第４節 糖尿病対策
第１ 糖尿病の現状 糖尿病は、インスリン作用の不足による慢性の高血糖状態を主な特徴とする代謝疾患群です。 糖尿病は、インスリンを合成・分泌する細胞の破壊・消失によるインスリン作用不足を主要因 とする１型糖尿病と、インスリン分泌低下・抵抗性等をきたす遺伝因子に、過食、運動不足、肥 満などの環境因子及び加齢が加わり発症する２型糖尿病に大別されます。 インスリン作用不足により高血糖がおこると、口渇、多飲、多尿、体重減少等の症状がみられ、 その持続により合併症を発症します。糖尿病合併症には、ケトアシドーシスや高血糖高浸透圧昏 睡といった糖尿病昏睡等、著しい高血糖によって起こる急性合併症と、長年にわたる慢性の高血 糖の結果起こる慢性合併症があります。なお、慢性合併症は、全身のあらゆる臓器に起こります が、特に細小血管症に分類される糖尿病網膜症、糖尿病腎症、糖尿病神経障害や、大血管症に分 類される脳卒中、心筋梗塞・狭心症、糖尿病性壊疽、さらに歯周病等もあります。 糖尿病には、根治的な治療法がないものの、血糖コントロールを適切に行うことにより、合併 症の発症を予防することは可能です。合併症の発症は、患者の生活の質（QOL）を低下させ、生 命予後を左右することから、その予防が重要となります。 糖尿病の医療は、１型糖尿病と２型糖尿病によって異なりますが、適切な血糖コントロールを 基本とした医療は共通となります。 １ 糖尿病の現状 我が国の糖尿病有病者数は、平成 19 年国民健康・栄養調査では、糖尿病が強く疑われる者は 890 万人で、過去５年間で 150 万人増加しています。 また、糖尿病の可能性が否定できない者は 1，320 万人であり、過去５年間で 440 万人増加して います。糖尿病の主な傷病として継続的に医療を受けている患者数は約 237 万人となっています。 さらに、11．8％が糖尿病神経障害を、11．1％が糖尿病腎症を、10．6％が糖尿病網膜症を、 0．7％が糖尿病足病変を合併しています。人工透析導入患者のうち、糖尿病腎症が原疾患である 者は約１万６千人（43．5％）です。 なお、年間約１万４千人が、糖尿病が原因で死亡しており、死亡数全体の 1．2％を占めていま す。 （１）予防 ２型糖尿病の発症に関連がある生活習慣は、食習慣、運動習慣、喫煙、飲酒習慣等であり、 発症予防には、適切な食習慣、適度な運動習慣が重要です。また、不規則な生活習慣等が原因 で、糖尿病の発症リスクが高まっている者については、生活習慣の改善により発症を予防しま す。 近年、糖尿病の発症には、内臓脂肪の蓄積が大きく関与していることが明らかになっており、 医療保険者等による、メタボリックシンドロームに着目した健診・保健指導が重要です。 （２）診断 健診によって、糖尿病あるいはその疑いのある者を見逃すことなく診断し、早期に治療を開 始することは、糖尿病の重症化、合併症の発症を予防する上で重要です。 （参考：日本糖尿病対策推進会議編『糖尿病治療のエッセンス 2010-2011』より改変） ・早朝空腹時血糖値 126 ㎎／ｄL 以上、75g 経口ブドウ糖負荷試験（OGTT）２時間値 200 ㎎／dL 以上、随時血糖値 200 ㎎／dL 以上、HbA1c（NGSP。以下同じ。）6.5％以上いずれかであれば糖尿病型と判定する。 ・血糖値が糖尿病型でかつ HbA1c が 6.5%以上で糖尿病型であれば、糖尿病と診断できる。 ・血糖値が糖尿病型でかつ糖尿病の典型的症状があるか確実な糖尿病網膜症が確認された場合 も、糖尿病と診断できる。 ・血糖値は糖尿病型であるが、HbA1c6.5％未満で上記の症状や確実な網膜症がない場合は、も う一度別の日に検査を行い、血糖値または HbA1c 値で糖尿病型が再度確認できれば糖尿病と 診断できる。 ・HbA1c 値だけが糖尿病型である場合は、別の日に血糖値の再検査を行い、血糖値が糖尿病型 であることを確認したうえで糖尿病と診断する。 ・HbA1c6.5%以上が２回みられても糖尿病とは診断できない。 ・糖尿病型の場合は、再検査で糖尿病と診断が確定しない場合でも、生活指導を行いながら経 過を観察する。 ・境界型（空腹時血糖値 110～125 ㎎／dL または OGTT２時間値 140～199／dL）は糖尿病予備群 であり、運動・食生活指導など定期的な管理が望ましい。 ※HbA1c（ヘモグロビンエーワンシー）とは、採血から過去１～２ヶ月間の血糖値の平均を反映 する検査値のこと。日常の臨床において HbA1c 検査を実施した場合の結果については、平成 24 年度以降は原則として、国際的に広く用いられている NGSP 値（従来の JDS 値との関係は、 NGSP＝1.02×JDS＋0.25）を用い、従来から使用していた JDS 値も当面併記する。 （３）治療・保健指導 糖尿病の治療は、１型糖尿病と２型糖尿病で異なります。 １型糖尿病の場合は、直ちにインスリン治療を行うことが多いですが、２型糖尿病の場合は、 ２～３ヶ月の食事療法、運動療法を行った上で、目標の血糖コントロールが達成できない場合 に、経口血糖降下薬又はインスリン製剤を用いた薬物療法を開始します。 薬物療法開始後、体重の減少や生活習慣の改善により、経口血糖降下薬やインスリン製剤の 服薬を減量又は中止できることがあるため、管理栄養士、薬剤師、保健師、看護師等の専門職 種と連携して、食生活、運動習慣等に関する指導を十分に実施します。 慢性合併症は、血糖コントロール、高血圧の治療など内科的治療を行うことによって病期の 進展を阻止または遅らせることが可能です。血糖コントロールの指標として、患者の過去１～ ２ヶ月の平均血糖値を反映する指標である HbA1c が用いられます。HbA1c8.4％以上が持続する 場合はコントロール不可の状態であり、教育入院等を検討する必要があります。 （表：血糖コントロール指標と評価） 指標 優 良 可 不可 不十分 不良 HbA1c 値（％） 6.2 未満 6.2～6.9 未満 6.9～7.4 未満 7.4～8.4 未満 8.4 以上 空腹時血糖値 （㎎／dl） 80～110 未満 110～130 未満 130～160 未満 160 以上
また以前から、糖尿病を発症した患者は、そうでない人に比べて歯周病に罹りやすいことは 知られていましたが、最近では、糖尿病の患者が歯周病に罹っている場合、糖尿病の病態が悪 化する可能性があることも分かってきたことから、良好な血糖コントロールを保つためには、 歯科医療機関との連携も重要となっています。 （４）合併症の治療 ケトアシドーシスや高血糖高浸透圧昏睡といった糖尿病昏睡等の急性合併症を発症した場合 には、輸液、インスリン投与等の治療を実施します。 また、糖尿病網膜症、糖尿病腎症、糖尿病神経障害、糖尿病足病変、歯周病等の慢性合併症 の早期発見や治療を行うために、眼科等の専門医を有する医療機関や人工透析の実施可能な医 療機関と連携して必要な治療を実施します。 ① 糖尿病網膜症の治療は、増殖前網膜症又は早期の増殖網膜症に進行した時点で、失明予防 の観点から光凝固療法を実施します。硝子体出血及び網膜剥離は手術療法を実施します。 ② 糖尿病腎症の治療は、血糖コントロール、血圧コントロールなどや生活習慣の改善が主体 であり、そのために食事療法や薬物療法を実施し、腎不全に至った場合は透析療法を実施し ます。 ③ 糖尿病神経障害の治療は、血糖コントロールや生活習慣の改善が主体であり、薬物療法を 実施することもあります。 （５）本県の現状 本県の平均寿命は全国で最も低い水準であり、いわゆる短命県の返上が大きな課題となって いますが、その大きな要因となっているのが、糖尿病により引き起こされることの多い脳卒中 や心筋梗塞による死亡が多いことです。また、県が平成 18 年度に行った糖尿病調査では、本県 は、「全国に比べて病状の進行したケースが多いこと」、「病状が重篤化してから生活習慣を 改善したり、糖尿病の情報を収集している人が多い」、「３大合併症を発症している人の割合 が全国と比べて高い」となっています。 なお、糖尿病が進行すると、失明や人工透析といった、患者のＱＯＬの著しい低下や医療経 済への大きな負担を生じさせる状態を招くこととなります。 ① 糖尿病による死亡率 糖尿病の人口 10 万人に対する死亡率は、本県は全国より高く推移する状況が続いており、 平成 23 年では、全国を 5.2 人上回っています。 また、平成 22 年都道府県別年齢調整死亡率のうち、糖尿病による年齢調整死亡率は、男性 は、人口 10 万対、全国 6.7 人、青森県 9.0 人、女性は、全国 3.3 人、青森県 4.0 人と、男女 とも全国より高い状況にあります。 資料「青森県保健統計年報」
資料「平成 22 年都道府県別年齢調整死亡率（厚生労働省）」
② 健診等受診率
健康に対して「どのくらい関心があるか」を見るために指標として用います。全国平均が 67.7％であるのに対し、本県は 64.4％と全国平均よりも低く第 35 位となっています。
③ 新規透析導入率 「どのくらい重い合併症になるか」を見るための指標として用いています。 人口 10 万人に対する新規透析導入率は、全国平均 13.1 人、本県 14.8 人です。 新規透析導入率（人口 10 万人対） 全国 青森県 出典 11．5 人 11．5 人 平成 18 年度国提供資料 13．1 人 14．8 人 （社）日本透析医学会 統計調査委員会「わが国の慢性透析療法の現状 2011 年 12 月 31 日現在 ＣＤ-ＲＯＭ版」（日本透析医学会、2011 年発行、東京） 表 76 ２ 糖尿病の医療提供体制 県では、平成 24 年２月に青森県医師会等に委託し、本県の医療機能の現状を把握するために「医 療機能調査」を実施しましたが、その結果の糖尿病関係概要は次のとおりとなっています。 （１）糖尿病スタッフの配置状況 糖尿病に関する専門スタッフの配置状況は次のとおりです。 病 院 青森 津軽 八戸 西北五 上北 下北 計 １ 日本糖尿病療養指導士認 定機構認定の糖尿病療養 指導士 常勤をおく病院 2 3 5 0 4 1 15 常勤の人数 14 26 34 0 10 1 85 非常勤をおく病院 10 7 12 4 7 4 44 ２ 青森糖尿病療養指導研究 会等認定の糖尿病療養指 導士 常勤をおく病院 5 4 6 1 4 2 22 常勤の人数 66 35 26 3 43 29 202 非常勤をおく病院 12 8 12 5 7 4 48 ３ 糖尿病の診療に従事する 管理栄養士・栄養士 (1,2と重複有り) 常勤をおく病院 5 8 10 3 7 1 34 常勤の人数 15 21 20 4 10 3 73 非常勤をおく病院 11 8 13 4 8 3 47 ４ 上記1,2のいずれかを常勤で置く病院 5 4 6 1 6 2 24 診療所 青森 津軽 八戸 西北五 上北 下北 計 １ 日本糖尿病療養指導士認 定機構認定の糖尿病療養 指導士 常勤をおく診療所 4 3 1 0 1 0 9 常勤の人数 6 5 3 0 2 0 16 非常勤をおく診療所 60 63 57 20 18 9 227 ２ 青森糖尿病療養指導研究 会等認定の糖尿病療養指 導士 常勤をおく診療所 9 10 5 2 0 1 27 常勤の人数 22 20 13 2 0 4 61 非常勤をおく診療所 64 61 57 21 18 10 231 ３ 糖尿病の診療に従事する 管理栄養士・栄養士 (1,2と重複有り) 常勤をおく診療所 8 6 4 0 1 0 19 常勤の人数 8 8 4 0 1 0 21 非常勤をおく診療所 66 65 59 20 18 9 237 ４ 上記1,2のいずれかを常勤で置く病院 11 11 5 2 1 1 31 出典：「平成 23 年度医療機能調査」
（２）糖尿病とその合併症に対して実施している対応 県内の 79 病院及び診療所 651 施設のうち、糖尿病患者に対して、「強化インスリン療法」を 実施する施設は、32 病院(40.5%)、115 診療所(17.1%)、「インスリン皮下持続注入療法」を実 施する施設は、17 病院(21.5%)、40 診療所(6.1%)となっています。 実 施 し て い る 糖 尿 病 の 治 療 方 法 病院 青森 津軽 八戸 西北五 上北 下北 計 強化インスリン療法 7 9 6 2 6 2 32 インスリン皮下持続注入療法 6 4 4 0 2 1 17 糖尿病昏睡時の急性合併症の治療 5 5 5 0 2 2 19 診療所 青森 津軽 八戸 西北五 上北 下北 計 強化インスリン療法 29 27 29 5 19 6 115 インスリン皮下持続注入療法 7 13 7 4 5 4 40 糖尿病昏睡時の急性合併症の治療 2 3 1 1 0 1 8 出典：「平成 23 年度医療機能調査」 ま た 、人 工 透 析 を 必 要 と す る 糖 尿 病 腎 症 へ の 対 応 が 可 能 な 施 設 は 、16 病 院 (2 0 . 3 % ) 、 27 診 療 所 (4.1%)、 糖 尿 病 網 膜 症 へ の 対 応 が 可 能 な 施 設 は 、 16 病 院 ( 2 0 . 3 % ) 、 35 診 療 所 (5.4%)、糖 尿 病 足 病 変 へ の 対 応 が 可 能 な 施 設 は 、 2 4 病 院 ( 3 0 . 4 % ) 、 2 9 診 療 所 ( 4 . 5 % ) と な っ て い ま す 。 人工透析を必要とする糖尿病性腎症、糖尿病性網膜症等への対応 病院 青森 津軽 八戸 西北五 上北 下北 計 人工透析を要する糖尿病性腎症 3 3 6 0 2 2 16 糖尿病性網膜症 2 5 5 1 2 1 16 糖尿病性足病変 3 9 8 1 2 1 24 診療所 青森 津軽 八戸 西北五 上北 下北 計 人工透析を要する糖尿病性腎症 11 4 7 1 2 2 27 糖尿病性網膜症 8 9 11 3 2 2 35 糖尿病性足病変 10 10 4 3 2 0 29 出典：「平成 23 年度医療機能調査」
（３）糖尿病患者に対する教育入院及び日帰り糖尿病教室の実施状況 糖尿病患者に対する教育入院と日帰り糖尿病教室について、「教育入院と日帰り教室の両方 実施」とする施設が 17 病院、６診療所、「教育入院のみ実施」とする施設が 23 病院、21 診療 所、「日帰り教室のみ実施」とする施設が１病院、18 診療所となっています。 糖尿病患者に対する教育入院及び日帰り糖尿病教室の実施状況 病院 青森 津軽 八戸 西北五 上北 下北 計 教育入院と日帰り教室の療法実施 3 4 4 1 4 1 17 教育入院のみ実施 5 6 8 0 3 1 23 日帰り教室のみ実施 1 0 0 0 0 0 1 いずれも実施していない 3 3 6 5 3 1 21 診療所 青森 津軽 八戸 西北五 上北 下北 計 教育入院と日帰り教室の療法実施 5 1 0 0 0 0 6 教育入院のみ実施 4 8 5 1 2 1 21 日帰り教室のみ実施 6 6 5 1 0 0 18 いずれも実施していない 92 102 95 31 35 21 376 出典：「平成 23 年度医療機能調査」 （４）教育入院の状況 糖尿病患者に対し、「１週間未満」の教育入院を最も多く行う施設が５病院、６診療所、「１ ～２週間」の教育入院を最も多く行う施設が 18 病院、10 診療所、「２～４週間」の教育入院 を最も多く行う施設が 19 病院、12 診療所、「４週間以上」の教育入院を最も多く行う施設が ０病院、２診療所となっています。 教育入院の入院期間で最も多いもの 病院 青森 津軽 八戸 西北五 上北 下北 計 １週間未満 0 1 2 0 0 2 5 １～２週間 3 5 5 0 4 1 18 ２～４週間 5 6 4 1 3 0 19 ４週間以上 0 0 0 0 0 0 0 診療所 青森 津軽 八戸 西北五 上北 下北 計 １週間未満 1 5 0 0 0 0 6 １～２週間 3 1 3 0 2 1 10 ２～４週間 6 2 2 1 1 0 12 ４週間以上 0 2 0 0 0 0 2 出典：「平成 23 年度医療機能調査」 また教育入院を行う際の対象者ですが、「外来管理中血糖コントロール不良者」を対象とす る施設が 37 病院、28 診療所、「インスリン自己注射導入患者」を対象とする施設が、27 病院、 23 診療所、「糖尿病と診断されたばかりの患者」を対象とする施設が 26 病院、14 診療所、「合 併症を発症した患者」を対象とする施設が 17 病院、13 診療所となっています。（重複回答有 り）
教育入院時の教育プログラムの対象者 病院 青森 津軽 八戸 西北五 上北 下北 計 糖尿病と診断されたばかり 6 7 4 1 5 3 26 外来管理中血糖コントロール不良 8 10 10 1 6 2 37 合併症を発症した患者 4 2 7 0 3 1 17 インスリン自己注射導入患者 10 5 5 0 6 1 27 診療所 青森 津軽 八戸 西北五 上北 下北 計 糖尿病と診断されたばかり 3 8 2 0 0 1 14 外来管理中血糖コントロール不良 9 10 5 1 2 1 28 合併症を発症した患者 5 6 1 0 0 1 13 インスリン自己注射導入患者 8 8 4 1 1 1 23 出典：「平成 23 年度医療機能調査」 （５）病診・診診連携の実施状況 糖尿病専門医療機関とかかりつけ医療機関の連携（病診・診診連携）について、連携医療機 関からの糖尿病の紹介患者の受入実績の状況については、182 施設で受入実績ありとなってお ります。 診療所における連携医療機関からの糖尿病の紹介患者の受入実績 青森 津軽 八戸 西北五 上北 下北 計 受入実績あり 40 46 45 11 30 10 182 出典：「平成 23 年度医療機能調査」
第２ 医療機関（関係機関）との連携 １ 目指すべき方向性 糖尿病の発症と、最大の危険因子である合併症の重篤化を予防するためには、食事、運動、喫 煙や飲酒の習慣等を適切に保つことによって高血糖状態を予防することが重要です。 このためには、まず県民自らが糖尿病についての正確な知識を身につけ、日常生活における自 己管理に取り組むとともに、患者の症状に応じた適切な医療が切れ目なく提供される体制の中で、 患者がその治療を継続して受けていく必要があります。 こうした状況から、今後の糖尿病の医療連携体制は、３大合併症（網膜症、腎症、神経障害） を発症している人の割合が全国と比べて高くなっていること等を踏まえるとともに、次の事項を 基本として、保健及び医療サービスが効果的な連携を行える体制の構築を目指します。 （１）健康あおもり２１（第２次）と足並みをそろえた糖尿病予防対策の推進 ① 健康づくりのための生活習慣の改善 ② メタボリックシンドロームに関する普及啓発 ③ 特定健診・特定保健指導実施率の向上 （２）患者の症状に応じた適切な医療が提供される体制の構築 ① 糖尿病患者の専門医とかかりつけ医間の紹介の円滑化 ② 糖尿病を専門としない一般かかりつけ医等の資質向上 （３）患者の治療中断の防止対策 ① 糖尿病合併症に関する周知 ② 市町村における健診後の事後指導体制の強化 ２ 各医療機能と連携 糖尿病患者の症状に応じた適切な医療を切れ目なく提供するために、医療連携体制の基本とな る各病態ごとに、どのような目標を持ち、医療機関がどのような役割と責務を担うべきなのかを 述べます。 （１）合併症の発症を予防するための初期・安定期治療を行う機能【初期・安定期治療】 ① 目標 ・糖尿病の診断及び生活習慣の指導を実施すること ・良好な血糖コントロールを目指した治療を実施すること ② 関係機関に求められる役割 ■医療機関 次に掲げる事項を含め、該当する医療機関は診察ガイドラインに則した診察を実施してい ることが求められる。 ・糖尿病の診断及び専門的指導が可能であること ・75ｇOGTT、HbA1c 等糖尿病の評価に必要な検査が実施可能であること ・食事療法、運動療法及び薬物療法による血糖コントロールが可能であること ・低血糖時及びシックデイの対応が可能であること ・専門治療を行う医療機関及び急性・慢性合併症治療を行う医療機関と診療情報や治療計画 を共有するなどして連携していること
② 担い手 ・病院又は診療所 （２）血糖コントロール不可例の治療を行う機能【専門（包括）治療】 ① 目標 ・血糖コントロール指標を改善するために、教育入院等の集中的な治療を実施すること ② 関係機関に求められる役割 ■医療機関 次に掲げる事項を含め、該当する医療機関は診療ガイドラインに則した診療を実施してい ることが求められる。 ・75gOGTT、HbA1c 等糖尿病の評価に必要な検査が実施可能であること ・各専門職種のチームによる、食事療法、運動療法、薬物療法等を組み合わせた教育入院等 の集中的な治療（心理問題を含む。）が実施可能であること ・糖尿病患者の妊娠に対応可能であること ・食事療法、運動療法を実施するための設備があること ・糖尿病の予防治療を行う医療機関及び急性・慢性合併症の治療を行う医療機関と診療情報 や治療計画を共有するなどして連携していること ③ 担い手 ・病院又は診療所 （３）急性合併症の治療を行う機能【急性増悪時治療】 ① 目標 ・糖尿病昏睡等急性合併症の治療を実施すること ② 関係機関に求められる役割 ■医療機関 次に掲げる事項を含め、該当する医療機関は関係する診療ガイドラインに則した診療を実 施していることが求められる。 ・糖尿病昏睡等急性合併症の治療が 24 時間実施可能であること ・食事療法、運動療法を実施するための設備があること ・糖尿病の予防治療を行う医療機関、教育治療を行う医療機関及び慢性合併症の治療を行う 医療機関と診療情報や治療計画を共有するなどして連携していること ③ 担い手 ・病院 （４）糖尿病の慢性合併症の治療を行う機能【慢性合併症治療】 ① 目標 ・糖尿病の慢性合併症の専門的な治療を実施すること ② 関係機関に求められる役割 ■医療機関
等が実施可能であること ・糖尿病腎症の場合、尿一般検査、尿中アルブミン排泄量検査、腎生検、腎臓超音波検査、 血液透析等が実施可能であること ・糖尿病神経障害や糖尿病足病変の場合、専門的な検査・治療が実施可能であること ・歯周病の場合、適切な医療機関と連携が可能であること ・糖尿病の予防・治療を行う医療機関、教育治療を行う医療機関及び急性合併症の治療を行 う医療機関と診察情報や治療計画を共有する等して連携していること ③ 担い手 ・病院又は診療所 まず【初期治療】を担う医療機関が、治療及び教育と指導等を行います。血糖値が安定した 場合には、この患者を【安定期治療】を担う医療機関が引き継いで治療を行いますが、患者の 状態によっては、【初期治療】を担う医療機関での受診も促すものです。 一方血糖コントロールが不可となった場合や、糖尿病昏睡等の急性合併症を発症した場合に は、それぞれ【専門（包括）治療】や【急性増悪時治療】を担う医療機関に紹介されることと なります。 また慢性合併症を併発した場合には、【慢性合併症治療】を担う医療機関において、専門的 な検査・治療を行うこととなります。 それぞれの医療機能を担う医療機関は、互いに綿密な連携体制を構築し、患者の症状に応じ て相互に紹介を行っていく必要があるものです。
医療連携体制図 各医療機能と連携については、この節の最後尾に一覧にして再掲しています。 また、医療連携体制の構築に必要な医療機能を担う医療機関について、ホームページ等で公表しま す。（各論第１章－第４節「保健・医療・福祉の情報提供の推進」－「２ 疾病事業ごとの各医療機 能を担う医療機関の情報」（６６ページ）参照） 専門（包括）治療 安 定 期 治 療 初 期 治 療
糖
尿 病 の 保 健 医 療 に 関 す る 青 森 県 の 体 制
３ 医療連携体制の圏域 糖尿病専門スタッフの配置が偏在していること等から、全ての二次医療圏で糖尿病医療が完結 する状況とはなっていません。しかし、糖尿病対策は基本的に血糖コントロールの強化であり、 患者の日常生活と密接に関連する内容であることから、本来は、出来るだけ患者に身近な医療機 関で対応することが望ましいものです。 このため、糖尿病の医療連携体制の圏域については、基本的には従前の６圏域を基本とし、不 足する機能については隣接医療圏から補完する等によって対応していくものとします。 ４ 本県の糖尿病対策の課題 （１）健康増進計画「健康あおもり２１（第２次）」と足並みをそろえた糖尿病予防対策の推進 肥満の改善や、良い生活習慣の獲得などは、単年度で改善されるものではないので、１つの ことを継続して行うことが必要ですが、概ね５年程度といった短期間で評価でき、かつ、健康 増進計画の見直しと整合性が持てるものを指標として検討することが必要です。 （２）患者の症状に応じた適切な医療が提供される体制の構築 「糖尿病患者の紹介の手順等に関するガイドライン」を作成し、１地区の医師会でモデル事 業の試行を行いましたが、評価方法を定めなかったことから、効果判定が難しい状況にあった ので、紹介・逆紹介の率がどのように経年で変化があるか、これまでの医療連携をしたことが ない施設から紹介がどのくらいでてくるのかを指標にして、医療連携体制の評価をすることが 必要です。 （３）患者の治療中断の防止対策 指標として、治療中断率をとらえることは、現状で困難であることから、別な指標を検討す べきです。例えば、市町村の健診で、HbA1c が要医療となった者が、きちんと受診したかとい う「初回受診率」を経年変化で見ることが必要です。
５ 数値目標と達成のための施策 課題 課題解決にあたっての数値目標 目標達成のための施策 （（ ）内は担い手） 目標項目 現状値 目標値 健 康 あ お も り ２１（第２次） と 足 並 み を そ ろ え た 糖 尿 病 予 防 対 策 の 推 進 適正体重を維持し ている者の増加 20～60 歳代の男性の肥 満者の割合 37.4% 40～60 歳代の女性の肥 満 者 の 割 合 22.0% （H22 県健康・栄養調 査） 20～60 歳代の男性の 肥満者の割合 34% 40～60 歳代の女性の 肥 満 者 の 割 合 20% （H34） ・健康づくりのための食育 の推進や運動習慣の定着な ど健康教養の普及定着によ る 生 活 習 慣 の 改 善 の 推 進 （県及び県以外） 肥満傾向にある子 どもの割合の減少 小学５年生の中等度・高 度 肥 満 傾 向 児 の 割 合 男子 9.0% 女子 5.8% （H22 県学校保健統計 調査） 減少傾向へ （H26） メタボリックシン ドロームの該当者 及び予備群の減少 51,711 人（H20 特定健 診・特定保健指導の実施 状況に関するデータ） H20 と 比 べ 25% 減 少 （H29） ・県民がメタボリックシン ドロームに関する知識を深 め、生活習慣の改善に向け た 行 動 変 容 が で き る よ う 様々な機会を捉えた普及啓 発の実施（県及び県以外） 特定健康診査・特 定保健指導の実施 率の向上 特定健康診査の実施率 35.0% 特定保健指導の実施率 18.6% （H22 特定健診・特定保 健指導の実施状況に関 するデータ） 特 定健康 診査 の実施 率 68%以上 特 定保健 指導 の実施 率 45%以上 （H29） ・糖尿病予備群から有病者 になる割合を減少させるた め、糖尿病有病者が多い男 性の発症予防として、特定 健診・特定保健指導の実施 率向上に向けた取り組みを 推進（県及び県以外） 患 者 の 症 状 に 応 じ た 適 切 な 医 療 が 提 供 さ れ る 体 制 の 構 築 専門医とかかりつ け医の紹介数 参考値：341 件 （ 青 森 市 モ デ ル 実 施 H23.9～H24.2 月末実施 分） 増加へ（H29） ・地域における医療連携体 制の推進（県及び県以外） 新規紹介医療機関 数 H24 年度モデル地区医 師会における新規に紹 介があった医療機関数 （H25 年度に確定） 増加へ（H29） 患 者 の 治 療 中 合併症（糖尿病腎 14.8 人／人口 10 万対 減少（８％減） （H34） ・糖尿病患者の重症化（合
糖尿病の医療体制（表） 区分 【健康づくり対策】 【初期・安定期治療】 機能 健康あおもり２１（第２次）と足並みを そろえた糖尿病予防対策の推進 合併症の発症を予防するための初期 ・安定期治療 目標 ・ 健 康 づく り のた め の生 活 習慣 の 改善 ・メ タ ボリ ッ クシ ン ドロ ー ムに 関 する 普 及啓 発 ・ 特 定 健診 ・ 特定 保 健指 導 受診 率 の向 上 ・ 糖 尿 病の 診 断及 び 生活 習 慣病 の指導 ・ 良 質 な血 糖 コン ト ロー ル 評価 を 目指 し た治 療 の 実 施 担 い 手 ・県民 ・ 行 政 ・ 病 院 又は 診 療所 ・ 薬 局 ・病院又は診療所 （具体的名称については、ホームペー ジ 等で 明示 し ま す 。 ） 担 い 手 に 求 め ら れ る 事 項 ・健康づくりのための食育の推進や運動習慣の定 着など健康教養の普及定着による生活習慣の改 善の推進 ・メタボリックシンドロームに関する知識を深め、 生活習慣の改善に向けた行動変容ができるよう 様々な機会を捉えた普及啓発の実施 ・特定健診・特定保健指導の実施率向上に向けた 取り組みを推進 ・糖尿病患者の重症化予防対策として、慢性腎臓 病に関する知識の普及啓発 ・各事業所において職員に対して受診確認及び勧 奨する体制の重要性を普及 ・糖尿病診断時の患者教育の強化 次に掲げる事項を含め、該当する医療機関は診察 ガイドラインに則した診察を実施していること ・糖尿病の診断及び専門的指導が可能であること ・75gOGTT、HbA1c 等糖尿病の評価に必要な検査が実 施可能であること ・食事療法、運動療法及び薬物療法による血糖コン トロールが可能であること ・低血糖時及びシックデイの対応が可能であること ・専門治療を行う医療機関及び急性・慢性合併症治 療を行う医療機関と診療情報や治療計画を共有す るなどして連携していること ※ 診療ガイドライン・・・日本糖尿病学会によるガイドライン及びその要約版である日本糖尿病対策推進会議編「糖尿病治療の エッセンス」等を指す
【専門（包括）治療】 【急性増悪時治療】 【慢性合併症治療】 血 糖 コ ント ロ ール 不 可例 の 治療 急性合併症の治療 糖尿病の慢性合併症の治療 ・血 糖 コン ト ロー ル 指標 を 改善 す る た め に、教 育入 院 等の 集 中的 な 治 療 の実 施 ・ 糖 尿 病昏 睡 等急 性 合併 症 の治 療 の 実 施 ・ 糖 尿 病の 慢 性合 併 症の 専 門的 な 治 療 の 実施 ・ 病 院 又は 診 療所 （ 同 左） ・病院 （同 左） ・病院又は診療所 （同 左） 次に掲げる事項を含め、該当する 医療機関は診療ガイドラインに則し た診療を実施していること ・75gOGTT、HbA1c 等糖尿病の評価に 必要な検査が実施可能であること ・各専門職種のチームによる、食事 療法、運動療法、薬物療法等を組 み合わせた教育入院等の集中的な 治療（心理問題を含む。）が実施可 能であること ・糖尿病患者の妊娠に対応可能であ ること ・食事療法、運動療法を実施するた めの設備があること ・糖尿病の予防治療を行う医療機関 及び急性・慢性合併症の治療を行 う医療機関と診療情報や治療計画 を共有するなどして連携している 次に掲げる事項を含め、該当する医 療機関は関係する診療ガイドライン に則した診療を実施していること ・糖尿病昏睡等急性合併症の治療が 24 時間実施可能であること ・食事療法、運動療法を実施するため の設備があること ・糖尿病の予防治療を行う医療機関、 教育治療を行う医療機関及び慢性 合併症の治療を行う医療機関と診 療情報や治療計画を共有するなど して連携していること 次に掲げる事項を含め、該当する医 療機関は関係する診療ガイドライン に則した診療を実施していること ・糖尿病の慢性合併症（糖尿病網膜 症、糖尿病腎症、糖尿病神経障害 等）について、それぞれ専門的な 検査・治療が実施可能であること （単一医療機関ですべての合併症 治療が可能である必要はない） ・糖尿病網膜症治療の場合、蛍光眼 底造影検査、光凝固療法、硝子体 出血・網膜剥離の手術等が実施可 能であること ・糖尿病腎症の場合、尿一般検査、 尿中アルブミン排泄量検査、腎生 検、腎臓超音波検査、血液透析等 が実施可能であること ・糖尿病神経障害や糖尿病足病変の 場合、専門的な検査・治療が実施 可能であること ・歯周病の場合、適切な医療機関と 連携が可能であること ・糖尿病の予防・治療を行う医療機 関、教育治療を行う医療機関及び 急性合併症の治療を行う医療機関 と診察情報や治療計画を共有する 等して連携していること
