知って得する血液研修会
『末梢血液像の見方・考え方』
社会福祉法人賛育会 賛育会病院
臨床検査科
星 恵輔
都臨技血液研究班研修会
2016.05.19
1本日のポイント
Ⅰ 血液像を観察するにあたって
ⅰ血液像とは
ⅱ血液（血球の産生）
ⅲ血球の分化と成熟
Ⅱ 採血（検体の保存）
Ⅲ 血球測定（血算）
Ⅳ 血液塗抹標本作製
Ⅴ 普通染色
Ⅵ 血液像観察
ⅰ白血球分類
ⅱ赤血球形態観察
ⅲ血小板形態観察
Ⅶ 特に注意したい形態学的異常所見
Ⅷ まとめ
2血液塗抹標本作製～報告
・採血のエラー ・採血後の混和不足 ・検体放置によるダメージ ・塗抹の角度と速度 ・塗抹後の乾燥 ・塗抹後の放置時間 ・固定不足 ・染色液 ・染色時間 ・水洗 ・整備不良 ・正しい使用方法 ・検体凝固有無など 3 ・機器精度管理 ・機器取り扱い検体採取
（採血）
検体測定
（自動分析機）
塗抹標本の作製
染 色
（普通染色 特殊染色）鏡 検
（顕微鏡）
結 果 報 告
検体受付
・信頼性 ・コミュニケーションⅠ 血液像を観察するにあたって
ⅰ 血液像とは
血小板 赤血球 白血球これら造血３系統の細胞における 量的 質的 形態学的観察
4ⅱ 血液（血球）の産生
血液はどこで造られるのだろうか？造血幹細胞
自己複製 赤血球 白血球 （リンパ球） 血小板ⅲ 血球の分化と成熟
骨髄系 多能幹細胞 全能性 幹細胞 好酸球系 前駆細胞 好塩基球系 前駆細胞 好中球-単球系 前駆細胞 好中球系 前駆細胞 単球系 前駆細胞 後骨髄球 前単球 単芽球 前骨髄球 骨髄芽球 骨髄球 桿状核球 好酸球 分葉核球 好塩基球 単球 骨髄系 多能幹細胞 全能性 幹細胞 好酸球系 前駆細胞 好塩基球系 前駆細胞 好中球-単球系 前駆細胞 好中球系 前駆細胞 単球系 前駆細胞 後骨髄球 前単球 単芽球 前骨髄球 骨髄芽球 骨髄球 桿状核球 好酸球 分葉核球 好塩基球 単球【白血球編】
ＧＭ-ＣＳＦ Ｇ-ＣＳＦ ＧＭ-ＣＳＦ Ｍ-ＣＳＦ ＧＭ-ＣＳＦ ＩＬ-３ ＩＬ-５ ＩＬ-３ ＩＬ-４ ＧＭ-ＣＳＦ ＩＬ-３ 6【赤血球 血小板編】
前Tリンパ球 前Bリンパ球 リンパ系 多能幹細胞 骨髄系 多能幹細胞 全能性 幹細胞 Tリンパ球系 幹細胞 Bリンパ球系 幹細胞 赤血球系 前駆細胞 巨核球系 前駆細胞 巨核芽球 巨核球 正染性赤芽球 前赤芽球 血小板 赤血球 Tリンパ球 Bリンパ球 前巨核球 塩基性赤芽球 多染性赤芽球 前Tリンパ球 前Bリンパ球 リンパ系 多能幹細胞 骨髄系 多能幹細胞 全能性 幹細胞 Tリンパ球系 幹細胞 Bリンパ球系 幹細胞 赤血球系 前駆細胞 巨核球系 前駆細胞 巨核芽球 巨核球 正染性赤芽球 前赤芽球 血小板 赤血球 Tリンパ球 Bリンパ球 前巨核球 塩基性赤芽球 多染性赤芽球 形質細胞 T Ｍｅｇ-ＣＳＦ ＴＰＯ ＳＣＦ ＩＬ-３ ＥＰＯ ＩＬ-７ ＩＬ-７ ＩＬ-４ ５ ６ ＩＬ-２ 7スキャッタグラム サイトグラムのからの情報の重要性
正常 芽球出現？ ウィルス感染？ ＲＢＣ正常 鉄欠乏回復期 大小不同？ ＰＬＴ正常 破砕赤血球？巨大血小板？ 血小板凝集？ 8赤血球指数
基準値
ＭＣＶ（平均赤血球容積）
赤血球１個の平均容積 Ht（%） ×10 RBC（100万）/μℓ）単位：ｆｌ
８1～９９ ｆｌ
MCH（平均赤血球ヘモグロビン量）
赤血球１個に含まれるＨｂ量 Hb（g/dl） ×10 RBC（100万／μℓ）単位：ｐｇ
２９～３５ ｐｇ
MCHC（平均赤血球ヘモグロビン濃度）
赤血球１個に含まれるＨｂの割合 Hb（g/dl） ×100 Ht（%）単位：ｇ/ｄｌ
３２～３６ ｇ/ｄｌ
9貧血の分類（MCV Hbから）
赤血球の大きさに基づく貧血の分類
代表的な疾患
小球性貧血
鉄・ヘム・グロビンの異常
MCV 80以下
MCHC 30未満
・鉄欠乏性貧血（鉄異常） ・鉄芽球性貧血（ヘム合成異常） ・鉛中毒 ・サラセミア（グロビン異常）正球性貧血
MCV 81-99
MCHC 32-36
・溶血性貧血 ・急性出血 ・慢性疾患（感染・炎症・癌） ・慢性腎疾患 ・骨髄疾患（白血病・MFなど）大球性貧血
核酸合成異常・ストレス造血・膜脂
質成分異常
MCV 100以上
MCHC 32-36
・巨赤芽球性貧血（VB12、葉酸欠乏） ・MDS ・慢性肝疾患 ・抗がん剤治療 ・再生不良性貧血 ・長期間の溶血性貧血 10最も一般的であるウェッジ法での作製方法
血液 約5μlを滴下
引きガラスをのせ、血液を
均等に広げる
角度約30度、0.5秒で引き
終わるように塗抹する
0.5秒冷風による強制乾燥（約10秒）
11短すぎ 塗抹面の曲がり 塗抹面に段 不均一 末端部なし 不均一 引きガラス止め 塗抹面に段
良
ウェッジ法における塗抹例
12塩基性顆粒 （異染性）
塩基性色素
（メチレン青・アズ－ル） （＋）に荷電酸性色素
（エオジンＹ） （－）に荷電 赤血球 （ヘモグロビン） 好酸性顆粒 （＋）に荷電している 核のＤＮＡ，細胞質のＲＮＡ （－）に荷電している 染色液 リン酸緩衝液中 PH6.4 塩基性色素 酸性色素 特徴 メイ メチレン青 エオシン酸 ライト 多染性 メチレン青 エオシンY 顆粒○ 核× ギムザ アズールⅡ アズールⅡ エオシン 顆粒× 核○ 単染色法 ライト(WRIGHT)染色 ギムザ（GIEMSA）染色 ニ重染色法 ライト・ギムザ染色 メイ・グリュンワルド(MAY-GRUNWALD）染色 塩基性色素を取り込む 酸性色素を取り込む【普通染色】
Ⅴ 普通染色
（Ｒｏｍａｎｏｖｓｋｙ染色原理と染色態度） 13染色後の肉眼的観察
塗抹面の色調
その他の要因 ・PHが酸性に傾いた ・染色が不十分 ・水洗時間が長い その他の要因 ・PHがアルカリに傾いた ・標本が古い ・水洗時間が短い ・白血球が多い ・高タンパク検体 マラリアの検索 中毒性顆粒の選択的染色 14低倍率で観察するポイント（量的観察：×100～200）
高倍率で観察するポイント（質的観察、カウント：×400～1000）
赤血球系
白血球系
血小板系
染色性・形・大きさ・封入対の観察
染色性・形・大きさ・封入対の観察
幼若細胞・異常細胞の有無・分類のバランス
核・細胞質・顆粒の様子
凝集の有無、大きさ、形態
・塗抹標本の染色性 ・標本全体の細胞数（増減） ・標本全体の細胞分布（偏り） ・血算データとの比較 ・血小板凝集、フィブリン析出 ・大型細胞、異型（異常）細胞の有無 ・アーティファクトⅥ 血液像の観察
15最適鏡検部位と視野の移動方法（スクリーニング方法）
絶対やってはいけないこと
カウントに入る前の
スクリーニング
超、重要！
いきなりカウント
弱拡大でカウント
200倍
100倍
100倍
400～1000倍
16白血球を観察するうえでの着眼点
空胞の有無 核小体 封入体の有無 顆粒の有無 大きさ 染色性 細胞質の色調，辺縁の形状 細胞質：Ｎ／Ｃ比 細胞の大きさ 形状 核形：核構造（クロマチン） 核小体：大きさ 数ⅰ 白血球分類
17血球の成熟に伴う一般的原則
・細胞の大きさは、成熟するにつれて小さくなる（巨核球系は除く）
・細胞質は、塩基好性から固有の色調へ
・クロマチン構造（核網）は、繊細から粗荒へ
・核小体は、明瞭から不明瞭、そして消失へ
・核形は、類円形から固有の形へ
・顆粒は、非特異性（一次顆粒）のものから特殊（二次顆粒）なものへ
例えば・・・顆粒球系細胞の場合
18白血球系正常５分類の形態学的特徴
血球種類
形態学的特徴
好中球
・12～15μm 核は分節ないし桿状 ・クロマチンは粗大粗剛、細胞質は淡いピンク ・細菌などの異物が体内に侵入した際にその部位に集まり貪食・殺菌 ・増加よりも減少に注意（好中球が低いと易感染性）リンパ球
・小リンパ球 6～9μm 大リンパ球 9～15μm ・核は多くは円形、クロマチンは結節状、濃紫色 細胞質は通常透明感のある水色（淡青色）だが、種々の条件で変化 ・鏡検時は年齢に注意（幼児ではリンパ球比率が高い）単球
・15～20μm 核は通常馬蹄形や腎形、核クロマチンは淡いレース編み状 ・細胞質は灰青色（スリガラス状）を示し、微細なアズール顆粒や空胞が認 められる事がある ・殺菌、異物処理、サイトカインの分泌、 TFを発現し凝固を促進好酸球
・13～20μm 細胞質に好酸性の顆粒あり（核を覆うことはない） 核は通常2分葉を呈する ・貪食能・殺菌能（好中球よりは弱い）好塩基球
・10～13μm 細胞質に大型の好塩基性顆粒を多数含む（この顆粒は核を 覆って分布する傾向あり） ・アレルギーなどで上昇 ・正常であれば1％もない細胞なので、上昇している場合は注意深く観 察（CMLの可能性） 19大きさ（μm） 顆粒 細胞質 核形 核小体 骨髄芽球 10～15 （－） 青色（狭い） 単核（類円形） （＋） 前骨髄球 20～25 （＋） アズール顆粒 （一次顆粒） 青色（広い） 単核、偏在 （類円形） （＋） 骨髄球 16～23 （＋） 特殊顆粒 （二次顆粒） 淡橙色 単核（類円形） 核網やや粗荒 （－） 後骨髄球 12～18 （＋） 淡橙色 へこみ くびれ （－） 桿状核好中球 12～15 （＋） 淡橙色 桿状 （ソーセージ様） （－） 分葉核好中球 12～15 （＋） 淡橙色 分葉 （2～4分葉） （－） 好酸球 13～18 （＋）好酸性 淡橙色 桿状～分葉 （－） 好塩基球 10～13 （＋）塩基好性 淡褐色 不整形 （－） 単球 15～20 （－～＋） 微細顆粒 青灰色 腎形、馬蹄形 （－） リンパ球 7.5～16.8 （－～＋） 比較的大型 淡青色 円形、類円形 （－～＋）
白血球系細胞における形態学的特徴
20好中球：neutrophil
桿状核球：band fome
分葉核球：segmented form
直径12～15μm． 核は桿状ないし分葉 ｸﾛﾏﾁﾝは粗剛で集塊を形成 細胞質は淡いピンク 桿状核好中球 Ｕ字型の濃染する核を持つ 分葉核好中球 核は2～5個の分葉を呈する。重なりあうこともあ るが分葉の大きさと形は種々で，細いｸﾛﾏﾁﾝ 糸 で相互につながっている好中球減少には注意が必要！
【好中球増多】 ・感染症、炎症 ・心筋梗塞 ・悪性腫瘍 ・運動、ストレス、喫煙 など 【好中球減少】 ・ウイルス感染症 ・薬剤（抗がん剤） ・再生不良性貧血 ・巨赤芽球性貧血 ・MDS ・AML など 21日臨技勧告法での分類 日本検査血液学会 標準化委員会
成熟好中球における
桿状核、分葉核の分類基準
a
b
核
後骨髄球 桿状核球 分葉核球a
＞4 μm 核形考慮 2 μm ≦a
≦4 μm 核形考慮a
˂2 μm 核形考慮 【分葉核の条件】 ・核の最少幅部分が最大部分の1/3以下であること ・核の最少幅部分は、約2 μm以下であること ・核が重なり、かつ団子状を呈するもの 【桿状核球】 直径12～15μm、長径と短径の比率が3：1以上の 長い曲がった核をもつ。核クロマチンは粗剛である 【分葉核球】 直径12～15μm、核は2～5個に分葉し、分葉した核の間はクロマチン構造が見えないク ロマチン糸でつながる。核クロマチンは粗剛である。核が重なり合ってクロマチン糸が確 認できないものは杆状核球と分類する 2223 ・直径12～15μm ・核の長径と短径の比率が3：1以上 ・核の最小幅部分(a)が最大幅部分(b)の 1/3以上 ・長い曲がった核をもつ 直径12～15μm ・直径12～15μm ・核は2～5個に分葉する ・核の最小幅部分が十分に狭小した場合は 分葉核と判定 ・核の最小幅部分が最大幅部分の1/3未満、 あるいは赤血球直径の1/4（約2μｍ）未満 であれば核糸形成とみなす ・核が重なり、分葉核か桿状核か明確でない ときは分葉核球と判定する
【桿状核好中球】
【分葉核好中球】
a
b
24
どちらでしょう？
核糸 重なり a<1/3b 重なり a<2μm a<1/3b 重なり a<2μm a<1/3b a<2μm a<1/3b a>2μm a>1/3b a>2μm a>1/3b好酸球：eosinophil
【Eosi増加疾患】 ・アレルギー性疾患 ・寄生虫感染 ・気管支喘息 など 成熟好酸球の直径13～18μm 核は通常２分葉を呈しする 細胞質の好酸性顆粒は原則として核を被うことはない 【Eosi低下疾患】 ・クッシング症候群 ・ストレス ・副腎皮質ステロイド投与 など 25好塩基球：basophil
【好塩基球増加】
・アレルギー疾患、甲状腺機能低下（粘液水腫）で軽度増加 成熟好塩基球の直径は10～13μm【好塩基球の顆粒】
・細胞質は大型の好塩基性顆粒（水溶性顆粒） ・メチレンブルー（青色）に染まるが、実際には暗紫色に見える ＊異染性（メタクロマジーを呈する） ・この顆粒は核を被って分布する傾向がある ・好酸球の顆粒とは異なり細胞質には充満することはない 核形は輪郭不明瞭なことが多い注意！
末梢血白血球数、幼若顆粒球系 細胞とともに好塩基球が増加し ている場合には注意が必要CML
の可能性も
26単球：monocyte
【単球 増加】 直径15～20μm 細胞質：色調は、灰青色を呈する 細胞質：微細なアズ－ル顆粒と空胞 を認めることがある 核形：通常馬蹄形，腎形であるが、２～３分葉を示す場合もある 核ｸﾛﾏﾁﾝ：繊細 TFを発現し、凝固を促進 単球は、血中に存在し組織中では、マクロファージとして働く 軽中度増加：1,000/μℓ以下 高度増加：1,000/μℓ以上が持続 高度増加：5,000/μℓ以上 感染症、膠原病など 慢性骨髄単球性白血病（cMMoL）の可能性 急性骨髄単球性白血病（M5a , M5ｂ）の可能性注意
！
27小リンパ球
リンパ球：lymphocyte
・小リンパ球 6～9μm 大リンパ球 9～15μm
・核は多くは円形、クロマチンは結節状、濃紫色
細胞質は通常透明感のある水色（淡青色）だが、
種々の条件で変化
・鏡検時は年齢に注意
（幼児ではリンパ球比率が高い）
大リンパ球 顆粒リンパ球 28年齢と白血球比率の関係
好塩基 球 好酸球 好中球 リンパ 球 単球 １～３日 0.2 2.3 70.8 21.2 6.8 ４～１４日 0.2 3.9 39.6 52.6 5.0 １～１２月 0.23 2.9 23.9 70.0 5.0 １～３年 0.09 4.4 36.7 56.1 4.4 ４～６年 0.06 4.7 46.7 43.9 4.5 ７～１０年 0.2 2.5 48.0 45.0 3.0 成人 （16～60） 0.5 3.5 55.3 36.6 5.0 老人 （60～） 0.8 3.1 54.6 36.5 6.8 新生児期では白血球数が多く（好中球優位）、１万/μｌ～数万/μｌに達することもある。逆に 数千/μｌのものもあり、激しい変動幅を示す。 生後３～４日で白血球数は急激に減少し、以後動揺をしつつ漸増する。 生後一週間ほどでリンパ球と好中球の比率は逆転し、これが４年（歳）ころまで続く。 乳幼児期と成人でのリンパ球換算では、これら年齢的な変動の考慮が必要。 例えば… 生後3カ月：白血球数10,000/μℓ（相対数約60％） 幼児ならば許容範囲 しかし、これが成人ならば絶対的増加（異常所見）と解釈できる →絶対数：6,000/μℓ 29補足：絶対数換算の重要性
相対数と絶対数の考え方
【白血球分類の評価】
百分率は、相対的表現である！
例えば・・・ので、解釈には絶対数で考えることが望ましい
診断には、絶対的減少、増加での評価が重要となる
症例 リンパ球（％）1
90
2
30
3
10
4
10
5
50
6
90
リンパ球/μℓ1,800
1,800
1,800
8,000
6,000
990
リンパ球基準値（絶対数）：1,000～4,500/μℓ絶対的増加
絶対的減少
白血球数/μℓ2,000
6,000
18,000
80,000
12,000
1,100
30白血球５分画における健常成人の
量的
基準値
桿状核球
分葉核球
単球
好酸球
好塩基球
リンパ球
約4,000/μℓ
(1,500～7,500)
約４％
約300/μℓ
(200～800)
約３％
約200/μℓ
(0～500)
0～1％
約50/μℓ
(0～100)
約35％
約2,500/μℓ
(1,000～4,500)
約55％
約3％
31年齢考慮！
異型リンパ球：atypical lymphocyte
直径16μm（赤血球直径のおおよそ２倍程度）以上で細胞質は比較的広い ・リボゾ－ムRNA合成：塩基性が強い ・核小体を認めるものもある ・核は類円形、時に変形を呈する ・核網は濃縮しているが、リンパ球に近いものからパラクロマチンが認められる ものまである ・アズ－ル顆粒，空胞を認める場合がある ・正常なものから典型的なものまでバラエティ－に富んでいる反応性（活性型）のリンパ球
日本検査血液学会 HP
http://www.jslh.com/
32異常リンパ球：abnormal lymphocyte
腫瘍性のリンパ球（病的）
ATL セザリー大型化、核形不整、明瞭な核小体、細胞質突起、空胞化など
単一形式をとることが多い
33骨髄芽球：myeloblast
細胞の大きさ：10～15μm
・NC比大、核クロマチンは繊細緻密
・1.5μmほどの核小体を1～4個有する
・細胞質は灰青色
・細胞周辺部ほど色調は濃く、顆粒はない
好中球系細胞の成熟段階
細胞の大きさ：13～25μm ・細胞質に粗大なアズール顆粒（一次顆粒）を 有する （骨髄芽球と異なる点） ・数個の核小体を有する ・細胞は大きく細胞質は青色調、核は類円形で 偏在し、ゴルジ野がぬけて明るくみえる前骨髄球：pro-myelocyte
34骨髄球：myelocyte
細胞の大きさ：16～23μm ・細胞質の色調が淡青色から淡赤色へ ・粗大なアズール顆粒がほとんど消失して、 微細な好中性特殊顆粒（二次顆粒）が主体となる ・核は類円形、小型で核クロマチンは粗くなる ・核小体は消失好中球系細胞の成熟段階
後骨髄球：meta-myelocyte
細胞の大きさ：12～18μm
・更に成熟が進んで核が腎臓形になる
・核クロマチンは更に粗大、結節状
35日本検査血液学会 標準化委員会
日本検査血液学会 HP
http://www.jslh.com/
悩みやすいポイント（昔、自分が悩んだこと）
単球とリンパ球の鑑別に迷う
核 円形・楕円形 まれに不整形 粗荒（ぺったりした感じ） クロマチン集塊を形成しやすい 細胞質 青淡色・青色調（辺縁） ｱｽﾞｰﾙ顆粒 大粒で数えられる 核 馬蹄形・腎形・分葉形もあり 繊細（もこもこした感じ） 核内に切れ込みあり 細胞質 灰青色 空胞 ｱｽﾞｰﾙ顆粒 微細 37単球とリンパ球と異型リンパ球の着眼点
単球
リンパ球
異型リンパ球
大きさ （μm） １３～２１ 小： ８～１０ 中：１０～１４ 大：１４～１６ １６ μm以上 細胞質 色調：(淡)青灰色 スリガラス様、曇り空と形容 顆粒：核の周囲に微細アズー ル顆粒が見られることがある 色調：塩基好性で透明感 がある青色。澄んだ青空 と形容 顆粒：アズール顆粒を認 めることがある （ペルオキシダーゼ陰性） 色調：塩基好性が強く濃 い青色を呈する 顆粒：アズール顆粒を認 めることがある （ペルオキシダーゼ陰性） 核形 核構造 核形：不規則な円形で腎形、 馬蹄形など（複雑なくびれ） 核構造：リンパ球に比較してク ロマチンに乏しく淡染、やや繊 細でレース状を呈する 核形：円形または類円形 核構造：クロマチンは豊富 で濃染し集塊状 核形：不整円形 ①単球様 ②形質細胞様 ③リンパ芽球様 基準値 ３～８％ 絶対数：200～800/μｌ ２５～４５％ 絶対数：1000～4500/μｌ 小児：１０．０％以下 成人： １．０％以下？ その他 非特異的エステラーゼ染色が 強陽性（褐色） 組織中では、マクロファージ Ｔリンパ球（Ｔｈ/ｉ Ｔｓ/ｃ） Ｂリンパ球、ＮＫ細胞など 形態学的分類は困難 ウイルス感染が主で反応 性（活性型）かつ可逆性 腫瘍性のものと鑑別必要3839 ザラザラ ツルツル こしあん 曇り空 ガラス様 スリガラス様 ザラザラ ツルツル あお空 つぶあん
単球
リンパ球
白血球形態異常の判定基準と報告方法
異常の種類 基準となるもの（程度） 記載報告 核の形態異常（切込み、湾入など） ０．５％以上 ＋ 顆粒の減少、消失、分布異常 認めれば ＋ 中毒性顆粒 ３０％以上 ＋ 空胞変性 ５％以上 ＋ 封入体 （デーレ小体、アウエル小体） 認めれば ＋ 貪食像（微生物など） 認めれば ＋ 左方推移 桿状核球優位、幼若顆粒球の出現 ＋ 右方推移 過分葉（５～６分葉以上）を認めれば ＋ 顆粒リンパ球 （原則：３個以上の顆粒を有する） ２０００/μl以上 ＋ 日臨技勧告法を（1996）一部改編記載 40中毒性顆粒
空胞変性
デーレ小体
【中毒性顆粒】
大型で不整形なアズール顆粒
細胞質の成熟不完全
【デーレ小体】
1～2μmの卵円形封入体
RNAの残存
41【空胞変性】
炎症性疾患
重症感染症など
顆粒減少
過分葉好中球
偽ぺルゲル核異常
骨髄異形成症候群（MDS
）で見られた形態変化
5分葉以上の好中球増加 6分葉以上は明らかな異常 42 POD陰性好中球も 低分葉好中球アウエル小体
ファゴット
44
赤血球異常の捉え方
大きさの変化
染色性の変化
形態変化
小赤血球
microcyto
大赤血球
macrocyto
低色素性
hypochromia
高色素性
hyperchromasia
多染性
polychromasia
正常の形状から逸脱した 形状を示すもの奇形赤血球
poikilocyto
正常赤血球
MCV：81～99 fl MCH：29～35 pg MCHC：32～36 ｇ/ｄｌ 直径：7～8μｍ 490万個/μｌ 寿命120日 組織への酸素運搬異常の種類 基準 出現する主な病態 こんな感じ 正常 直径：７～８μm バラツキ：６～９μm 大小不同 大または、小赤血球 混在率３０％以上 画像 小球性 ６ μm以下 Hb合成障害 鉄欠乏性貧血、鉄芽球性貧血、サラセミア 機械的、物理的作用 遺伝性球状赤血球症、重症火傷、その他 画像 大球性 巨赤血球 ９ μm以上 １２ μm以上 核の成熟障害 巨赤芽球性貧血、抗がん剤投与後など エリスロポエチン増加による産生亢進 溶血性貧血、急性出血
①正常赤血球と大きさによる異常
平面図 側面図ⅱ赤血球形態観察
45異常の種類 基準 出現する主な病態 こんな感じ 正常 赤橙色（サーモンピンク） 周辺部濃染、中央部が薄い （centralpallor） 多染性 正常に比し青強い。 RNAの存在が示唆される （網状赤血球に相当） 混在率１％以上 溶血性貧血、急性出血、貧血回復期、 骨髄線維症、癌の骨髄転移など 画像 低色素性 淡紅色、厚径低下 低色素性赤血球 混在率３０％以上 鉄欠乏性貧血 サラセミア など 画像 高色素性 厚径増加（centralpallorが 認められなくなる） 高色素性赤血球 混在率３０％以上 遺伝性球状赤血球症 など
②赤血球の染色性による異常
46③赤血球形態の異常の表
赤血球形態 特徴と出現する病態 赤血球形態 特徴と出現する病態 正常 直径7～8μm、厚さ約2μm 中央にくぼみがあり円盤状 涙滴 赤血球の一部がのびて涙滴状 （骨髄線維症・悪性腫瘍の骨転移） 楕円 細長い楕円形 （遺伝性楕円赤血球症） ウニ状 同じ長さの規則的な突起が赤血球の 全周にわたってみられる （尿毒症・肝疾患） 標的 表面積/体積比の増加により標的 のようになる （閉塞性肝障害・サラセミア） 有口 中央部が口唇状に変形 （遺伝性有口赤血球症 ・アルコール中毒） 韮薄 Hbの低下による薄い赤血球 （鉄欠乏性貧血・サラセミア） 有棘 不規則で長さの異なる突起が赤血球 表面にみられる （無βリポ蛋白血症・肝障害） 破砕 障害された血管内皮やフィブリンに衝突す る事による赤血球破壊 （DIC・細小血管障害性溶血性貧血） 鎌状 異常Hb（HbS）により鎌状化 （鎌状赤血球症） 多染性 残存するRNAにより青みがかった幼若な 赤血球 （溶血性貧血など 網赤血球が増加する病態） 球状 中央に窪みがなく濃染する赤血球 （遺伝性球状赤血球症 ・自己免疫性溶血性貧血） 47楕円赤血球:elliptocyte
【形態学的特徴】 楕円形を呈する赤血球 【主な出現疾患】 遺伝性楕円赤血球症 鉄欠乏性貧血 巨赤芽球性貧血ひ薄赤血球:leptocyte
【形態学的特徴】 ヘモグロビン量が少ないために中心部の 淡く染まる部分の面積が広く見える。 【主な出現疾患】 鉄欠乏性貧血 サラセミア など アーチファクト 48ウニ状赤血球：echinocyte
有棘赤血球：acanthocyte
【形態学的特徴】 有棘赤血球に似るが、突起数が多いものが 多く、突起の出方や長さが規則的な点で異 なる。大部分は採血後、人工的に生ずる。 【主な出現疾患】 尿毒症 ピルビン酸キナーゼ異常症 低ナトリウム赤血球 【形態学的特徴】 赤血球辺縁から突起が見られる。突起の出 方や長さは不規則で、先端はやや丸みをお びる。 【主な出現疾患】 先天性無β-リポ蛋白血症 脂質代謝異常 アルコール性肝硬変症 摘脾後 など 49標的赤血球：target cell
【形態学的特徴】 中心部と辺縁部が濃く、その中間部が淡く染 まり標的状に見える低色素性赤血球 【主な出現疾患】 鉄欠乏性貧血 サラセミア 閉塞性肝障害 LCAT欠乏症 異常ヘモグロビン症 など有口赤血球：stomatocyte
【形態学的特徴】 赤血球の淡く染まる部分が細長くなり、口唇状 に見える赤血球 【主な出現疾患】 遺伝性溶血性貧血など 50涙的赤血球：dacrocyte
【形態学的特徴】 一方が突起して、涙的状を示す赤血球 【主な出現疾患】 骨髄線維症 癌の骨髄転移 サラセミア など 赤血球全体の1.0%出現で報告 5152 【形態学的特徴】 正常赤血球よりも直径が小さく、中央の薄く染まる部分がないために濃く染まって見える。 典型的なものは、辺縁部よりも中央が濃く染まって見える
【主な出現疾患】
遺伝性球状赤血球症 （HS）
自己免疫性溶血性貧血 （AIHA）など
球状赤血球:spherocyte
赤血球全体の0.6%出現で報告参考になります
・網状赤血球数
・MCHC
・LD
・ハプトグロビン
・直接クームス試験
など
破砕赤血球：schizocyte
53 赤血球全体の0.6%出現で報告【形態学的特徴】
物理的な力によって壊れて 生じた断片状の赤血球。ヘ ルメット型、三角型、著しく 小型のものなどがある。【主な出現疾患】
細小血管障害性溶血性貧血 ・血栓性血小板減少性紫斑病（TTP） ・溶血性尿毒症症候群（HUS） ・播種性血管内凝固症候群（DIC） ・心臓の弁膜異常 など④赤血球封入体
Jolly小体：Jolly body
パッペンハイマー小体：pappenheimer body
【形態学的特徴】 直径1～2 μmの小体で、脱核の際に核 （染色体）の一部が残存したものとされる。 【主な出現疾患】 骨髄異形成症候群（MDS） 巨赤芽球性貧血 サラセミア 摘脾後 など 【形態学的特徴】 非ヘム鉄（フェリチン、ヘモジデリン）顆粒が普通染 色で染まったもので、濃青色の小顆粒が1～数個も られる。 【主な出現疾患】 鉄芽球性貧血 骨髄異形成症候群（MDS） 摘脾後 など on 血小板 Fe染色 54カボット環:cabot ring
塩基性斑点:basophilic stippling
【形態学的特徴】 赤紫色の細い線が染まるもので、紡錘糸の一 部が残存したものと言われている。 【主な出現疾患】 巨赤芽球性貧血 骨髄異形成症候群（MDS） 各種重症貧血 摘脾後 など 【形態学的特徴】 好塩基性（青灰色）に染色される微細な斑点 【主な出現疾患】 鉛中毒 巨赤芽球性貧血 サラセミア 不安定ヘモグロビン症 骨髄異形成症候群（MDS） など 55マラリア
マラリアの多発地域（分布図）
ギムザ染色によりマラリア原虫は赤血 球内に認められるので、それを顕微鏡 下で確認する。その際、バッファーの pHはアルカリに（7.2） ・スライド作成時には虫体を発見しやす いよう厚く作る（厚層塗抹標本） 56⑤その他の所見
有核赤血球（赤芽球）
赤芽球出現に伴う白血球数の補正 末梢血に有核赤血球（赤芽球）が出現するとこの細胞は、機器的に白血 球として数えこまれる。従って、白血球の偽高値の原因になるため、真の 白血球数を算出するために補正を行う必要がある。 【補正に必要な情報】 ①機械法での白血球数（赤芽球を含んだ白血球数） ②白血球分画１００～２００カウント中に認めた赤芽球数 【補正方法】 例えば・・・ 白血球数：8,000/μｌ 赤芽球数：白血球100分類中20個出現 100 8,000 × = 6666.666 真の白血球数：6700/μｌとなる 120 （100+20） ＊あくまで概数なので100位未満四捨五入 57連銭形成
寒冷凝集
【主な疾患】 多発性骨髄腫、マクログロブリン血症 感染症、膠原病、免疫疾患、妊婦さんなど 【主な疾患】 寒冷凝集素の高い症例 マイコプラズマ肺炎 悪性リンパ腫など ・冷式抗体という自己抗体が関与して溶血性貧 血を起こすため、寒冷暴露を避ける ・室温状態では赤血球が低く測定される 37度で 温めてから測定 37℃加温後 MCHC チェック 58血小板形態異常の判定基準と報告方法
異常の種類 基準となるもの（程度） 記載報告 大型血小板 赤血球の1/2～同等大 （約４～８ μm未満） ５％以上の出現で記載 ＋ 巨大血小板 赤血球より大になる場合 （８ μm以上） 塗抹標本観察中に認めれば記載 ＋ 微小血小板 ２ μm以下 老化血小板比率の増加が起因 ＋ 顆粒異常 消失、色調変化、分布異常 ５％以上の血小板に認められれば記載 ＋ 血小板凝集 ５個以上の血小板が凝集している場合に記載 採血不備とEDTA偽性凝集の区別が必要 ＋正常血小板
大きさ：直径2～4μm 中心部に多数の赤紫色顆粒(アズール顆粒) を有する（顆粒質：granulomere） 周囲には明るい均一な構造からなる （硝子質：hyalomere） 59ⅲ血小板形態観察
大型血小板 微小血小板【形態学的特徴】
赤血球の1/2～同等大（約４～８ μm未満）
【主な出現疾患】
骨髄異形成症候群（MDS）
Bernard-Soulier症候群
メイヘグリン
骨髄線維症
原発性血小板血症 など
【形態学的特徴】
赤血球より大になる場合（８ μm以上）
平均血小板容積（MPV）の増加
【主な出現疾患】
大型血小板出現疾患に準ずる
【形態学的特徴】
微小な血小板（２ μm以下）
【主な出現疾患】
Wiskott-Aldrich症候群
原発性血小板血症
巨大血小板 60①試験管内で血小板が凝集する減少
②自動血球計数器では実際よりも血小板数が低く測定される．
③時間に依存して血小板凝集が進行する．
採血後 約10分
採血後 約1時間
61 血小板凝集EDTA依存性血小板減少症とは
EDTA塩による血小板の偽凝集
検体凝固による血小板凝集
フィブリンの析出がみられる
EDTA偽凝集との鑑別点
62 クエン酸加血 血小板数 PLT 22.1①カナマイシン・コリマイシン等の抗生物質
②プレーン管
③過剰のEDTA塩
④硫酸マグネシウム
⑤クエン酸・ACD液
⑥GPⅡb/ⅢaやGPⅠbに対する抗体の添加
⑦ヘパリンリチウム
⑧血糖管（フッ化ナトリウム）
⑨ボルテックス攪拌
対処法の例
血小板数 PLT 3.0その他血小板数に影響を及ぼすもの
粒子の大きさにより・・・ 血小板、赤血球、白血球にカウントされる各血球の偽高値の原因になる
血小板のサイズが大きく、赤血球にカウントされる可能性あり血小板偽低値、赤血球偽高値の原因になる
白血球周囲に血小板が付着してみえる
血小板偽低値の原因になる
衛星現象 クリオグロブリン 巨大血小板 （8μm以上） 63ご清聴ありがとうございました
