0001 食事の質SS* 3.8 0.9 3.6 1.0 0.20 0.0281 仕事状況 2.0 0.9 2.0 0.9 NS 症状不満度 2.1 1.0 2.0 0.9 NS 食事不満度 2.8 1.1 2.7 1.1 NS 仕事不満度 2.1 1.1 2.0 1.1 NS 生活不満度SS 2.3 0.9 2.2 0.9 NS 身体的サマリースコア* 49.6 5.6 49.5 6.1 NS 精神的サマリースコア* 49.2 6.0 49.0 6.0 NS Interpretations of effect size Cohen's d none-very small (0.200) >
small 0.200 <
medium 0.500 <
large 0.800 <
Integrated subscales are underlined in the table. Outcome measures with * ; higher score indicating better condition.
Outcome measures without * ; higher score indicating worse condition.
Integrated subscales are underlined in the table.
Outcome measures with * ; higher score indicating better condition.
Outcome measures without * ; higher score indicating worse condition.
Main outcome measures
(Multi-variable analysis)Type of gastrectomy [TGRY] 術後期間 年齢 性 [男] アプローチ [腹腔鏡] 迷走神経腹腔枝 [温存] 主要評価項目 β p-value β p-value β p-value β
p-value β p-value β p-value R2 p-value
体重減少 -0.148 0.003 0.097 0.030 NS NS NS NS 0.037 0.0024 下痢SS 0.097 0.048 -0.076 0.078 NS 0.137 0.001 NS NS 0.045 0.0002 便秘SS -0.086 0.081 NS 0.147 0.001 NS NS NS 0.030 0.0108 ダンピングSS 0.106 0.043 NS -0.114 0.010 NS NS NS 0.039 0.0027 補食必要度 0.192 0.000 NS 0.085 0.045 NS 0.083 0.058 NS 0.052 <.0001 食事の質SS* NS 0.092 0.0365 -0.126 0.0034 NS NS NS 0.033 0.0056
Interpretations of effect size beta R2 none-very small (0.100) > (0.020) > small 0.100 < 0.020 < medium 0.300 < 0.130 < large 0.500 < 0.260 <
ま と め １
PG群はTGRY 群に比し，食道逆流では差はみられず、
食事量、下痢、ダンピング、体重でPG群が優れており、
噴門側胃切除術は機能温存を重視した胃上部早期胃癌 の術式として有用性が示唆された。
esophago-gastrostomy (EG)
jejunal interposition (JI)
jejunal pouch interposition (JPI)
(2) 噴門側胃切除術における再建法の影響
Patients Background
EG (115) JI (34) JPI (44) P-value Age (mean±SD) 64.1±7.6 64.6±7. 3 61.8±8. 0 NS Gender(M/F) 88/27 22/12 29/14 NS Preoperative BMI 23.2 23.0 23.0 NS Postoperative period(months) 37.8 45.0 43.9 NS Approach Open Laparo 98 17 26 8 35 8 NS Celiac branch of Vagus nerve Preserved Divided 49 64 11 23 23 18 NS Pyloric branch of Vagus nerve Preserved Divided 81 32 9 25 30 5 <0.001Main Outcome No.1
EG (115) JI (34) JPI (43) P-value Esophageal reflux SS 2.0±1.0 2.1±1.0 2.0±0.8 NS Abdominal pain SS 1.7±0.8 1.6±0.6 1.7±0.6 NS Meal-related distress SS 2.8±1.2 2.6±0.9 2.3±1.0 0.07 Indigestion SS 2.1±0.7 2.2±0.9 2.2±0.9 NS Diarrhea SS 2.0±1.1 1.9±0.9 1.8±0.8 NS Constipation SS 2.4±1.1 2.4±1.1 2.0±1.0 0.06 Dumping SS 2.2±1.1 1.9±0.7 1.8±0.8 0.054Main Outcome No.2
EG (115) JI (34) JPI (43) P-valuePhysical component summary 49.3±6.
3 50.5±5. 1 49.4±6. 8 NS
Mental component summary 48.9±5.
8 49.0±5. 2 49.4±6. 8 NS
Change in body weight (%)
-11.3±7. 9 -11.7±8. 1 -9.5±8.9 NS
Ingested amount of food per meal 6.4±2.0 6.8±1.8 6.5±1.7 NS
Quality of ingestion SS 3.5±1.0 4.0±0.8 3.5±1.0 0.022
Ability for working 2.1±0.9 1.8±0.8 1.8±0.8 NS
ま と め ２
噴門側胃切除術における３つの再建術式、 ・ 食道残胃吻合（EG） ・ 空腸間置（JI） ・ 空腸嚢間置（JPI） の3群比較において、PGSAS‐45のいずれの評価項目でも 差はみられなかった。 より多い症例数で残胃サイズなどの条件を統一した検討 が望まれる。検討項目 ① 残胃食道逆流防止手技の付加の有無 ② 残胃の大きさ ③ 幽門ブジー付加の有無
(３) 噴門側胃切除食道残胃吻合における
適用と手術手技の影響
症例数 mean SD 術後期間 (月数) 37.8 26.10 BMI (術前) 23.2 3.00 BMI (調査時) 20.4 2.70 年齢 64.1 7.60 性別 [男/女] 88/27 アプローチ [腹腔鏡/開腹] 17/98 リンパ節廓清 D2 5 D1＋β 64 D1＋α 32 D1 3 D1> 6 迷走神経腹腔枝 [温存/非温存] 49/64 迷走神経幽門枝 [温存/非温存] 81/32 合併切除臓器 胆嚢 10 脾臓 0 その他 1 無し 96 残胃の大きさ 約1/2 15 約2/3 66 3/4以上 31 患者背景因子(PGEG115例）
残胃サイズ 残胃1/2 n=15 残胃2/3 n=66 残胃3/4以上 n=31
Main outcome measures mean SD mean SD mean SD p‐value Cohen's d
体重変化 (%)* ‐10.0% 8.7% ‐11.4% 7.5% ‐12.4% 7.4% NS 食道逆流 subscale 2.0 0.8 1.9 1.0 2.0 0.9 NS 腹痛 subscale 1.6 0.8 1.7 0.8 1.7 0.7 NS 食事関連愁訴 subscale 2.8 1.0 2.8 1.2 2.6 1.0 NS 消化不良subscale 2.0 0.6 2.2 0.8 2.0 0.7 NS 下痢subscale 2.1 1.2 2.2 1.2 1.7 0.7 2/3 vs. 3/4 p=0.0221 0.6 便秘 subscale 2.4 0.8 2.5 1.1 2.2 1.1 NS ダンピング subscale 2.4 1.1 2.2 1.1 2.1 1.1 NS 全症状 subscale 2.3 0.7 2.1 0.7 2.1 0.6 NS 1回食事量* 6.6 1.4 6.2 2.0 6.7 2.0 NS 補食必要度 2.2 1.0 2.1 0.8 1.7 0.5 2/3 vs. 3/4 p=0.0113 0.7 食事の質 subscale* 3.4 0.7 3.6 1.0 3.4 1.1 NS 仕事状況 1.9 0.8 2.1 1.0 2.0 0.9 NS 症状不満度 2.3 1.1 2.1 1.0 2.0 0.8 NS 食事不満度 3.1 1.1 2.7 1.1 2.7 1.0 NS 仕事不満度 1.9 0.8 2.2 1.2 2.0 0.9 NS 生活不満度 subscale 2.4 0.9 2.3 0.9 2.2 0.7 NS 身体的サマリースコア* 51.1 6.0 48.6 6.8 50.0 4.9 NS 精神的サマリースコア* 49.9 5.8 48.9 5.9 48.6 5.8 NS 残胃の大きさの影響 * の項目はスコアが高いほど “良い状態” を表す
逆流防止手技の付加 逆流防止有 n=82 逆流防止無 n=29 p‐value 効果量：Cohen’s d
Main outcome measures mean SD mean SD
体重変化 (%)* ‐11.2% 7.9% ‐12.1% 7.9% NS 食道逆流 subscale 1.9 1.0 2.3 0.9 0.0537 0.436 腹痛 subscale 1.7 0.8 1.8 0.7 NS 食事関連愁訴 subscale 2.8 1.2 2.7 1.1 NS 消化不良subscale 2.1 0.7 2.2 0.7 NS 下痢subscale 2.1 1.1 1.9 1.0 NS 便秘 subscale 2.4 1.0 2.4 1.1 NS ダンピング subscale 2.3 1.2 2.0 1.0 NS 全症状 subscale 2.1 0.7 2.1 0.6 NS 1回食事量* 6.6 2.0 5.8 1.9 0.087 0.382 補食必要度 2.0 0.8 2.1 0.7 NS 食事の質 subscale* 3.5 0.0 3.4 1.0 NS 仕事状況 2.0 1.0 2.1 0.7 NS 症状不満度 2.0 1.0 2.1 1.0 NS 食事不満度 2.6 1.1 3.1 1.1 0.053 0.427 仕事不満度 2.1 1.1 2.2 1.1 NS 生活不満度 subscale 2.3 0.9 2.5 0.8 NS 身体的サマリースコア* 49.3 6.6 49.0 5.5 NS 精神的サマリースコア* 49.0 5.7 48.5 6.1 NS Other outcomes measures (symptom) 胃酸逆流 2.0 1.2 2.6 1.3 0.0199 0.510 にがい逆流 1.8 1.2 2.3 1.1 0.0623 0.421 逆流防止手技付加の影響 * の項目はスコアが高いほど “良い状態” を表す
幽門ブジー有無 ブジー無 n=84 ブジー有 n=26
Main outcome measures mean SD mean SD p‐value Cohen's d
体重変化 (%)* ‐11.7% 7.2% ‐10.1% 8.2% NS 食道逆流 subscale 2.0 0.9 1.7 1.2 NS 腹痛 subscale 1.8 0.8 1.4 0.6 0.0372 0.531 食事関連愁訴 subscale 2.8 1.1 2.5 1.2 NS 消化不良subscale 2.2 0.7 1.9 0.6 0.0469 0.481 下痢subscale 2.1 1.2 1.7 0.7 NS 便秘 subscale 2.5 1.0 2.1 1.2 0.0683 0.404 ダンピング subscale 2.2 1.1 2.0 1.3 NS 全症状 subscale 2.2 0.7 1.8 0.6 0.0212 0.613 1回食事量* 6.3 1.9 7.2 2.1 0.0276 0.489 補食必要度 2.1 0.8 1.8 0.6 NS 食事の質 subscale* 3.5 1.0 3.5 1.2 NS 仕事状況 2.1 0.9 1.8 1.0 NS 症状不満度 2.1 1.0 2.0 1.0 NS 食事不満度 2.9 1.0 2.4 1.2 0.044 0.441 仕事不満度 2.2 1.0 2.0 1.1 NS 生活不満度 subscale 2.4 0.8 2.1 1.0 NS 身体的サマリースコア* 49.3 5.7 49.3 7.9 NS 精神的サマリースコア* 48.3 5.6 50.8 5.7 0.0588 0.439 Other outcomes measures (symptom) 空腹時胃痛 1.6 0.8 1.2 0.4 0.0161 0.656 吐き気 1.8 1.0 1.3 1.0 0.0487 0.446 げっぷ 2.0 0.9 1.7 0.7 0.0958 0.407 下痢 2.2 1.4 1.7 0.8 0.0852 0.441 残便感 2.7 1.4 2.0 1.1 0.0383 0.499 幽門ブジーの影響 * の項目はスコアが高いほど “良い状態” を表す
ま と め ３
噴門側胃切除食道残胃吻合においては、 ・ 残胃を大きく残すこと ・ 逆流防止手技、幽門ブジーを行うこと により、術後愁訴や生活障害が軽減する可能性が 示唆された。方 法 ３
各胃切除術式が症状、生活状況、QOLに及ぼす影響
0% 5% 10% 15% 20%
TGRY PG DGBI DGRY PPG LR
Symptoms
Esophageal reflux subscale 3<
χ2 p<0.0001 Residual analysis p<0.05 ▲ more ▽ less ▽ ▽ ▲ ▲ Wo rs e Better0% 10% 20% 30% 40%
TGRY PG DGBI DGRY PPG LR
Symptoms
Meal-related distress subscale 3<
▽ ▽ ▽ ▲ ▲ χ2 p<0.0001 Residual analysis p<0.05 ▲ more ▽ less Wo rs e Better
0% 5% 10% 15% 20% 25% 30%
TGRY PG DGBI DGRY PPG LR
Symptoms
Dumping subscale 3<
▽ ▽ ▲ χ2 p<0.0001 Residual analysis p<0.05 ▲ more ▽ less Wo rs e Better0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35%
TGRY PG DGBI DGRY PPG LR
Living status
Ingested amount of food per meal 50%>
▽ ▽ ▲ ▲ χ2 p<0.0001 Residual analysis p<0.05 ▲ more ▽ less Wo rs e Better
0% 5% 10% 15% 20% 25%
TGRY PG DGBI DGRY PPG LR
Living status
Loss in body weight 20%<
▽ ▽ ▽ ▽ ▲ χ2 p<0.0001 Residual analysis p<0.05 ▲ more ▽ less Wo rs e Better
0% 5% 10% 15% 20% 25% 30%
TGRY PG DGBI DGRY PPG LR
Living status
Ability for working
▽ ▽ ▲ χ 2 p<0.0001 Residual analysis p<0.05 ▲ more ▽ less Wo rs e Better
▲ ▽ 0% 10% 20% 30% 40%
TGRY PG DGBI DGRY PPG LR
QOL
Dissatisfaction for daily life subscale 3<
▲ ▽ χ2 p<0.0001 Residual analysis p<0.05 ▲ more ▽ less Wo rs e Better
QOL
Physical component summary (SF-8) 45>
0% 5% 10% 15% 20% 25%
TGRY PG DGBI DGRY PPG LR
▽ χ2 p=0.0007 Residual analysis p<0.05 ▲ more ▽ less Wo rs e Better
0% 5% 10% 15% 20% 25% 30%
TGRY PG DGBI DGRY PPG WR
QOL
Mental component summary (SF-8) 45>
▽ χ2 p=0.0024 Residual analysis p<0.05 ▲ more ▽ less Wo rs e Better LR
ま と め
噴門側胃切除術後の症状、生活状況、QOLは６つの 胃切除術式の中で胃全摘術の次に悪かった。
結 語
噴切後のQOLは未だ満足しうるものではなく、 根治性を担保するとともに適切な適応、再建法、 手技の選択とさらなる術式の改良が望まれる。
静岡がんセンター 胃外科 寺島雅典 岐阜市民 山田 誠 市立豊中病院外科 藤田淳也 大阪医科大学 一般・消化器外科 李 相雄 広島大学 消化器・移植外科 田邊和照 福岡大学消化器外科 田中 伸之介 千葉県がんセンター 消化器外科 滝口伸浩 神戸中央市民病院 三木 明 横浜市立市民病院消化器外科 高橋正純 浅間総合病院 池田正視 愛知がん中央 消外 三澤一成 筑大 消外 稲川 智 慈恵医大 外科 三森教雄 北野病院 消化器外科 上田修吾 千葉大学先端応用外科 川平 洋 札幌医大 第一外科 信岡隆幸 高知大学 外科1 並川 努 浜松医大第二外科 太田 学 栃がんセンター 消化器外科 稲田高男 都立駒込病院外科 岩崎善毅 京都大学 消化管外科 岡部 寛 原町赤十字病院 外科 内田信之 県立広島病院 外科 漆原 貴 九州大学 臨床・腫瘍外科 永井 英司 埼玉県立がんセンター 消化器外科 川島吉之 鹿児島大学消化器外科 上之園芳一 山形県立中央病院 外科 福島紀雅 金沢医大 消外 木南 伸一 名古屋大学消化器外科 小寺泰弘 国立病院機構長崎医療センター外科 永田康浩 大阪厚生年金病院 外科 弓場健義 IUHW 三田病院 吉田 昌 川崎医大 消外 松本 英男 久大外科 青柳慶史朗 函館五稜郭病院外科（五病外科） 高金明典 済生会野江外科 太田秀一 横浜市立大学附属市民総合医療センター 國崎 主税 京都医療センター外科 畑 啓昭 帝京大学外科 福島亮治 大手前病院 野呂 浩史 新潟がんセンター外科 藪崎 裕 女子医大東 山口健太郎 東京女子医科大学第2外科 瀬下明良 慈恵医大柏病院 外科 矢島 浩 がん研有明病院 消化器外科 比企直樹 城山病院 消化器センター 外科 新田 敏勝 岩手医科大学 外科 肥田 圭介 大分大学 消化器外科 衛藤 剛 JA広総 加納幹浩 東北大学胃腸外科 柴田 近 東邦大大橋 外科 中村陽一 うわまち病院 池田正視
参加５２施設
Our fears in treating gastric cancer were, first, mortality and, then, recurrent tomors. postgastrectomy syndrome were thought of secondary.
Billroth Now, we are in 2nd stage,
at least for the surgical treatment for early gastric cancer.
