僑離藩第齢38灘言）
糖尿病の診断と治療
東京女子医科大学内科学教室
教授中 山 光 重
ナカ ヤマ ミッ
シゲ
（受付 昭和38年1／月2日）
はじめに
糖尿病の診断と治療ということを述べるのです が，とても30分という短時間には言いつくすこと ができませんので，現今行なわれている診断と治 療のアウトラインを申し上げ，おわかりにならな い所は御質問に応じたいと思っております．
1．診断について
口渇，多尿，易疲労，体重減少，食事元進など の糖尿病固有の自覚症状があり，糖尿を証明すれ ば，これだけで糖尿病といってまず間違いないの でありますが，糖尿病の診断を確実にするには糖 負荷試験を行なうことが必要です．
糖負荷試験として，糖を経口的に与える法と静 脈注射する方法とがありますが，一般には経口法
が用いられています．また与肖る糖質として，ブド ウ糖と米飯ないしはパンのような主食を用いる法 とがありますが，ブドウ糖では消化という問題は お乙ってこないのですが，大量例えば1009を水 にとかして与える時には，悪心とか嘔吐がおこる 人がありうまくいかないことがあります．主食を 用いる時は生理的ではありますが，消化というこ
とが入って来ます．
私の教室では，主として飽食試験といって，主 食を十分たべる方法を用いて来ました．
いま40才以上の成入で，糖尿はもちろん陰性 で，家族的にも糖尿病の遺伝カミなく，肝臓その他 にも何ら障害のない34名を選び，飽食試験を行な った結果では，空腹時血糖値は静脈血，Somogyi−
Nelson法で119mg／dl以下であり，食後1時平
目に最高糖値に達し，食後2時間，3時闇目の血糖値は120mg／d正未満です．この34名が1年経 過した時の飽食試験では，ユ年前と全く同様で，
食後2時闇および3時間の1血糖値は120mg／dl未 満でした．このことから飽食試験によって食後2 時聞，3時闇の血糖値が120mg／dl未満であれば 正常と解してよく，共に．工20mg／dl以上の揚合は 糖同化能異常者であり，しかも食後1時間の血糖 値が高く170mg／dlを越えれば糖尿病と到定して 誤りがありません．この両者の中細に位いするも のはいわゆる糖尿病の疑いのあるものとして，経 過をみてゆくことが必要です．
H．糖尿病の治療の基準
前記のようにして糖尿病の診断が確定したなら ば，糖尿病によくみられる含併症，続発症につい ても精査する必要があります．これの有無によっ て糖尿病の治療方針に多少相異があるからです．
さて糖尿病の治療の大方針としては次のことを 基準にします．
1）糖尿病の症状，殊に自覚症が消失するこ
と．
2）早期空腹時血糖値が120mg／d1以下になる こと．低血糖のないこと．
3） 1日の尿糖量が摂取糖質の5％以下になる
こと．
4）脂質代謝に異常のないこと．すなわち血清 コレ家テロールが正常で，ケトン体の排出しない
こと．
5）標準体重の維持．
6）幼若の者では発育成長の障害のないこと，
成人では1日を喩快に送ることができること．
Mitsushige NAKAYAMA （Nakayama Clinic， Department of lnternal Medicine， Tokyo Women s Medical Collage）： The diagnosiS and treatment of diabetes．mellitus．
以上のようなことが糖尿病を治療してゆく上で の方針であり，以前の如く糖尿を全くなくするこ
とのみ汲々となってはなりません．それは全く無 糖尿になると低血糖を招来することが少なくない からです．また血糖，糖尿のみに注目せず，脂 質，蛋白代謝にも留意力泌要で，これがなくて は，種々の余病を防止することができません．
この基準を満足させるためには食事療法，薬剤 療法，ならびに運動療法が必要です，
m・食事療法
古来糖尿病の食事は糖：質の制限が主軸をなして いました．インスリンが発見される以前において は，飢餓療法や糖質不摂取療法が行なわれました が，その結果は良くなく，糖尿病性昏睡があとを 断たなかったのです．
インスリンが発見されるに及び，糖尿病の治 療には一転機が起こり，ある程度の糖質は是非 必要で，一定量の糖質を摂取しておこる糖尿は薬 剤，すなわちインスリン注射で抑えてゆくという ことが行なわれるようになりました。しかし，
Tolstoiの如く或量のインスリンを注射しておけ ば，食事の質にはそれ程注意する必要はないとい う，いわゆる自由食を唱えた学者もいます1しか しながら自由食を主張する学者でも，摂取総カロ リーを制限するということでは一致した意見であ ります．したがって食事療法としてきめなければ ならないことは，総カロリーをいかにするかであ
ります。
1．総カロリー
総カロリーをきめるには，まず標準体重を求め ねばなりませんf標準体重は，厚生省発表の日本 人の身長別・年令別・体重表中の3G才鉗め表の標 準値を使用するのが最も望ましいのですが，簡略
には次式から求めます．
標準体重＝（身長（cm）一100）×0．9 標準体重に対し毎kg当り所要カロリーは，
臥床中のもの 室内起居御 弾勤務老
中等労働者 重労働者
20−25カロリー 25−30カロリー一 30−35カロリー 40−50カロリー 60一 カロリー
とします．
i終年者は多いほうをとり，老年者ならびに肥満 者では少ないほうをとります．
かくして求められた総熱量を1日3等分して摂 取せしめるのです．
2．蛋白：質
古くは糖尿病には脂肪蛋白豊富食が与えられま したが，美食家に糖尿病の多いことからも，蛋白
：質も1009以上になることは好ましくありませ ん．標準体重毎kg当り1．259ぐらいがよく，凡そ
1日 60−90 9の間が適当です．
二の中1／3は動物蛋白質が望ましいのです．ミ
3．脂 質
肥満のあるものでは409迄とし，主として植物 油を用います．
肥満のないものでも809以下が望ましいので
す．
4．糖 質
総カロリーから蛋白質，脂肪を除いたものが糖
：質でありますが，主として1日1509〜3009が 普通です，すなわち毎食米飯1杯か2杯としま
す．
米飯，パン，うどん，そば等その好みに応じて どれでもよく，その含墨引が等しければいずれを 食べても同じです．
よく息者は何をたべてよいか，何をたべては悪 いかと：質問するものがありますが，良い食品もな ければ悪い食品もありません．結局はその：量によ ることを理解さすべきです，．
5． 間食， 嗜女子・品
総力nり一以内ならばある程度の間食は許可す べきで，殊にインスリンや内服薬を使用し，食後 数時間以上して起きると思われる低血糖を防止す るためには，積極的に間食をとらせることもあり
ます．
アルコール飲料については，これも総カロリー の中で許可しますが，合併症について十分の留意 が必要です；またお酒の種類について可否を問う 人がありますが， これもまた糖尿を問題にすれ ば，ビール，日本酒より糖L質を含まないウaスキ ー類がよいことになりますが，要は摂取量に左右
一 634 一
第1表 酒，ジェース類比較表
重量・脚質・1轡㌍
米 飯 1杯
日本酒 1合
ビLル 1本
ウィスキー 半合
しようちゆう（35。）半合
サイダー 1本
オレンジジュース 1本
130 180 640
90．
90 360 200
42 9 20 o o 33 23
183 201 224 227 191 130 96
されるので，どれが良いとも悪るいともいえませ ん．1日，日本酒なら2合，ビールなら2本，ウ
イスキーなら8勺位は許可してもよいでしょう．
IV・薬剤療法
前述の食事療法を施行しても，コントロールで きないか，始めから食事療法のみでは不十分と老 えられる揚合には薬物療法を併用しなければなり
ません．
二二旺にはインスリンと内寸薬とがあります．
1． インスリン
糖尿病はインスリンの絶対的ないし相対的不足 によって起こる症候群でありますから，インスリ ンの持続的補給がもっとも合理的であることは論 をまちません．
インスリンには普通インスリン（R．1．）と，
持…続インスリン（Depot I．）とがあるのは第2表 の通りですが，詳細については時間の関係上省略
します．
第 2 表
作用時間
1）＝普通インシュリン（R．1．）
2）持続インシュリン
a． G．1．
b一 N．P．H．
c． P．ZI．
d．セミレンテ e． レンテ
f．ウルトラレンテ
内服薬
約6時間
18N20
26 一30
24tv36 12 v18
24N30
36 一
2．
糖尿病の内服薬は古くから研究され，その類も 数多くあげられますが，多くは副作用があるか，
効果が著しくないため一般には使用されないもの が多いのです．
第3表 糖尿病内服薬 1） メゾ蔭酸塩，メゾ酒石酸塩 2） スルフォソァミド誘導体 スルフォブタマイド トルブタマイド ク ロルブロバマイ ド アセトヘキサマイド トラザマイド 3） ビグアナイド フェソフォルミソ メトフォルミソ シルビン
しかし，戦後副作用が少なく，有効な内股薬カミ 数種あらわれました．その主なものはメゾ蔭酸塩 と，スルフオニール尿素剤とグアニジン誘導体と であります．
1） メゾ蔭酸塩
東大小林教授らによって1952年創製された化合 物で，次の構造式を有しています．
HOo＞c〈CcOog）））ca−2H，o
本剤をアロキサン糖尿病動物に投与すれば，糖 周化能は改善され，糖原生成が増進しますが，直 接糖代謝に作用するものではなく，インスリンの 分泌を充進ずる一方，膵臓ラ氏島β細胞の増殖を
きたし，糖尿病が好転するといわれています．
副作用はほとんどありません．ER用の注意とし て，無酸症のものではとけにくいので，人工胃液 を与えるのがよいのです．
本剤は軽症者に有効で，1日0．9〜1．59の投 与が適当です．
半年以上も使用して効果のないものは，それ以 上その量で長く使用しつづけても効果は期待でき
ません．
2） スルフォニール尿素剤
1955年BZ55スルフォブタマイド（Carbutamide）
H，N−n・一SO，一NH−CO−NH−CH，一CH，．CH，一CH，
イソベノール，メリトス，ロバン
1956年D860トルブタマイド（Tolbutamide）
H，C−n−SO，一NH−CO−NH−CH，一CH，一CH，
ジァペソ，メリトス1），ラスチノン
1957年：p607クロルプロパマイド（Chiorpropamic e）
Cl−XA−SO，NH−CO−NH−CH，一CH，一CH，
ダイアビニース，メリトスC
1961年目アセトヘキサマイド（Acetohexamide）
・H…く⊃・一…NH・・N・一〈＝＞
1961年トラザマイト（Tolazamide）
・駁｝・餌N叢雨O
o
ス尿剤の作用機序はまだ明らかになっていませ んが，膵臓がない動物やアロキサンでラ氏島β細 胞を破壊した動物では有効でなく，また臨床的に も若年者糖尿病には無効例の多いことから，恐ら くインシェリン．の分泌を促すか，または作用を増 強するものであろうと推測されます．
本ff（Jには有効であるが，使用しているうちに何 等の原因なく薬剤の効果がうすれることがありま す．これを二次的無効（Secondary Failure）と いいます．著者の調査iではD860はユ年以内に
5％， 1年以上では24％，P607は1年以内に
1．7％，1年以上では12．5％の二次的無効例をみ ています．二次的無効が起きた揚合は，薬量を増 すより他の零墨1に切り換えることが適切です．ス尿剤の適応
臨床経験から次の適応があげられます．
i 中年以上になって発病した糖尿病患者に有 効例が多く，若年には無効例が少なくない．
iiやせた者より肥満者に有効例が多い．
iii 島 性糖尿病ζま無効侵丑カミ多ヤ、．
iv インシ リンを長年使用した老には無効例 が多い．
以上のことはあくまで原則的なことで，例外も 多くあります．
有効か無効かをきめるには，D860を39投与
し，1日の尿糖の減少を比較するか，血糖値を測 定し，投与後4時間の血糖が正常範囲であれば有 効と到定します．しかし早朝空腹時血糖値がすで に正常範囲であるものではこの法では不明であり ますから，使用時と非使用時の負荷試験成績を比 較するのがよいのです．どのス尿剤を使用するのが適当かを知るには，
各ス尿剤の血糖降下作用時間を知っておくことが
必要です．
D s60は，1時間で血糖降下作用が始まり，3
〜6時間が；最も強く，10〜16時間で弱くなり，24 時間では殆ど血糖降下作用を認めません．
BZ 55は，服用後1時間で血糖降下作用が始ま
り， 2〜12時間カミ最も弓蛮く，24時間後にも」血糖降 下作用があります．すなわち蓄積作用が認められ
るわけです．
P607は，2時間で血糖降下作用が現われ，3
〜24時間が強く，血糖降下作用は数日つづきま す．これは本剤が容易に排泄されたり，異化され たりしないためであります．
スルフォニール尿素剤の副作用としては，発現 頻度はBZ55が最も多く，ために米国では使用さ れていません．
D860は排泄が早いためか，副作用が最も少な く，胃腸障害を主とし，皮膚発疹，発熱を稀に み，白血球，肝・腎障害は殆んど認められませ ん，副作用は1％前後です．
P607も0．59以下の使用では，胃腸障害を主 として1％前後にみられるにすぎません．ただ し，P607は酒のToleranzの低下を著明に認め ます．すなわちD860では12例中2例に，：P 607 では11例中8例に酒のToleranzの低下を認めま
した．
3） ビグアナイド
グアニジンに血糖降下作用があることは古くよ り知られていましたが，近年副作用の三三的少な い誘導体が数種創製されました。
Biguanide
Phenformin（DBI）イソシェロイド，アベタール
〈｝㎝舐一瞬響欄CL
HNH NH
Metoformin（DMBG）グリコラソ，メルビソ
珪ε＞N一三秤一鵬HCL NH NH
Silubin（w．37） クレポソ
CH，一CH，一CH，一CH，一N−O−NH−C NH，
IU ll HNH NH
最近Silubinがクレボンという販売名で売出さ れようとしていますが，その臨床成果についてば 未知なため，ここでは省略します．
一 636 一
フ』ン7tルミン メト7tルミン
有効 や、r解力 無効
［＝］ 匝コ ■■■
第1図 有効率
ビグアナイドの作用機序も明らかでありません が，スルフォン誘導体とちがい膵臓ラ氏島の存在 は必要としませんから，歯性糖尿病，若年型糖尿 病にも有効であります．
1錠中フェンホルミンは25㎎を含有，メFホル
ミンは250㎎を含有し，両者とも1日3〜6錠使
用します．
本剤のもっとも欠点は，6錠以上服用すると胃 腸障害の副作用がおこることで，6錠でもコント
ロールできない揚合は，他の薬剤にかえるか併用 するかが安全です．
胃腸障害の他に皮膚発疹をみることもあり，フ ェンホルミンがメトホルミンよりやや高率です．
この早発性副作用のほかに，使用後1カ月以後 におこる脱力感，眩景，頭重感，体重減少を主と
した後発性副作用もありますから，この点も十分 注意する必要があります．
ま とめ
以上糖尿病の治療の大綱をのべましたが，合併
第4表 外来治療の総括
空腹時 血糖値
皿9．．dI
インスリン 内 服 薬
RI NP耳［・ゾ灘
レソア ・
セ ミ 1
D 860 P 607 ビグアナイ ド
100以下 10単位 O．6−1．5g 1．og
150 n 16単位
200 u 8 十 20
1．0−1．5g o． 2s g 3錠
1．5g o．sg
4 6錠
200以上 8 十 28 0．59 十 3錠
症の有無，環境，経済状態などで，一・ecに取扱う ことができないのはもちろんであります．
しかし，外来で糖尿病患者と診断した時，どの ように薬剤を使用するかについて，表に一括して 示すことにします，
血糖は簡単にできるという意味で，シノテスト 100号で測定したとして表示しました．
このような基準で治療を開始するのであります が，薬剤の効果がでるには数日，時には1週以⊥
も要し，1回の検尿や」血糖検査で効果の有無や適 量を簡易に到嘉することは誤りを起乙し易いの で，常に細心の注意を以て患者に接し，患者の指 導教育にあたることが必要であります．
