第１章 計画策定にあたって
１ 計画の策定の背景と目的
我が国においては、高齢化の進展により、平成26年現在、いわゆる団塊の世代 が６５歳以上高齢者となり、国民の4人に1人が高齢者という「超高齢社会」を迎 えています。高度経済成長期の変動著しい時代を経験してきた団塊の世代が高齢者 になることから、高齢者の生きがい、健康づくりや介護予防の重要性はますます高 まり、多様化する高齢者の生活様式、考え方や価値観に基づく様々なニーズに対応 していくことが求められます。また、一人暮らし高齢者や高齢者のみ世帯の増加、 認知症高齢者の増加に伴い、より一層、地域による見守りや支援の必要性が高まっ ています。 このような背景から、平成27年度の介護保険制度改正は、平成12年４月に制度 が創設されてから最大の改正となり、医療・介護一体改革に向けた第一歩として、 「医療と介護の連携強化」「病院・施設から在宅へ」といった方向性を打ち出した ものとなっています。また、社会保障における「自助・互助・共助・公助」の基本 的な考え方を整理し、それらを踏まえ、団塊の世代が75歳以上となって支援を必 要とする高齢者が一段と増加する平成37年（2025年）を目標年度とした「地域 包括ケアシステム」の構築に向け、具体的な取り組みをスタートするといった意味 合いも込められています。高齢者自らが介護予防に取り組みつつ、自分でできるこ とは自分で行い（自助）、身近な地域で支え合う（互助）ことを原則に、それでも 対応が困難な場合に介護保険サービス（共助）や公的な福祉サービス（公助）を利 用するという考え方に基づき、地域包括ケアシステムの構築に向けた体制整備やサ ービスの重点化、費用負担の公平化などが行われます。 本町では、平成24年３月に「笠松町老人福祉計画・第５期介護保険事業計画」 を策定し、「高齢者の人権と自立が尊重され、みんなで支えあいながら、住み慣れ た地域で、健康で生きいきとその人らしく安心して暮らせる社会の実現」を計画の 理念として、中期的な視点での「地域包括ケアシステム」の構築を念頭に、地域に おける介護予防事業や認知症支援策の充実などの重点課題に対し、町民の皆様との 協働により取り組んできました。 本計画は、本町を取り巻くこれらの状況を背景として、これまでの計画の理念を 引き継ぐとともに、介護保険制度改正を適正に実施しながら、本町に見合った「地域包括ケアシステム」の構築に向けた具体的な取り組みを実施していくことを目的 に策定するものです。
２ 平成 27 年度介護保険制度改正について
（１）介護保険制度改正の経緯 介護保険制度は、平成12年（2000年）に「高齢者の介護を社会全体で支え合 う」仕組みとして創設され、「高齢者の自立支援」を理念として、利用者本位のも とに、社会保険方式が導入されました。その後、3年ごとに制度の見直しが行われ ており、これまでにも、平成18年と平成２４年に大幅な改正が実施されました。 平成18年度（2006年度）改正では、制度の持続可能性を念頭に「予防重視型 システムへの転換」、「施設給付の見直し」が行われました。具体的には、軽度認定 者向けの「新予防給付」や「地域支援事業」が創設されるとともに、地域の総合的 な相談機関として「地域包括支援センター」が設置され、介護が必要になる前から 予防できる仕組みなどが整備されました。また、「新たなサービス体系の確立」と して、高齢者の住み慣れた地域での生活の継続、今後増加が見込まれる認知症高齢 者の支援のため「地域密着型サービス」が創設され、小規模多機能型居宅介護のほ か、認知症対応型通所介護や認知症対応型共同生活介護（グループホーム）など、 地域の中で認知症の方が利用しやすいサービスなどが整備されました 。 平成24年度（2012年度）改正では、「地域包括ケア」という概念が前面に打ち 出され、高齢者が住み慣れた地域で自立した生活を営めるように、医療、介護、予 防、住まい、生活支援サービスが切れ目なく一体的に提供されることを目指した改 正となりました。地域において重度者の在宅生活を支えるため、24時間対応可能 な「定期巡回・随時対応型サービス」や訪問看護と小規模多機能型居宅介護を組み 合わせた「複合型サービス」が「地域密着型サービス」に新設されるとともに、市 町村が地域の実情に応じて主体的に実施できる「介護予防・日常生活支援総合事業」 の創設や、権利擁護の推進など、地域で暮らし続けていくための基盤整備が進めら れました。また、介護を担う人材を確保するため、介護職員の処遇改善についても 盛り込まれました。 今回の平成27年度（2015年度）改正については、平成25年度の「社会保障制 度改革国民会議」における審議内容、これに基づく「地域における医療及び介護の 総合的な確保を推進するための関係法律の整備等に関する法律」の成立を踏まえ、制度創設以来の大幅な改正となりました。より持続可能な保険制度の確立を図るた め、今後の「地域包括ケアシステム」の構築に向けて、着実に準備を進めていくと いう方向性を示す内容となっています。 （２）平成27年度介護保険制度改正の概要 平成２７年度の介護保険制度改正では、地域包括ケアシステムの構築と介護保険制 度の持続可能な制度運営の確保を基本的な考え方として以下の項目について改正の 方向性を示しています。 主な事項 見直しの方向性 地域包括 ケアシス テムの構 築に向け た地域支 援事業の 見直し １．在宅医療・介護連携の推 進 ①在宅医療拠点機能の構築 ②在宅医療・介護連携の推進を、地域支 援事業の包括的支援事業に位置付け、 充実 ２．認知症施策の推進 ①包括的支援事業に位置付け、充実 ３．地域ケア会議の充実 ①ケアマネジメントの質の向上、地域課 題の発見、資源開発及び地域づくり ②包括的支援事業に位置付け、充実 ４．生活支援・介護予防の充実 強化 ① 多様な担い手の育成及びネットワー クの構築、コーディネーターの配置 ② 包括的支援事業に位置付け、充実 ５．地域包括支援センターの機 能強化 ①役割に応じた人員体制の強化 サービス の効率 化・重点 化 １．介護予防給付（訪問介護・ 通所介護）の地域支援事業 への移行等 ①平成29年4月までに総合事業を実施、 予防給付のうち、訪問介護・通所介護 を平成29年度末までに地域支援事業 へ移行 ②新たな介護予防・日常生活支援総合事 業は介護予防・生活支援サービス事業 と一般介護予防事業とし、内容は法に 基づく指針でガイドラインを明示 ③単価及び利用料は町が設定、計画の中 でサービス提供のあり方と費用を明示 ２．介護老人福祉施設（特別養 ①新規入所を原則要介護3以上に限定、
護老人ホーム）の中重度要 介護者への重点化 要介護１，２の新たな入所はやむを得 ない事情のある場合とする 費用負担 の公平化 １．低所得者への1号保険料の 軽減割合の拡大 ①別枠で公費を投入し住民税非課税世帯 の保険料の軽減割合を拡大 ２．一定以上所得者の利用者負 担の見直し ①一定以上所得者の利用者負担を1割か ら2割に引き上げ ３．補足給付の見直し ①低所得の施設利用者の食費・居住費を 補填する補足給付の要件に資産等（預 貯金、世帯分離した配偶者の所得、非 課税年金）を追加 その他 １．在宅サービスの見直し ①小規模通所介護を地域密着型サービス へ平成28年4月1日に移行 ②住宅改修事業者の事前登録制度の開始 ③居宅介護支援事業者の指定権限を平成 30年4月1日より市町村に移譲 ２．施設サービスの見直し ①サービス付き高齢者向け住宅を平成 27年4月1日より住所地特例施設とし て適用 ３．計画策定の考え方の見直し ①平成３７年度（2025年度）を見据え た介護保険事業計画の策定（地域包括 ケア計画・中長期的な推計） ３ 計画の位置づけ 本計画は、介護保険サービスの利用の有無にかかわらず、高齢者の保健・医療・ 福祉の施策全般を定める老人福祉計画と、介護保険事業について、そのサービス見 込み量や介護保険料、介護基盤の整備などを定める介護保険事業計画を一体のもの として策定することで、介護保険及び高齢者福祉サービスを総合的・一体的に展開 することを目指すものです。 ■「老人福祉計画」と「介護保険事業計画」の法的な位置づけ 老人福祉計画は、基本的な政策目標を設定するとともに、その実現のために取り 組むべき施策全般を盛り込んでおり、これは、老人福祉法第20条の８の規定によ る老人福祉計画と位置づけられます。 介護保険事業計画は、要支援・要介護者の人数、介護保険の給付対象となるサー ビスの利用ニーズなどを勘案し、サービスの種類ごとの量を推計するなど、介護保
険事業運営の基礎となる事業計画です。これは、介護保険法第1１7条に規定され た計画であり、３年間を１期として各期で見直しが行われ、今回が第６期となりま す。 ■他の計画との関係 本計画は、国や県の高齢者施策や計画などを指針としながら、「笠松町第５次総 合計画」が掲げる理念や将来像をもとに、本町における高齢者福祉の総合的な計画 としての目標、具体的施策などを示したものです。 また、本計画が目指す「地域包括ケアシステム」の構築には、高齢者を支えるネ ットワークなどの地域基盤の整備・強化が必要です。これは、福祉分野の総合計画 として位置づけられ、「町民・行政・関係団体などがそれぞれの役割を果たし、す べての人が自分たちの暮らす地域で共に支えあいながら、安心して自立した生活を 送ることができるまちづくり」を目的とする「地域福祉計画」の目指すところと同 じです。 4 計画の期間 本計画（第６期計画）は、平成26年度までの中期的目標を掲げ推進してきた第 ３期計画から第５期計画を経て、新たな目標を定め各施策に取り組んでいく計画で あり、介護保険法第1１7条第1項の規定に基づき、平成27年度から平成29年度ま での３年間を計画期間とします。 第５期計画は、高齢化が本格化する平成27年度以降における「地域包括ケアシ ステム」の構築を見据え、その準備段階として、介護予防事業の充実や認知症地域 支援策の推進などに取り組むことを定めた計画でした。 笠松町第５次総合計画 笠松町健康増進計画 笠松町子ども・子育て支援事業計画 羽島郡障がい者計画 笠松町地域福祉計画 笠松町老人福祉計画 第６期介護保険事業計画 保健 高齢者 子ども・家庭 障がい
本計画は、平成37年度（2025年）を目標年度とした「地域包括ケアシステム」 の構築に向け、具体的な取り組みを開始することを定めた「地域包括ケア推進計画」 ともいえる計画となります。 平成18～ 20年 2006～ 2008年 平成21～ 23年 2009～ 2011年 平成24～ 26年 2012～ 2014年 平成27～ 29年 2015～ 2017年 平成30～ 32年 2018～ 2020年 平成33～ 35年 2021～ 2023年 平成36～ 38年 2024～ 2026年 ５ 日常生活圏域 地域包括ケアシステムの構築のために、必要なサービスを受けられる体制整備を進 める単位を「日常生活圏域」といいます。国においては、概ね３０分以内で活動でき る範囲としています。 本町では、高齢者の住み慣れた地域での生活・介護の基盤となる地域包括ケアの推進 に向けて、町域全体を１つの日常生活圏域と設定します。 平成 26 年（2014 年）までの目標設定 第３期計画 第４期計画 第５期計画 第７期計画 第８期計画 第９期計画 第６期計画 第６期計画は、団塊の世代が 75 歳以上の後期高齢 者となる平成 37 年度（2025 年度）を目標年度と した「地域包括ケアシステム」の構築に向けた第一 歩となる計画です。 「 地 域 包 括 ケ ア シ ス テ ム 」 構 築
第２章 第５期計画の取り組み状況と課題
１ 活動的で活力あふれる高齢者社会の実現
（１）社会参加の促進 取組状況 ・老人クラブ連合会活動として「老人レクレーション大会」「余技作品展」等があり、 その他健康づくりを目的に「歩け歩け運動（ウォーキング）」「健康づくり講座」「体 力測定」を行っています。また、単位老人クラブは様々なボランティア活動や集いの 場の運営を行っています。これらは会員自らが主体となって行いますが、町は運営助 成や支援を継続的に行ってきました。近年、老人クラブ数の減少とともに会員数も減 少傾向にあります。 ・「地域見守り隊」等のボランティア団体、町内会連合会、女性の会、日赤奉仕団等各 種団体がボランティア活動を積極的に行うことの支援をしています。 課 題 ・ 老人クラブ数や会員数は年々減少しています。老人クラブ会員のニーズを反映した 内容の見直しと加入勧奨の支援を行う必要があります。 ・ボランティア・団体活動は同一の加入者が重なり、実際の実施・運営を担っている人 の数はそれほど多くないのが現状です。広く参加を呼びかけ「共助」の精神を啓発し ていく必要があります。 （２）生涯学習の推進 取組状況 ・「生涯学習講座」やボランティア講座、「生き生きシニア塾」等を高齢者の学習機会 として実施してきました。その他スポーツ講座も継続的に開催しています。 課 題 ・より多くの高齢者等が生きる喜びを実感できるよう多様な学習メニューの創設や魅力 あるニーズに応じた学びの機会の拡大を進めていく必要があります。 ・多くの人々の参加を呼びかけるため、広報誌やホームページ、地域の懇談会等の場を 利用し参加への啓発を行っていく必要があります。 （３）高齢者の就労の促進 取組状況 ・シルバー人材センターは 60 歳以上の就労支援を行う場であり、設立当初より町は運 営を支援しています。平成 21 年度を境に新規加入者の減少から全体の会員数の減少 がみられます。また、年間事業収入も平成 21 年度から減少しています。 課 題 ・会員数の減少、収入の減少を改善するため事業の新規開拓や企業等への PR を行い、 魅力ある求人から会員数を増やし就労につなげる支援が必要と考えます。・シルバー人材センターにおいては、現行の事業運営の検証・事業の効率化を図り事業 収入の増加を図る必要があります。
２ 生涯を通じた健康づくりと総合的な介護予防の推進
（１）健康寿命の延伸 取組状況 ・年代に応じたはつらつ健診、特定健診、ぎふすこやか健診等の受診勧奨を広報等で 行い、受診率向上に努めました。また、受診案内を郵送し、個別勧奨を行いました。 ・がん予防について、広報やチラシを用いたＰＲを行い、受診勧奨に努めました。特 に若年層の節目年齢にある「子宮頸がん検診」「乳がん検診」「大腸がん検診」対 象者へは個別勧奨を行うとともに、がん知識の普及啓発を併せて行いました。 ・各種がん検診の中でも集団検診においては安全面の配慮から医師の配置をすべての 会場で行い、住民の受診による事故防止も図りました。 課 題 ・健康診査においては、啓発方法の改善を行っているところですが、受診率向上への 反映には至っていません。個別アプローチとともに健康意識の向上をはかり、健診 率の向上へつなげていく必要があります。 ・各種がん検診の運営に対する安全配慮は行えているもののがん検診の受診率向上に は至っていません。今後受診しやすい機会の検討とがん予防への啓発を一層推進す る必要があります。 （２）介護予防に向けた健康づくり 取組状況 ・今まで行われていた介護予防教室等を検証し、年度ごとに分析を行いました。 ・町民の健康状況や住民ニーズ、健康づくりを目指すうえで必要なことを一次予防か ら三次予防まで体系的にプランを構築し、検証を行いました。 課 題 ・住民ニーズや現状に沿った事業運営はなされているものの、住民の主体的な取り組み には至らず、行政主体となっています。 ・介護予防は、若年層からの取り組みが重要ですが、高齢者へのアプローチが中心とな って長期的な予防プランの構築に至っていません。 （３）介護予防事業の推進 取組状況 ・一次予防教室としての運動器機能向上教室（骨こつストレッチ・ちょ筋くらぶ・転倒 予防教室）を充実させ、現在は月に 8 回の実施となり、毎週運動の機会を持つことが できるようになりました。 ・閉じこもり予防としての「ふれあい喫茶」は月に 3 回、認知症予防として音楽を楽し む「ふれあいひろば」は月に 1 回行い、参加者の増加がみられます。・低栄養、口腔機能低下予防教室については年に 3 回～６回程度の開催であり、定期的 な受講機会はありません。 ・二次予防事業は、運動器機能低下予防として「筋運塾」を開催。参加率は低いものの 参加者の感想としては好評でその後の一次予防事業に継続参加も行えています。 課 題 ・一次予防事業については、運動器機能向上教室が充実し、参加者からも好評であり、 年々のべ参加者数の増加も図れていますが、参加者の増加で、より一層安全面での配 慮が必要です。策定した「安全マニュアル」を確認し、事故の防止等安全に努める必 要があります。 ・住民ニーズの高かった認知症予防教室は音楽に特化したものでしかなく、今後の認知 症予防のため、脳の活性化を目的とした予防教室の創設が急務と考えます。 ・二次予防事業は、参加率の低率が恒常化しています。生活機能評価としての基本チェ ックリストによって二次予防事業対象者となり教室参加に至らなかった高齢者に対 するアプローチがより一層必要となります。
３ 身近な地域における自立生活支援
（１）自立生活支援サービスの充実 取組状況 ・寝たきり等の高齢者におむつの購入費助成を行い、家族等の介護負担の軽減を継続し て行いました。助成件数は年々増加し、今後も増加が予想されるため、安定的・継続 的なサービスの提供が行えるよう今後の事業運営に対し具体的な検討をしています。 ・介護認定を受けていない高齢者が在宅で安心して生活できるよう生活援助員を派遣し 自立した生活の支援を行う「生活援助事業」は、利用者が増加しています。一人暮ら し高齢者の増加がその要因と考えます。 ・生活支援サービスの利用促進を図るため、民生委員等を通じ地域の高齢者に対し広報 を行いました。また、地域包括支援センターへも広く情報を提供し在宅生活の支援を 行いました。 ・災害時要援護者対策について、地域支えあい活動の促進のため関係部署間で、対象者 の選定、マップ作り、体制整備等の協議検討を行いました。 課 題 ・在宅の要介護者が増加するなかで、福祉用品の給付等の助成制度を安定的に継続する ことは重要で、高齢者の生活実態と要望をとらえ、それに沿ったサービス提供となる よう制度の見直しを行う必要があります。また、重症化予防と適切な医療の提供を行 い、日常生活用具の使用に頼らない生活へとつなげていくよう多職種間の連携をはか り生活の質の向上を図る必要があります。 ・今後も一人暮らしや高齢者世帯の増加が予想されるため、在宅生活の支援を必要とす る方の増加も見込まれます。需要と供給のバランスから現行体制でのサービス提供は恒久的には難しく、多様な地域の生活支援サービスの創設など、安定的にサービスを 提供できる環境づくりが必要となります。 ・身体・環境等の問題により生活のしずらさを感じた際の生活の手立てをあらかじめ広 報することで安心した毎日を過ごせますが、生活支援サービスについて知っている方 は少なく、今後一層のサービス周知に努め、安心した生活を支援する必要があります。 ・災害時要援護者対策としての具体的内容は今後地域組織や対象者個人への広報、マニ ュアルの周知等行っていく必要があります。 （２）介護保険サービスの充実 取組状況 ・居宅サービスの基盤整備として、増加傾向にある認知症高齢者に対する認知症対応型 共同生活介護事業所を 1 ユニット（9 名）整備しました。 ・高齢者の住まい対策と、介護保険施設の待機者解消を目的とし、混合型特定施設生活 介護（混合型介護付き有料老人ホーム）を整備しました。 課 題 ・特別養護老人ホーム入所待機者の状況はほぼ横ばいであり、要介護認定者の増加がみ られるものの施設整備を行った一定の成果はあったと考えます。今後より一層の入所 需要は高まることが予想されるため、要介護認定者の住まいのあり方について引き続 き検討を必要とします。 ・高齢者等実態調査の結果や入所待機状況から、要介護状態になってもできるだけ住み 慣れた家や地域での暮らしを望んでいる方が過半数を占め、在宅サービスの充実も具 体的に検討を必要とします。 特に、定期巡回・随時対応型訪問介護看護や、複合型サービス、認知症対応型通所介 護等地域包括ケアシステムの構築のため不可欠なサービスの検討を必要とします。 （３）地域包括ケア体制の確立 取組状況 ・地域包括支援センターが中心となり、医療・介護の連携を図るため、各種研修の実施、 医師会との連携等実施しました。また、困難事例の解決のため多職種間の連携会議（地 域ケア会議）を開催し、住民の望む生活（QOL）を叶えることができるよう支援をし ました。 ・民生委員による定期的な一人暮らし高齢者の訪問や、緊急時の対応等を継続して実施 しました。 課 題 ・地域包括ケアシステムのさらなる構築のため、医療・介護の連携は不可欠であり、密 に連携をとりながら共通認識のもと事業を進めていく必要があります。そのための連 携会議の開催、一般住民への介護意識の啓発等を行い一体となって遂行していく必要 があります。
・地域ケア会議は今後包括的支援事業に位置付けられ、より一層推進していかねばなら ないものです。一人暮らし高齢者、高齢者世帯、担い手の高齢化等家族介護力の低下 から困難事例が増加することが予想され、地域ケア会議の重要性が増すこともあり、 地域包括支援センターの機能強化も今後の課題となります。業務量に応じ体制整備を 行ってきましたが、今後も業務量に応じた適正配置や業務の効率化など課題を明確に し、検討する必要があります。 ・地域見守り体制の整備は、地域包括ケアシステムには不可欠ですが、現在は、緊急通 報システム装置の設置及び民生委員による月 1 回程度の訪問・見守り体制であり、民 生委員への負担が増えている状況です。地域見守り体制の整備とともに地域組織、住 民が個々に見守りに対する意識を持ち、主体的に取り組む地域づくりを推進していく 必要があります。
４ 人間としての尊厳の保持と住み慣れた地域に暮らす権利の保障
（１）認知症ケアの普遍化 取組状況 ・認知症疾患センターとの連携を図り、医療の必要なケースの相談や対応に対する検討 を行いました。また、認知症の啓発活動としてリバーサイドカーニバルで包括支援セ ンターとともに啓発活動を行いました。 ・地域包括支援センターが認知症サポーター研修を随時開催し、認知症の普及啓発に努 めました。 ・認知症地域支援推進員を平成 26 年度より地域包括支援センターに配置し、認知症 高齢者等の相談支援を行いました。また、必要に応じ医療・介護等と連携し、自宅 生活の支援を行いました。 ・認知症対策の検討として、多職種間での連携会議を開催し、医療・介護・認知症疾患 センター等の連携強化を図りました。また、今後の町の認知症対策のあり方について 検討しました。 課 題 ・認知症に対する住民意識は、高齢者等実態調査からもうかがえますが、一般住民向け の啓発活動や予防活動は不足していることから、これらの活動をより一層充実してい く必要があります。 ・認知症高齢者へのこれまでの対応では、認知症ケアパスの作成には至っておらず、多 職種間での連携会議を推進しながらケアパスの方向性を定めて作成する必要があり ます。 ・認知症高齢者がいつまでも住み慣れた地域での生活が営めるよう、地域住民の理解と 生活の安全を図る具体的な対策を実現化してくことが急務です。 （２）高齢者の虐待防止 取組状況・虐待の早期発見、防止のため、その発見や恐れのある場合の連絡体制の定着化が図ら れました。具体的には、発見した介護支援専門員や介護事業所等から地域包括支援セ ンターへの連絡体制が定着し、虐待やその兆候のある高齢者等の相談を受け、多職種 間で早期に検討を行うことができました。 ・虐待発見後には、地域包括支援センターとともに関係者間との連携、本人への聴取や 家族との面談などを行い、本人・家族の精神的支援を行いました。 課 題 ・一般住民に向けての啓発活動は行えておらず、正しく理解するための啓発活動を行う 必要があります。 ・早期発見には、地域との連携が不可欠でありますが、地域とのネットワークや連絡体 制の整備は行われておらず、地域包括ケアシステムのさらなる構築に向け、見守りネ ットワーク構築に併せて行う必要があります。
５ 介護保険事業の適切な運営と制度の円滑な実施
（１）サービスの利用支援 取組状況 ・いつでも介護サービスを利用できるよう、保険料通知時に介護サービスの利用に対す るパンフレットで周知を行いました。また、介護保険申請窓口や地域包括支援センタ ー、居宅介護支援事業所において相談体制を整備しました。 ・苦情対応体制として、町や地域包括支援センターで受けた苦情に対し、事実関係の確 認や必要に応じ、県など関係機関と連携をはかり、事業者指導を行いました。 課 題 ・介護保険制度の利用支援のための周知を行うことで、介護保険制度の理解へとつなげ たいと考えます。地域の懇談会や地域組織（団体）への出前講座等を通し、介護保険 制度の理解をより一層図る必要があります。 ・利用者が弱者とならないよう利用者が相談しやすい体制をつくるため、苦情相談窓口 や苦情申し立ての手続き等について、町民へ周知を工夫していく必要があります。 （２）介護サービスの質の向上 取組状況 ・事業者からの事故報告、利用者からの苦情等の内容を確認・点検し、適切な対応や改 善に向けた対応が行われていない場合に事業者に対し指導・助言を行いました。 ・地域包括支援センターで、ケアマネージャー支援として定期的な研修や、必要時の相 談体制を整備しました。また、給付の適正化のひとつとして「ケアプランチェック」 を行い、適切なケアプランの立案と困難事例に対するプラン作成指導を行いました。 課 題・事故報告書の提出について、事業所への理解促進を図るとともに町が処分権限を有 しないサービス提供事業所への指導等、県と連携をより一層強化する必要がありま す。 ・ケアマネージャー支援としての研修は継続していく必要があります。今後、一人暮 らし高齢者等、困難事例の増加が予想され、ケアプラン立案や対象者支援に対する 地域包括支援センターの役割が不可欠となることが予想され、地域包括支援センタ ーの機能強化も図る必要があります。 （３）保険者機能の強化 取組状況 ・地域密着型サービス事業所で行われる運営推進会議に出席し、事業所の運営状況の確 認し、必要な助言を行いました。また、定期的に実地指導を行い、職員の研修の参加 状況の確認や各種委員会の開催やその内容を確認し、適宜指導を行い、介護サービス の質の向上に努めました。 ・介護サービスの利用の適正化を図るため、システムを導入し、不適切な請求やサー ビスの利用に対し指導を行いました。また、サービス利用者に対し、給付内容を通 知し、サービスの利用確認を促しました。 ・介護認定については、調査員研修の受講を促し、適正な認定調査につながるような 指導を行いました。また、調査結果の全件確認を行うとともに定期的に町職員によ る調査も行い適正化に努めました。 課 題 ・小規模通所介護事業所の地域密着型サービス事業所への移行、居宅介護支援事業所 の指定権限の移譲など第 6 期の制度改正に対応し、適切な指導を行っていく必要が あります。 ・公正で公平な要介護認定の実施は、介護保険制度の適正な運用を図る上で根幹をなす ものであり、引き続き調査員への指導や研修を充実させ、認定審査の平準化を図って いく必要があります。 ・介護サービスの利用や給付の適正化に向けては、調査確認を引き続き実施するととも に、事業所指導により不適正な請求を防止していく必要があります。
高齢者の人権と自立が尊重され、みんなで支え合いながら、
住み慣れた地域で健康で生き生きとその人らしく
安心して暮らせる社会の実現
第３章 計画の基本的な考え方
１ 基本理念
高齢化が進展する中で、高齢者の生活形態や生活意識、ニーズ等が多様化していくことが 予想されます。高齢期を迎えても、一人ひとりが、いつまでも健康で、自らの能力を発揮し、 活動的な毎日をおくれるように、お互いに支え合い結び合う、参加と協働の地域づくりを推 進する必要があります。 また、認知症や介護が必要な状態になっても、可能な限り住み慣れた自宅や地域で、必要 なケアを受けながら、個人の尊厳やその人らしい生き方が尊重され、自分らしい心豊かな人 生をおくることができるよう、共に支え合い、心が通い合う地域づくり「地域包括ケアシス テム」の構築を目指し、着実に計画を推進する必要があります。 本計画では、老人福祉計画・第 4 期介護保険事業計画で掲げ、第 5 期介護保険事業計画に おいて継承されたこの理念を第 6 期介護保険事業計画においても継承し、より一層の地域包 括ケアシステムの構築に努めるものとします。２ 施策展開の考え方
国は、団塊の世代の高齢者が 75 歳以上となる平成 37 年（2025 年）に向け、「医療」 「介護」「予防」「住まい」「生活支援」の 5 つのサービスを一体的に提供して、支援が必 要な高齢者の住み慣れた地域における生活を支援する「地域包括ケアシステムの構築」を目 指しています。 町では、第 5 次総合計画を基本に、平成 19 年 12 月に制定した「道徳のまちづくり条例」 のもと、住民一人ひとりが道徳への認識を高め、人とひととのつながりを大切にし、自らま ちづくりに参加し、自分も他人もみんなを尊重する道徳的なまちづくりを進めてきました。 本計画では、人権意識の尊重とともに高齢者、障がい者や子育て家庭等あらゆる年代、あら ゆる生活形態の住民が地域でつながり、支え合い、尊重しながら、安心して生活できる自立 した地域社会の形成をめざします。 基 本 理 念 き ほ ん計画の推進にあたっては、第 4 期介護保険事業計画より推進している「地域包括ケアシス テム」のさらなる推進に向け、「住民協働」、「多職種連携」、「横断的な地域づくりの推 進」等を進め、支援が必要な人を身近な地域で支える「地域包括ケアシステム」の構築を目 指します。 （１）地域包括ケアシステムの構築 要介護高齢者や支援を必要とする高齢者を地域で支えていくために、これらの人のニー ズに則した医療・介護・予防・住まい・生活支援サービスの適切な組み合わせによる地域 包括ケア体制の確立と、入院、退院、在宅復帰を通じた切れ目のないサービスの継続的な 取り組みが必要となります。 これらのサービスを構築していくために、地域住民や地域事業者等の意見からの生活支 援サービスの創設のための協議、在宅医療・介護連携に向けての多職種連携の協議、多職 種間でのケース検討からの地域課題を政策形成に結び付ける地域ケア会議、生活基盤とな るその人にあった多様な住まいを確保するための広域的な関係機関との協議など、多様な 分野、多様な職種・機関との連携は不可欠であり、包括ケアシステムの構築は地域づくり・ まちづくりに直結し、未来のまちの姿を現します。 町は、これら多種多様な結びつきを推進しつつ、高齢者がより元気になれる社会の構築、 元気高齢者が社会を支えるシステム作りを推進するとともに、いつまでも元気でいること ができるよう、より一層の疾病予防・介護予防の推進を図ります。 また、認知症対策として、認知症やその家族の生活を支援し、認知症の方やその家族へ の理解を深めるため認知症に対する普及・啓発活動を継続するとともに、医療・介護が連 携し早期発見・早期支援の仕組み作りを推進します。また、地域社会との共生をめざし認 知症カフェなどの推進を図ります。 （２）住民協働のまちづくりの推進 高齢者が住み慣れた町で、毎日の生活に幸福や希望を持ち、生き生きと暮らすことがで きるよう健康や予防への関心を高め、一人ひとりが主体的に取り組むことができるよう促 すとともに、地域活動や自主グループなどの活動の支援を行い、徒歩圏内でニーズに合っ た地域活動に参加できる環境の整備に努めます。 高齢者等の多様化するニーズに対応するため、専門委員（生活支援コーディネーター） を配置し、地域課題を把握し、住民と問題の共有化を図る一方で、地域に必要な資源やネ ットワークの整備や、人材育成に努めながらニーズとのマッチングにより課題解決を図り、 地域で支え合う住民協働のまちづくりを進めます。 なお、新たな地域活動の創出や強化、認知症や地域見守り等のネットワークの形成、地 域に必要な生活支援サービスの創出・強化に対し、地域住民や地域組織、関係機関等多職 種が協働でまちづくり・人づくりをすすめるとともに、行政、地域包括支援センター、社 会福祉協議会等関係機関と連携、協力して取り組みます。
○笠松町地域包括ケアシステムのイメージ
３ 計画目標
第 6 期計画では、高齢者がいつまでも健康で、役割や生きがいを持ち、活躍できる地域づ くりを推進していくとともに、支援が必要な方を地域全体で支えていく地域包括ケアシステ ムの構築に取り組みます。基本理念の実現を図るため、7 つの目標を掲げ総合的に施策を推 進します。 計画目標１ 活動的で活力あふれる高齢社会の実現 計画目標２ 生涯を通じた健康づくりと総合的な介護予防の推進 計画目標３ 身近な地域における自立生活支援 計画目標４ 人間としての尊厳の保持と住み慣れた地域に暮らす権利の保障 計画目標５ 安心できる居住の場の確保 計画目標６ 在宅医療・介護連携の推進 計画目標７ 介護保険事業の適切な運用と制度の円滑な実施第 4 章 施策の取り組み
【施策の体系（施策の大・中分類）】 計画目標を施策の大分類とし、関連する施策を施策の中分類として位置付けます。 大分類【計画目標】 中分類【関連する施策】 １ 活動的で活力あふれる高齢社会の実 現 （１）社会参加の促進 （２）生きがいづくりの推進 ２ 生涯を通じた健康づくりと総合的な 介護予防の推進 （１）健康寿命の延伸 （２）介護予防事業の総合的な推進 ３ 身近な地域における自立生活支援 （１）在宅サービスの充実 （２）在宅生活を支える基盤整備 （３）高齢者見守り施策の推進 ４ 人間としての尊厳の保持と住み慣れ た地域に暮らす権利の保障 （１）認知症施策の総合的推進 （２）高齢者虐待防止 （３）権利擁護の推進 ５ 安心できる居住の場の確保 （１）安心できる住まいの確保 （２）住・生活環境の整備 ６ 在宅医療・介護連携の推進 （１）在宅医療・介護連携の推進 ７ 介護保険事業の適切な運用と制度の 円滑な実施 （１）サービスの利用支援 （２）介護サービスの質の向上 （３）保険者機能の強化と、円滑に運営する ための仕組み （４）介護保険制度の円滑な運営【計画目標】
１ 活動的で活力あふれる高齢社会の実現
高齢者が活力ある充実した生活をおくり、生きがいをもってさまざまな活動に積極的に 参加し、地域社会の一員として他の世代とともに大きな役割を担うことができる環境づく りを進めます。 （１）社会参加の促進 ①地域活動やボランティア活動への支援 地域住民が互いに助け合い（共助）、地域で暮らす高齢者の自立生活を支援してい くために、地域活動である「町内会」「単位老人クラブ」「地域サロン」等の地域組 織（団体）の活動を支援していきます。 また、誰もが安心して暮らすことができる地域包括ケアシステムを実現するため、 元気高齢者の知識や経験を地域づくり・まちづくりに生かし、それぞれ可能な範囲で 地域社会の支え手として活躍できる仕組みづくりを具体的に検討し推進します。 ②高齢者の多様な交流の場の支援 高齢者の交流施設として老人福祉センター「福祉会館」があります。浴室の利用、 趣味のサークル等の活動の場となっています。利用者の意向に沿った会館運営と、よ り利用しやすい環境づくりに努め、利用促進を図ります。 （２）生きがいづくりの推進 ①高齢者の就労・就業等の支援 シルバー人材センターでは、高齢者の就業機会の確保を図るため、就業事業者開拓、 生活支援サービスの担い手としての事業企画・運営、就業と企業等とのマッチングの 相談、シルバー会員の就業者としての質の向上に対する教育・指導を行い、就業機会 の確保、拡大に努め、高齢者の生きがい支援を行えるよう町として支援します。また、 シルバー会員が地域社会に貢献するボランティア活動も促進します。 また、シルバー人材センターの取組内容や会員の自主活動等について広く広報を図 り、多様な特技や技能、意欲ある高齢者の就業参加を促していきます。 ②生涯現役のネットワークづくりへの支援 高齢者の長年培ってきた経験・知識・技術と、そうした技能等を提供してほしいと 望んでいる人とのマッチングを図ることにより、高齢者のボランティア活動の促進や 生きがいづくり、生涯現役への支援を図ります。中高年世代から主体的に地域とつな がり、かかわる機会を増やす広報活動、ボランティア活動の普及に関する啓発や活動 の情報発信を行います。 ③生涯学習の取り組み支援団塊の世代が退職して高齢期を迎えるなか、生きがいを求め、また積極的に自己啓 発、自己研鑽に努め、自らを高めようとする志向に対応し、ライフプランや学習ニー ズに応じた多様な学習機会の提供に努めます。また、地域固有の歴史・文化や高齢化 社会を迎えた現代課題など、学習メニューの拡充を図るとともに、学習を通じて会得 した成果を地域社会に活かせる仕組みづくりに取り組みます。
２ 生涯を通じた健康づくりと総合的な介護予防の推進
高齢者が、住み慣れた地域で可能な限り生涯にわたり心身ともに健康で生き生きと暮ら していくことができるよう、自分に合った健康像の実現に向けて健康の保持増進や予防に 取り組むことができる環境づくりを推進します。 また、「笠松町健康増進計画」でも掲げられた基本理念「自分の健康は自分で守る」に 基づき、住民主体での健康づくりを支援します。 （１）健康寿命の延伸 ①健康長寿のための健康づくりの推進 「笠松町健康増進計画」で検証した、健康データに基づく健康課題を町民に広く啓 発し、健康問題への意識向上を図ります。健康長寿の実現のために、妊産婦時期から 高齢期まであらゆる年代にわたっての健康アプローチを行い、長寿健康社会の実現を 図ります。そのため、幅広い年代を通し生涯にわたる健康意識の向上を図ることを目 的とする事業を展開するなど、町の健康課題から疾病予防、介護予防までの普及啓発 活動を行います。 また、現在、地域包括支援センターが介護予防、地域活動等を支援する目的で養成 している、「元気サポーター」の健康づくり場での活動を支援するため、サポーター 養成研修に健康づくりを取り入れ、活動の場の拡大を図り健康意識の向上、健康づく り・介護予防活動の主体的取組へとつなげる支援を行います。あわせて食生活改善推 進員（ヘルスメイト）の活動の促進により、住民主体の健康づくり・介護予防活動を 推進し、「健康長寿」の意識向上に努めます。 ②各種健診・がん検診・保健指導の実施 疾病の早期発見・早期治療、疾病予防は、健康長寿の実現に向け、重要な役割です。 特定健診では「第 2 期笠松町国民健康保険特定健診等実施計画」に掲げる数値目標を 達成することを目指し、未受診者への受診勧奨と未受診理由の把握を行い、受診率向 上を図ります。また、特定保健指導の実施により、重症化予防と生活習慣改善の支援 を中長期的に行います。 各種がん検診では「笠松町健康増進計画」に定めた各種がん検診受診率の向上のた め、あらゆる機会に受診勧奨を実施するほか、より受診しやすい検診体制に向け改善に努めます。また、がんに関する正しい知識の普及啓発や正確な情報の提供に配意し、 がんの早期発見、早期治療へと繋げ、より多くの方の社会復帰を目指します。 （２）介護予防事業の総合的な推進 ①介護予防･日常生活支援総合事業の実施と予防給付の見直しへの対応 平成 2４年度介護保険制度改正において、地域包括ケアシステムの実現に向け新た に「介護予防・日常生活支援総合事業」を創設されました。事業実施時期は町にゆだ ねられ、町は実施時期の検討を行ってきました。平成 27 年度介護保険制度改正にお いて平成 2７年 4 月からの実施となり、猶予を持っても平成 29 年４月までに開始が 必要となりました。町では、生活支援サービスの充実が必要と考え、生活支援サービ スの充実・強化のための基盤整備を進め、事業開始は平成 29 年 4 月からとします。 ②介護予防の普及 現行実施している町内 3 カ所で行っている一次予防事業・運動器機能向上教室（骨 こつストレッチ、ちょ筋くらぶ、転倒予防教室）を継続して実施します。また、口腔 機能向上・低栄養予防に対する普及に関しても運動器機能向上教室、地域サロン、老 人会や町内会での出前講座等に組み合わせ啓発活動を展開します。現在も利用者の増 加から教室の増設を行っているところですが、安全に運営することができ、徒歩で拠 点に通えることを念頭に今後の介護予防の地域づくりについて具体的に検討し、誰も が参加できる環境づくりを進めます。 ③介護予防の自主運営の促進 現在の介護予防事業は行政主体で運営されていますが、今後は予防活動を広く実施 していくために地域住民が主体的に予防意識をもって取り組むことが必要です。予防 教室が地域活動となり、自主的な運営ができるよう、担い手の育成として現在地域包 括支援センターが養成している「元気サポーター」の活動支援はもとより、サポータ ーのさらなる養成に努め、地域のサロンや町内会、老人クラブ等の地域組織活動で介 護予防を取り入れるよう促進していきます。
３ 身近な地域における自立生活支援
現在、平均寿命の延伸や、後期高齢者の増加、核家族化の進展に伴う独居の高齢者や高 齢者世帯の増加がみられます。介護を必要としても、一人暮らしとなっても、認知症にな っても住み慣れた家や地域で自分らしく安心して暮らし続けていくことができるよう、住 民のニーズに応じた支援や、安全で安心な暮らしを守る取り組みを進めます。 （１）在宅サービスの充実 ①身近な生活支援サービスの充実高齢者が、住み慣れた家や地域で暮らすため、支援を必要とする高齢者を対象に多 様な在宅サービスを提供し、支援するための仕組みづくりが必要です。町では、高齢 者等実態調査の結果や、地域の実情等を勘案し、町民、地域組織、各種法人等が参画 して、情報共有や連携により、生活支援体制を整備していくための協議体（介護予防・ 生活支援サービス協議会）を平成 28 年 4 月に立ち上げ、併せて専門員（生活支援コ ーディネーター）を配置します。これら協議会と生活支援コーディネーターが中心と なり、住民協働により身近な生活支援サービスの整備推進に努めます。 生活支援コーディネーターは、地域に必要な生活支援サービスとその提供主体との マッチングを検討したり、担い手の育成・指導を行いながら、協議会と協力して介護 予防・日常生活支援総合事業の実施（平成２９年 4 月開始）に向けて取り組みます。 そのための準備段階として、地域の懇談会や組織等へ地域包括ケアシステムの重要 性と、まちづくりの主体的取組への理解を伝え、事業の住民参加を促します。 また、本計画期間における介護保険事業サービスの利用状況等を見ながら、在宅要 介護者に必要なサービスとして、小規模多機能型居宅介護や看護小規模多機能型居宅 介護（複合型サービス）、定期巡回・随時対応訪問介護看護などの整備推進に配意し ます。 ②介護家族等への支援の強化 在宅介護においては、現在実施している認知症サロンに限らず、家族介護者同士が 悩み等を話し合い、介護者の孤立の防止や家族の心のケアを図ることは重要です。ま た、そうした機会をとらえて要介護者や家族介護者の介護の実情を把握し、正しい介 護の知識をもって介護を行えるよう指導、助言することで、より質の高い介護の提供 に繋がります。 今後ニーズが高まると見込まれる在宅介護において、こうした家族介護者の支援に 取り組みながら、あらゆる機会を通して、家族介護者に必要な介護情報の積極的発信 に努めます。 また、介護保険サービスを利用していない要介護者の家族の経済的負担等を軽減す るための事業（家族介護慰労事業）や、在宅要介護者のための介護用品等の給付（購 入費助成）についても継続していきます。 （２）在宅生活を支える基盤整備 ①地域支えあい活動等の促進 閉じこもりがちな高齢者のふれあい・交流・生きがいの高揚と社会参加を促進する とともに、社会的孤立感の解消、自立生活の助長、要介護状態の予防を図るため、社 会福祉協議会が中心となり支援を行っている「ふれあい・いきいきサロン事業」は自 主運営が円滑に行われ、サロン拠点の増加と定着が図れています。今後も地域組織等 への働きかけを社会福祉協議会とともに行い、拠点づくりを支援します。 ②必要な生活支援サービスの実施
身近な生活支援サービスは現在事業化されておらず、今後地域包括ケアシステムを 構築するうえで事業の整備は急務です。そのため、地域に不足するサービスを見極め るとともに、特に高齢者等の生活支援サービスとしてニーズが高いと見込まれる「外 出」、「買い物」、「掃除」、「庭木の剪定」、「草抜き」などの生活支援の事業化 に向けて多様な主体が事業参入できるよう取り組みます。 ③地域（福祉）資源開発とネットワークの形成 新たに配置する生活支援コーディネーターは、「介護予防・生活支援サービス協議 会」において、地域住民のニーズや必要とするサービスの把握を行い、サービス提供 事業者や担い手とのマッチングにより、関係者間と、支援を必要とする高齢者等とを 結ぶネットワークを形成していきます。 また、地域で不足するサービスを提供できる多様な主体を求め、担い手の創出や養 成、活動する場の確保など、地域（福祉）資源の開発に努めていきます。 そのため、利用者本位を念頭にしながら、従来のサービス事業者のみならず、社会 福祉協議会やシルバー人材センター、ＮＰＯ法人のほか、民間企業、地域の組織、ボ ランティアなど、多様な主体の参画のもとで推進していきます。 ④地域の人材の発掘・育成 元気な高齢者をはじめ幅広い世代の地域活動への参加を促し、生活支援サービスの 担い手の養成に努め、地域の支援ニーズとのマッチングを図るとともに、人材バンク への登録の仕組みを整え、就労と生きがいづくりに繋がるよう配意しながら、地域活 動に参加しやすい環境づくりに努めます。 また、地域でのサロン活動や生活支援サービスの担い手となり得る人材の育成につ いては、「元気サポーター」の養成やボランティアの育成を担う社会福祉協議会や地 域包括支援センターと連携を図りながら進めていきます。 ⑤高齢者等の社会参加による介護予防の取り組み 高齢者の急速な増加が見込まれる中、そのおよそ８割以上が要支援、要介護認定を 受けていない元気な高齢者であること、今後高齢者を支える人の減少が見込まれるこ となどから、高齢者も社会の担い手であり、元気な高齢者の社会参画のしくみづくり を進めることで、地域貢献による生きがいづくりと、自らの介護予防への取り組みと なるよう繋げていく行く必要があります。誰もが安心して暮らすことができる地域包 括ケアシステムの実現のため、世代を超えて誰もが楽しみながら就労やボランティア などの多様な活動を通して共に支えあうことができる「まち」のしくみづくりに努め ます。 ⑥ 災害時の避難行動要援護者への対応 高齢者、障がい者、傷病者などの災害時の対応能力が弱い方（要援護者）の内、特 に避難支援を要する方（避難行動要支援者）の安全確保のため、避難行動要支援者避 難支援プランを定め、避難行動要支援者名簿の作成により、対象者を把握するととも に、災害対応能力を考慮した避難誘導等の施設、設備等の整備に努めます。
また、自主防災組織、民生委員や地域住民等との連携のもと、平常時から見守り活 動などにより実態把握に努めることはもとより、被害を最小限にとどめ、自らの命を 自ら守る防災意識の啓蒙を図り、地域ぐるみでの支援体制の強化を図ります。 ⑦地域包括支援センターの機能強化 高齢者等の在宅生活を支える上で、地域包括支援センターの果たす役割は非常に重 要です。地域包括支援センターは高齢者等の身近な相談窓口であり、これまでの総合 相談支援業務や権利擁護業務、介護予防ケアマネジメントに加え、在宅医療・介護連 携の推進や認知症施策の実施推進、生活支援サービス体制整備の推進支援を行い、地 域包括ケアシステムの構築を目指すうえでの中核となる機関です。そのため、今後適 切な人員体制の確保や職員資質の向上を図るなど、機能強化に向けて配意します。 (３）高齢者見守り施策の推進 ① 民生委員による見守り 一人暮らし高齢者を民生委員が月に 1 回、冊子の配布とともに訪問し高齢者の状況 の把握・確認を行っています。このような活動において一人暮らし高齢者とのつなが りをもち、日頃から身近な相談者としての役割を果たしながら、必要に応じて町や地 域包括支援センターへ通報するなど、安全な生活のための支援を行っており、今後も 町内会などの地域の協力を得ながら、地域ぐるみでの見守り体制を整えていきます。 ②地域ぐるみによる高齢者見守り 町内会や班、隣近所の住民が互いに地域の高齢者の異変を察知し、町、地域包括支 援センターや警察に連絡相談する体制を整備します。そのため、町内会や老人クラブ 等や地域懇談会に出向き、地域見守りの必要性や地域のつながり支援について理解と 協力を求めます。広く地域住民へ啓発を行い、これまでの民生委員を中心とした見守 りから地域ぐるみで高齢者を見守る体制に強化していきます。 ③在宅時の生活安全の確保 現在、一人暮らし高齢者等が自宅で緊急時に羽島郡広域連合消防本部に通報し、救 助の必要な時に速やかに対応できるよう、事前に緊急通報装置を設置する緊急通報シ ステム設置事業を推進しています。最近は対象者の増加に伴い機器設置件数も増加し、 機器設置に対する意識の向上も見られます。緊急時使用し、命を取り留めたこともあ り事業の有効性が証明されています。 今後は、システム機器の進化や高齢者の生活形態の変化等に注視しながら、自宅で の安全な生活を維持・継続できるよう調査研究を進めていきます。 ④ 外出時の生活安全、見守り体制の確保 外出時に起こる事故等での身元確認や、認知症高齢者の徘徊時の身元確認が速やか に行えるよう、高齢者に ID ナンバーを付与するなど、発見時に町に登録された ID 台 帳から身元の確認や緊急時の家族への連絡が速やかにできるシステムの構築を目指し ます。広く事業を利用することで、登録内容の定期的な確認時に生活状況や健康状態 の把握ができ生活支援サービスや介護予防の勧奨も行える効果もあります。
⑤事業者等との連携による見守り 新聞や郵便がたまっている、夜間でも灯りがつかない、雨戸が閉まったまま、道で 倒れている高齢者或いは徘徊している認知症高齢者を見かけたなどの異変を察知した 場合、町、警察など関係機関への連絡する体制を整備することは、高齢者が安心して 地域で暮らすために必要なこととなります。そのため、これまでの民生委員を中心と した見守りなどはもとより、郵便局や新聞店などの地域の状況を把握できる民間事業 者等の協力を得ることは有効な手段となります。 そこで、そうした民間事業者を含め広く高齢者等の見守りに協力してもらえる事業 者等と協定を結び、地域高齢者の安否確認を行う仕組みづくりを進めます。 ⑥地域見守りネットワークシステムの構築 前述の地域高齢者の安否確認を行う事業の参画者や事業者のＨＰアドレスを登録し、 行方不明者の情報配信を行い、速やかな捜索協力が行えるシステムの構築を目指しま す。 また、このシステムを利用し、高齢者の活動情報や福祉関係研修等の配信を行うな ど、広く福祉行政の情報を発信するツールとしても活用します。
４ 人間としての尊厳の保持と住み慣れた地域に暮らす権利の保障
基本理念を尊重し、すべての高齢者が個人としての尊厳を保ち、自分らしく人生を送る ことができる社会をめざします。 特に、人権侵害を受けやすい介護を必要とする高齢者、認知症を有する高齢者について、 その尊厳が傷つけられることのないよう、虐待の防止や権利擁護に努めます。 （１） 認知症施策の総合的推進 ①相談・支援体制の充実 本計画に先行して、平成 26 年度から、医療機関・介護サービス事業所や地域の支 援機関間の連携支援や、認知症の方やその家族を支援する相談業務等を担う専門員（認 知症地域支援推進員）を地域包括支援センターに配置し、今後増加が見込まれる認知 症高齢者やその家族の支援をよりきめ細やかに実施できる体制整備を始めています。 ②認知症初期集中支援による在宅生活のサポート 認知症対策をより効果的なものとするためには、認知症の初期段階において適切な 措置を講じて、認知症の重度化を防ぐことが有効となります。そのため、認知傾向に あるが医療や介護につながらない高齢者に対し、専門スタッフが訪問し、高齢者とそ の家族のサポートを専門医の支援のもと検討し、適切な医療・介護につなげる支援を 行う「認知症初期集中支援チーム」を設置します。今後、その準備段階として、医師会等と協議しながら主治医や関係機関との情報共有などの課題を整理するとともに、 事業のより効果的な推進のためのチーム員会議の設置などの体制整備を進めます。 ③認知症ケアパス作成と普及 認知症の方やその家族が認知症と疑われる症状が発生した場合、いつ、どこで、ど のような支援を受ければよいか理解できるように、「その状態に応じた適切な医療や 介護サービスなどの提供の流れ（認知症ケアパス）」を作成し、予め認知症の方やそ の家族に提示し、認知症の初期段階から生活障害が進行していく中でも、的確な対応 ができ、いつまでも住み慣れた地域での生活が安心して送れるよう、医療・介護のサ ポート体制を体系的に整理・構築し、その基盤づくりを進めます。また、認知症ケア パスをより効果的に機能させるため、広く住民に啓発し、普及推進を図ることはもと より、認知症高齢者に関する地域ワーキングや協議会などで地域課題やその対策を協 議し、適切なケアマネジメントに繋げるよう取り組みます。 ④認知症高齢者と家族介護者の支援の拡充 地域包括支援センターでは、認知症高齢者を介護されている家族介護者を対象にし た語らいの場としてのサロン（認知症サロン）を開催しています。特に認知症の場合 は、その特性から肉体的疲労より精神的な面でストレスを抱えるケースが多く、こう した場を設けることで家族介護者の心のケアを図ること、さらには、そうした際に家 族からの聞き取りによる介護の実情を把握することを目的としています。 また、平成 26 年度からは新たに認知症高齢者とその家族と地域とのふれあいや相 談の場として「認知症カフェ」を開設しました。 これらの参加者は増加傾向にあり、今後も気軽に寄れる相談の場、あるいは地域と の交流の場・社会参加の場として、さらには、必要に応じて有効な介護情報が得られ る場として、より参加しやすい環境づくりに配意しながら拠点整備に努めます。 ⑤認知症サポーターの養成と地域ネットワークの形成 現在、認知症サロンや認知症カフェなどの事業の担い手として、「認知症サポータ ー」や「元気サポーター」が活躍していますが、今後これら事業の拠点整備に伴い、 さらに多くの担い手が必要となります。 地域包括支援センターでは、毎年定期的に「認知症サポーター」及び「元気サポー ター」の養成研修を実施して、その育成を図り、事業の担い手づくりをすすめると同 時に、受講者が認知症をはじめとする高齢者の方やその家族の理解を深めることも目 的として実施しています。 今後、増加するであろう認知症高齢者等の理解と社会全体で生活を支えていく地域 づくりのため、町内会、各種団体はもとより、民間事業者などへもサポーターとして の参加を促しながら、認知症高齢者やその家族を支援していくためのネットワークの 形成に努めます。
（２）高齢者虐待防止 ①虐待予防対策の推進 在宅での要介護高齢者の増加が見込まれるなか、家族からの身体的虐待や介護放棄 などに対する対策が一層求められ、事業者を含め広く高齢者虐待に対する正しい知識 と理解を深め、身近な相談窓口の体制整備に努めるほか、介護者等の肉体的、精神的 ケアに配慮しながら支援の強化を図り、虐待を生まない環境整備に努めます。 ②早期発見・早期対応に向けた体制の整備 高齢者虐待には、身体的虐待、心理的虐待、性的虐待、経済的虐待、介護・世話の 放棄・放任（ネグレクト）と様々な状況があり、その深刻さの程度から、要見守り・ 支援、要介入、緊急事態と段階が区分され、事態が深刻化する前にできる限り早期に 発見し、早期に対応することが必要です。現在報告を受ける多くはケアマネージャー からの通報や相談によるもので、要介入の事例がほとんどです。早期の場合は虐待か どうかの判断に迷うケースもありますが、放置すると深刻化することもあるため、適 切な対処が必要です。早期の虐待発見や予防のため、事業所職員の研修や地域住民へ の虐待に対する意識啓発を図り、高齢者やその家族を地域から孤立させることなく、 地域ぐるみでの見守り体制づくりに努めます。 ③緊急措置に対する適切な対応 虐待が表面化したなかで、事態が深刻化し、高齢者の生命にかかわるような状況を 引き起こしている場合など、専門職による介入により分離が適切と判断した際には、 老人福祉法による緊急措置として、養護老人ホームや特別養護老人ホームへの入所措 置をとり、適正な介護サービス等を受けながら安全で安心な日常生活が送れるように 配慮します。
（３）権利擁護の推進 ①成年後見制度・日常生活自立支援事業などの活用促進 高齢者の虐待防止とその早期発見、成年後見制度の利用支援等の高齢者に対する権 利擁護事業については、町と地域包括支援センターが担っており、認知症等により金 銭管理や判断能力が乏しくなった場合、成年後見制度の活用を勧め、権利擁護支援に 繋げています。 また、社会福祉協議会では、比較的軽度な認知症により金銭管理等の支援の必要な 高齢者を対象に、福祉サービスの申請手続きや預貯金の出し入れ、公共料金の支払い 等を代行するなどのサービス（日常生活自立支援事業）を実施しており、必要に応じ た適切な支援に努めております。 今後の高齢者虐待や認知症高齢者の増加に伴い、高齢者に対する権利擁護への取り 組みの充実が求められており、これら権利擁護を推進する各種制度が、必要な高齢者 等に対して適切に利用されるよう、多様な支援機関や専門職種のさらなる連携強化を 図ります。
