医 共 リ ポ 様 式 １
機 関 リポジトリ登 録 用 論 文 の要 約
論 文 提 出 者 氏 名 脳 神 経 科 学 領 域 麻 酔 ・ 疼 痛 制 御 医 学 教 育 研 究 分 野 氏 名 矢 越 ち ひ ろ
（ 論 文 題 目 ） 婦 人 科 腹 腔 鏡 下 手 術 に お け る ロ ピ バ カ イ ン に よ る 腹 直 筋 鞘 ブ ロ ッ ク と 腹 腔 内 散 布 の 組 み 合 わ せ 鎮 痛 の 安 全 性 に 関 す る 評 価
（ 内 容 の 要 約 ）
【 背 景 】腹 腔 鏡 下 手 術 は 開 腹 手 術 と 比 べ 、手 術 侵 襲 を 最 小 限 に 抑 え る こ と で 、術 後 の 早 期 回 復 に 大 き く 貢 献 し て い る 。術 創 も 小 さ い こ と か ら 、必 然 的 に 開 腹 手 術 と は 、必 要 な 鎮 痛 手 技 が 異 な る こ と が 特 徴 で あ り 、こ の よ う な 手 術 に 対 し 、近 年 、古 典 的 で 強 力 な 鎮 痛 効 果 を 持 つ 硬 膜 外 鎮 痛 は 不 要 で あ り 、代 わ り に 、超 音 波 ガ イ ド 下 腹 壁 末 梢 神 経 ブ ロ ッ ク や 局 所 麻 酔 薬 の 腹 膜 、腹 腔 内 散 布 法 が 有 効 で あ る こ と が 示 さ れ た 。し か し な が ら 、現 在 、複 数 の 鎮 痛 手 技 を 効 率 良 く 組 み 合 わ せ る こ と で 、副 作 用 の 発 現 を 抑 え 、良 好 な 鎮 痛 を 得 る マ ル チ モ ー ダ ル 鎮 痛 の 重 要 視 さ れ て い る 中 、腹 腔 鏡 下 手 術 に 関 し て は 、単 独 の 鎮 痛 手 技 の 効 果 ば か り が 検 討 さ れ て お り 、組 み 合 わ せ 鎮 痛 の 有 効 性 を 検 討 し た 研 究 は ほ と ん ど さ れ て い な い 。そ こ で 、今 回 我 々 は 婦 人 科 良 性 疾 患 に お け る 腹 腔 鏡 下 手 術 に お い て 、 腹 直 筋 鞘 ブ ロ ッ ク （ rectus sheath block：RSB）と 侵 襲 の 加 わ っ た 臓 器 周 辺 に 局 所 麻 酔 を 散 布 す る 腹 腔 内 散 布 法 を 組 み 合 わ せ た マ ル チ モ ー ダ ル 鎮 痛 法 を デ ザ イ ン し た 。本 法 を 0.25％ 、0.5％ の 2 種 類 の 濃 度 の ロ ピ バ カ イ ン で 行 い 、そ れ ぞ れ の 術 中 の ロ ピ バ カ イ ン 血 漿 濃 度 を 測 定 し た 。更 に 局 所 麻 酔 中 毒 症 状 の 発 生 状 況 、術 後 の 鎮 痛 効 果 を 合 わ せ て 比 較 、評 価 す る こ と で 、本 鎮 痛 戦 略 の 安 全 性 を 検 討 す る と 同 時 に 、 使 用 す る 適 切 な ロ ピ バ カ イ ン 濃 度 の 検 定 を 行 っ た 。
【 方 法 】 本 研 究 は 無 作 為 二 重 盲 検 法 で 行 い 、 婦 人 科 腹 腔 鏡 手 術 を 受 け た 患 者 53 名 を 対 象 と し た 。 全 身 麻 酔 導 入 後 、 RSB（ 0.375％ ロ ピ バ カ イ ン 20 ml、 投 与 量 75 mg） を 執 刀 前 に 行 い 、 閉 創 前 に 侵 襲 の 加 わ っ た 臓 器 周 辺 に 0.25%ロ ピ バ カ イ ン （ 0.25％ 群 、 用 量 50 mg） も し く は 0.5%ロ ピ バ カ イ ン （ 0.5%群 、 用 量 100 mg） を 散 布 し 、 更 に モ ル ヒ ネ 0.1 mg・ kg- 1 を 静 注 し た （ 0.25％ ； N = 26、 0.5％ ； N = 27）。 血 漿 中 ロ ピ バ カ イ ン 濃 度 の 測 定 は 、 RSB 施 行 直 前 （ コ ン ト ロ ー ル ）、施 行 後 30、60、120、180 分 、お よ び 腹 腔 内 散 布 直 前 、散 布 後 5、15、30、45、
60、 90 分 後 に 血 液 を 採 取 し 、 テ ト ラ カ イ ン を 内 部 標 準 に 用 い た ガ ス ク ロ マ ト グ ラ フ ィ ー ・ 質 量 分 析 法 で ロ ピ バ カ イ ン の 血 漿 中 濃 度 を 測 定 し た 。
臨 床 評 価 項 目 1） 有 害 事 象
し び れ な ど の 異 常 感 覚 、心 停 止 、意 識 障 害 、 け い れ ん 、ア レ ル ギ ー 反 応 の 発 生 を 記 録 し た 。 2） 鎮 痛 薬 使 用 量 と ペ イ ン ス コ ア の 評 価 （ 回 復 室 ）
鎮 痛 効 果 は 当 院 回 復 室 で 採 用 し て い る 簡 便 ペ イ ン ス コ ア を 使 用 し て 0： 痛 く な い 、 1： 少 し 痛 む 、 2： か な り 痛 む 、 3： 耐 え ら れ な い 程 痛 む 、 の 4段 階 で 評 価 さ れ 、 追 加 の 鎮 痛 薬 は 回 復 室 担 当 の 麻 酔 科 医 の 裁 量 で 鎮 痛 が 十 分 と 判 断 さ れ る ま で 使 用 さ れ た 。
3） 鎮 痛 薬 使 用 量 と ペ イ ン ス コ ア の 評 価 （ 一 般 病 棟 帰 室 後 ）
術 後 鎮 痛 効 果 は numerical rating scale（ NRS） を 用 い て 、 術 終 了 後 3、 6、 9、 12、 15、 18、
24時 間 で 評 価 さ れ た 。追 加 の 鎮 痛 薬 は モ ル ヒ ネ に よ る IV-patient controlled analges iaで 行 わ れ 、 帰 室 後 24時 間 の モ ル ヒ ネ 使 用 量 を 測 定 し た 。
統 計 解 析 は un-paired t -testで 行 い 、 P ＜ 0.05を も っ て 有 意 差 あ り と し た 。
【 結 果 】両 群 間 に お い て 患 者 の 年 齢 、体 重 、身 長 、手 術 時 間 に 有 意 差 を 認 め な か っ た 。測 定 値 は 平 均 値 ±標 準 誤 差 で 示 し た 。 ロ ピ バ カ イ ン 腹 腔 内 散 布 に 至 る ま で の 時 間 T0 及 び 腹 腔 内 散 布 よ り 最 高 血 中 濃 度 に 達 す る 時 間 （ Tmax） は 両 群 に お い て 有 意 差 を 認 め な か っ た （ T0 、 0.25％ 群 ； 129.0 ± 8.4 分 、 0.5％ 群 ； 131.1 ± 7.3 分 、 Tmax、 0.25％ ； 17.7 ± 2.3 分 、 0.5％ 群 ； 24.4 ± 2.5 分 ） 。 ま た 、 腹 腔 内 散 布 直 前 の 血 中 平 均 濃 度 （ C0） は 両 群 で 有 意 差 を 認 め な か っ た （ 0.25 ％ 群 ； 0.52 ± 0.03 μ g・ ml- 1、 0.5 ％ 群 ； 0.51 ± 0.02μ g ・ ml- 1） が 、腹 腔 内 散 布 後 の 最 高 血 中 濃 度（ Cmax）は 0.5％ 群 の 方 が 有 意 に 高 値 を 示 し た（ 0.25％ 群 ； 0.82 ± 0.04 μ g ・ ml- 1、 0.5 ％ 群 ； 1.00 ± 0.05μ g・ ml- 1、 P < 0.05 ） 。 全 て の 患 者 に お い て 有 害 事 象 を 認 め な か っ た 。 回 復 室 、 病 棟 帰 室 後 24 時 間 の モ ル ヒ ネ の 投 与 量 、 ペ イ ン ス コ ア に 群 間 差 を 認 め な か っ た 。
【 結 論 】 本 研 究 で は 主 に 以 下 に 示 す 2 つ の 知 見 が 得 ら れ た 。
1）い ず れ の ロ ピ バ カ イ ン 濃 度 群（ 0.25％ 、0.5％ ）に お い て も 、最 高 血 漿 濃 度 は 中 毒 域 に 達 す る こ と は な く 、局 所 麻 酔 中 毒 を 示 唆 す る 臨 床 症 状 も 認 め な か っ た こ と か ら 、本 鎮 痛 デ ザ イ ン が 薬 物 力 学 的 、 動 態 学 的 に 安 全 で あ る こ と が 示 さ れ た 。
2） 術 後 の モ ル ヒ ネ 使 用 量 お よ び ペ イ ン ス コ ア に 関 し て 両 群 に 有 意 差 を 認 め ず 、 本 マ ル チ モ ー ダ ル 鎮 痛 デ ザ イ ン に お い て そ の 鎮 痛 効 果 に 濃 度 依 存 性 を 認 め な か っ た こ と か ら 、臨 床 で 腹 腔 内 散 布 に 使 用 す る ロ ピ バ カ イ ン は 低 濃 度 （ 0.25％ ） で 十 分 で あ る こ と が 判 明 し た 。
以 上 よ り 我 々 は 、婦 人 科 良 性 疾 患 に 対 す る 腹 腔 鏡 下 手 術 に お い て 本 マ ル チ モ ー ダ ル 鎮 痛 法 が 安 全 且 つ 効 果 的 鎮 痛 を 示 す こ と を 証 明 し た 。（ 2077 字 ）
※ 論 文 題 目 が英 文 の場 合 は，()内 に和 訳 を付 記
※ 医 共 様 式 １「学 位 請 求 論 文 の内 容 の要 旨 」を引 用 でも可
