間質性肺疾患

(1)

犬・猫の呼吸器科

稲葉

健一

第６回呼吸器症例検討会

犬・猫の末梢気道/肺実質

(2)

VeRMS : Veterinary Respiratory Medicine and Surgery

(3)

気管気管支樹と受容体の分布

(4)

肺実質と間質

CANINE IDIOPATHIC PULMONARY FIBROSIS

CLINICAL DISEASE, BIOMARKERS AND HISTOPATHOLOGICAL FEATURES

To be presented, with the permission of the Faculty of Veterinary Medicine of the University of Helsinki, for public examination in Auditorium 1, Infocentre Korona, Viikki Campus, on 16th of October 2015, at 12 noon

(5)

末梢気道・肺実質

血液-ガスバリア

導入気道

ガス交換領域

肺毛細血管

肺モデル

(6)

６つのカテゴリー

閉塞性疾患間質性肺疾患肺水腫

(7)

間質性肺疾患

所見/症状

血液ガス

Pao

2 ↓

Paco

2 ↓

拡散障害

主な所見

浅速呼吸

咳嗽なし

急性期にCRP高

過換気

肺野びまん性間質影

(8)

代表疾患

免疫介在性肺疾患

好酸球性肺炎

過敏性肺炎

ウイルス性肺炎

原虫性肺炎

脂質性肺炎

特発性間質性肺炎

特発性肺線維症

急性間質性肺炎

肺の腫瘍

肺の寄生虫症

胸部の鉱化

(9)

(10)

症例

シーズー

6歳齢

メス

主訴：急性咳嗽・呼吸困難

(11)

来院経緯および問診

来院経緯

・前医にて３週間前に下痢嘔吐で来院。

・２週間前より浅速呼吸と咳嗽が始まり、精査加療希望のため

呼吸器科受診

問診

・混合ワクチン、フィラリア予防定期実施

・咳嗽は持続性痰産生性

・食欲元気低下

・運動不耐性あり

(12)

身体検査

BW:5.8

T

：39.4

o

_C

P

_{：116回/分}

_CM(－)

R

_：

₅₆

_回/分

呼吸様式

浅速呼吸

異常呼吸音

なし

聴診

肺音にて

呼吸音増大あり

その他

軽い興奮で

開口呼吸

、

舌色不良

(13)

CBC・生化学・ CRP

WBC 22900 /mm

3

_BUN

_{11.0 mg/dl}

Sta 0 /mm3

Cre

1.0 mg/dl

Seg 12137 /mm3

ALT

<10 IU/L

Lym 1030 /mm3

AST

- IU/L

Mon 57 /mm3

TChol

- IU/L

Eos 9675 /mm3 _(0-1250)

GGT

- IU/L

Bas 0 /mm3

ALP

44 IU/L

RBC

621 x 10

4

_/mm

3

_ALB

_{2.9 g/dl}

_CRP

_{2.35 mg/dl}

(0-1)

Plate

34.1 x 10

4

_/mm

3

_TP

_{7.2 g/dl}

ミクロフィラリア ( - )

フィラリア成虫Ag ( - )

Hb

15.6 g/dl

Glu

98 g/dl

PCV

43.2 %

(14)

動脈血ガス分析

pH

_7.41

(7.35～7.45)

Pco

2

31 (mmHg)

(29～39)

Po

2

59 (mmHg)

(80~100)

[HCO

3 -

]

19.3 (mmol/L)

(19~25)

Base

Excess

-3.8

(mmol/L)

(-5～+１)

AaDo

2

53 (mmHg)

(0~20)

(15)

(16)

(17)

初期安定化

暫定診断： PIE症候群

処置：肺内パーカッションベンチレーション

（IPV）のみ無麻酔下にて１日１回、１１日間

実施

経過：

全身状態改善

Pao

2 59 → 72 mmHg

WBC

22900 → 7200/mm3

CRP 2.35 → 1.20 mg/dl

(18)

気管支鏡検査（第15病日）

右中葉気管支入口部は黄色

粘稠分泌物で閉塞

(19)

気管支肺胞洗浄液（BALF）解析

好酸球性炎症パターン

挿入気管支 RB2 肉眼的性状にごり +++ (—) 粘液 +++ (—) 総細胞数 82560 (mm3₎ _(84-243) 細胞診マクロファージ 1.8 (%) (92.5) リンパ球 23.8 (%) (4.0) 好中球 0.0 (%) (2.0) 好酸球 74.5 (%) (0.4) 好塩基球 0.0 (%) (0.0) 腫瘍細胞 ― (—) 細菌培養 ― (—)

(20)

診断

急性好酸球性肺炎

Acute eosinophilic

pnuemonia

（AEP）

(21)

治療と経過（第15〜99病日）

プレドニゾロン

2.5mg/kg 内服

１日１回から開始

翌日より咳消失

(22)

(23)

治療と経過（第99〜791病日）

プレドニゾロン中止

咳再発なし

(24)

好酸球性肺炎

(Eosinophilic Pneumonia)

末梢血好酸球増多の有無を問わず、

好酸球浸潤により肺野陰影を呈する疾患の総称

診断は

BAL

ステロイド

が著効

(25)

好酸球性肺浸潤症候群

( Pulmonary Infiltrates with eosinophils：PIE )

肺好酸球性肉芽腫症

全身性疾患

レフラー症候群特発性好酸球増加症候群

急性

好酸球性肺炎

AEP

好酸球性

気管支肺症

EBP

慢性

好酸球性肺炎

CEP 寄生虫起因の好酸球性肺炎薬剤性肺炎感染吸入 BOOP ABPA など

(26)

ヒトにおける

好酸球性肺炎

(Eosinophilic Pneumonia)

急性好酸球性肺炎

慢性好酸球性肺炎

発症

急性

（１週間〜1ヶ月以内）

慢性

（1ヶ月〜1年以内）

症状

重度

軽度

末梢血中好酸球

正常

増加

BAL中好酸球

著明に増加

増加

ステロイドへの反応性

良好

再発

まれ

多い

高橋和久、児玉裕三、EBMを活かす呼吸器診療より抜粋

(27)

獣医療における

好酸球性肺炎

(Eosinophilic Pneumonia)

急性好酸球性肺炎

慢性好酸球性肺炎

発症

急性（２週間以内）

慢性（２ヶ月以上）

症状

重度

軽度〜中程度

末梢血中好酸球

正常のことがある

50-70%で増加

*

BAL中好酸球

増加

ステロイドへの反応性

良好

再発

少ない

多い

Katsuhito ,Elevation of serum surfactant protein-A with exacerbation in canine eosinophilic pneumonia(2015) Clercx, Eosinoplilic Bronchopneumopathy in Dogs JVIM(2000)

(28)

症例

Ｍ・ダックス

11歳齢

避妊メス

主訴：呼吸困難・咳嗽

(29)

来院経緯および問診

来院経緯

・来院20日前より急性呼吸困難、咳嗽

・内科療法に反応乏しく、精査希望のため当院呼吸器科を

紹介受診

問診

・5歳齢時より時より咳あり

・来院30日前に熱中症様症状あり、頻呼吸あり、咳なし

以降、努力呼吸あり

・重度の運動不耐性あり

・現在の内服：気管支拡張剤、抗生剤、ステロイド剤

(30)

身体検査

BW:5.94 (BCS7/9)

T

：38.2

o

_C

P

_{：132回/分}

_CM(－)

R

_：

₁₆₀

_回/分

呼吸様式

頻呼吸

_安静時に

_{呼吸数増加を伴った努力呼吸}

_{（R：40〜48回/分）}

異常呼吸音

なし

聴診

肺音にて

呼吸音増大あり

、閉口時に

fine crackles

あり

その他

軽い興奮で

開口呼吸

、

舌色不良

(31)

(32)

動脈血ガス分析

pH

_7.45

(7.35～7.45)

Pco

2 42↑

(mmHg)

(29～39)

Po

2 55↓

(mmHg)

(80~100)

[HCO

3 -

]

28.8 (mmol/L)

(19~25)

Base

Excess

4.7 (mmol/L)

(-5～+１)

AaDo

2 46↑

(mmHg)

(0~20)

(33)

(34)

(35)

気管支肺胞洗浄液（BALF）解析

リンパ球増加パターン

挿入気管支 RB2 肉眼的性状にごり＋ (—) 粘液＋ (—) 総細胞数 421 (mm3₎ _(84-243) 細胞診マクロファージ 59.0 (%) (92.5) リンパ球 38.1 (%) (4.0) 好中球 2.6 (%) (2.0) 好酸球 0.3 (%) (0.4) 好塩基球 0.0 (%) (0.0) 腫瘍細胞 ― (—) 細菌培養 ― (—)

(36)

2階では呼吸は落ち着いているが

1階に移動すると呼吸数増加（呼吸数40回/分）を伴い努力呼吸あり

帰宅誘発試験：

陽性

55

62

64

79

61

42 ₃₈

37 ₃₅

₃₅

30

50

70

90 (mm

H

g)

(病日)

●

PaO

2 ■

PaCO2

1

8

15

29

43

ﾌﾟﾚﾄﾞﾆｿﾞﾛﾝ 1.0mg/kg SID 0.5mg/kg SID 気管支鏡検査退院

問診

退院後14日目 2.0mg/kg SID

経過

(37)

診断

過敏性肺炎

Hypersensitivity pneumonia

(38)

治療

治療方針

・抗原からの回避（自宅1階に近づけない）

・抗原の除去（頻回の換気や掃除）

・ステロイドの全身投与：ﾌﾟﾚﾄﾞﾆｿﾞﾛﾝ 1.5mg/kg BID

・免疫抑制剤：ｼｸﾛｽﾎﾟﾘﾝ 5mg/kg SID

・気管支拡張剤：ﾂﾛﾌﾞﾃﾛｰﾙ 0.05mg/kg BID

・抗凝固療法（サプリメント）

(39)

ヒトにおける

過敏性肺炎

真菌胞子や細菌などの有機塵埃などの抗原の反復吸入により

感作が成立し、細気管支から肺胞壁におけるⅢ型およびⅣ型

アレルギー反応により発症するびまん性肉芽腫性間質性肺疾患

・BALF中リンパ球の著しい増加を示す

・Trichosporon cutaneum

を原因抗原とする夏型過敏性肺炎は

わが国特有であり、過敏性肺炎全体の71.4%を占める

他に、農夫肺（牧草の好熱性放線菌）、空調肺（空調設備内のカビ）、

鳥飼病（鳥糞、羽毛）、きのこ栽培者肺（きのこ胞子）などがある

(40)

ヒトにおける

BALF中にリンパ球増多を示す疾患

・サルコイドーシス

（32.5±19.6%）

・薬剤性肺炎

（Cellular pneumonitisではしばしば50%を超える）

・過敏性肺炎

（急性52-69%、慢性46.3%）

・ウイルス性肺炎の一部

・マイコプラズマ肺炎

・肺結核

・リンパ球増殖性肺疾患および悪性リンパ腫の一部

・膠原病に伴う間質性肺炎（急性～亜急性発症）

・非特異性間質性肺炎（NSIP）

（NSIP: 20.4±5.1%、c-NSIP: 42.2±8.8%、f-NSIP: 11.3±4.0%）

(41)

過敏性肺炎 -

獣医療

-犬のBALF中リンパ球の基準値は4.5%であり

リンパ球が著明に増加することは非常に稀

(当院15年間 232例中14例:6.0%のみ)

・これまで報告はわずかのみ

Geastrum triplex（ｴﾘﾏｷﾂﾁｸﾞﾘ）、Lycoperdon （ﾎｺﾘﾀｹ）

による数例のみ

（PCRで診断）きのこ図鑑http://www.kinoco-zukan.net/より

Medical Mycology case Report 2 (2013) 122-124

(42)

過敏性肺炎診断基準

・頻呼吸を特徴とし、咳を伴うこともある

・胸部X線検査にて気管支間質影あり、浸潤影や肺過膨張を

認めることもある

・

BALでリンパ球が著増（≧16.9%）

・

帰宅誘発試験陽性

(43)

症例

ｳｴｽﾄﾊｲﾗﾝﾄﾞﾎﾜｲﾄﾃﾘｱ

13歳齢

避妊メス

(44)

来院経緯および問診

来院経緯

・来院２ヶ月前より咳嗽、

CXRにて肺野間質影と心拡大

・来院４日前より頸伸展、チアノーゼあり

問診

・

10歳齢時より時より散歩で走らない

・異常呼吸音なし、いびきなし

・心臓

EchoにてTR、軽度のMRあり

(45)

身体検査

BW:7.9 (BCS6/9)

T

：38.6

o

_C

P

_：60回/分

R

_：

₁₂₀

_回/分

呼吸様式

頻呼吸

異常呼吸音

なし

聴診

肺音にて

呼吸音増大あり

、左右肺野

fine crackles

明瞭

(46)

(47)

動脈血ガス分析

pH

_7.50

(7.35～7.45)

Pco

2

30 (mmHg)

(29～39)

Po

2

27 (mmHg)

(80~100)

[HCO

3 -

]

23.2 (mmol/L)

(19~25)

Base

Excess

1.4 (mmol/L)

(-5～+１)

AaDo

2

88 (mmHg)

(0~20)

(48)

(49)

(50)

診断

特発性肺線維症疑い

Idiopathic Pulmonary Fibrosis

（IPF）

治療

(51)

特発性肺線維症

（Idiopathic Pulmonary Fibrosis：

IPF

）

慢性かつ進行性の経過をたどり、高度の線維化が進行して

不可逆性の蜂巣肺形成をきたす予後不良で原因不明の肺疾患

獣医療でも

Corcoran（犬 1999年）

Williams （猫 2004年）

など多数報告あり

テリア種、特にｳｴｽﾄﾊｲﾗﾝﾄﾞﾎﾜｲﾄﾃﾘｱで好発

(52)

(53)

症状

運動不耐性

呼吸困難（頻呼吸・チアノーゼ）

咳嗽

検査

所見

肺野異常影

低酸素血症

ファインクラックル

（Velcro crackles）

右心不全/肺高血圧

(54)

IPF：胸部X線所見

CANINE IDIOPATHIC PULMONARY FIBROSIS CLINICAL DISEASE, BIOMARKERSAND HISTOPATHOLOGICAL FEATURES HENNA P. LAURILA（2015）

(55)

ヒトにおける

特発性間質性肺炎の分類

(

Idiopathic Interstitial Pneumonias

：IIP)

①特発性肺線維症

(IPF)

②非特異性間質性肺炎

(NSIP -cellular -fibrotic)

③特発性器質化肺炎

(COP)

④急性間質性肺炎

(AIP)

⑤剥離性間質性肺炎

(DIP)

⑥呼吸細気管支炎を伴う間質性肺疾患

(RB-ILD)

(56)

ヒトのIPF vs

犬のIPF

Ⅱ型肺胞上皮細胞の増生間質の線維化・肺胞構造の歪み

Clinical, Bronchoscopic, Histopathologic, Diagnostic Imaging, and Arterial Oxygenation Findings in West Highland White Terriers with Idiopathic Pulmonary Fibrosis

(57)

ヒトのIPF

vs 犬のIPF

線維芽細胞巣(fibroblastic foci)

UIP

（通常型間質性肺炎）

(58)

ヒトのIPF

vs 犬のIPF

f-NSIP

（線維性非特異性間質性肺炎）

(59)

ヒトのIPF vs

犬のIPF

The Histopathology of Idiopathic Pulmonary Fibrosis in West

Highland White Terriers Shares Features of Both Non-specific

Interstitial Pneumonia and Usual Interstitial Pneumonia In Man

P. Syrjä

Journal of Comparative Pathology Volume 149, issues2-3, August-October 2013, Pages 303-313

Surfactant Protein C in Canine Pulmonary Fibrosis

M. Eriksson

(60)

ヒトのIPF vs

犬のIPF

Clinical, Bronchoscopic, Histopathologic, Diagnostic Imaging, and Arterial Oxygenation Findings in West Highland White Terriers with Idiopathic Pulmonary Fibrosis

(61)

ヒトのIPF

vs 犬のIPF

Recommendations for the management of idiopathic pulmonary fibrosis in South Africa: a position statement of the South African Thoracic Society Coenraad F.N. Koegelenberg Journal of Thoracic Disease8(12):3711-3719 · December 2016 with 114 Reads

(62)

ヒトのIPF vs 犬のIPF

ヒト

犬

（WHWT）

CXR

_{小〜粗大輪状影（蜂巣肺）}

びまん性網状影

びまん性間質影

_{気管支間質影}

(Corcoran) (Heikkilä)

HRCT

①胸膜直下優位な分布

②網状影

③蜂巣肺（牽引性気管支拡張）

④inconsistent with UIPがない

・GGO

・牽引性気管支拡張

（5/7 Heikkilä）)(2/17 Thierry)

・蜂巣肺

（2/5Heikkilä)(2/17 Thierry)

BAL

Normal

or

Neu増加

（予後不良因子）

慢性活動性炎症パターン

TCC

(Φ、Nue、mast cell)増加

(Thierry) (Heikkilä)

Histopa

thology

UIP

UIP & NSIP

(Heikkilä)

UIP (1/5)

(Eriksson)

(63)

IPF診断フローチャート

間質性肺疾患疑い

HRCT

気管支鏡検査

原因の特定できる間質性肺疾患

UIP

possible UIP, inconsistent with UIP

clinical IPF

Not diagnostic but compatible with UIP

外科的生検

IPF

Not IPF

特発性間質性肺炎診断と治療の手引き：日本呼吸器科学会びまん性肺疾患診断・治療ガイドライン作成委員会より