査 が術 前 診断 に有 用 で あ った 胆 嚢 捻転症 の1例
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(2) 1088柚. 木. niveauやfree. airは な く,ileusお. 靖 弘:他8名. よび消 化 管. 腫 大 し,壁 な い.胆. は 肥 厚 し て い る が,不. 嚢 内 に 多 量 のdebrisを. 腹 部CT検. 径 は5cmに. 性 の 肥 厚 が 著 明 で,周. 胆 汁が 充 満 して い た.粘 膜面 は粗 造 で あ り,発. 整 は認 め られ. 赤 ・出血 を認め る.穿 孔 お よ び悪性 所 見 は認 め られ なか った.. 嚢 の 著 しい 腫. 及 ん で い る.壁. の全周. 病 理 組 織 学的 所 見(図4):組. た,胆. 嚢 の位 置異 常 を. 部 は 肝 左 葉 外 側 区 下 面 に位 置 し,肝. 十. 二 指 腸 靱 帯 前 面 を横 切 り,底 部 はMorrison窩 に 至 る.総 る が,結. 胆 管 ・肝 内 胆 管 に 軽 度 の 拡 張 を 認 め. 石 は 指 摘 で き な い.ま. た,腹. 水 ・胸 水. の 軽 度 の 貯 留 を 認 め る. 以 上 の 所 見 よ り胆 嚢 捻 転 症 を 最 も 疑 い,緊. 急. 手 術 を 施 行 し た. 手 術 所 見:上. 腹 部 正 中 切 開 で 開 腹 し た.腹. 内 を 精 査 す る と,右 る と と も に,発 め た.胆. 腔. 上 腹 部 に膿 状 の 腹水 を認 め. 赤 強 く嚢 状 に 腫 脹 し た 胆 嚢 を 認. 図1. 嚢 は 肝 床 よ り完 全 に遊 離 し,胆 嚢 管 だ. け で連 結 し たGross. II型 の 遊 走 胆 嚢 で,反. 時計. 方 向 に180度 捻 転 して い た.底 部 はMorrison窩 に 屈 曲 し深 く潜 り込 ん で い た.捻. 転 を整 復 し,. 胆 嚢 摘 出 術 を行 っ た.術 中 胆 道 造 影 では 総 胆 管 ・ 肝 内 胆 管 に は 結 石 を 認 め な か っ た.. 表1. 入院時検査成績. 図2. (異常 値 を下 線 で示 す). 織 学 的 に は粘 膜. か ら筋 層 に か け て出 血 ・鬱 血 が 著 明 で あ り,炎. 囲 に 炎 症 の 波 及 と思 わ れ. る低 吸 収 域 を認 め る.ま 認 め,頸. 嚢 は卵 円形 に. 認 め た.. 査 所 見(図2):胆. 大 を 認 め,横. 嚢 は暗 赤 色 に腫 大 し. て お り,内 部 に は 多量 の 胆泥 と ともに 暗赤 色 の. 穿 孔 を 示 唆 す る 所 見 は 認 め な か っ た. 腹 部 超 音 波 検 査 所 見(図1):胆. 摘 出標 本 所見(図3):胆. 図3.
(3) 胆嚢捻転症 の1例1089 ③. 胆嚢 管 の捻 転所 見. 本 症 は 胆嚢 の 捻転 と ともに 胆嚢 動 静 脈 の捻 転 を伴 い,胆 嚢 の 阻 血状 態 が 急 激 に惹 起 され る病 態 と考 え られ6),病理 学 的 に本 症 は壊 疽 性胆 嚢 炎 の状 態 で あ る.こ れ は,壊 死 ・出血 ・鬱 血 ・浮 腫 ・炎症 性 細 胞 の浸 潤 な どが不 規 則 に 混在 す る もの で,そ の 像 は捻 転 の 程度 や 発 症 か らの 時 間 に よ って 異 な る7).胆嚢 の腫 脹 は,急 性 胆嚢 炎 や 腫 瘍 等 に よる胆嚢 管 閉塞 な どで も起 こ り得 るが, 本 症 で の胆 嚢 の腫 大 は,他 の胆 嚢病 変 に よ る も の に 比べ て著 しい と言 わ れ る.胆 嚢 壁 の肥 厚 も. 図4. 壊 疽性 胆 嚢 炎 の所 見 と して生 じ,炎 症 の波 及 に 症 細 胞 の浸 潤 も見 られ る.ま た,粘 膜 上 皮 の一. よ る反 応性 浸 出液 に よ り壁 境界 が不 明 瞭 にな る.. 部 の 脱落 消 失 を認め る.. その他 に は,壁 内ガ ス像 や 胆 汁 のCT値. 考. の上昇. な どの報 告 が あ る6). 察. 本症 の胆 嚢 は一 般 に遊 走胆 嚢 と呼 ばれ る可動. 胆嚢 捻 転 症 の 多 くは急性 胆 嚢炎 や 急 性 虫垂 炎. 性 の大 きい胆嚢 で あ る.こ れ は,肝 の一 部 と連. の診 断 で開 腹 され,術 中 に本 症 と診 断 され るこ. 続 して い る もの の,大 部 分 は 遊 離 して下 方 また. とが 多 い2).術前 に 胆嚢 捻 転 症 と診 断 しえた症 例. は正 中 に転位 した状 態 で あ り,本 来 あ るべ き位. は文 献的 に集計 しえ た限 りでは 自験 例 を含 め て. 置 に胆 嚢 が 見 られ な い.し か し,先 天 的 な 胆嚢. 16例 をみ るに過 ぎ な い.. の位 置異 常 症 の1つ で胆 嚢 が 肝左 葉 直 下 に位 置. 本症 の 症 状 と してHainesら3)は,急. 激 な上 腹. 部 痛 ・圧 痛 を伴 う腹 部腫 瘤 の 触知 ・黄 疸や 発 熱. す るlevo. positionが 胆 嚢 炎 を起 こ した場合 に. は本 症 と同 じ像 を呈す るため 注意 が必 要 であ る8).. の欠如 な ど をあ げて い る.し か し,本 症 に特 徴. 本 来,本 症 が捻 転 に よ る壊疽 性 胆.嚢炎 で あ る. 的 な 臨床 症 状 は乏 し く2),また血液 生 化 学検 査 で. こ とよ り,捻 転 部 の 描 出 が直 接 的根 拠 として 重. も特 異的 な所見 はな い ため,術 前 診 断 は 画像 診. 要 で あ る.Merineら. 断に よる所 が 多 い.. 管 をhigh densityの 輪 状 構 造 と して 描 出 してい. 術 前診 断 しえ た16例 中10例 で腹 部 エ コー 検 査. は5)捻転 した 浮腫 状 の 胆嚢. る.し か し,一 般 的 に は捻 転 部 の描 出 はCTの. が有 用 で あっ た.そ して,本 症 の エ コー所 見 と. 特性 よ り困難 で あ る.こ の点 では経 静 脈 性 胆 道. して,(1)著 しい胆嚢 腫 大,(2)胆 嚢 壁 の全 周性 肥. 造影 の方 が 有用 であ り,尾崎 らは9)断層撮 影 で胆. 厚,(3)胆 嚢 の位 置 異常(偏 位),(4)胆 嚢 内 の液 貯. 嚢 管 の途 絶像 を明瞭 に描 出 して い る.. 留,な どが挙 げ られ て い る4). CTが. 胆嚢 捻 転 症 の術 前 診 断 に際 して 腹部CT検. 術 前診 断 に有 効 で あ っ た との報 告 は 少. ないが,Merineら5)はCTで. 査. よ り腹 部 超 音 波検 査 の有 用性 を指摘 す る論 文 が. 術 前 診 断 しえ た89. あ る7).しか し,超 音 波 の 有用 性 も さ るこ となが. 歳女 性 の症 例 を報告 してい る.現 在 まで の報 告. ら,疼 痛 部位 に刺 激 を加 えず に短 時 間検 査 が 行. 例 を参 考 に して,本 症 のCT所. え るCTを. 見 を検 討 す る と. 次の よ うに ま とめ られ る. ①. 壊疽 性 胆 嚢 炎の 所 見. 結. 著 しい 胆嚢 の 腫 大 胆 嚢 壁 の全 周 性 肥厚 壁 境 界 の不 鮮 明化 ②. 胆嚢 の位 置 異常 所 見 胆 嚢 の左 方 ・背側 へ の偏位. 症例 に よ って は行 うこ と も有 効 であ. る と考 え られ た.. 腹部CT検. 語. 査 が術 前 診 断 に有 用 で あ った 胆嚢. 捻転 症 の一 例 を報 告 す る と と もに,本 症 のCT 所 見 につ き文 献 的 に検 討 し,そ の有 用 性 に つ き 強 調 した..
(4) 1090. 柚木. 靖 弘:他8名. なお 、本 論 文要 旨 は第54回 日本 臨床 外 科 医学. 会 総 会(東 京)に お い て発 表 した 。. 文 1). 横 山 成 治:捻. 2). 鈴 木 正 明, 梅 崎. 転 症(こ. 医会誌. (1988). 3). Haines. FX. 4). 高 田 忠 敬, 安 田 秀 喜, ‑685. 5). う 丸,盲. 腸,胆. 光, 長 谷 祐 治:胆 460,. and. 嚢)三. 献 題.日. 嚢 捻 転 症 の1治. 外会誌 験例. (1932). 33,. 719.. 症 例 報 告 な ら び に 本 邦 報 告 例 の 統 計 的 考 察.埼. 玉. 18‑21.. Kane. JT:. Acute. 内 山 勝 弘:術. torsion. of the. gallbladder.. Ann. Surg. (1948). 前 に 診 断 し え た 不 完 全 型 胆 嚢 捻 転 症 の1例.日. 128,. 253‑256.. 臨 外 会 誌 (1986). 47, 680. .. Merine. D,. Tomogr. Meziane (1987). 6). 岩 中. 7). 福 田 俊 夫,. 督,. 8). Kane. 9). 尾 崎 敝 彦,. RA:. 685‑688.. 11,. M. and. 甲 田 安 二 郎, 木 田 晴 海,. Fisherman. EK:. CT. iagnosis. of Gallblader. Torsion.. J Comput. Assisted. 712‑713. 別 府 倫 兄:小. 林. 邦 昭:胆. Computed. tomography. 石 田 英 文,. 柏 木 亮 一:胆. 児 胆 嚢 捻 転 症 の1治 嚢 捻 転 症 の 画 像 診 断.画 in acute. cholecystitis. 嚢 捻 転 症 の1切. 除例. 験 例.小 像診 断 new. 児外科 (1988). obsevation.. (1982) 8, AJR. 14,. 129‑133.. 592‑597. (1983). 特 に 超 音 波 診 断 基 準 に つ い て.手. 141, 術. 697‑701. (1985). 39,.
(5) 1091. 胆 嚢捻 転 症 の1例. A case of gallbladder diagnosed Yasuhiro. by abdominal. torsion. CT prior to surgery. YUNOKI1),Mikio MIYAKE1),Kouji MIYAGI1),Hidekazu NAKAGAWA1),. Youji MATSUO1),Jitsuo NAKAGOU2), Miao LIU3), Sadanori. FUCHIMOTO4), and. Kunzo ORITA5) 1) Department of Surgery, Tamano Mitsui Hospital, Tamano 706, Japan 2) Department of Internal Medicine, Tamano Mitsui Hospital, Tamano 706, Japan 3) First Department of Pathology, Okayama University Medical School, Okayama 700, Japan 4) Department of Surgery, The Chugoku Electric Power Company Chuden Hospital, Hiroshima 730, Japan 5) First Department of Surgery, Okayama University Medical School, Okayama 700, Japan (Director: Prof. K. Orita) A 77-year-oldfemale with a chief complaintof epigastralgia was diagnosed with torsion of the gallbladder by abdominal CT prior to surgery and successfullytreated by an emergency operation. Only16 casesof gallbladdertorsion includingthe present case have been diagnosed prior to surgery in Japan. Almost all of them were diagnosed with abdominalultrasonogra phy. With the growing use of CT in the evaluation of abdominalpain, preoperative diagnosis of the conditionmay be expedited.CTshows characteristic findings of torsion of the gallblad der such as 1) pronounced swelling of the gallbladder and circumscribed thickening of the gallbladder wall, 2) displacementof the gallbladder, and 3) volvulated gallbladder neck. We found CT to be useful for preoperative diagnosis of patients with abdominal pain..
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