スライド 0

(1)

CareNet Continuing Medical Education 2013.3

非専門医のための心房

細動診療

監修

2

藤田保健衛生大学循環器内科

教授渡邉英一先生

(2)

第１章これからの心房細動患者の治療の 中心はGeneralist

第２章脳梗塞発症予防の基本

第３章抗凝固療法のスタンダード 第４章塞栓症と出血のリスクスコア に基づく実践的抗凝固療法

心房細動は脳梗塞の大きな危険因子

2

冠動脈疾患 心不全 心房細動 高血圧

（/1000人・2年）

脳卒中発症率

有無

リスク比 3.4 2.4 4.3 4.8

40 Wolf PA, et al. Stroke. 1991; 22: 983-988.

30

20

10

0

50

(4)

脳梗塞の発症予防法は？

洞調律？

抗血栓治療？

・

(5)

① 洞調律の検討～抗不整脈薬～

抗不整脈薬による洞調律を目指したAFFIRM studyにおいて、レートコントロールとリズム コントロールの間に、イベント発症率の差が認 められず、むしろリズムコントロールは死亡率 が高い傾向が認められた

4

洞調律維持 心拍数調節

追跡期間（年）

死亡

（%） 率

n=4,060 p=0.08 30

25 20 15 10 5

0 0 1 2 3 4 5

Wyse DG, et al. N Engl J Med. 2002; 347: 1825-1833.

(6)

① 洞調律の検討～心房細動カテーテルアブレーション～

発作性心房細動：根治率 90%以上

^＊

慢性心房細動：成功率 70～80％

有効性¹⁾

心房細動カテーテルアブレーションの開始から10年！

⇒ 大きな進歩を遂げた

ただし、上記は実績豊富な施設に限られた成績である。

＊心房細動の再発による再アブレーションにより、根治されるケースも多い

1) 山根禎一 Mebio. 2012; 29: 84-88.

(7)

カテーテルアブレーションの安全性

Worldwide survey I

（1995～2002年）

（n＝8,745）

Worldwide survey II

（2003～2006年）

（n＝16,309）

Japanese survey

（2002～2006年）

（n＝5,275） total

心タンポナーデ

107（1.22％） 213（1.31％） 68（1.29％） 1.28%

食道関連合併症左房－食道瘻

食道迷走神経傷害

6（0.04％） 0

3（0.05％）

0.02％

0.01％

脳梗塞

20（0.28％） 37（0.23％） 24（0.45％） 0.27%

肺静脈狭窄

53（0.74％） 48（0.29％） 1（0.02％） 0.34%

横隔神経傷害

10（0.11％） 28（0.17％） 9（0.17％） 0.15%

血管傷害

84（0.96％） 240（1.47％） 6（0.11％） 1.09%

周術期死亡

4（0.05％） 25（0.15％） 1（0.02％） 0.10%

日本循環器学会. カテーテルアブレーションの適応と手技に関するガイドライン 2012

重大な合併症の出現頻度

6

(8)

心房細動カテーテルアブレーションの治療適応

（日本循環器学会）

Class I

1. 高度の左房拡大や高度の左室機能低下を認めず、かつ重症肺疾患のない薬物治療抵抗性の有症候性の発作性心房細動で、年間 50例以上の心房細動アブレーションを実施している施設で行われる場合

Class IIa

1. 薬物治療抵抗性の有症候性の発作性および持続性心房細動 2. パイロットや公共交通機関の運転手等職業上制限となる場合 3. 薬物治療が有効であるが心房細動アブレーション治療を希望す

る場合 Class IIb

1. 高度の左房拡大や高度の左室機能低下を認める薬物治療抵抗性の有症候の発作性および持続性心房細動

2. 無症状あるいはQOLの著しい低下を伴わない発作性および持続性心房細動

Class III 1. 左房内血栓が疑われる場合 2. 抗凝固療法が禁忌の場合

日本循環器学会. カテーテルアブレーションの適応と手技に関するガイドライン 2012

(9)

日本循環器学会. カテーテルアブレーションの適応と手技に関するガイドライン

Class I

1. 高度の左房拡大や高度の左室機能低下を認めず、かつ重症肺疾患のない薬物治療抵抗性の有症候性の発作性心房細動で、年間 50例以上の心房細動アブレーションを実施している施設で行われる場合

Class IIa

1. 薬物治療抵抗性の有症候性の発作性および持続性心房細動 2. パイロットや公共交通機関の運転手等職業上制限となる場合 3. 薬物治療が有効であるが心房細動アブレーション治療を希望す

る場合 Class IIb

1. 高度の左房拡大や高度の左室機能低下を認める薬物治療抵抗性の有症候の発作性および持続性心房細動

2. 無症状あるいはQOLの著しい低下を伴わない発作性および持続性心房細動

Class III 1. 左房内血栓が疑われる場合 2. 抗凝固療法が禁忌の場合

心房細動カテーテルアブレーションの治療適応

（日本循環器学会）

心房細動による症状が強く、QOLが低下する症例では、

アブレーションによる洞調律の維持を検討する

8

(10)

②抗凝固療法の検討

メタ解析の結果、ワルファリンによる抗 凝固療法は脳卒中発症を66％低下させる と報告された。

Hart RG, et al. Ann Intern Med. 2007; 146: 857-867.

相対リスク減少率

（95%CI）

試験名（報告年）

全試験

AFASAK I（1989・1990）

SPAF I（1991）

BAATAF（1990）

CAFA（1991）

SPINAF（1992）

EAFT（1993）

ワルファリンがよい プラセボ/対照群がよい

100% 50% 0 -50% -100%

(11)

心房細動例の

脳卒中発症予防において抗凝固療法はきわめて有用

(12)

ところが、抗凝固薬の服用率は低い

11

心房細動症例の脳梗塞発症時の抗血栓薬内服状況

心房細動例の脳梗塞発症時の服薬率

・抗血栓薬 39.５％

・抗凝固薬 17.4%

抗血小板薬 抗凝固薬 併用 未投与

22.1%

55.5%

17.4%

4.9%

(13)

なぜ、抗凝固療法が行われないのか？

発作性？

他疾患？

出血リスク？

・

12

(14)

医師が抗凝固療法を行わない最大の理由は、

(15)

全例

（n=246）

塞栓症のリスクを 有する症例（n=159）

発作性心房細動 52.0% 47.2%

明白な理由なし 29.7% 30.2%

禁忌症例

コンプライアンス不良 12.2% 14.5%

肝機能障害 6.5% 4.4%

悪性腫瘍 5.7% 5.7%

活動性潰瘍 5.3% 6.9%

出血性素因 3.3% 4.4%

認知症 2.4% 3.1%

再発性転倒 2.4% 2.5%

動静脈奇形 0.8% 1.3%

上記の理由のうちいずれか 18.3% 22.6%

14

Inoue H, et al. Circ J. 2004; 68: 417-421 より改変.

医師が脳梗塞予防（ワルファリン投与）を行わない理由

医師が抗凝固療法を行わない最大の理由は、

「発作性心房細動であるから」

(16)

では、発作性心房細動は、脳梗塞発症リスクが低いのか？

発作性心房細動は

低リスク？

(17)

ペースメーカーの記録で

発作性心房細動の持続時間と塞栓イベントを比較すると、

16

(18)

Capucci A, et al. J Am Coll Cardiol. 2005; 46: 1913-1920.

100

99

98 n=725

97

96

95 0 6 12 18 24 30 36

Log-Rank test p=0.03

脳梗

塞回避率

（%） 心房細動なし、

または持続時間が1日未満 1日以上持続する心房細動

追跡期間（月）

発作性心房細動の持続時間と塞栓イベント (ペースメーカー記録ベース）

ペースメーカーの記録で

発作性心房細動の持続時間と塞栓イベントを比較すると、

発作性心房細動は、塞栓イベント発症率が低い

(19)

Israel CW, et al. J Am Coll Cardiol. 2004; 43: 47-52.

ペースメーカー記録による再発

患者申告／ルーチン心電図による再発

ペースメーカー記録で発見された 48時間以上持続する無症候性心房細動

患者数

追跡期間（概算月数）

ベースライン 25

20

15

10

5

0 1 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36

通常の診療で見逃された

2日以上持続する心房細動患者数

追跡期間（概算月数）

ベースライン 100

80

60

40

20

0 1 3 6 9 12 15 18 21 24 27

p<0.0001

問診、心電図で判定された

発作性・持続性性心房細動患者数

しかし、通常の診療では、2日以上持続する心房細動が あっても、発見しきれない

(20)

そこで、「医師の診断」による

発作性心房細動患者と持続性心房細動患者の脳梗塞発症率を 比較してみると、

(21)

発作性心房細動患者と持続性心房細動患者の脳梗塞発症率（ACTIVE W trial）

そこで、「医師の診断」による

発作性心房細動患者と持続性心房細動患者の脳梗塞発症率を 比較してみると、両者で差が認められなかった

Hohnloser SH, et al. J Am Coll Cardiol. 2007; 50: 2156-2161.

持続性心房細動

発作性心房細動

累積

発症率

4

3

2

（%）

1

0

0 0.5 1.0 1.5（年）

有リスク患者数 発作性

持続性

1,119

5,499 1,121

5,264 862

4,006 304

1,560

(22)

発作性の心房細動患者も持続性の心房細動患者と

同様の予防策が必要

(23)

抗凝固療法を抗血小板薬で代替できるか？

アスピリンで代替可能か？

22

(24)

ワルファリンと抗血小板薬による脳卒中予防効果を比較した メタ解析結果では、

(25)

脳卒中予防効果：ワルファリン vs. 抗血小板薬

ワルファリンと抗血小板薬による脳卒中予防効果を比較した メタ解析結果では、

37%ワルファリンが勝っていた

相対リスク減少率

（95%CI）

試験名（報告年）

全試験

AFASAK I（1989・1990）

Chinese ATAFS（2006）

EAFT（1993）

SPAF II（1994）

SIFA（1997）

NASPEAF（2004）

ワルファリンがよい 抗血小板薬がよい

100% 50% 0 -50% -100%

ACTIVE-W（2006）

PATAF（1999）

AFASAK II（1998）

Aspirin trials 年齢≦75歳 年齢＞75歳

Hart RG, et al. Ann Intern Med. 2007; 146: 857-867.

24

(26)

そして、わが国の研究で、

アスピリンには心房細動患者の脳梗塞発症を減少させる作用 が認められず、逆に出血性事故を増やす可能性があることも

示された。 （JAST研究）

Sato H, et al. Stroke. 2006; 37: 447-451.

p=0.26

イベント回避率

100

90

80

無投与群

0

(%)

追跡期間（日）

400 800 1,200 1,600

アスピリン群

(27)

さらに、新規抗凝固薬アピキサバンは、

アスピリンとの直接比較試験において、大出血リスクに差が なく、脳卒中発症抑制効果が高いことが示された。

（AVERROES試験）

6 9 12 18

3 1.0

0.8

0.4

0.2

0.0

0 3 6 9 12 18

0.05 0.04 0.03 0.02 0.01 0.00

0 3 6 9 12 18

1.0

0.8

0.4

0.2

0.0

0 3 6 9 12 18

0.030

0.015

0.010

0.005

0.000 0

26

脳卒中または全身性塞栓症

アピキサンバン アスピリン

累積ハザード

（月） （月）

アスピリン

アピキサバン アスピリン

アピキサバン

アピキサンバン

アスピリン

大出血

2791 2808

2716 2758

2530 2566

2112 2125

1543 1522

628 615

2738 2759

2557 2566

2140 2120

1571 1521

642 622 2791

2808

Connolly SJ, et al. N Engl J Med. 2011; 364: 806-817.

(28)

心房細動患者における脳梗塞発症予防は抗血小板薬ではなく

抗凝固薬で

実施しなければならない

(29)

第2章まとめ

 発作性、持続性を問わず心房細動があれば、脳梗塞発症予防を考慮しなければならない

 脳梗塞発症予防には、抗凝固療法を行う

(30)

次回は

抗凝固療法のスタンダード

・ガイドライン ・リスク評価

・抗凝固薬

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CareNet Continuing Medical Education 2013.3

非 専 門 医 の た め の 心 房

細 動 診 療

2

藤田保健衛生大学 循環器内科

教授 渡邉 英一 先生

目次

心房細動は脳梗塞の大きな危険因子

有 無

40

Wolf PA, et al. Stroke. 1991; 22: 983-988.

30

20

10

0

50

脳梗塞の発症予防法は？

洞調律？

抗血栓治療？

・

・

① 洞調律の検討 ～抗不整脈薬～

n=4,060 p=0.08 30

25 20 15 10 5

0 0 1 2 3 4 5

Wyse DG, et al. N Engl J Med. 2002; 347: 1825-1833.

① 洞調律の検討 ～心房細動カテーテルアブレーション～

発作性心房細動 ： 根治率 90%以上

慢性心房細動 ： 成功率 70～80％

1) 山根禎一 Mebio. 2012; 29: 84-88.

カテーテルアブレーションの安全性

Worldwide survey I

（1995～2002年）

（n＝8,745）

Worldwide survey II

（2003～2006年）

（n＝16,309）

Japanese survey

（2002～2006年）

（n＝5,275） total

107（1.22％） 213（1.31％） 68（1.29％） 1.28%

6（0.04％） 0

3（0.05％）

0.02％

0.01％

20（0.28％） 37（0.23％） 24（0.45％） 0.27%

53（0.74％） 48（0.29％） 1（0.02％） 0.34%

10（0.11％） 28（0.17％） 9（0.17％） 0.15%

84（0.96％） 240（1.47％） 6（0.11％） 1.09%

4（0.05％） 25（0.15％） 1（0.02％） 0.10%

日本循環器学会. カテーテルアブレーションの適応と手技に関するガイドライン 2012

心房細動カテーテルアブレーションの治療適応

（日本循環器学会）

Class I

1. 高度の左房拡大や高度の左室機能低下を認めず、かつ重症肺疾 患のない薬物治療抵抗性の有症候性の発作性心房細動で、年間 50例以上の心房細動アブレーションを実施している施設で行 われる場合

Class IIa

1. 薬物治療抵抗性の有症候性の発作性および持続性心房細動 2. パイロットや公共交通機関の運転手等職業上制限となる場合 3. 薬物治療が有効であるが心房細動アブレーション治療を希望す

る場合 Class IIb

1. 高度の左房拡大や高度の左室機能低下を認める薬物治療抵抗性 の有症候の発作性および持続性心房細動

2. 無症状あるいはQOLの著しい低下を伴わない発作性および持続 性心房細動

Class III 1. 左房内血栓が疑われる場合 2. 抗凝固療法が禁忌の場合

日本循環器学会. カテーテルアブレーションの適応と手技に関するガイドライン 2012

日本循環器学会. カテーテルアブレーションの適応と手技に関するガイドライン

Class I

1. 高度の左房拡大や高度の左室機能低下を認めず、かつ重症肺疾 患のない薬物治療抵抗性の有症候性の発作性心房細動で、年間 50例以上の心房細動アブレーションを実施している施設で行 われる場合

Class IIa

1. 薬物治療抵抗性の有症候性の発作性および持続性心房細動 2. パイロットや公共交通機関の運転手等職業上制限となる場合 3. 薬物治療が有効であるが心房細動アブレーション治療を希望す

る場合 Class IIb

1. 高度の左房拡大や高度の左室機能低下を認める薬物治療抵抗性 の有症候の発作性および持続性心房細動

2. 無症状あるいはQOLの著しい低下を伴わない発作性および持続 性心房細動

Class III 1. 左房内血栓が疑われる場合 2. 抗凝固療法が禁忌の場合

心房細動カテーテルアブレーションの治療適応

（日本循環器学会）

②抗凝固療法の検討

Hart RG, et al. Ann Intern Med. 2007; 146: 857-867.

100% 50% 0 -50% -100%

心房細動例の

脳卒中発症予防において 抗凝固療法はきわめて有用

ところが、抗凝固薬の服用率は低い

非専門医のための心房

細動診療

藤田保健衛生大学循環器内科

教授渡邉英一先生

有無

① 洞調律の検討～抗不整脈薬～

① 洞調律の検討～心房細動カテーテルアブレーション～

発作性心房細動：根治率 90%以上

慢性心房細動：成功率 70～80％

1. 高度の左房拡大や高度の左室機能低下を認めず、かつ重症肺疾患のない薬物治療抵抗性の有症候性の発作性心房細動で、年間 50例以上の心房細動アブレーションを実施している施設で行われる場合

1. 高度の左房拡大や高度の左室機能低下を認める薬物治療抵抗性の有症候の発作性および持続性心房細動

2. 無症状あるいはQOLの著しい低下を伴わない発作性および持続性心房細動

1. 高度の左房拡大や高度の左室機能低下を認めず、かつ重症肺疾患のない薬物治療抵抗性の有症候性の発作性心房細動で、年間 50例以上の心房細動アブレーションを実施している施設で行われる場合

1. 高度の左房拡大や高度の左室機能低下を認める薬物治療抵抗性の有症候の発作性および持続性心房細動

2. 無症状あるいはQOLの著しい低下を伴わない発作性および持続性心房細動

脳卒中発症予防において抗凝固療法はきわめて有用

では、発作性心房細動は、脳梗塞発症リスクが低いのか？

ベースライン 25

ベースライン 100

発作性の心房細動患者も持続性の心房細動患者と

アスピリンで代替可能か？

心房細動患者における脳梗塞発症予防は抗血小板薬ではなく

第2章まとめ

 発作性、持続性を問わず心房細動があれば、脳梗塞発症予防を考慮しなければならない