IRUCAA@TDC : 口腔擦過細胞診による診断が有効であった早期癌の２例

Posted at the Institutional Resources for Unique Collection and Academic Archives at Tokyo Dental College,

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Title

口腔擦過細胞診による診断が有効であった早期癌の２例

Author(s)

吉田, 佳史; 田中, 陽一; 三條, 祐介; 浮地, 賢一郎;

佐藤, 一道; 神山, 勲; 外木, 守雄; 片倉, 朗; 山根,

源之

Journal

歯科学報, 112(6): 735-741

URL

http://hdl.handle.net/10130/2978

Right

抄録：今回，初診時の肉眼所見では悪性病変の診断

が困難であったが，擦過細胞診で classⅤと診断さ

れ，その後扁平上皮癌の診断に至った２例を経験し

たので報告する。

症例１：５５歳，男性。舌扁平上皮癌（T1N0M0）。２０１１

年１月に舌の違和感を主訴に当院を受診。初診時に

右側舌縁部に非常にわずかな浅いびらんを認めた。

症 例２：５７歳，女 性。舌 扁 平 上 皮 癌（T1N0M0）。

２０１１年２月に舌下部の精査目的に当院を受診。初診

時に右側舌下部に１０mm 大のびらんを認め，現病歴

から抗うつ薬の停滞による機械的または化学的損傷

も考慮された。

症例１，２ともに初診時の細胞診で，Papanico-laou 分類の classⅤと診断した。切除生検の病理組

織診断は極めて初期の高分化型扁平上皮癌であっ

た。いずれも肉眼的には不明瞭で判断のつきにくい

症例であった。このような初期癌では，低侵襲かつ

広範囲から細胞を採取することができる，ブラシを

用いた液状化検体細胞診が有効と考えられた。

緒 言

直視が可能である口腔は，病変のスクリーニング

において肉眼所見もその診断の重要な要素のひとつ

である。しかし，極めて早期の口腔扁平上皮癌では

判断に苦慮する所見も多く，その補助的なスクリー

ニング手段として，生体染色

１）

，細胞診，蛍光光学

機器

２）

，NBI（Narrow Band Imaging）

３）

等が利用され

ている。しかし，その適応も一長一短であり，いず

れの方法も補助的診断法に留まっているのが現状で

ある。

今回，初診時の肉眼所見では悪性病変の診断が困

難であったが，擦過細胞診で classⅤと診断され，

その後の切除生検にて扁平上皮癌の診断に至った２

例を経験したので報告する。なお，この報告に関し

ては患者の了承を得ている。

症例１

症 例 ５５歳 男性

初 診 ２０１１年１月

主 訴 舌の違和感

現病歴 ２０１０年４月右側舌に違和感を自覚し近耳鼻

咽喉科を受診。口内炎の診断により副腎皮質ステロ

イド軟膏塗布したが，改善しなかった。２０１０年１２月

近皮膚科を受診。口腔外科での精査を勧められ，

２０１１年１月中旬に当科受診となった。病変の自覚後

より，同部の違和感は発現と消失を繰り返してい

た。２０１０年１２月より徐々に疼痛の増悪傾向を認めた

が，病変の大きさに変化は認めなかったとのことで

あった。

既往歴 ４年前より慢性副鼻腔炎で内服加療。高血

臨床報告

口腔擦過細胞診による診断が有効であった早期癌の２例

吉田佳史

１）

田中陽一

２）

三條祐介

１）

浮地賢一郎

１）

佐藤一道

３）

神山 勲

４）

外木守雄

５）

片倉 朗

１）３）

山根源之

６） キーワード：口腔扁平上皮癌，擦過細胞診，早期癌 １）_{東京歯科大学オーラルメディシン・口腔外科学講座} ２）_{東京歯科大学市川総合病院臨床検査科} ３）_{東京歯科大学口腔がんセンター} ４）_{東京都立多摩総合医療センター歯科口腔外科} ５）_{日本大学歯学部口腔外科教室第１講座} ６）_{東京歯科大学名誉教授} （２０１２年５月１０日受付） （２０１２年６月２１日受理） 別刷請求先：〒２７２‐８５１３ 千葉県市川市菅野５−１１−１３ 東京歯科大学オーラルメディシン・口腔外科学講座 吉田佳史 ７３５ ― ５１ ―

圧症。

喫煙歴 ２０本×３５年間（Brinkman index：７００）

飲酒歴 ウイスキー３杯程度×３５年間（Sake index：

５２．

５）

初診時口腔内所見（図１a） 右側舌縁に肉眼で非常

に僅かな直径２mm 大の浅いびらんを認めた。同部

は軽度な接触痛はみられるが，触診で周囲硬結や問

診，視診で舌の運動障害は認めなかった。経過から

は悪性病変を考えるものであったが，視診，触診か

らは悪性病変の診断に至る所見ではなかった。

細胞診所見（図１b） 多数の核腫大やクロマチンの

濃染した異型角化細胞と少数の濃染核を持った異型

深層細胞集団を認め，classⅤと診断した。

CT 所見 右側舌における明らかな病変指摘は困難

であり，頸部リンパ節も転移を疑う所見は認められ

なかった。

経 過 病変範囲から切除生検を行うこととした。

２０１１年２月下旬に全身麻酔下に腫瘍切除術を施

行。術中のヨード染色では初診時にはみられなかっ

たヨード不染域がびらん後方に斑状に複数認められ

た。そのため，切除範囲は不染域を全て含み，外側

５mm に設定した。深部は，術中に触診を行いつ

つ，術前の画像より筋層への浸潤は認めないため，

粘膜下の筋層を一層含め切除を行った。術中迅速診

断で断端は全て陰性であった。切除後は縫縮とし

た。術後補助療法は行わず，経過観察を継続してい

るが，局所，頸部リンパ節いずれも再発，転移は認

めていない。

病理組織所見（図１c） H-E 染色で標本内のごく僅

かな範囲に，上皮内癌（Carcinoma in situ）と僅かな

上皮下への浸潤像を認めた。免疫組織染色では浸潤

像を認めた部位が CK１３では陰性，CK１７では陽性

と，明瞭に判別することが可能であった。また，こ

の部分は PAS 陰性であった。p５３においても，浸

潤像に一致した範囲に上皮全層における染色陽性像

を認めた。Ki６７では，基底層を含む陽性細胞の重層

化が認められた。これらの所見より，高分化型扁平

上皮癌とした。また，切除標本内において浸潤を認

めた範囲はごく僅かであり（図１d○印），軽度な上

皮異形成が散在的にみられた。

症例２

症 例 ５７歳 女性

初診日 ２０１１年２月

現病歴 ２０１１年２月中旬より右側舌下部にびらんを

自覚。前日に常用薬である抗不安薬が義歯床内面に

入り込み，停滞していた後に疼痛が発現したとのこ

と。２月下旬，近歯科医院を受診，精査目的に当科

紹介受診となる。

既往歴 うつ病，喘息，肺気腫，甲状腺機能低下症

喫 煙 ３０本／日×３０年（Brinkman index：９００）

飲 酒 なし

内服薬 抗不安薬（レキソタン

Ⓡ

，デプロメール

Ⓡ

），

抗てんかん薬（デパケン

Ⓡ

_{），甲状腺治療薬（チラーヂ}

ン

Ⓡ

）

初診時口腔内所見（図２a） 右側舌下部に直径１０mm

図１a 初診時口腔内所見 図１b 細胞診所見（Pap. stain, ×４０） 表層異型角化細胞集団と深層異型細胞集団（矢印） 吉田，他：口腔擦過細胞診が有効であった早期癌の２例 ７３６ ― ５２ ―

大の周囲粘膜との境界が不明瞭な僅かなびらんを認

めた。同部は軽度な接触痛はみられるが，触診で周

囲硬結や問診，視診で舌の運動障害は認めなかっ

た。現病歴から抗不安薬の停滞による機械的または

化学的損傷も考慮された。

細胞診所見 初診時に行った細胞診では，重厚感の

ある光輝性の高い細胞質を持ち，核腫大を伴う異型

角化細胞（図２b 左）と，一部に核腫大やクロマチン

図１c 病理組織所見（×４０）

上左：H. E. stain 上右：PAS 中左：CK１３ 中右：CK１７ 下左：p５３ 下右：ki６７

図１d 切除標本

円で囲まれた部位に僅かな浸潤を認めた（図１C の

部位に一致） 図２a 初診時口腔内所見

歯科学報 Vol．１１２，No．６（２０１２） ７３７

の濃染といった強い異型をもつ深層型細胞集団（図

２b 右）が僅かに認められ，classⅤと診断した。

CT 所見 右側舌下部における病変指摘は困難であ

り，頸部リンパ節も転移を疑う所見は認められな

かった。

経 過 症例１と同様に，病変範囲から切除生検を

行うこととした。

２０１１年２月下旬に全身麻酔下に腫瘍切除術を施

行。術中のヨード染色では初診時にはみられなかっ

たヨード不染域が病変周囲に放射状に認められた。

図２b 細胞診所見（Pap. stain, ×４０） 左：表層異型角化細胞集団 右：深層異型細胞集団 図２c 病理組織所見図 上左：H. E. stain（×４０） 上右：PAS（×４０） 下左：CK１３（×４０） 下右：CK１７（×２００） 吉田，他：口腔擦過細胞診が有効であった早期癌の２例 ７３８ ― ５４ ―

切除範囲は，ヨード不染域より５mm 外方に設定し

た。深部は，術中における触診を行いつつ，術前の

画像より筋層への浸潤は認めないため，粘膜下の筋

層を一層含めて切除を行った。術中迅速診断で断端

は全て陰性であった。切除後は縫縮とした。術後補

助療法は行わず，腫瘍制御下に経過観察していた

が，２０１１年１０月１６日に他病死の転帰をとった。

病理組織所見（図２c） H-E 染色で標本内のごく僅

かな範囲に上皮下への軽度な浸潤像を認めた。同部

は PAS 染色で陰性，免疫組織染色では，CK１３では

陰性，CK１７では陽性領域を判別することが可能で

あった。しかし，周囲にかけて上皮異型が連続した

所見を認めた（CK１３＋，CK１７＋，PAS−）。これら

の所見より，診断は極めて早期の高分化型扁平上皮

癌とした。また切除標本内において浸潤を認めた範

囲はごく僅かであった（図２d○印）。

結果及び考察

口腔癌におけるスクリーニング手段としては，従

来行われてきた生体染色法

１）

や近年の蛍光光学機器，

拡大内視鏡による狭帯域フィルター内視鏡（Narrow

Band Imaging：NBI）の口腔粘膜への応用の報告が

ある

２，３）

。擦過細胞診は口腔扁平上皮癌に対しても有

用な診断手段であると考えられるが，現状ではその

有用性は広く理解されていない。その理由として

は，口腔は直視直達が可能である，細胞回収率が悪

い，口腔扁平上皮癌の発育形態が特異的である等が

挙げられている

４）

。直視直達が可能な口腔ではある

が，口腔粘膜には扁平上皮癌以外にも多数の疾患が

生じる。そのため視診や触診で診断を行うには熟練

を要する。肉眼において診断が困難な症例は補助的

なスクリーニング手段が用いられる。種々のスク

リーニング手段のうち，細胞診は手技が簡便であり

被験者に対しても低侵襲であることから，口腔がん

検診にも利用され始めている

５，６）

。当施設では細胞回

収率の高い液状化検体細胞診システムである

Thin-Prep

Ⓡ

（Hologic 社）の導入

７−９）

により，検体不適とな

る症例はごく僅かである。細胞は細胞診専用ブラシ

で病変全体を擦過し，ThinPrep

Ⓡ

保存液内で洗浄す

ること で 採 取 し た。採 取 さ れ た 検 体 は 専 用 装 置

（ThinPrep R２０００プロセッサ）で標本が自動作成さ

れる。擦過細胞診の正診率は当施設においては８７．

９

％であり

１０）

，他施設での報告（７０．

４∼９２．

３％）

１１−１８）

も

おおよそ同等である。

当施設では年間５０例以上の口腔がん一次症例を診

察する指導医が，担当医と一緒に診察を行ってい

る。今回の２症例は，その経過から悪性病変も考え

るものであったが，視診，触診からは初診時から積

極的に口腔扁平上皮癌と診断するに至る所見ではな

かった。切除後の組織標本では病変内の極めて限局

した範囲にのみ浸潤像を認めた。この腫瘍首座と考

えられる限局した病変から，確実に腫瘍細胞を採取

することができたことが，早期に診断することを可

能としたと言える。口腔擦過細胞診では，診断を確

実に行うためには，異型角化細胞とともに異型深層

細胞を採取することが重要となる。子宮頸がんで

は，どの層の異型細胞が採取されるかが診断の鍵と

なる。その点が表層に異型細胞が僅かでも，深層で

浸潤がみられる口腔と大きく異なる。外向性や表在

性病変と比較し内向性病変は異型深層細胞の採取が

容易である。そのため今回の２症例にみられるよう

な微小な病変であっても，びらんを呈する内向性病

変は，擦過細胞診が有効な症例と考えられる。

生検では，モザイク状を呈する早期癌において，

そのごく一部にのみ存在する癌組織の部分が採取さ

れてこなければ正確に診断することはできない。ま

た，その組織採取は侵襲的であることから，繰り返

し採取することは困難である。細胞診であれば，病

変全体を擦過することで，一部の腫瘍細胞も採取が

図２d 切除標本 円で囲まれた部位に浸潤を認めた（図２c の部位に 一致） 歯科学報 Vol．１１２，No．６（２０１２） ７３９ ― ５５ ―

可能であり，低侵襲であることから複数回行える。

早期癌の診断に非常に有用な方法であると考えられ

る。

また，ブラシを用いた液状化検体細胞診は細胞回

収率の点から有効な手段であると言える。今回の２

症例については，術前の生検は行わず，切除生検

（excisional biopsy）を行うことを選択した。いずれ

も StageⅠの早期癌であり，周囲・深部への硬結も

認めず，ヨード染色で明瞭な不染域を確認可能で

あったことから適応症例であると判断した。切除生

検は，術前に生検を行わないことから，患者侵襲の

軽減や腫瘍組織へメスを入れるといったことを回避

することができる

１９）

。しかし，術前に確定診断が得

られない，組織学的に悪性度や進展様式等の判定が

困難である等の欠点がある。そのため，場合によっ

ては切除後に後療法を必要とする可能性がある。早

期癌における切除生検の選択については，事前に適

応を十分に評価することが必要となる。

本症例のように，非常に早期な扁平上皮癌であっ

ても，臨床経験により肉眼所見のみで病変を認識す

ることは可能であるかもしれない。しかし，術者の

臨床経験に関わらず，低侵襲に診断が可能な液状化

検体細胞診は現在全国で拡がりつつある口腔がん検

診にも応用が考えられている。今回の２症例よりさ

らに初期の段階に診断するためには，表層角化細胞

の評価を再検討する必要もある。また，現在の口腔

擦過細胞診では１０％程度の偽陰性があること

１０）

も十

分理解し，複数の低侵襲性の方法と組み合わせるこ

とで，さらに高精度なスクリーニングが可能になる

と考えられる。

結 語

初診時の肉眼所見では悪性病変の診断が困難で

あったが，擦過細胞診で classⅤと診断され，その

後の切除検体にて扁平上皮癌の診断に至った２例を

経験したので報告した。

本論文の要旨は，第１９１回日本口腔外科学会 関 東 地 方 会 （２０１１年７月，神奈川）および，第２２回日本臨床口腔病理学会 総会（２０１１年８月，福岡）において発表した。 文 献 １）高野正行，片倉 朗：口腔がんを早期発見するための Translation Research（第２回）生体染色による早期口腔 がんの補助診断 ヨード染色とトルイジンブルー染色．日 本歯科評論，７０：１７８∼１８０，２０１０． ２）宇垣吉秀，大西祐一，伊達岡聖，森下寛史，正重裕一， 後藤基宏，蝿庭秀也，窪 寛仁，中嶋正博，覚道健治：早 期口腔癌における VEL scope システムの有用性について． 口腔診断，２４：２９６∼３０１，２０１１． ３）柴原孝彦，田中陽一：口腔早期がんの新たな見つけ方― 拡 大 内 視 鏡 に よ る 観 察―．口 腔 腫 瘍，２２：２９２∼２９９， ２０１０． ４）田中陽一：口腔癌を早期に発見するために歯科における 地域連携と“病理の役割”．歯科学報，１１２：２２∼３１，２０１２． ５）佐藤一道，田中陽一，竜崎崇仁，山内智博，片倉 朗， 宜保一夫，才藤純一，伊川裕明，市島丈裕，齋藤寛一， 山科光正，野口沙希，齋藤朋愛，吉田恭子，渡邊伸也， 蔵本千夏，外木守雄，山根源之：千葉県市川市における口 腔がん早期発見システム構築の試み．歯科学報，１０９：１６５ ∼１７０，２００９． ６）久山佳代，山本浩嗣：細胞診による口腔癌検診．口腔腫 瘍，１９：２０１∼２０５，２００７． ７）柴原孝彦，片倉 朗：口腔がん検診の目的，口腔がん検 診どうするの，どう診るの（柴原孝彦，片倉 朗），１１∼２８， クインテッセンス出版株式会社，東京，２００７． ８）佐藤一道，山根源之，田中陽一：微小検体の取扱いにつ いて―Liquid Based Cytology の有用性と問題点―口腔腫 瘍，１９：１９５∼２００，２００７．

９）森川美雪，河井智美，小林真理江，澤本圭南子，中村 紀裕，Fifita Sisilia Fusi：固定液，採取用具の違いによる 口腔剥離細胞診への影響及びその有用性について．日大口 腔科学，３４：９６∼９９，２００８． １０）吉田佳史，田中陽一，佐藤一道，神山 勲，山内智博， 外木守雄，片倉 朗，山根源之：口腔扁平上皮癌の擦過細 胞診に関する検討．日臨細胞誌，投稿中． １１）松井義郎，中溝宗永，鎌田信悦，川端一嘉，井上哲生， 高橋久昭，苦瓜知彦，島田士郎，保喜克文，丹生健一， 八木克憲，木村幸紀，内田正興：口腔癌患者の外来診察に おける細胞診の有用性に関する検討．日癌治，２６：２３７４∼ ２３７８，１９９１．

１２）Delavarian Z, Mohtasham N, Mosannen-Mozafari P, Pakfetrat A, Shakeri MT, Ghafoorian-Maddah R : Evalu-ation of the diagnostic value of a Modified Liquid-Based Cytology using OralCDxⓇ

Brush in early detection of oral potentially malignant lesion and oral cancer. Med Oral Patol Oral Cir Bucal, １５：６７１∼６７６，２０１０．

１３）Scheifele C, Schmidt-Westhausen AM, Dietrich T, Rei-chart PA : The sensitivity and specificity of oral CDx technique : evaluation of 103 cases. Oral Oncol, ４０：８２４∼ ８２８，２００４．

１４）Navone R, Marsico A, Reale I, Pich A, Broccoletti R, Pentenero M, Gandolfo S : Usefulness of oral exfoliative cytology for the diagnosis of oral squamous dysplasia and carcinoma. Minerva Stomatol, ５３：７７∼８６，２００４． １５）Poate TW, Buchanan JA, Hodgson TA, Speight PM,

Barrett AW, Moles DR,Scully C, Porter SR : An audit of the efficacy of the oral brush biopsy technique in a spe-cialist Oral Medicine unit. Oral Oncol, ４０：８２９∼８３４， ２００４．

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７４０

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１８）鈴木 誠，朔 敬：口腔細胞診における偽陰性および偽 陽性に関する検討．新潟歯学会誌，２８：３５∼４１，１９９８． １９）宮崎晃亘，野口 誠，木戸幸恵，小浜源郁：早期舌癌に

対 す る excisional biopsy 適 応 と 治 療 成 績．口 腔 腫 瘍， １３：１６７∼２７０，２００１．

Oral exfoliative cytology is useful in diagnosing early cancer；report of two cases

Yoshifumi YOSHIDA

１）

_{，Yoichi TANAKA}

２）

_{，Yusuke SANJYO}

１）

_{，Kenichiro UKICHI}

１）

Kazumichi SATO

３）

_{，Isao KAMIYAMA}

４）

_{，Morio TONOGI}

５）

Akira KATAKURA

１）３）

_{，Gen-yuki YAMANE}

６）

１）_{Department of Oral Medicine, Oral and Maxillofacial Surgery, Tokyo Dental College} ２）_{Division of Clinical Laboratory, Ichikawa General Hospital, Tokyo Dental College} ３）_{Oral Cancer Center, Tokyo Dental College}

４）_{Department of Dentistry and Oral Surgery, Tokyo Metropolitan Tama Medical Center} ５）_{1st Department of Oral and Maxillofacial Surgery, Nihon University School of Dentistry} ６）_{Professor Emeritus of Tokyo Dental College}

Key words : Oral Squamous Cell Carcinoma, Exfoliative Cytology, Early Cancer

We present two cases of squamous cell carcinoma that were appeared nonmalignant clinically when first diagnosed，but oral exfoliative cytology was effective in detecting．

Case１：Age ５５yr ; male． Squamous cell carcinoma of the tongue（T１N０M０）． Patient visited our division on January ２０１１ complaining of discomfort of the tongue． A slight shallow erosion was ob-served on the right side of the tongue．

Case２：Age ５７yr ; female． Squamous cell carcinoma of the tongue（T１N０M０）． Patient vis-ited our division on February ２０１１ for sublingual region scanning． A １０×１０mm erosion was observed in the right-side sublingual area of the tongue． It was believed to be a mechanical or chemical injury based on patient s medical history．

They were identified Class Ⅴ Papanicolaou by exfoliative cytology． Finally，well-differentiated squamous cell carcinoma with well-localized invasion was diagnosed based on the findings of an excisionl bi-opsy． Clinical detection of early cancer was difficult in both cases due to unclear evidence． The re-sults indicate that oral liquid-based cytology with a brush was effective in detecting such early cancer．

（The Shikwa Gakuho，１１２：７３５∼７４１，２０１２） 歯科学報 Vol．１１２，No．６（２０１２） ７４１