焦点深度拡張型眼内レンズSymfonyと3焦点眼内レンズFINE VISIONの術後成績の比較

(1)

《原著》 日本白内障学会誌 32：52 〜57，2020© はじめに 白内障手術における眼内レンズ（intraocular lens：IOL）の選択は，単焦点 IOL しか上市されていなかった時代から大きく変化し，老視矯正治療の側面をもついくつかの多焦点 IOL を選択することが可能となってきている．IOL 度数計算式の進歩，術中計測のアシスト，惹起乱視を少なくする極小〔別刷請求先〕　宮田康平：〒211-8533 神奈川県川崎市小杉町 1-396　日本医科大学武蔵小杉病院眼科

Reprint requests：Kohei Miyata, M.D., Department of Ophthalmology Nippon Medical School Musashikosugi Hospital, 1-396 Kosugi-cho, Nakahara-ku, Kawasaki City, Kanagawa 211-8533, JAPAN, E-mail：[email protected]

焦点深度拡張型眼内レンズ Symfony と 3 焦点眼内レンズ

FINE VISION の術後成績の比較

宮田康平

＊1

_高橋和久

＊2,4

_鈴木久晴

＊3

_{小早川信一郎}

＊1

_高橋浩

＊4

日本医科大学武蔵小杉病院眼科＊1_{東京臨海病院眼科}＊2_{善行すずき眼科}＊3_{日本医科大学眼科学教室}＊4

Comparison of Visual Outcomes after Implantation of Symfony Extended Depth of Focus

IOL and FINE VISION Trifocal IOL

Kohei Miyata1）_{，Kazuhisa Takahashi}2,4）_{，Hisaharu Suzuki}3）_{，Shinichiro Kobayakawa}1）_{，Hiroshi Takahashi}4）

1）_{Department of Ophthalmology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital,}2）_{Department of Ophthalmology, Tokyo Rinkai}

Hospital, 3）_{Zengyo Suzuki Eye Clinic,}4）_{Department of Ophthalmology, Nippon Medical School}

目的：日本医科大学武蔵小杉病院における Symfony と FINE VISION 挿入症例の術後成績の比較検討．方法：

2014 年 6 月〜2019 年 7 月に，日本医科大学武蔵小杉病院にて白内障手術を施行され，Symfony を使用した症例 45 名 71 眼と，FINE VISION を使用した症例 51 名 83 眼の術後 1 カ月後における裸眼および矯正での遠方（5 m）・中間 （60 cm）・近方（33 cm）の視力，コントラスト感度，焦点深度曲線を測定し，満足度調査を行った．結果：Symfony の 裸眼視力平均値は近方 0.31（0.49），中間−0.14（1.36），遠方 0.03（0.94）で，FINE VISION は近方 0.16（0.70），中間 0.12（0.75），遠方−0.02（1.05）であった（logMAR（小数視力））．近方は FINE VISION が，中間は Symfony が良好であった（p＜0.05）．コントラスト感度は，Symfony は全視覚において 40 歳以下の基準内に収まっていたが，FINE VISION は高周波領域において低下傾向を示した．結語：近方は FINE VISION が視力良好であり，遠方から中間は Symfony, FINE VISION ともに良好であった．

Purpose：To investigate visual outcomes after implantation of Symfony and FINE VISION.

Methods：Symfo-ny was implanted in 71 eyes of 45 patients and FINE VISION was implanted in 83 eyes of 51 patients at Nippon Medical School Musashikosugi Hospital between June 2014 and July 2019. Uncorrected and corrected visual acuity for far（5 m）, intermediate（60 cm）and near（33 cm）distance, contrast sensitivity, and visual defocus curve were measured, and patient satisfaction were evaluated at 1 month after surgery. Results：The mean uncorrected visual acuity（log MAR）with Symfony was 0.31 （0.49）for near, −0.14（1.36）for intermediate, and 0.03（0.94）for dis-tance, while with FINE VISION 0.16（0.70）for near, 0.12（0.75）for intermediate, and −0.02（1.05）for distance. Near visual acuity was better with FINE VISION, while intermediate visual acuity was better with Symfony（p＜ 0.05）. The average of contrast sensitivities in Symfony cases were within the range of standards under 40 years old. However, those in FINE VISION cases were out of the range in the high frequency range. Conclusion：Near visual acuity with FINE VISION was better than that with Symfony. Both IOLs provided good visual acuity at far and intermediate distance.

〔The Journal of the Japanese Society for Cataract Research 32：52〜57, 2020〕

Key words：焦点深度拡張型眼内レンズ，シンフォニー，三重焦点眼内レンズ，ファインヴィジョン，白内障手術．

(2)

I　対象および方法 2014 年 6 月〜2019 年 7 月に，日本医科大学武蔵小杉病院にて白内障手術を施行し，Symfony を使用した症例（45 名， 71 眼：男性 24 名，女性 21 名，平均年齢 57.7±11.9 歳）， FINE VISION を挿入した症例（51 名，83 眼：男性 24 名， 女性 27 名，平均年齢 58.0 歳±13.4 歳）を対象とした（表 1）． Symfony（ZXR00V）は 2017 年 3 月から使用，Symfony toric（ZXV150）は 2019 年 3 月から使用した．ZXR00V と ZXV150 は，光学部や支持部のデザインに相違はない．FINE VISION では，MicroF は 2014 年 6 月から使用，PODF は 2015 年 3 月から使用し，PODF Toric は 2015 年 3 月から使 用した（図 1）．MicroF と PODF は形状が異なるが（図 1）， ともに親水性アクリル素材で，二つの回折構造を組み合わせることにより光のエネルギーロスを少なくするとともに，遠方，中間，近方の 3 点に焦点を合わせることが可能となっている．

Symfony または FINE VISION の適応は，全身的に重篤な疾患や機能障害を有さない 20 歳以上で，白内障以外に眼疾患がない症例とした．事前に患者に IOL の特性を詳しく説明して，理解が得られてから IOL を選択し，十分な理解切開などにより，白内障手術後の眼球光学的な緻密性は向上しつつある．そのため，白内障手術と同時に老視矯正を行うことが可能となり，今後そのようなプレミアム IOL 移植が増加することが予想される． IOL の選択肢の増加により，白内障術者は，IOL の特性をよく把握したうえで，それぞれの患者ごとに選択を行う必要がある．海外やわが国における報告では，焦点深度拡張型（extended depth of focus：EDoF）IOL と三焦点 IOL が老視矯正用の IOL として，とくに良好な成績が報告されている1,2）_{．EDoF IOL として，わが国では Johnson and Johnson}

社の TECNIS Symfony（以下，Symfony）が初めて 2017 年に認可され，現在広く使用されている．また，国内未承認の三焦点 IOL は，医師責任のもと個人輸入して使用されている．当院では，日本医科大学武蔵小杉病院倫理審査委員会の承認を受け，患者希望により 2014 年 6 月より，保険外診療にて PhysIOL 社の FINE VISION を使用している．これまで筆者らは，Symfony および FINE VISION の臨床報告を行ってきたが3〜6）_{，症例数の増加に伴い術後成績を後ろ向き}

に，再度比較検討した．

表 1　対象患者

Symfony FINE VISION

症例数 45 人 51 人

眼数 71 眼 83 眼

レンズタイプ _（ZXR00V）Symfony Symfony toric_（ZXV150） microF PODF PODFT

眼数 67 眼 4 眼 43 眼 23 眼 17 眼男：女 8：7 8：9 年齢 57.7±11.9（26〜79）歳 58.0±13.4（28〜86）歳術前角膜乱視度数 −0.71±0.42 D −0.93±0.66 D 図 1　FINE VISION（PhysIOL 社） Micro F と Pod F の 2 タイプがあり，ともに疎水性アクリル素材である．

(3)

矯正下でグレア on，oﬀ の両条件下で測定した．焦点深度曲線は遠方完全矯正後，＋2 D から−4 D までを 0.5 D 刻みで加入，片眼と両眼の視力を測定した．視力と焦点深度は，それぞれ logMAR 視力に変換，視力平均値として算出した．アンケートによる満足度調査は，5 段階の満足度（1：大変不満，2：不満，3：普通，4：満足，5：大変満足），眼鏡使用の実態，3 段階のハロー・グレアの自覚（−：なし，＋：気になる，＋＋：大変気になる）をスケールで評価し，また視能訓練士により簡単な説明を行ったあと，眼鏡装用の有無を各個人が記入する形式で調査した．統計学的解析は Mann Whitney’s U test（p＜0.05）を使用した． II　結　　　果 挿入した IOL の内訳は，Symfony 71 眼（ZXR00V 67 眼， ZXV150 4 眼），FINE VISION 83 眼（Micro F 43 眼，PODF 23 眼，PODF toric 17 眼）であった（表 1）．術前平均角膜乱 視度数は，Symfony は−0.71±0.42 D，FINE VISION は− 0.93±0.66 D であった．Symfony と FINE VISION の 2 群間では年齢，術前平均角膜乱視度数に有意差を認めなかった． Symfony の術後 1 カ月後の裸眼視力（小数視力）の平均は，近方 0.49，中間 1.36，遠方は 0.94 であった．術後矯正視力（小数視力）は近方で 0.94，中間で 1.72，遠方は 1.21 であった．FINE VISION は裸眼視力（小数視力）が，近方 0.70，が得られない，または術後視機能に過剰な期待を寄せる症例は非適応とした．角膜乱視がオートケラトメーターで平均 1.25 D 以上の症例（測定日 2 日間，測定回数 3 回以上）にはトーリックタイプを使用し，角膜不正乱視の症例は適応外とした．白内障手術の方法は，2014 年 6 月〜2018 年 3 月は角膜上方 2.4 mm 経結膜強角膜切開，2018 年 4 月以降は強角膜切開にて主切開創を作製，前囊切開は針もしくは鑷子を使用，超音波乳化吸引術，原則無縫合とした．全症例は 2014 年 6 月〜2018 年 3 月は術者 H.S が，2018 年 4 月以降は術者 S.K が施行した．Symfony 挿入時のインジェクターはプラチナ 1 シリーズハンドピース（Johnson and Johnson 社），カートリッジはプラチナ 1 シリーズカートリッジ（Johnson and Johnson 社）を使用した．FINE VISION 挿入時のインジェクターとカートリッジは Accuject2.0（Medicel 社）を用いた．

術前の目標遠方屈折度数は 0 D〜−0.5 D の範囲とし，IOL Master 500（Carl Zeiss 社）にて各パラメーターを測定し，計算式は Haigis 式を主として IOL 度数を決定したが，SRK/ T 式も症例により併用した．術後の評価は，全症例で術後 1 カ月後の裸眼視力，矯正視力，コントラスト感度を測定，焦点深度曲線の作成とアンケートによる満足度調査を行った．裸眼視力と矯正視力は，裸眼，完全矯正下にて遠方（5 m），中間（60 cm），近方（33 cm）の視力測定を施行，コントラスト感度測定は CSV-1000（VectorVision 社）を用いて，遠方 図 2　視力検査 術後 1 カ月後の視力検査結果．エラーバーは標準偏差を示す．実線が裸眼視力で点線が矯正視力．裸眼，矯正ともに近方は FINE VISION，中間は Symfony が良好であった．

（＊_{p＜0.05，Mann Whitney’s U test）}

－0.4 －0.3 －0.2 －0.1 0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1 logMAR 近方（33 cm）中間（60 cm）遠方（5 m）＊＊ Symfony（裸眼）－0.4 －0.3 －0.2 －0.1 0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1 logMAR 近方（33 cm）中間（60 cm）遠方（5 m）＊＊ Symfony（矯正）－0.4 －0.3 －0.2 －0.1 0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1 logMAR 近方（33 cm）中間（60 cm）遠方（5 m）＊＊ FINE VISION（裸眼）－0.4 －0.3 －0.2 －0.1 0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1 logMAR 近方（33 cm）中間（60 cm）遠方（5 m）＊＊ FINE VISION（矯正）

(4)

以上であった（図 5）．焦点深度曲線を Symfony と FINE VISION で比較すると，Symfony では近方が遠方と中間に比べ視力が劣る傾向にあり，FINE VISION では遠方や近方 と比べ，中間でわずかな視力の落ち込みを認めた（図 6）．

術後 1 カ月後のアンケート調査に協力が得られた症例は， Symfony37 例，FINE VISION34 例であった．眼鏡使用率は Symfony12 例（32％）で，距離によって常時使用している例が 6 例（16％），細かい字を見るときに時々使っているなどの限定的な使用例が 6 例（19％）であった．FINE VISION では限定的な使用例が 1 例（3％）のみであった．平均満足度（5 点満点）は，Symfony が 4.11，FINE VISION 4.38 であ中間 0.75，遠方 1.05 で，矯正視力（小数視力）が近方 0.79，

中間 0.95，遠方 1.18 であった．Symfony と FINE VISION を比較すると，裸眼，矯正視力ともに近方視力と中間視力で 有意差を認めた（図 2，p＜0.05）．術後コントラスト感度は， Symfony はグレア on，oﬀ どちらの状況下でも全周波領域において 40 歳以下の正常範囲に収まっていたが，FINE VISION では高周波領域のコントラスト感度が低下する傾向 にあった（図 3）．焦点深度曲線は，Symfony の 30 cm〜5 m の視力（小数視力）が片眼では 0.43 以上で，両眼では 0.57 以上であった（図 4）．一方，FINE VISION の 30 cm〜5 m の視力（小数視力）は，片眼では 0.75 以上で，両眼は 0.94 2 1.5 1 0.5 0 Log コントラスト 6.3 4.0 2.5 1.6 1.0 0.7 degree degree 2 1.5 1 0.5 0 Log コントラスト 6.3 4.0 2.5 1.6 1.0 0.7

Symfony FINE VISION

図 3　コントラスト感度 術後 1 カ月後のコントラスト感度のグラフ．エラーバーは標準偏差を示す．実線がグレア on の条件下，点線がグレア oﬀ の条件下の測定．網掛け部分は 40 歳以下の正常範囲を示す．Symfony は全視覚において 40 歳以下の基準内に収まっていたが，FINE VISION は高周波領域において低下傾向を示した． Symfony logMAR ＋2.0 ＋1.5 ＋1.0 －2.0－2.5 －3.0－3.5－4.0D －0.4 －0.2 0 0.2 0.4 0.6 0.8 1 （1.33）（1.28）（1.11）（1.0）（0.57）（0.43）＋0.5 ±0.0 －0.5 －1.0 －1.5 図 4　Symfony 焦点深度曲線 術後 1 カ月後の Symfony の焦点深度曲線のグラフ．括弧内の数字は小数視力．エラーバーは標準偏差を示す．実線が片眼，点線が両眼の測定． logMAR ＋2.0 ＋1.5 ＋1.0 －2.0 －2.5－3.0 －3.5－4.0D －0.4 －0.2 0 0.2 0.4 0.6 0.8 1 （1.36）（1.25）（0.94）（0.75）（0.10）（0.97）＋0.5 ±0.0 －0.5 －1.0 －1.5 FINE VISION 図 5　FINE VISON 焦点深度曲線 術後 1 カ月後の FINE VISON の焦点深度曲線のグラフ．括弧内の数字は小数視力．エラーバーは標準偏差を示す．実線が片眼，点線が両眼の測定．

(5)

の焦点深度曲線においても軽度の中間距離の落ち込みを認めており，このような結果を反映していると考える．ただし，本研究での FINE VISION の中間距離の裸眼視力（小数視力）は 0.75 であり，日常生活に問題をきたす値ではない．コントラスト感度に関して，EDoF IOL が三焦点 IOL よりも良好であることが報告されている11）_{が，本研究でも同様の傾} 向を認めた．これは Symfony のレンズ構造の特徴の一つであるアクロマティックテクノロジーにより，角膜によって生じる色収差と逆位相の色収差の補正が関与している12）_と考えられる．既報では眼鏡使用に関して，Symfony の 10％， FINE VISION の 5％が近方視で眼鏡を必要であった（両眼 IOL 挿入例の眼鏡常時使用）と報告されている9）_{．本研究で} は，Symfony に関して眼鏡使用例をさらに詳しく検討すると，両眼挿入例の常時使用例は 4 例（11％）であり，既報同様であった．ただし，実際の臨床に則し，さらに Symfony 単眼挿入例や眼鏡の限定的な使用例などをすべて含めると 32％となった．したがって，Symfony 挿入例には術後の眼鏡使用の可能性について説明を十分に行うことが大切である．また，Symfony 使用例において眼鏡装用を軽減させる方法としては，優位眼を正視狙いとして，非優位眼を−0.5 D 〜−0.75 D をターゲットとしたマイクロモノヴィジョン法が検討されている13）_{．FINE VISION は，本研究では眼鏡の常} 時使用例は 0％であり，時々使用していた 1 例（3％）は，片眼に単焦点 IOL が挿入されていた症例であった． Symfony，FINE VISION ともに術後の満足度は高く，遠方〜中間まで良好な裸眼視力を得ることが可能であった． Symfony は遠方から中間まで高いコントラスト感度が維持され，waxy vision のような現象は生じにくいが，近方視力はやや不十分なため近用眼鏡が術後必要となる可能性がある．FINE VISION は国内未承認レンズであるため，十分な説明と理解を得てから使用する必要があるが，遠方から近方まで良好な裸眼視力を得ることができ，高い確率で術後眼鏡が不要になると考えられた．

り，高度の不満症例は Symfony と FINE VISION ともに認めなかった．ハロー・グレアは Symfony21 例（65％）， FINE VISION21 例（62％）であり，高度のハロー・グレア を訴える症例はなかった（表 2）．

III　考　　　按

世界的には多焦点 IOL として EDoF IOL と 3 焦点 IOL が広く用いられ，シェアを二分している7）_{．わが国では，EDoF} IOL の Symfony が 2017 年から先進医療にて実施可能になり，その後，急速に普及しつつある8）_{．一方，三焦点 IOL は} 未承認であったため，今までは個人輸入のうえで使用されていたが，2019 年 2 月に AcrySof IQ PanOptix（Alcon 社）が厚生労働省の承認を受け，今後わが国でも三焦点 IOL が普及していくことが予想される．海外では，Symfony（20 症例，40 眼）と FIVE VISION（20 症例，40 眼）の術後 1 年後の比較9）_{にて，2 群間で遠方視力と中間視力（60 cm）では有} 意な差はなかったが，近方視力では有意に FINE VISION が優れていることが報告されている．本研究では，既報と同様に 2 群間で遠方視力に有意な差はなく，近方視力は有意に FIVE VISION がよかったが，既報と異なり中間視力に関して，Symfony のほうがよい結果となった（p＜0.05）．Symfony は＋1.75 D 加入の回折型 IOL であり，FINE VISION はレンズの構造上，遠方と近方加入＋3.5 D，遠方と中間加入＋1.75 D の二つの回折構造を組み合わせている10）_{．したがって，Symfony，FINE VISION は} ともに中間＋1.75 D 加入である．また，FINE VISION は瞳孔径が 3 mm では光のエネルギーを遠方 42％，中間 15％，近方 29％に分け（14％エネルギーロス），遠方と近方に比べ，中間へのエネルギー配分が少ない10）_{．本研究の FINE VISION} ＋2.0 ＋1.5 ＋1.0 －2.0 －2.5 －3.0 －3.5－4.0 D －0.4 －0.2 0 0.2 0.4 0.6 0.8 1 ＋0.5 ±0.0 －0.5 －1.0 －1.5 ＊＊＊＊＊ _＊＊＊ Symfony　　　　FINE VISION

図 6　Symfony と FINE VISION の焦点深度曲線の比較 術後 1 カ月後の Symfony と FINE VISION の片眼の焦点深度曲線の比較のグラフ．エラーバーは標準偏差を示す．実線が Symfony，点線が FINE VISION の結果．Symfony では近方が遠方，中間に比べ視力が劣る傾向にあり，FINE VISION では，遠方，近方と比べ，中間でわずかな視力の落ち込みを認めた．（＊_{p＜0.05，Mann Whitney’s U test）}

表 2　術後 1 カ月後のアンケート調査結果 Symfony （n＝37） FINE VISION （n＝34）満足度　 4.11/5 4.38/5 眼鏡使用率全体 12（32％） 1（3％）常時使用 6（16％） 0（0％）限定的使用 6（19％） 1（3％）ハロー・グレア（─）：なし 16（35％） 13（38％）（＋）：気になる 21（65％） 21（62％）（＋＋）：大変気になる 0（0％） 0（0％）

(6)

lenses. Eur J Opthalmol 27：460-465, 2017

10） Gatinel D, Pagnoulle C, Houbrechts Y et al：Design and qualification of a diffractive trifocal optical profile for intra-ocular lenses. J Cataract Refract Surg 37：2060-2067, 2011

11） Menucchi R, Favuzza E, Caporossi O et al：Comparative analysis of visual outcomes, reeding skills, contrast sensi-tivity, and patient satisfaction with two models of trifocal diﬀractive intraocular lenses and extended range of vision intraocular lens. Graefes Arch Clin Exp Opthalmol 256： 1913-1922, 2018

12） Weeber H, Meijer S, Piers P：Extending the range of vision using diﬀractive intraocular lens technology. J Cataract Refract Surg 41：2746-2754, 2015

13） Cochner B；Concerto Study Group：Clinical outcomes of a new extended range of vision intraocular lens：Interna-tional Multicenter Concerto Study. J Cataract Refract Surg 42：1268-1275, 2016

Received：October 10th, 2019 Accepted：December 11th, 2019 Published：June 1st, 2020 文　　　献

1） Pedrotti E, Bruni E, Bonacci E et al：Comparative analy-sis of the clinical outcomes with a monofocal and extended range of vision intraocular lens. J Refract Surg 32：436-442, 2016

2） Cochener B, Vryghem J, Rozot P et al：Clinical outcomes with a trifocal intraocular lens：a multicenter study. J Refract Surg 30：762-768, 2014 3）鈴木久晴：三重焦点眼内レンズ．IOL&RS 29：524-527, 2015 4）伊東和香子，鈴木久晴，高橋　浩ほか：回折型 3 焦点眼内 レンズの臨床成績．あたらしい眼科 34：127-131, 2017 5）鈴木久晴：Symfony．眼科手術 30：629-633, 2017 6）高橋和久，鈴木久晴，高橋　浩ほか：TECNIS Symfony の 早期臨床成績．眼科手術 32：132-135, 2019 7）佐々木　洋：マルチフォーカル IOL 今までとこれから（総 論）．IOL&RS 34：569-573, 2018 8）平沢　学：焦点深度拡張眼内レンズ：シンフォニー． IOL&RS 32：574-578, 2018

9） Ruiz-Mesa R, Abengozar-Vela A, Aramburu A et al： Comparison of visual out comes after bilateral implanta-tion of extended range of vision and trifocal intraocular

焦点深度拡張型眼内レンズSymfonyと3焦点眼内レンズFINE VISIONの術後成績の比較