腹 部 救 急 診 療 の 進 歩 13(4):575∼577, 1993
症 例 報 告
腹部超音 波, CTに
て診 断 した上腸 間膜 静脈血栓症 の1例
虎 の 門病 院消 化器 外科 堤 謙 二, 渡 辺 五 朗, 宇 田 川 晴 司, 小 野 由雄, 鈴 木 正 敏, 松 田 正 道, 梶 山 美 明, 鶴 丸 昌彦 【索 引用 語 】 上腸 間膜 静 脈血 栓症, US, CT は じ め に 上 腸 間 膜 静 脈 血 栓 症(以 下SMV血 栓 症)の 術 前 診 断 は 困 難 で, 開 腹 時 に 初 め て 診 断 され る症 例 が 少 な くな い。 今 回 わ れ わ れ は腹 部 超 音 波(以 下 US), CT検 査 が 術 前 診 断 に 有 用 で あ った 症 例 を 経 験 した の で 文献 的 考 察 を加 え報 告 す る。 I. 症 例 症 例:49歳, 女 性 家族 歴:父, 気 管 支 喘 息 既 往 歴:27歳 時 に 再 生 不 良 性 貧 血, 28歳 時 に 輸 血 後 肝 炎, 35歳 時 に 気 管 支 喘 息 が あ る 。 女 性 ホル モ ン服 用 歴 な し。 現 病 歴:昭 和59年 初 回 吐 血, 精 査 に て肝 外 門 脈 閉 塞 症, 食 道 静 脈 瘤 と診 断 され, 以 後13回 の 静 脈 瘤 破 裂 に て 入 退 院 を繰 り返 し, 平 成4年2月 ■ 日 約500mlの 吐 下 血 に て 緊 急 入 院 す 。 入 院 後 経 過:緊 急 内 視 鏡 検 査 施 行, 胃 食 道 静 脈 瘤:F3, CB, RC(+), Lgの 診 断 に て, 内 視 鏡 的 食 道 静 脈 瘤 硬 化 療 法(以 下EIS):EO 12ml, Histoacry 12.5mlに て 施 行 。 一 時 止 血 さ れ る も 3月 ■ 日 再 び 約2000mlの 吐 下 血 あ り, 再 度EIS 施 行 。 以 後 状 態 は 安 定 し て い た が, 3月 ■ 日 突 然上 腹 部 痛 を訴 え, 38.5℃ の 発 熱 を 来 した。 腹 部 所 見:臍 部 左 側 に圧 痛, 筋 性 防 御 を認 め グ ル 音 は 低 下, 腹 部 膨 満 著 明 。 Lab. data:WBC 7000/mm3, Plt 30000/mm3, AT-III66%, CRP 5.1mg/dl, 他 は 肝 機 能 腎 機 能 等, 特 に 異 常 デ ー タ な し 。 腹 部 単 純X線 検 査:左 下 腹 部 に 限 局 性 異 常 小 腸 ガ ス 像 あ り。 腹 部US検 査:左 下 腹 部 に 限 局 性 小 腸 壁 肥 厚 を 認 め や や 蠕 動 低 下, そ の 口 側 は 壁, 蠕 動 と も 正 常, ま た 肥 厚 腸 管 へ の 移 行 も な だ ら か で あ る 。 清 明 な 腹 水 貯 留 あ り 。 上 腸 間 膜 静 脈(以 下SMV), 門 脈 の 観 察 は で き な か っ た(図1)。 図1 腹 部 超 音 波 像 腸 管 壁 の 肥 厚 お よ び腹 水 を 認 め る。A case of Superior Mesenteric Vein Thrombosis, Diagnosed by Ultrasonography and Computed Tomogra-phy
Kenji Tsutsumi, Gorou Watanabe, Harushi Udagawa, et al:Department of Gastroenterological Surgery, Toranomon Hospital
-575-腹 部 救 急 診 療 の 進 歩 Vol.13. (4) 1993 図2 腹 部CT像 小 腸 壁 肥 厚, 肥 厚 壁 の 濃 染 像, 腸 間 膜 の 肥 厚 を 認 め(a), SMVは 描 出 さ れ な い(b)。 腹 部CT検 査:同 様 に 腹 水 貯 留, 限 局 性 壁 肥 厚, 造 影CTに て 肥 厚 壁 の 濃 染 像, 腸 間膜 の 肥 厚 を認 め る(図2a)。 ま た, SMVは 造 影 さ れ ず 血 栓 症 と 考 え ら れ る(図2b)。 以 上 よ り, EIS後 に 合 併 し たSMV血 栓 症 を疑 い 緊 急 開 腹 手 術 とな っ た 。 手 術 所 見:開 腹 す る と, 褐 色 や や混 濁 した腹 水 を 多 量 に認 め, 空 腸 に 約30cmに 及 ぶ 出 血 性 壊 死 が あ るが, この 両 側 の腸 管 は正 常 で 腸 間 膜 動 脈 の 拍 動 も良 好 で あ っ た(図3a)。 腸 間 膜 静 脈 内 に は 新 鮮 血 栓 の 充 満 を 認 め る(図3b)。 以 上 よ り腸 間膜 静 脈 血 栓 症 と診 断 し, 吻 合 部 が確 実 に健 常 部 とな る よ う留 意 して空 腸 分 節 切 除 術 を施 行 し た 。 図3:手 術 所 見 空 腸 の 限 局 性 壊 死(a), お よ び 腸 間 膜 静 脈 内 に 新 鮮 血 栓(b), を 認 め る 。 病 理 組 織 所 見:腸 間 膜 静 脈 内 に新 鮮 血 栓 の 形 成, 全 層 性 の 鬱 血, 出血 性 壊 死 を認 め, 腸 間膜 静脈 血 栓 症 に相 当 す る所 見 で あ っ た。 術 後:経 過 は良 好 で 特 に合 併 症 な く退 院 。 II. 考 察 本 症 の 臨 床 診 断 は そ の 非 特 異 的 症 状, 緩 徐 な 臨 床 症 状 と相 ま っ て非 常 に難 し く, 開 腹 時 に初 め て 診 断 され る例 が 多 い。 しか し最 近US, CT検 査 の発 達 に よ り術 前 に診 断 され る症 例 も報 告 され て きた1)∼4)。一 方, 絞 扼 性 イ レ ウ ス の 術 前 画 像 診 断 も数 多 く報 告 され5)∼8), 両 者 間 に 共 通 し た所 見 は 多 い(表1)。 SMV血 栓 症 の 画 像 診 断 はSMVの 閉 塞 所 見, 初 期 の 鬱 血 に よ る所 見(と くに血 栓 は 末 梢 よ り中 枢 へ発 達 す る と言 わ れ 限 局 性 に 出現 す る こ とが 多 い), 晩 期 の 腸 管 壊 死 に よ る所 見 に 分 け て 考 え な けれ ば な らな い。 本 症 例 で は, 発 症 当初 絞 扼 性 イ
-576-腹 部 救 急 診 療 の 進 歩 Vol.13. (4) 1993 表1 SMV血 栓 症 と絞 扼 性 イ レ ウ ス のUS, CT上 の 鑑 別 レ ウ ス との鑑 別 が 問 題 とな っ た が, 腹 部USに て 健 常 部 か ら連 続 的 に移 行 す る 限局 性 腸 管 壁 肥 厚, 早 期 よ りの腹 水 を認 め, Kerckling皺 壁 は鬱 血 の た め か 肥 厚 を認 め た。 腸 管 の蠕 動 は 微 弱 な が ら も 存 在 し, 口側 腸 管 の 蠕 動 は正 常 で あ っ た 。SMV 内 の 血 栓 は証 明 で きな か っ た が, 以 上 の所 見 よ り 血 管 原 性 の 限 局 性 循 環 障 害 を 強 く疑 っ た。 次 に CT施 行 し造 影CTで は 限 局 性 腸 管 壁 肥 厚, 濃 染 像 を認 め, 腸 間 膜 の 層 状 描 出 も見 られ た。 これ に 加 えSMVは 造 影 され ず, この 時 点 で 比 較 的 早 い 時 期 のSMV血 栓 症 と確 定 診 断 した 。 この よ う にUS, CTで はSMVの 直 接 所 見 以 外 に多 くの 間 接 所 見 が 認 め られ, か つ そ の 病 態 を よ く反 映 して お り, これ らの 正 し い認 識 の も と に SMV血 栓 症 の診 断 は可 能 と考 え られ る。 お わ り に 上 腸 間 膜 静 脈 血 栓 症 は, 絞 扼 性 イ レ ウ ス とそ の 画 像 診 断 上 共 通 す る点 が 多 く, そ の鑑 別 診 断 に 難 渋 す る場 合 も少 な くな い。 しか し上 腸 間 膜 静 脈 血 栓 症 の 診 断 は可 能 で あ り, そ の 早 期 診 断 に よ り, 早 期 手 術 の 施 行 や 切 除 腸 管 も小 範 囲 で 済 み, そ の 救 命 率, 術 後 のQOLも 向 上 す る もの と思 わ れ る。 参 考 文 献 1) 鵜 飼 起 久 子, 外 山 宏, 高 橋 正 樹, ほ か:上 腸 間 膜 静 脈 血 栓 症 の2例. 臨 放35:753-756, 1990
2) Van Gansbeke D, Avni EB, Delcour C, et al: Sonographic features of portal vein thrombo-sisx. Am J Roentgenol 144:749-752, 1985 3) Rosen A, Korobkin M, Silverman SS, et al:
Mesenteric vein thrombosisix:CT identification. Am J Roentgenol 143:83-86, 1984 4) 山 崎 芳 生, 稲 守 重 治, 瀬 古 口 務, ほ か:上 腸 間 膜 静 脈 血 栓 症 の4手 術 例. 日 消 外 会 誌20:2643 -2646 , 1987 5) 築 根 吉 彦, 永 井 純, 白 永 日, ほ か:イ レ ウ ス の 画 像 診 断. 臨 消 内4:1113-1122, 1989 6) 小 県 正 明, 橋 本 隆, 徳 家 敦 夫, ほ か, 絞 扼 性 イ レ ウ ス の 診 断 と 手 術 時 期 に 関 す る 検 討. 日 外 会 誌89:345-351, 1988 7) 平 尾 幸 一, 小 幡 史 郎, 神 崎 修 一, ほ か:イ レ ウ ス の 診 断-USは 診 断 に 役 立 つ. 臨 外47:709-713, 1992 8) 神 埼 修 一, 福 田 利 男, 平 尾 幸 一, ほ か:イ レ ウ ス の 診 断-CTで 診 断 す る. 臨 外47:714-718, 1992
