大腸癌検診（便潜血化学法、便潜血免疫法、全大腸内視鏡、S 状結腸鏡、注腸 X 線
検査、直腸指診）（110619）（150907）
（150907） 文献 11 を追加 大腸内視鏡の基本的事項について参考文献 1～2 を読んでみる。 1992 年度(平成 4 年度)より、老人保健事業の一環として、40 歳以上を対象とした免疫法便潜 血検査 2 日法による大腸癌検診が導入され、全国的に実施されるようになった。1） 2004 年には厚生労働省の研究班は大腸癌検診のガイドラインにて、「便潜血検査を用いた 大腸癌検診は、大腸癌死亡減少効果を示す十分な証拠があるので実施することを勧める」 と勧告した。1） 樋渡らは便潜血検査偽陰性大腸癌の特徴としては、当然のことながらより早期の 30mm 以 下のがんが多いが、集検上見逃しては問題となる Dukes B、C に限って見ると半数が上行結 腸・盲腸癌であったと報告している。1） 大腸癌検診の精密検査の第一選択としては全大腸内視鏡検査(以下 TCS)であり、TCS が行 えない場合、次善の策として注腸 X 線検査と S 状結腸内視鏡検査を併用して行う。1） 大腸癌検診で確実にエビデンスが示されているのは便潜血検査の中でも化学法によるもの である。すなわち欧米における便潜血検査は食事制限が必要であるが、低費用という長所 がある化学法で行われており、その化学法を使用した大きな 3 件の RCT により死亡率減少 効果が示されている。2） （参考文献 2 より引用） さらにこれら 3 研究にスウェーデンでの RCT の中間報告を加えた RCT のメタアナリシスでは 16％の死亡率減少効果（RR＝0.84：95％ＣＩ 0.77～0.93）があるとされている。2）ROCKY NOTE http://rockymuku.sakura.ne.jp/ROCKYNOTE.html 効果が報告されている。2） 内視鏡検診のエビデンスとしては S 状結腸内視鏡検査ならびにその便潜血検査化学法との 併用について死亡率減少効果が示されているにすぎず、全大腸内視鏡検査については間接 的な証明しかなされていない。ただし感度が高いことから死亡率減少効果は期待できると考 えられている。しかしながら内視鏡検査には無視できない重大な偶発症の可能性があること からスクリーニングとして行う場合には安全管理が非常に大切。2） 大腸検診の有効性を考えた場合、できるだけ感度の高い検診方法を探求することが必要で ある。その点で便潜血検査に代わる方法の筆頭は大腸内視鏡検査が想定される。しかしな がら大腸内視鏡検査に関してはまだエビデンスがなく、高率ではないが致死的な合併症が 認められるため「政策的検診」には適さないとされている。さらに、もし一次検診に取り入れる とした場合の経費および処理能力が問題であり、現時点ですぐ切り替わることはまずありえ ないと思われる。2） 各々の検診方法について調べてみる。 ●便潜血化学法（グアヤック法） 便潜血化学法については RCT のメタ解析：コクランシステマティックレビュー（参考文献 3）にて 16％の死亡率減少を示している。
Combined results from the 4 eligible randomised controlled trials shows that participants allocated to FOBT screening had a statistically significant 16% reduction in the relative risk of colorectal cancer mortality (RR 0.84; CI: 0.78-0.90). In the 3 studies that used biennial screening (Funen, Minnesota, Nottingham) there was a 15% relative risk reduction (RR 0.85, CI: 0.78-0.92) in colorectal cancer mortality. When adjusted for mean screening attendance in the individual studies, there was a 25% relative risk reduction (RR 0.75, CI: 0.66 - 0.84) for those attending at least one round of screening using the faecal occult blood test
（参考文献 3 より引用）
●便潜血免疫法
免疫法を用いた RCT は無く、症例対象研究でその効果が検討されている。免疫法のみを検討し た研究（参考文献 4）が一つあり（電子化されておらず抄録のみ確認）、その結果、大腸癌による 死亡が認められている。
Odds ratios (OR) of dying of colorectal cancer for those screened within 1, 2 and 3 years of case diagnosis vs. those not screened were 0.40 [95% confidence interval (CI) 0.17-0.92], 0.41 (95% CI 0.20-0.82), and 0.48 (95% CI 0.25-0.92), respectively.
●全大腸内視鏡
全大腸内視鏡の効果を検討した RCT は無く、その効果を示す複数の症例対象研究が存在す る。
ROCKY NOTE http://rockymuku.sakura.ne.jp/ROCKYNOTE.html
10 292 case patients and 51 460 controls were identified; 719 case patients (7.0%) and 5031 controls (9.8%) had undergone colonoscopy. Compared with controls, case patients were less likely to have undergone any attempted colonoscopy (adjusted conditional odds ratio [OR], 0.69 [95% CI, 0.63 to 0.74; P < 0.001]) or complete colonoscopy (adjusted conditional OR, 0.63 [CI, 0.57 to 0.69; P < 0.001]). Complete colonoscopy was strongly associated with fewer deaths from left-sided CRC (adjusted conditional OR, 0.33 [CI, 0.28 to 0.39]) but not from right-sided CRC (adjusted conditional OR, 0.99 [CI, 0.86 to 1.14]).
（参考文献 5 より引用）
参考文献 6 の症例対象研究（電子化されていないので抄録と Minds の記載を確認）では、いず れかの大腸内視鏡検査による直腸結腸癌による死亡のオッズ比を 0.41 にすると記載されている。 全大腸内視鏡検査に限定すると、オッズ比は 0.46（95％ＣＩ0.35-0.60）
Diagnostic procedures of the large bowel reduced mortality from colorectal cancer, the odds ratio being 0.41 (range, 0.33 to 0.50) for the comparison with living control patients. The protective effects of proctosigmoidoscopy, colonoscopy, and polypectomy lasted for 5 years.
2014 年の Brenner らの観察研究のメタ解析によると全大腸内視鏡により、大腸癌による死亡が 68％減少することが示された（RR 0.32 95％CI 0.23～0.43）。
For screening colonoscopy, evidence was restricted to six observational studies, the results of which suggest tentatively an even stronger reduction in distal colorectal cancer incidence and mortality, along with a significant reduction in mortality from cancer of the proximal colon.
ROCKY NOTE http://rockymuku.sakura.ne.jp/ROCKYNOTE.html ●S 状結腸鏡 S 状結腸鏡については複数の RCT がある。以前勉強した NORCCAP trial 1（参考文献 8）では有 意ではないが、死亡に関して減少傾向にあった。（HR 0.73、95％CI 0.47～1.13） 「S 状結腸鏡によるスクリーニング（NORCCAP trial 1） 」 http://rockymuku.sakura.ne.jp/syoukakinaika/NORCCAP%20trial%201.pdf もう一つの RCT（参考文献 9）では大腸癌による死亡が 31％減少するという結果であった。（HR 0·69, 0·59–0·82)
In intention-to-treat analyses, colorectal cancer incidence in the intervention group was reduced by 23% (hazard ratio 0·77, 95% CI 0·70–0·84) and mortality by 31% (0·69, 0·59–0·82).
（参考文献 9 より引用）
2014 年の Brenner らの RCT のメタ解析によると、S 状結腸鏡により、大腸癌による死亡が 28％ 減少することが示された（RR 0.72 95％CI 0.63～0.87）。
For screening sigmoidoscopy, four randomised controlled trials and 10 observational studies were identified that consistently found a major reduction in distal but not proximal colorectal cancer incidence and mortality. Summary estimates of reduction in distal colorectal cancer incidence and mortality were 31% (95% confidence intervals 26% to 37%) and 46% (33% to 57%) in intention to screen analysis, 42% (29% to 53%) and 61% (27% to 79%) in per protocol analysis of randomised controlled trials, and 64% (50% to 74%) and 66% (38% to 81%) in observational studies.
（参考文献 11 より引用） ●注腸Ｘ線検査 注腸Ｘ線検査についての RCT は無く、症例対象研究がある。 参考文献 10（電子化されていないので抄録を参照）では、注腸Ｘ線検査の直腸結腸癌による死 亡に対するオッズ比は 0.67 とされているが、統計学的に有意でない。FOBT にも有意差がないの で、この試験全体の症例数が少ないためなのかもしれない。
Within 3 years prior to diagnosis, the percentages of cases vs controls with at least 1 screening FOBT were 27 (12.4%) of 218 vs 44 (10.1%) of 435. Adjusted odds ratios were 1.04 (95% confidence interval [CI], 0.21-5.13) for proctosigmoidoscopy (distal rectosigmoid cancers only), 0.67 (95% CI, 0.31-1.48) for barium enema radiography, and 0.83 (95% CI, 0.45-1.52) for FOBT over the above time periods. ●直腸指診 直腸指診に関するＲＣＴは無いが、症例対象研究がある。 参考文献 7（電子化されていないので抄録と Minds の記載のみ確認）によると、直腸癌による死 亡対する直腸指診のオッズ比は 0.96 で有意ではない。10 年以内の検査とした場合でも OR=0.98 （95%CI, 0.58-1.70）と差を認めなかった。
ROCKY NOTE http://rockymuku.sakura.ne.jp/ROCKYNOTE.html
Similar proportions of cases (20.9%) and controls (23.3%) had been screened during the year before the diagnosis of the case (adjusted odds ratio = 0.96, 95% confidence interval 0.56-1.7) and during longer intervals throughout the 10 years before the diagnosis date of the case.
便潜血によるスクリーニングが対策型検診として有効であることは確かなようだ。ただし、上行 結腸癌は見逃されやすいということや、便秘傾向の人ではヘモグロビンの変性で感度が落ちるこ ともあるようなので、注意が必要だ。また、直腸指診は検診として勧められない。ほかの方法につ いてはこれから検討の余地があると思う。当面は患者と相談しながら、任意型検診で行うことがメ インになると思う。 参考文献 1. 井野彰浩, 北川晋二, 牛尾恭輔.大腸癌検診の現状と今後の課題.治療, 90(1) : 96-100, 2008. 2. 西村元一.大腸がん検診のエビデンスと現状.金沢大学十全医学会雑誌, 116(2) : 57-60, 2007.
3. Hewitson P, Glasziou PP, Irwig L, Towler B, Watson E. Screening for colorectal cancer using the faecal occult blood test, Hemoccult. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 1. Art. No.: CD001216. DOI: 10.1002/14651858.CD001216.pub2.
4. Saito H, Soma Y, Koeda J, Wada T, Kawaguchi H, Sobue T, Aisawa T, Yoshida Y. Reduction in risk of mortality from colorectal cancer by fecal occult blood screening with immunochemical hemagglutination test. A case-control study. Int J Cancer. 1995 May 16;61(4):465-9.
5. Baxter NN, Goldwasser MA, Paszat LF, Saskin R, Urbach DR, Rabeneck L. Association of colonoscopy and death from colorectal cancer. Ann Intern Med. 2009 Jan 6;150(1):1-8. Epub 2008 Dec 15.
6. Müller AD, Sonnenberg A. Protection by endoscopy against death from colorectal cancer. A case-control study among veterans. Arch Intern Med. 1995 Sep 11;155(16):1741-8.
7. Herrinton LJ, Selby JV, Friedman GD, Quesenberry CP, Weiss NS. Case-control study of digital-rectal screening in relation to mortality from cancer of the distal rectum. Am J Epidemiol. 1995 Nov 1;142(9):961-4.
8. Hoff G, Grotmol T, Skovlund E, Bretthauer M; Norwegian Colorectal Cancer Prevention Study Group. Risk of colorectal cancer seven years after flexible sigmoidoscopy screening: randomised controlled trial. BMJ. 2009 May 29;338:b1846. doi: 10.1136/bmj.b1846.
Duffy SW, Cuzick J; UK Flexible Sigmoidoscopy Trial Investigators. Once-only flexible sigmoidoscopy screening in prevention of colorectal cancer: a multicentre randomised controlled trial. Lancet. 2010 May 8;375(9726):1624-33.
10. Scheitel SM, Ahlquist DA, Wollan PC, Hagen PT, Silverstein MD. Colorectal cancer screening: a community case-control study of proctosigmoidoscopy, barium enema radiography, and fecal occult blood test efficacy. Mayo Clin Proc. 1999 Dec;74(12):1207-13.
11. Brenner H, Stock C, Hoffmeister M. Effect of screening sigmoidoscopy and screening colonoscopy on colorectal cancer incidence and mortality: systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials and observational studies. BMJ. 2014 Apr 9;348:g2467. doi: 10.1136/bmj.g2467. Review. PubMed PMID: 24922745; PubMed Central PMCID: PMC3980789.
