心血管疾患におけるリハビリテーションに関するガイドライン

(1)

循環器病の診断と治療に関するガイドライン（2011 年度合同研究班報告）

心血管疾患におけるリハビリテーションに関するガイドライン ^{（2012年改訂版）}

Guidelines for Rehabilitation in Patients with Cardiovascular Disease （JCS 2012）

合同研究班参加学会：日本循環器学会，日本冠疾患学会，日本胸部外科学会，日本小児循環器学会，日本心臓病学会，

日本心臓リハビリテーション学会，日本心電学会，日本心不全学会，日本理学療法士協会，

日本臨床スポーツ医学会班　長野　原　隆　司田附興風会医学研究所北野病院

心臓センター

班　員安　達　　　仁群馬県立心臓血管センター循環器内科石　原　俊　一文教大学人間科学部人間科学科伊　東　春　樹榊原記念病院/クリニック分院循環器内科上　嶋　健　治京都大学大学院医学研究科

EBM研究センター

木　村　　　穣関西医科大学附属枚方病院循環器内科後　藤　葉　一国立循環器病研究センター心臓血管内科田　倉　智　之大阪大学大学院医学研究科

医療経済産業政策学 M3 中　谷　武　嗣国立循環器病研究センター移植部長　山　雅　俊榊原記念病院循環器内科長谷川　恵美子聖学院大学人間福祉学部前　原　和　平白河厚生総合病院

牧　田　　　茂埼玉医科大学国際医療センター心臓リハビリテーション科松　尾　　　汎医療法人松尾クリニック

武　者　春　樹聖マリアンナ医科大学横浜市西部病院循環器内科

百　村　伸　一自治医科大学附属さいたま医療センター循環器科

山　科　　　章東京医科大学病院第二内科山　田　純　生名古屋大学医学部保健学科理学療法学専攻渡　辺　　　健田附興風会医学研究所北野病院小児科

協力員池　亀　俊　美財団法人聖路加国際病院附属クリニック聖路加メディローカス折　口　秀　樹九州厚生年金病院内科

上　月　正　博東北大学大学院医学系研究科障害科学専攻機能医科学講座内部障害学分野佐　藤　真　治大阪産業大学人間環境学部

スポーツ健康学科

高　橋　哲　也東京工科大学医療保健学部　田　中　克　俊北里大学大学院医療系研究科産業精

神保健学

田　中　　　希田附興風会医学研究所北野病院心臓センター

中　根　英　策田附興風会医学研究所北野病院心臓センター

吉　田　俊　子宮城大学看護学部外部評価委員

和　泉　　　徹恒仁会新潟南病院神　原　啓　文静岡県立総合病院齋　藤　宗　靖 ^{さいたま記念病院内科} 鄭　　　忠　和 ^{獨協医科大学特任教授} 道　場　信　孝ライフプランニングセンター

（構成員の所属は2013年1月現在）

目　　次

改訂にあたって………

2

Ⅰ．心血管疾患リハビリテーションを取り巻く医療環境……

6 1 . 我が国の心血管疾患に関わる医療費 ……… 6 2 . 心血管疾患リハビリテーションの費用と医療費 …… 6

Ⅱ．運動療法の効果とその機序………

7 1 . 身体的効果 ……… 8 2 . 精神的効果および Quality of Life （QOL）に及ぼす効果

………12

3 . 二次予防効果 ………17

Ⅲ．運動療法の一般的原則………22

1 . 運動療法における患者選択とリスクの層別化 ………22 2 . 運動処方の一般的原則 ………26 3 . 運動中の合併症リスクの層別化 ………32 4 . 心血管系患者における運動時の一般的注意 …………32

Ⅳ．心血管疾患の病態と運動療法………33

1. 心筋梗塞 ………33

(2)

2 . 心臓外科手術後 ………42

3 . 狭心症・冠動脈インターベンション ………52

4 . 不整脈 ………56

5 . 急性および慢性心不全 ………64

6. 心臓移植後 ………77

Ⅴ．小児心疾患における運動療法─先天性心疾患を中心に…82

1. 術後例について ………83

2. 未手術例について ………84

3. 小児運動療法の問題点と今後の課題 ………86

Ⅵ．高齢者心血管疾患における運動療法の意義………87

1. 高齢者における運動療法の意義 ………87

2 . 高齢者心疾患患者における運動療法 ………88

3 . まとめ ………91

Ⅶ．大血管・末梢血管の運動療法………91

1 . 大血管リハビリテーション ………91

2 . 慢性末梢動脈閉塞症に対する末梢血管リハビリテーション ………95

Ⅷ．心血管疾患における心理面からのアプローチ…………

103 1 . 心血管疾患に対する臨床心理的介入の必要性とその効果 ……… 104

2 . 心血管疾患患者のアセスメント（査定） ……… 105

3. 心血管疾患患者の心理的問題に対する介入 ……… 108

4. 心血管疾患リハビリテーションにおける心理的介入の実践 ……… 111

Ⅸ．運動療法システムの構築………

113 1. 運動療法への取り組み方─システム作り─ ……… 113

2. 退院後のリハビリテーションおよび疾病管理 …… 119

3. 運動療法に必要な機器と設備・施設 ……… 126

Ⅹ．運動療法の今後の展望………

132 1 . 地域運動療法施設との連携（現状と未来） ………… 132

2 . 診療報酬算定の現状と今後の目標 ……… 142

3 . 医療経済的視点からの未来 ……… 149

Ⅺ．結語………

158

文献………

159 改訂にあたって

　日本循環器学会のガイドラインは多くの循環器分野に及び，利用者が多くなるとともに，作成側の尽力も並々ならぬものになってきている．ガイドラインの意義は過去のものに比較して高いものになっている．エビデンスに則った

evidence based medicine

が重要視され，そのエビデンスを収束，臨床に適合化したこのガイドラインは治療における指南書ともなるものである．同時にこれはこの指南書どおりの加療がされない場合の問題提起ともなる．諸外国に比べ患者側の認識は同程度とは考えないが，医師側も真摯な態度でガイドライン作成に臨むべき時代が来ているといえよう．

　今回のガイドライン改訂は「心血管疾患の運動療法」

に関するものであり，前回の

2007

年版の改訂に当たる．

運動療法への理解，認識はすでに長い歴史を持つとはいえ，未だ必ずしも十分な社会的認識にまでにはいたっていない．国の保険制度の介入は大きな進展であったし，

心リハの方向性を決定付けている．前回の改訂版を出した後，すぐに保険改定が提示された．それほどにこの分野の前向きの姿勢の変化はめまぐるしい．前改訂ガイドラインからは

5

年を経過しているが，十分な新情報が蓄積したとはいえない．しかし，リハの概念に“予防”を大きく取り入れていることで考え方が進展している．女性と男性との性差問題もクローズアップしている．また心理面の重要性も社会的認識にまでなっている．その意味，ガイドラインの改訂において重要な時期であること

は間違いない．

　心血管疾患の運動療法は，心リハの重要な部分として位置しており，運動処方抜きに構成することは不可能である．心リハは

1930

年代の長期安静臥床による心筋梗塞患者の急性期管理に始まった．この当時は顔を洗う，

あるいはひげを自ら剃ることですら禁じられていた．この後，多くの紆余曲折を経ながら厳しい監視型運動療法が確立され，最近では運動療法を中心とした包括的リハ，

あるいは多要素リハの中の中心的な部分を占め，十分とは言わないまでも日本の医療の中に定着しつつある．最近では，このような心筋梗塞を中心としたリハから，各種，心・血管疾患の早期離床，回復，予防リハへと概念，

目標が変化してきている．特にヨーロッパでは予防部分に重点を置いた学会編成になっている．このガイドラインは，その流れに沿って構成されている．最新の心不全治療や，人工心臓，女性の特異性，さらには精神的意義の項目にまで踏み込んでいる．日本の心リハは先進国である欧米に追いつきつつあるといえど，十分ではない．

このガイドラインが寄与するところに期待したい．

　“運動療法は運動生理学や病態学を専攻する一部の研究者のものではなく，リハや予防医学を志す医師・コメディカルや運動関係者すべてが積極的に取り組まなければならない，重要な治療法の一つであるといえる．”とは，

最初のガイドラインの策定委員長である齋藤宗靖先生の弁である．最近ではメタボリックシンドロームの概念が

(3)

一般に知れるようになり，運動をしないリスクを含めた生活習慣の是正の重要性が認識されつつある．さらに，

血管における侵襲的治療を重視してきた医師の反省，すなわち，血管病の予後の改善がこの治療のみでは達成できないという多くの多施設試験結果から運動療法が再認識されている．さらには女性の特異性からの管理予防のデータも出てきている．時期はまさに，この運動療法が包括的治療の重要部分としてガイドラインにまとめられる時期にあるといえる．多職種を包含し地域医療をも巻き込む体制軸，予防，急性期から慢性期への対応，さらには終末期までへの時間軸を織り成して，今後の医療体制にも重要な役割を持つと確信される心臓血管系のリハ，前理事長の和泉徹先生の言を借りれば，“ローコスト，

ローリスク，グッドリターンでの一元包括的な疾病管理における心リハの役割は大きい”（心臓リハビリテ－ション

2012; 17: 56-59

）．このガイドラインの改訂を契機に運動療法を含めた心血管系のリハがさらに認識され，

普及することが望まれる．

ガイドライン作成の経緯，クラス分けについて：

　ガイドラインの改訂は，前版を基本に新しいエビデンスを加え，さらにエビデンスレベルを検討する方式で行われている．すなわちガイドラインの改訂にあたっては，

まず広範な新論文の検索が日本内外で行われ，経験的な証拠と厳密に科学的な成果とに分ける作業を経て，レビューと再構築が継続的に行われている．

　また本研究班では推薦される手技・治療にガイドラインのクラス分けを行い表示した．この定義はこれまでの我が国のガイドラインによるクラス分けと同一基準にした．

〈クラスⅠ〉　手技・治療が有益・有用・有効であることに関して複数の多施設無作為介入臨床試験で証明されている（したがって専門医の意見の一致のみによる場合は

evidence

なしとして取り扱うため

1996

年版

ACCF/AHA

ガイドラインとは異なる）

〈クラスⅡ〉　手技・治療が有益・有用・有効であることに関して一部にデータ・見解が一致していない場合があるもの

〈クラスⅡa〉　少数の多施設無作為介入臨床試験の結果が有益性・有用性・有効性を示すもの

〈クラスⅡa’〉　多施設無作為介入臨床試験の結果はないが，複数の観察研究の結果，手技・

治療が有益・有用・有効であることが十分に想定できたり，専門医の意見の一致がある場合

〈クラスⅡb〉　多施設無作為介入臨床試験の結果が必ずしも有益性・有用性・有効性を示すとは確証できないもの

〈クラスⅢ〉　手技・治療が有効・有用でなく，時に有害となる可能性が証明されているか，あるいは有害との見解が広く一致している　各ガイドラインではエビデンスのレベルも表示した．

以下の

3

分類である．

〈エビデンスレベルA〉　

400

例以上の症例を対象とした複数の多施設無作為介入臨床試験で実証された，あるいはメタ解析で実証されたもの

〈エビデンスレベルB〉　

400

例以下の症例を対象とした多施設無作為介入臨床試験，よくデザインされた比較検討試験，大規模コホート試験などでで実証されたもの

〈エビデンスレベルC〉　無作為介入試験はないが，専門医の意見が一致しているもの文献の質的評価システム：

　日本循環器学会学術委員会「虚血性心疾患の一次予防」

に関するガイドライン作成班によって修正された「文献の質的評価システム」を用いた（これについても齋藤班に準じた）．

0

　大規模無作為試験のメタアナリシス

Ⅰ　大規模なよく管理された無作為化比較試験

Ⅱ　小規模だがよく管理された無作為化比較試験

Ⅲ　よく管理されたコホート研究

Ⅳ　よく管理されたケースコントロール試験

Ⅴ　非比較対照試験または対照の少ない比較対照試験

Ⅵ　一致しないデータではあるが，治療指針の作成に有用

Ⅶ　専門家の意見

　また，簡易分類として上記の分類をさらに簡略化した分類を用いたが，文献末尾にはこの簡易分類を記載した．

　エビデンス

A

．良好な証拠（

0

～Ⅲ）

　エビデンス

B

．かなりの証拠（Ⅳ～Ⅵ）

　エビデンス

C

．専門家の意見（Ⅶ）

ガイドラインにおける心血管系のリハビリテーションの 時期的区分について

　表1に示すように，このガイドラインでは急性期，回復期，維持期の分類とした．それぞれリハの内容は異なるが，

2000

年代になって急性期，回復早期の区分が短縮されている．時代の変遷がある．生涯にわたる予防を視野に見据えた考え方が重要である．

(4)

ガイドラインの構成について

　ガイドラインの構成は基本的に前版のガイドラインに則っている．

　まず心血管疾患における運動療法の有用性について，

内外の文献からエビデンスに基づいて概説し，身体的効果，精神的効果（特に

QOL

の改善について），二次予防効果（リスクの是正を含めて）に分けてまとめている．

さらに海外では極めて重視され，必ずや取り組まれている運動療法の費用対効果を前ガイドラインに引き続きさらにわかりやすく詳細に解説した．この分野におけるリーダーが輩出し始め，データが集まりつつあるも十分ではない．将来の課題としての重要な部分である．前版のように健常者ならびに心血管疾患患者を対象に，運動療法にあたっての一般的原則をまとめ，実際の運動療法の対象となる心血管疾患の中から心筋梗塞，心臓術後，狭心症・冠動脈インターベンション，不整脈，心不全，心移植を取り上げ，運動療法が有効であることのエビデンスと，実際の指導法について新データに基づきまとめた．

続いて小児心疾患と高齢者心血管疾患，さらには大血管をとりあげ，運動療法の有用性，実施にあたっての注意事項をまとめた．今回は，臨床心理からのアプローチを充実させ．うつ状態を含めた精神的逸脱が，極めて重要な心血管疾患予後規定因子であるという認識からその評価法も取り入れている．包括医療としての立場から，最新の運動療法システム，看護の役割についても補充して

いる．運動療法に必要な機器・施設・設備，さらには行政・地域との連携なども充実させている．今回は特に女性の部分，運動のやり方の新処方にも重点を置いた．

　予防的治療には一次予防と，二次予防があるが，一次予防としての運動療法の重要性は，二次予防に劣るものではない．厚生労働省の“健康日本

21

”の指針がそれに当たる．現状におけるメタボリックシンドロームや，

糖尿病の異常な罹患率の増加を考えると極めて深刻である．予防的側面は全世界的な傾向と考えられる．

ガイドラインの主な単語の解説について

　このガイドライン委員から単語の解説の必要性が強調され，今回はその要望に沿って，単語集を掲載した．十分ではないかもしれないが，より使いやすいガイドラインのために使用していただきたい．

ガイドライン作成委員

　今回のガイドラインの改訂版にあたった委員は主に日本循環器学会，日本心臓病学会，日本心臓リハビリテーション学会，日本心不全学会，日本臨床スポーツ医学会，

日本心不全学会，日本冠疾患学会，日本胸部外科学会，

日本理学療法士学会，日本心電学会，日本小児循環器学会の会員および前述の関連学会の代表者によって構成される．委員の年齢制限から一部を再度入れ替えた．基本骨格は同様であるが若返った．認識されているように，

この心リハは包括的分野であり，多くの職種が関わることで特異である．その意味多職種の関与があり，カバー 表 1　時期区分定義

区分第Ⅰ相第Ⅱ相第Ⅲ相

時期急性期前期回復期後期回復期維持期

場所

ICU/CCU

一般循環器病棟外来・通院リハ地域の運動施設

目的日常生活への復帰社会生活への復帰社会生活へ復帰

新しい生活習慣快適な生活再発予防

主な内容

機能評価療養計画床上理学療法座位・立位負荷

30～ 100m歩行試験

病態・機能評価精神・心理評価リハの重要性啓発運動負荷試験運動処方

生活一般・食事・服薬指導

カウンセリング社会的不利への対応法復職支援

病態・機能評価精神・心理評価運動負荷試験運動処方運動療法

生活一般・食事・服薬指導

集団療法カウンセリング冠危険因子是正

よりよい生活習慣の維持冠危険因子是正運動処方運動療法集団療法発症・手術・

急性増悪など

退院

身体機能心理状態

心リハ施行例

心リハ非施行例

(5)

する分野も多くなる．さらに，今回委員を離れた方には，

前ガイドラインとの整合性，現状での認識において，高

：

thromboangitis obliterans

（炎症に伴うバージャー病）

(6)

億円（

74 . 3

％）で，そのうち循環器系疾患が最も多く

5

兆

5 , 394

億円（

20 . 7

％）

である．循環器系疾患のうち，虚血性心疾患は

7 , 700

億円である．平成

21

年と昭和

60

年の比較では，一般診療医療費が総数で

2.0

倍となっているが，虚血性心疾患の医療費は

1 . 9

倍，高血圧性疾患の医療費の増加は

1 . 6

倍となっている．

　また社会医療診療行為別調査は昭和

30

年から実施されているもので，

6

月診療分の診療行為内容の調査である²^）．これは診療医療費がどのように使われているかの目安であり，ここから心リハや運動療法にどのくらいの医療費が使われているかをおおよそ知ることができる．

「心血管疾患リハビリテーション料」は昭和

63

年に心疾患理学療法に始まり，平成

年ではⅠとⅡ合わせて約

35

万回と増加してきた．また，平成

18

年度には，より多くの医療機関で活用されるべく，「生活習慣病指導管理料」

は「生活習慣病管理料」に改変されたが，平成

22

年では

34.4

万回とほとんど変化はなかった．

　患者調査による平成

14

年度の調査では，総患者数は虚血性心疾患

91

万人，高血圧性疾患

699

万人と推計され，

平成

20

年には虚血性心疾患

81

万人，高血圧性疾患

797

万人と虚血性心疾患は減少傾向にあったが，高血圧性疾患は約

100

万人増加していた³^）．これらの数字から推定すると虚血性心疾患患者で心リハを受けているものは少ない．

　患者調査では，過去

1

か月間の退院患者の平均在院日数についても調査している．総数における平均在院日数は，平成

14

年調査では

37 . 9

日，平成

20

年

35 . 6

日であり，

昭和

62

年の

44 . 0

日から漸減傾向であるが，循環器系の疾患，特に虚血性心疾患の在院日数の短縮が顕著であり，

2

slope

（換気量─二酸化炭素排出量関係）

(7)

で，通常ケアに対するコスト増分は

EUR 682

であった⁹^）．

　米国の研究では，

155

人の低・中リスクの冠動脈疾患をランダムに，通院型第Ⅱ相の心リハと，医師監視型・

看護師による心血管リスク低下プロラム，運動指導士による地域の心血管リスク低下プログラムの

3

つの

12

週間プログラムに振り分けて検討した¹⁰^）．その結果，心血管リスクの低下に

3

　心リハの保険適用は，昭和

63

年に「心疾患理学療法料」

として心筋梗塞を対象に

3

か月間に限って

335

点が設定されたのが始まりである．平成

4

年には「心疾患リハビリテーション料」と名前が変わり点数も

480

点となった．

平成

8

年には

530

点，平成

10

年には

550

点となり，適用

疾患が開心術後，狭心症にまで拡大され，期間も

3

か月から

6

か月に延長された．平成

18

年からは「心大血管疾患リハビリテーション料」となり，

1

日

750

点が標準とさらに高額となったが，平成

20

年度の改訂では

600

点となっている．この

1

日の点数には，その日に行われた運動負荷試験や心電図検査も含んでいるが，点数的には運動療法に要する費用だけをまかなう程度と思われる．しかし，費用は，後章で述べられる費用効果の結果から検討されるものである．（「Ⅹ－

3

．医療経済的視点からの未来」参照）

　我が国における心リハの採算性については，上月らが平成

17

年

2

月現在で「心大血管疾患リハビリテーション施設認定」を取得している全国

186

後藤らは¹⁴^）同じアンケート調査により，我が国では平均的な急性心筋梗塞受け入れ施設で想定される心リハ

1

セッションあたりの参加者数は

2

～

5

例と少ないため，採算性向上のためには退院後心リハ継続率の向上など工夫が必要であると報告している．

Ⅱ 運動療法の効果とその機序

エビデンスレベル

A 1

．運動耐容能を増加する

2

．日常生活同一労作における症状の軽減により

QOL

を改善する

3

．左室収縮機能およびリモデリングを増悪しない

4

．冠動脈事故発生率を減少する

5

．虚血性心不全における心不全増悪による入院を減少する

6

．冠動脈疾患（

coronary artery disease: CAD

）および虚血性心不全における生命予後を改善する

* 為替（2012年5月31日現在）EUR1（ユーロ）：97.96円，

GBP1（ポンド）：122.38円，SEK 1（クローナ）：10.90円

(8)

7

．収縮期血圧を低下する

8

．

HDL

コレステロールの上昇，中性脂肪を低下するエビデンスレベル

B

1

．同一労作における心拍数と換気量を減少する

2

．左室拡張機能を改善する

3

．交感神経緊張低下が期待できる

4

．冠動脈病変の進行を抑制する

5

．

CRP

，炎症性サイトカインの減少など炎症関連指標を改善する

6

．血小板凝集能，血液凝固能を低下する

7

．圧受容体反射感受性（

baroreflex sensitivity: BRS

）を改善する

エビデンスレベル

C

1

．安静時，運動時の総末梢血管抵抗を減少する

2

．最大動静脈酸素較差を増加する

3

．心筋灌流を改善する

4

．冠動脈，末梢動脈血管内皮機能を改善する

5

．骨格筋ミトコンドリア密度と酸化酵素の増加，Ⅱ

型からⅠ型へ筋線維型を再変換する

1 身体的効果

　運動療法は心リハの中心的な役割を担っており，表2 に示すような様々な身体効果が証明されている．主たる効果は運動耐容能の増加であり¹⁵^）－⁴⁶^），これに伴い労作時呼吸困難や疲労感などの心不全症状や狭心症発作など，日常生活同一労作における諸症状を軽減して

QOL

を改善する．予後改善効果も示されており冠動脈疾患

（

coronary artery disease: CAD

）およびこれに基づく慢性心不全においては，運動療法単独で心不全増悪による入院を減らし，総死亡，心臓死を減じて生命予後を改善する⁴⁷^）－⁴⁹^）．さらに高血圧・脂質異常症・糖尿病など冠危険因子に対する改善効果が予後改善に寄与する¹⁷^），¹⁸^），⁴⁷^），⁴⁸^），⁵⁰^）．慢性

CAD

においては，運動療法を中心とする心リハは薬物療法，カテーテル治療に匹敵する予後改善効果を有する¹⁸^），⁵¹^）

.

在では嫌気性代謝閾値（

anaerobic threshold

：

AT

）レベルの運動強度の有酸素運動が一般的に推奨されるが，このような個人の運動能力および病態に応じた運動処方による運動療法は，運動中の心事故や他の有害事象の発生を増さず，安全性が確立されている¹⁵^）－²¹^）．また長期の運動療法により，心機能の増悪や心室リモデリングを来たさず²¹^）－²⁵^），軽度ではあるが有意な改善をもたらすとの報告が増えつつある²⁴^）^{, 54}^）－⁵⁶^）．

1 運動耐容能の増加

　心血管疾患患者における運動耐容能の低下は，

CAD

においては主に運動誘発性心筋虚血により，また慢性心不全においては心機能低下に基づく中枢性および末梢性の循環障害に加え，慢性的な低灌流や身体活動性の低下に起因する骨格筋の機能障害や換気機能障害などの総和として出現する．運動耐容能の改善は，心血管疾患の運動療法において同一労作における心拍数と換気量減少とともに最も確実に得られる効果であり，運動能力の指標として用いられる

peak V

⁴

O

2は

15

～

25

％増加する¹⁵^）－⁴⁶^）．この結果，日常労作の相対的運動強度が低下し，日常生活における息切れなどの諸症状が改善する．運動耐容能の改善効果は性・年齢にかかわらず認められ¹⁹^），²⁶^），また運動療法開始前の運動耐容能が低いほど大きいことが知られている²⁷^），⁴⁹^）．運動耐容能改善の機序に関しては，

心筋虚血が運動制限因子となる

CAD

においては，心筋灌流の改善や同一労作時の心仕事量の減少による心筋虚血閾値の上昇が運動耐容能増加の重要な機序となる¹⁸^），³⁵^），³⁶^）．慢性心不全においては，左室駆出率（

left ventricular ejection fraction: LVEF

）の軽度ではあるが有意な改善をもたらすとの報告が増えつつあるが²⁴^），⁵⁵^），⁵⁶^），最大心拍出量，左室充満圧および

LVEF

の改善などの中枢性効果は認められないか軽度である⁵⁴^），⁵⁵^）．これに対して最大動静脈酸素較差の増大や筋力増大，骨格筋血流量増加を認めることから²³^），³³^），³⁴^），末梢循環や骨格筋機能の改善など末梢性効果が運動耐容能増加の主たる機序と考えられている．

　近年，高強度（最高心拍数の

95

％強度）のインターバルトレーニングが

AT

レベル（

が改善する

.

また，作業骨格筋の相対的運動強度が低下することによって，血圧，心拍数の上昇が抑えられ心血管系への負荷を減ずる⁵⁹^）．

表 2　運動療法の身体的効果

項目内容ランク文献

運動耐容能最高酸素摂取量増加

A 15-46

嫌気性代謝閾値増加

A 16，23，43，45

症状心筋虚血閾値の上昇による狭心症発作の軽減

A 35，36，40

同一労作時の心不全症状の軽減

A 16，19，33，43

呼吸最大下同一負荷強度での換気量減少

A 42，43，45

心臓最大下同一負荷強度での心拍数減少

A 23-35

最大下同一負荷強度での心仕事量（心臓二重積）減少

A 35

左室リモデリングの抑制

A 21-25，54-56

左室収縮機能を増悪せず

A 21-25，54-56

左室拡張機能改善

B 29，30，54

心筋代謝改善

B 31，32

冠動脈冠狭窄病変の進展抑制

A 36-39

心筋灌流の改善

B 35，36，40

冠動脈血管内皮依存性，非依存性拡張反応の改善

B 41，66

中心循環最大動静脈酸素較差の増大

B 33，34

末梢循環安静時，運動時の総末梢血管抵抗減少

B 23，33

末梢動脈血管内皮機能の改善

B 64，65，67

炎症性指標

CRP，炎症性サイトカインの減少 B 70-72

骨格筋ミトコンドリアの増加

B 74，77

骨格筋酸化酵素活性の増大

B 50，54

骨格筋毛細管密度の増加

B 50，54

Ⅱ型からⅠ型への筋線維型の変換

B 50，54

冠危険因子収縮期血圧の低下

A 15，47，50，79

HDLコレステロ－ル増加，中性脂肪減少 A 15，47，50，79

喫煙率減少

A 15，47，50

自律神経交感神経緊張の低下

A 19，60，61

副交感神経緊張亢進

B 19，60，61

圧受容体反射感受性の改善

B 60

血液血小板凝集能低下

B 81

血液凝固能低下

B 82，83

予後冠動脈性事故発生率の減少

A 17，18，47，48

心不全増悪による入院の減少

A

（CAD）

16，49

生命予後の改善（全死亡，心臓死の減少）

A

（CAD）

16-18，47-49

A：証拠が十分であるもの，B：報告の質は高いが報告数が十分でないもの，CAD：冠動脈疾患

(10)

3 心機能，心室リモデリングに対する影響

　運動療法が開始された初期には，運動療法による心仕事量の増大が心機能を増悪し，心室リモデリングを助長することが懸念されたが，現在では心機能低下例や心拡大例においてもリモデリングを来たさずに運動耐容能を改善することが明らかにされている²¹^）－²⁵^），⁵⁴^），⁵⁵^）．急性心筋梗塞（

acute myocardial infarction: AMI

）では心室リモデリングの完成に

8

～

10

週を要するが，前壁

AMI

発症後

4

～

8

週目から

6

か月間行った運動療法において，

peak V

⁴

O

2は有意に増加したが左室全体あるいは局所の拡大を認めなかったことが報告されている²¹^）．また

LVEF 40

％以下の症例を対象とした報告によれば，非運

動療法群では左室が有意に拡大したのに対し，運動療法群では左室拡大が認められず

LVEF

が有意に改善した²²^）．これらの事実は運動療法が梗塞後の心室リモデリングを抑制する可能性を示唆している．近年の慢性心不全を対象としたメタアナリシス²⁴^）や多施設共同試験²⁵^）では運動療法により左室拡張末期容積が軽度減少することを示しており，

BNP

の低下も認められる²⁸^），⁵⁴^）．さらに拡張末期および収縮末期容積の減少や

LVEF

が増加するとの報告が増えつつある²⁴^），⁵⁴^）－⁵⁶^）．近年，慢性心不全における拡張不全の重要性が認識されるに伴い運動療法による拡張機能の改善が注目されており，特に弛緩能の改善が運動耐容能の改善に寄与するとされる²⁹^），³⁰^），⁵⁴^）．また拡張型心筋症においては運動療法による心筋の糖代謝，酸素代謝の改善が報告され心筋機能の改善に寄与するものと考えられる³¹^），³²^）．

　運動療法を行っても最大心拍数は変らないが，同一負荷量における心拍数は減少し³³^），同一負荷時の収縮期血圧の低下と相まって心仕事量を減少する³⁵^）．この効果は労作性狭心症において心筋虚血閾値を上昇させ，狭心症発作を軽減する．

4 冠循環に及ぼす効果

　冠動脈病変の進行抑制やプラークの安定化に関する運動療法単独の効果に関してはエビデンスが十分にはないが，食事療法を併用した包括的プログラムにおいて，冠動脈病変の有意な退縮と冠事故発生率の低下が報告されている³⁶^）－³⁹^）．また運動療法と低脂肪食を併用して

6

年間追跡した研究で，総コレステロールと中性脂肪値は対照群と不変であったにもかかわらず，冠動脈病変の進行は有意に抑制されたことから，運動療法単独の効果が示唆されている³⁹^）．

　運動療法は心筋灌流を改善して心筋虚血閾値を高めることが，運動負荷心電図検査や心筋シンチグラフィにより証明されている³⁵^），³⁶^），⁴⁰^）．この機序についてはこれまで，冠動脈狭窄病変の退縮と側副血行の発達が主たる要因として期待されてきたが，側副血行の改善に関しては一定の見解が得られておらず，またわずかな狭窄度の改善のみでは心筋灌流の改善を説明することが困難であった．近年，心筋虚血の要因として冠拡張予備能低下の重要性が指摘されており，運動療法がアセチルコリンに対する血管収縮反応を改善して血流を増すこと，冠微小循環のアデノシンによる拡張反応を増強することが報告されている⁴¹^）．これら内皮依存性および非依存性の血管拡張能反応の改善は，冠狭窄度が不変であっても冠灌流が改善する機序となり得る．

5 換気機能の改善

　慢性心不全では肺循環障害に基づく死腔換気量の増加，四肢骨格筋や呼吸筋からの神経反射の亢進，中枢の

CO

NAD

（

P

）

H

オキシダーゼの発現低下による活性酸素種の減少が寄与するとされる⁶⁵^）．またレジスタンストレーニングではトレーニング筋以外の血管床でも内皮依存性，非依存性の血管拡張反応が改善することが報告されている⁶⁶^）．

　動脈硬化においては，血管内皮機能障害が先行して出現し，その発症・進展に寄与する．高血圧，脂質異常症，

糖尿病では内皮依存性血管拡張反応が低下していることが知られており，運動療法がこれを改善する可能性が示唆されている⁶⁷^）．また，運動療法が血管内皮機能の改善や血管新生をもたらす血管内皮幹細胞（

EPC

）を動員あるいは機能を改善することが報告されている⁶⁸^），⁶⁹^）．

8 炎症性指標の改善

　粥状動脈硬化の形成は血管壁における炎症性反応が主たる機序と考えられ，

CAD

においては高感度

CRP

の上昇が独立した予後予測因子として認められつつある．一方，慢性心不全の病態には酸化ストレスや

TNF-

αなどの炎症性サイトカインが障害促進因子として働いていることが示唆され，全身性炎症性疾患としての一面を有する．運動は一過性の炎症反応を引き起こすが，長期の運動療法は抗炎症作用を有し⁷⁰^），

TNF-

α，

IL-1-

αなどの動脈硬化促進性サイトカインと

CRP

を低下させ⁷¹^），慢性心不全の骨格筋においては

TNF-

α，

IL- 1 -

β，

IL- 6

などの炎症性サイトカインを減少させることが報告されている⁷²^）．

9 骨格筋の適応現象

　骨格筋の慢性的低灌流，身体活動性低下に基づくデコンディショニングは，炎症性サイトカインの増加や

NF-

κ

B

活性化による

iNOS

の発現などの機序を介して⁷³^），毛細血管密度の減少，酸化酵素の多い

slow twitch fiber

Ⅰ型から解糖系酵素の多い

fast twitch fiber

Ⅱ型，特にⅡ

b

型への筋線維型の変換⁷⁴^）－⁷⁶^），ミトコンドリア密度の減少，

TCA

サイクル酸化酵素の活性低下および筋線維萎縮などの変化を生じ，骨格筋機能障害を引き起こす．運動療法は骨格筋毛細血管密度の増加とともに骨格筋内の炎症性反応を抑制し⁷²^），Ⅱ型からⅠ型筋線維への再変換を促し，ミトコンドリアおよびその酸化酵素活性を増加させる．ミトコンドリアおよびその酸化酵素活性の低下など骨格筋細胞内の機能障害改善は，運動療法による運動耐容能増加の主要機序の一つと考えられており，

peak V

⁴

O

2の増加と最大下同一負荷量における乳酸濃度の減少，

AT

の上昇は，骨格筋血流量の増加自体よりミトコンドリア密度と酸化酵素活性の増加と相関することが報告されている⁷⁷^）．

10 冠危険因子の是正

　冠危険因子の是正は

CAD

に対する心リハの重要な目的の一つである．器質的疾患を有さない高血圧症，脂質異常症，糖尿病に対する運動療法単独の効果は確立されており，心リハにおいても同様の効果が期待される．運動療法単独あるいは包括的プログラムのメタアナリシスにおいては，総コレステロール，中性脂肪，収縮期血圧および喫煙率の有意な減少が認められた⁴⁷^）．最近の運動療法単独のメタアナリシスでは心臓死減少効果のおよそ半分が冠危険因子の是正によるとされ，特に禁煙の効果が大であった⁵⁰^）．ただし血清脂質に対する効果では，

HDL

コレステロールの上昇と中性脂肪の低下がほとんどの報告で認められるものの，総コレステロールと

LDL

コレステロールの低下に関しては必ずしも一定の成績が得られていない．このように運動療法単独の効果に加えて包括的プログラムを行うことにより，血圧，脂質代謝，耐糖能の改善，および喫煙率の減少などをもたらす¹⁵^），⁴⁷^），⁷⁸^）．運動療法はメタボリックシンドロームの是正にも有用である⁷⁹^）．一般に体重減少効果は得がたいが，肥満のある

CAD

に対する高カロリー消費運動プログラムは体重減少をもたらし，これに相関して冠危険因子が改善したとされる⁷⁰^）．また運動療法には血液粘度の低下，血小板凝集能や血液凝固の低下作用が認められており⁸¹^）－⁸³^），動脈硬化の進展阻止や血栓形成の抑制効果が期待できる．

11 生命予後の改善

　治療の最終目標は

QOL

と生命予後の改善にあるが，

生命予後の改善に関するメタアナリシスでは，心筋梗塞

（

myocardial infarction: MI

）後の心リハにより

MI

の再発

(12)

が減少し，心臓血管死および全死亡が

20

～

25

％減少するとされる¹⁷^），¹⁸^）．

CAD

を対象としたメタアナリシスでは運動療法単独で同様の予後改善効果が示されている⁴⁷^），⁴⁸^）．また

CAD

を主体とする

LVEF 40

％以下の慢性心不全患者に対して

1

年間の運動療法を行った結果，心不全増悪のための再入院，冠動脈性事故および心臓死を

4

年半にわたり有意に減少したことが報告されている¹⁶^）．この報告を含めて慢性心不全に運動療法を単独で行った無作為比較試験（

randomized controlled trial:

RCT

）のメタアナリシスでは，虚血性心不全において運動療法自体が生命予後改善効果と入院率の減少をもたらすことが明らかとなった⁴⁹^）．非虚血性心不全では，自覚的健康度の改善は虚血性心不全と差がないものの⁸⁴^），確たる生命予後改善効果は得られていない⁴⁹^）．

12 性差と運動療法効果

　運動療法の運動耐容能改善効果や予後改善効果は女性にも確実に認められるが¹⁹^），²⁶^）^{, 85}^），近年，

CAD

，冠動脈バイパス術（

coronary artery bypass grafting: CABG

）後，

あるいは慢性心不全の罹患率や治療効果，ならびに運動療法の効果に性差のあることが報告されている⁸⁶^）

.

従来，

．冠動脈疾患（

coronary artery disease: CAD

）や慢性心不全に併発する抑うつに対する運動療法の実施

を考慮する（エビデンスレベル

C

）

　心血管疾患における抑うつの並存率は高く，その存在率は

CAD

で

15

～

25

％⁹⁶^）－⁹⁸^），慢性心不全で

15

～

36

％⁹⁹^）－¹⁰²^）であることが報告されている．また，慢性心不全患者では，

BNP

や心機能などの客観的な病態指標とは関係なく，日常生活の困難感が増すとともにその重症度が高くなることが指摘されている¹⁰³^）．

CAD

並びに慢性心不全患者では，抑うつが予後規定因子であることが指摘されているものの，抑うつが生命予後に対し直接的に関与するか，間接的に関与しているかは未だ明らかとなっていない．抑うつは，健康関連

QOL

（

Health-related

QOL: HRQOL

）を低下させる要因であることから，そ

の改善に向けた取り組みが望まれるものの，抑うつを主たる評価項目として心リハの効果を検討した報告は少なく，エビデンスの集積が必要である．

■運動療法が QOL に及ぼす効果 クラス

I

1

．運動療法は，心筋梗塞（

myocardial infarction:

MI

），冠動脈バイパス術（

coronary artery bypass grafting: CABG

）後患者の

QOL

改善を目的として，

常に推奨される（エビデンスレベル

A

）

2

．運動療法は慢性心不全への

QOL

を改善することを目的として，常に推奨される（エビデンスレベル

A

）クラスⅡ

b

1

．対象者の重症度や運動介入の様式・強度・期間による

QOL

改善効果に違いがある

　　一律に有用であるエビデンスはまだ確立されていない（エビデンスレベル

C

）

RCT

）による介入効果を比較検討した報告より，心リハ介入の

QOL

改善効果について述べる．

1 QOL の評価

　循環器疾患における

QOL

評価項目には，

1

）身体的な評価項目（痛み，脱力，疲労，睡眠障害などの自覚症

心血管疾患におけるリハビリテーションに関 するガイドライン

循環器病の診断と治療に関するガイドライン（2011 年度合同研究班報告）