理 学 療 法 に お け る痛 み の 評 価
Assessment of Pain in Physical Therapy
安藤 正志
Masashi ANDOU, PhD, ME, RPT
Department of Physical Therapy, Saitama Medical School Junior College: 38 Moroyama, Irumagun, Saitama 350-0495 , Japan. TEL +81492-76-1541. E-mail [email protected](-.jp
Rigakuryoho Kagaku 15(3): 63-72, 2000. Received Jam. 13, 2000.
ABSTRACT: Based on past reports on measurement and examination methods of pain assessment , this review especially introduces the assessment applicable to physical therapy treatment. The purposes of the assessment consist of 1) to know patient's complain objectively, 2) to examine the cause of pain, and 3) to measure the disorder degree of algesthesia function (pain threshold). For knowing patient's complain, pain should be ana
lyzed by its degree, character, change with time and area. The cause of pain is examined by specification of tender points and pain induction by correction of posture or joint movements . As a measurement method of pain threshold, mechanical stimulus method, temperature stimulus method, chemical stimulus method, and electrical stimulus method are described.
Key words: pain, measurement method of pain, pain threshold
要 旨:痛 み の 評 価(測 定 法 と検 査 法)に 関 す る 研 究 報 告 に 基 づ き， 特 に 理 学 療 法 分 野 で 応 用 可 能 で あ る も の を 紹 介 し た。 痛 み を 評 価 す る 目的 は ，患 者 の 訴 え を 客 観 的 に 把 握 す る こ と， 痛 み を引 き起 こ して い る原 因 を 探 察 す る こ と， そ して 痛 覚 機 能 の 障 害 の 程 度 を 測 定 す る(痛 覚 閾 値 の 測 定)こ と の3つ で あ る 。 訴 え を把 握 す る に は ，痛 みの 強 さ ， 性 質 ， 時 間 的 変 化 ， 領 域 に お け る4次 元 的 に 捉 え て お く必 要 が あ る 。 痛 み の 原 因 を探 索 す る に は ， 圧 痛 点 の探 索 ， 姿 勢 の 矯 正 ， 関 節 運 動 に よ る 痛 み の 誘 発 な ど の 方 法 が 用 い ら れ る。 ま た ， 痛 覚 閾 値 の 測 定 法 に は ， 機 械 的 刺 激 法 ， 温 度 刺 激 法 ， 化 学 刺 激 法 ， 電 気 刺 激 法 が あ る こ と を 論 じた 。
キ ー ワ ー ド:痛 み ， 痛 み の 検 査 測 定 ， 痛 覚 閾 値
埼 玉 医 科 大 学 短 期 大 学 理 学 療 法 学 科:埼 玉 県 入 間 郡 毛 呂 山 町 毛 呂 本 郷38(〒350‑0495) TELO492‑76‑1541
受 付 日2000年6月13日
理 学 療 法 の 対 象 と な る 疾 患 は ， 痛 み を伴 う こ とが 多 い 。 また ， 痛 み が 機 能 障 害 や 能 力 障 害 の 直 接 的 原 因 とな る こ と も少 な くな い。 こ の よ う に痛 み に直 接 的 あ る い は 間接 的 に関 わ る こ と の 多 い理 学 療 法 士 は， 痛 み に よる 障 害 の 程 度 を把 握 す る た め に ，痛 み を可 能 な限 り客 観 的 に 評 価 す る こ とが 必 要 とな る。 言 い換 え る と痛 み の状 態 を 測 定 あ る い は 検 査 してお くこ とが 重 要 なの で あ る。
痛 み は， 末梢 性 の 痛 み ， 中 枢 性 の 痛 み ， 心 因性 の痛 み に 分 類 され 捉 え ら れ る こ とが あ るIl。 末 梢 性 の 痛 み に は ，皮 膚 や 粘 膜 の 損 傷 な どが 原 因 とな って 生 じる表 在 性 の痛 み ， 関節 や 筋 の 炎 症 な どが原 因 とな って 生 じる深 在 性 の痛 み ， ヘ ル ニ アや 絞 拒 障 害 な どで 出現 す る投 射 痛 が あ る。 中枢 性 の 痛 み に は， 代 表 的 な もの と して 視 床 痛 が あ る。 心 因性 の 痛 み には ， 心 気 症 や ヒ ステ リー な どが 知 ら れ て い る2)。こ れ らの 痛 み で ， 最 も理 学 療 法 に お い て 遭 遇 す る機 会 の 多 い もの は， 末 梢 性 の痛 み で あ ろ う。 本 稿 で は， 特 に 末 梢性 の 痛 み を評 価 す る の に 役 立 つ と思 わ れ る痛 み の測 定 法 ， 検 査 法 を紹 介 し， そ れ らが 開 発 され た背 景 と経 過 を論 じ る。
ll．痛 み を 評 価 す る 目 的
理 学 療 法 にお い て 痛 み を 評 価 す る 目的 は，3つ あ る と 思 わ れ る 。1つ は ， 痛 み を 有 す る患 者 の 訴 え を客 観 的 に 把 握 す る こ と で あ る 。 痛 み は 現 在 どの 程 度 で あ り， どの 領域 に存 在 し， どん な 種 類 で あ るか ， ま た どん な 時 に生 じる の か を数 値 や統 一 され た 言 語 に置 き換 え る こ とで あ る 。2つ 目 の 目 的 は ， 痛 み を引 き起 こ して い る 原 因(発 痛 部 位)を 探 察 す る こ とで あ る 。 運 動 痛 や 荷 重 痛 の よ う に ， 機 能 障 害 や 能 力 障 害 の 原 因 と な る痛 み の発 痛 部 位 を 解 剖 学 的 部 位 と して 特 定 す る こ とで あ る 。3つ 目の 目的 は ，痛 覚 機 能 の 障 害 の程 度 を 測 定 す る こ とで あ る 。 末梢 神 経 障 害 や 中 枢 神 経 障 害 に よ って もた ら さ れ た感 覚 低 ド
(痛 み 感 覚)の 程 度 を数 値 で 示 して お くこ とで あ る。
川 ．痛 み の 訴 え の 把 握
患 者 が 現 在 抱 え て い る 痛 み を で き る だ け 客 観 的 に 捉 え よ う と す る 試 み は ， 従 来 よ り 多 く の 研 究 者 や 臨 床 家 に よ っ て な さ れ て き た 。Boringに よ る と ， 痛 み は ， 強 さ，
性 質 ， 持 続 時 間 ， 局 在 性(痛 み の 領 域)か ら 成 り立 つ こ と を 述 べ て い る3}。 こ の 見 解 か らす る と ， 痛 み の 測 定 は ，4
発 して き た 。
1． 痛 み の 強 さ の 測 定 (1)Simpledescriptivepainscale
従 来 よ り痛 み の 強 度 は ， 訴 え ら れ た 言 葉 が 聴 取 さ れ ， そ の 重 症 度 を 測 定 者 が 判 断 し て い た 。 しか しKeele(1948 年)は ， 患 者 の 痛 み を 表 す 言 語 は ， 個 人 に よ っ て 差 が あ
り ， ま た 測 定 者 も 共 通 の 言 語 理 解 を 持 っ て い る と は 限 ら な い こ と を 指 摘 した 。 そ し て ， 痛 み を 有 す る 患 者 の 訴 え か ら ， そ の 痛 み の 強 度 を 表 す 言 語 は 「slight」「moderate」
「severe」「agonising」の 順 に 強 く な る こ と を 見 い だ し ， そ の 妥 当 性 と信 頼 性 が 検 討 さ れ 報 告 さ れ た41。 こ れ は ， 後 にsimpiedescriptivepalnscaleと 呼 ば れ 広 く利 用 さ れ て き た 。
(2)Visualanaloguescale
し か し ，simpledescriptivepainscaleは ，Huskisson (1974年)に よ り 感 度 の 悪 さ を 指 摘 さ れ た 。 さ ら に Huskissonは ， こ れ に 代 わ る 方 法 と し て ， 痛 み の 強 度 を 直 線 上 で 表 す 方 法 を 考 案 し た 。 縦 の 直 線 の 下 端 を 「痛 み 無 し」と し ， 直 線 に 「mild」「moderate」 「severe」の 注 釈 を 加 え ， 直 線 の 上 端 を 「最 大 の 痛 み 」と す る い わ ゆ るvisual ana[oguescaleが 作 成 さ れ た5)。 さ ら にScottとHuskisson は ，(縦 あ る い は 横 の 直 線 ， 注 釈 を 加 え る な ど)種 々 の painscaleを 考 案 し た 。 こ れ ら の ，painsca且eで 測 定 し た 結 果 を 比 較 し ， そ れ ぞ れ のpainscaleの 特 徴 を 検 討 し た 。 visualanaloguescaleの 直 線 に 「mi且d」「moderate」 「severe」な ど の 注 釈 を 加 え た も の をgraphicratingscaleと 名 付 け ， こ のgraphicratingscaleは ， 記 載 さ れ た 注 釈 部 分 に 偏 っ て 選 択 さ れ て し ま う傾 向 が あ る こ と を 報 告 し た 。 し か し 注 釈 を 直 線 の 全 域 に 渡 っ て 記 載 す る と こ の 偏 りが 減 少 す る こ と も 明 ら か に し て い る6}。 こ れ ら の 結 果 か ら ，painscale は 注 釈 な しの シ ン プ ル な も の を 使 用 す る か ， 注 釈 を加 え る 場 合 に は 全 域 に わ た っ て 記 載 す る な ど の 注 意 が 必 要 で あ る こ と が 促 され た 。
(3)Facesca且e
Lorishら(1986年)は ， リ ュ ウ マ チ 患 者 の 抱 え て い る 心 理 状 態 を20種 類 の 表 情 図 に 置 き換 え ， こ れ ら を 苦 悩 順 に 並 べ ， こ れ ら か ら 該 当 す る も の を 選 択 す るfacescaleを 紹 介 し た(図1)。 こ れ は ， 心 理 状 態 を テ ス トす る 方 法 と し て 報 告 さ れ た が ，visualanaloguesca且eと 比 例 関 係 が あ る こ と が 確 認 さ れ て い る7}。 こ の た め ，facescaleは ， あ る 程 度 慢 性 痺 痛 患 者 の 痛 み の 状 態 を 反 映 す る 指 標 と し て 使 用 す る こ と も 可 能 で あ る こ とが 示 唆 さ れ る 。
図1Facescale(LorishetaLl981よ り 引 用)
(4)10点 法(10段 階 法)
峯 田 ら(1986年)は ， ペ イ ン ク リ ニ ッ ク を 開 設 して い る 病 院102施 設 を 対 象 に ， 使 用 さ れ て い るpainscaleを 調 査 し た8)。 そ の 結 果 ， 最 も 多 く使 用 さ れ て い る も の は ，10 点 法 で あ っ た こ と を 報 告 し て い る 。10点 法 は ， 最 大 の 痛 み を10と し た 場 合 の 現 在 の 痛 み を ， 数 値 で 答 え させ る 方 法 で あ る 。 こ れ は ， 質 問 票 や グ ラ フ な ど の 用 具 を 使 用 す る こ と な く言 葉 の や り と りで 知 る こ とが で き る 。 こ の た め ， 臨 床 で 使 用 す る に は 便 利 で 利 用 しや す い 方 法 と思 わ れ る 。
(5)Painreliefscale(scare)
Painscaleを 用 い る 場 合 に ， 現 在 の 痛 み を 点 数 や 距 離 で 示 さ せ る 場 合 と ， 前 の 状 態 に 比 べ 変 化 の 程 度 を 示 させ る painreliefscale(score)法 が あ る9)。 こ れ は ， 治 療 前 の 痛 み を 基 準 と し た 場 合 ， 治 療 後 に 痛 み が ど の く ら い に な っ た か を 距 離 や 数 値 で 示 さ せ る 方 法 で あ り， 薬 物 投 与 の 効 果 を 判 定 す る た め に 多 く利 用 さ れ て き た も の で あ る が ， 理 学 療 法 の 分 野 に お い て も有 効 な 手 段 で あ る と 思 わ れ る 。
2． 痛 み の 性 質 の 測 定 (1)McGill痙 痛 質 問 票
Melzack(1975年)は ， 痛 み に 関 す る 種 々 の 用 語 を 医 師 と 患 者 に 分 類 さ せ ， い わ ゆ るMcGill痺 痛 質 問 票 を 作 成 し 報 告 し たlo)。 疹 痛 質 問 票 は ，sensory，affechve，
evaluativeの3つ の 大 項 目 に 分 類 さ れ る 。Sensoryは 痛 み の 感 覚 的 性 質 を 表 す 語 群 で あ り ，affectiveは ， 情 動 的(情 緒 的)性 質 を 表 す 語 群 で あ る 。Evaluativeは ， 痛 み 体 験 に 関 す る 語 群 で あ る 。 こ れ ら の3つ の 大 項 目 は ， さ ら に sensoryを10項 目 ，affectiveを5項 目 ，evaluativeを1項 目 と し た 合 計16の 中 項 目 に 分 類 さ れ る 。 そ れ ぞ れ の 中 項 目 に は ， 強 度 順 に 並 べ ら れ た 痛 み を 表 す 用 語 が あ り， 被 験 者 は こ の 用 語 を 選 択 す る 。 こ の よ う にMcGill痙 痛 質 問 票 は ， 痛 み の 性 質 だ け で は な く痛 み の 強 度 も 測 定 で き る 総 合 的 痛 み 評 価 表 で あ る 。
McGiH痺 痛 質 問 票 は ， 信 頼 性 ， 妥 当 性 が 確 認 さ れ ， 有 効 な 痛 み の 評 価 法 と し て 確 立 し た 。 本 邦 に お い て も ， McGill痺 痛 質 問 票 は ， 日 本 語 に 訳 さ れ 使 用 さ れ て き た (図2)li)。 しか し ， 日 本 語 版McGill疹 痛 質 問 票 は ， 文 化
的 背 景 の 違 い か ら ， そ れ を そ の ま ま使 用 す る こ と に 問 題 が あ る こ と が 指 摘 さ れ た12)。
(2)日 本 語 版 痛 み の 訴 え 尺 度
そ こ で ， 朝 倉 ら(1992年)は ，McGill疹 痛 質 問 票 の 作 成 手 順 に 従 い ， 日 本 人 を 対 象 に 質 問 票 の 分 類 を 再 検 討 し ， 日 本 語 版 痛 み の 訴 え 尺 度 を 作 成 し たB)。 こ れ は ， 後 に 信 頼 性 ， 妥 当 性 が 検 討 さ れ 確 認 さ れ て い る141。
しか し， 臨 床 の 場 に お い てMcGm痙 痛 質 問 票 やEl本 語 版 痛 み の 訴 え 尺 度 の 総 合 的 評 価 法 は ， ほ と ん ど使 用 さ れ て い な い8)。 こ れ は ， こ れ ら の 評 価 法 の 煩 わ し さ の 故 に 使 用 さ れ な く な っ た こ と が 考 え ら れ る 。 そ れ だ け で は な く ， 日本 人 は 痛 み の 表 現 が 豊 か で な く ， 痛 み の 質 を そ れ ほ ど詳 細 に 分 類 す る 意 味 が 見 当 た ら な い た め だ と も 考 え
ら れ る 。
(3)そ の 他 の 痛 み の 性 質 の 測 定
こ の た め 痛 み を 有 す る 患 者 を 対 象 と した ク リ ニ ッ クや 病 院 な ど の 施 設 に お い て は ， 簡 略 化 さ れ た 痺 痛 評 価 法 が 数 多 く考 案 さ れ 使 用 さ れ て い る(図3>151。
理 学 療 法 に お い て も ， お そ ら く痛 み の 質 の 測 定 は ， 痛 み の 研 究 な ど の 目 的 で 使 用 し な い 限 りは ， 簡 略 化 さ れ た
も の で 充 分 で あ ろ う と考 え ら れ る 。
3． 痛 み の 時 間 的 測 定
痛 み の 時 間 的 測 定 は ， 痛 み の 長 期 的 変 化 を 観 察 す る 方 法 ， 亘日 の 変 化 を 観 察 す る 方 法 ， そ し て あ る 動 作 に 対 す
る 痛 み の 感 受 性 を 観 察 す る 方 法 が あ る 。 (D長 期 的 変 化 の 観 察
こ れ は ， 痛 み 日 記 と して 知 ら れ て い るi6}。 日 記 形 式 の 表 に ， 痛 み の 強 さ と 生 活 状 況 を 記 載 し て も ら う方 法 で あ る(図4)。
(2)1日 の 変 化 を 観 察
Keeleは ，simpledescriptivepainscaleを 用 い て24時 間 痛 み を 有 す る 患 者 自 身 に 痛 み の 強 度 を 経 時 的 に 記 録 させ て い る4)。 こ れ は ， 横 軸 に 時 間 の 経 過 を と り ， 縦 軸 に 痛 み の 強 度 を と っ た も の で ， 痛 み の 強 度 を 前 述 し た よ う に
「slight」「moderate」 「severe」「agonising」の4段 階 で 示 さ せ て い る 。 こ の 他 に も ，24時 間 の 痛 み の 変 化 を 患 者 自 身 に よ
り記 録 す る 方 法 が 多 く使 用 さ れ て い る 防 。
Maitlandは ，1日 の 痛 み の 変 化 を 朝 ， 日 中 ， 夜 間 の3期 間 に 分 け て 聴 取 す る 極 め て 簡 単 な 方 法 を 紹 介 し て い る 181。 患 者 自 身 に よる記 録 法 で は， 次 回 の 来 院 日 まで 結 果 を 知 る こ とが で き な い 。 こ の た め 初 回 時 は ， ス ク リー ニ ン グ と して と りあ え ず ， こ の よ う な 簡 単 な 聴 取 法 に よ り1日 の 痛 み の 変 化 を 把 握 し て お く必 要 が あ る と 思 わ れ る 。
図3福 岡 大 学 に お け る 簡 易 痺 痛 測 定 表(峯 田1986よ り引 用)
図4福 岡 大 学 に お け る 痛 み 日記 表(峯 田1986よ り引 用)
(3)あ る 動 作 に対 す る痛 み の感 受性 の 観 察
例 え ば 変 形性 膝 関 節 症 の 歩 行 時 の膝 関節 の痛 み の よ う に， あ る動 作 をす る こ とに よ って 痛 み が 増 強 す る こ とが
あ ら か じめ わ か っ て い る 場 合 に 用 い る 方 法 で あ る 。 こ の あ る 動 作 に 対 す る 痛 み の 感 受 性 は イ リ タ ビ リ テ ィ ー と呼 ば れ て い る19)20)。
歩 行 に よ っ て膝 関節 痛 が 惹 起 され る患 者 の イ リ タ ビ リ テ ィー の測 定 は ，① どの位 の 時 間(距 離)歩 行 す る と症 状 が 出 現 す る の か ，② そ の 痛 み の 強 さは どの位 な の か ，③ 歩 行 を止 め て痛 み が 無 くな る ま で に どの位 の 時 間 が必 要
なの か に よっ て 決 定 され る(図5)。
の 痛 み)．0は 動 作 開 始 ，aは 痛 み が 出現 した 時 間 ．bは 痛 み の た め 動 作 が 続 け られ な く な っ た 時 間 と強 度 ．cは 元 の状 態 に 回 復 した 時 間
4． 痛 み の 領 域 の 検 査 (1)身 体 図
現 在 の 痛 み が 身 体 の ど の 部 分 に 存 在 し て い る の か を 検 査 す る 方 法 に は ， 従 来 よ り 身 体 図 を 用 い る 方 法 が 使 用 さ れ て い る2D22}。 一 般 的 に 身 体 図 は ， 前 面 ， 後 面 ， 左 右 の 側 面 の4方 向 図 か ら な り ， こ れ に 痛 み の 存 在 領 域 を 記 入 す る 方 法 が と ら れ て い る 。 痛 み の 領 域 が 複 数 存 在 す る と き に は ， 痛 み 領 域 にPa，Pb，Pc… と 記 号 を付 け て お く。
ま た ， 先 に 述 べ た そ れ ぞ れ の 痛 み の 強 さ ， 性 質 ， 持 続 性 を 注 釈 と し て 記 載 して お く と痛 み の 特 徴 が 整 理 で き 理 解 し や す い(図6a)23)24)。
(2)Pain‑Drawing
Margollsら(1986年)は ， 身 体 図 を45の 領 域 に 分 け ， 慢 性 痙 痛 患 者 の 痛 み を こ の 身 体 図 に 記 載 さ せ 痛 み を 数 的 に 解 釈 す る 方 法 を 報 告 し た(図6b)25)。 さ ら にPerssonら
(1994年)は ， 身 体 図 を55領 域 に 細 か く分 け 痛 み 領 域 を 数 量 化 し 強 度 の 測 定 も 同 時 に 行 お う と 試 み た 。 しか し な が ら ， 選 択 し た 身 体 図 の 領 域 の 数 と 別 に 測 定 さ れ た 痛 み 強 度(visualanaloguescale)と に は 相 関 が な か っ た 。 従 っ て Pain‑Drawingは ， 痛 み の 領 域 の 測 定 と し て の み 使 用 さ れ
る べ き で あ る こ と が 報 告 さ れ て い る26)。
図6身 体 図(BodyChart)
a:Maitlandの 身 体 図 ， 痛 み 領 域 に 性 質 や 持 続 性 に 関 す る 注 釈 を 加 え る ． b:Margorisら の 身 体 図 ，45領 域 に 区 分 け し痛 み 領 域 を 番 号 で 表 す ．
(3)筋 ・骨 分 節 チ ャ ー ト
Paintal(1960年)に よ る と ， 筋 痛 は ， 痛 み が 深 部 に あ り 不 明 瞭 で あ る が ， 表 在 痛 と は 異 な る 痛 み と し て 識 別 で き る こ と を 述 べ て い る 。 こ の よ う に 筋 の 痛 み は ， 皮 膚 分 節 と は 異 な る 特 徴 を 持 ち ， ま た 運 動 神 経 の 支 配 領 域 と も 異 な る 筋 節 が 存 在 す る27)。
Maitlandは ， こ の よ う な 筋 痛 を 有 す る 患 者 の 評 価 に は ， 筋 節 チ ャ ー トを 利 用 す る こ と を 進 め て い る 。 同 様
に ， 骨 レベ ル の 痛 み に は ， 骨 節 チ ャ ー トを 利 用 す る と 便 利 で あ る28)。
IV． 発 痛 部 位 の 特 定
1． 圧 痛 点 か ら 特 定 す る
発 痛 部 位 を 探 り特 定 す る 方 法 と し て ， 痛 み を 誘 発 す る こ と が 行 わ れ る 。 こ れ に は 種 々 の 方 法 が あ る 。 指 先 で 圧 痛 点 を 探 索 す る 方 法 は ， 最 も一 般 的 で 古 くか ら使 用 さ れ
て い る29)。
圧 刺 激 に 対 し て 痛 み が 敏 感 で あ る 領 域 をtenderpoint と い い ， 圧 刺 激 を 加 え る こ とで 痛 み が 周 囲 の 領 域 に 誘 発 さ れ る 点 をtriggerpointと い っ て い る が ， 日 本 語 で は ど ち ら も圧 痛 点 と 呼 ん で い る 。 急 性 疹 痛 の 場 合 に は ， 傷 害 部 位 と圧 痛 点 が 一 致 す る こ と が 多 い 。
慢 性 痺 痛 の 場 合 に は ， 傷 害 部 位 周 辺 に も 圧 痛 点 が 生 じ る こ と が あ る 。 触 診 す る と皮 下 部 に 硬 い 結 節 を 触 れ ， こ れ は 硬 結 と い う 言 葉 で 表 現 さ れ て い る 。 硬 結 は ， 皮 膚 ま た は 皮 下 に あ る 硬 い 結 節 で あ り結 合 繊 維 の 増 殖 で あ る 。 こ の 硬 結 部 位 と 圧 痛 点 は 一 致 す る こ と が 多 い30)31)32}。
嶋 田 に よ る圧 痛 点 の 検 査 方 法 の 要 点 は ，以 下 の 通 りで あ る。 ① 痛 み を 訴 え た 部 分 か ら検 査 す る。 ② 自動 的 あ る い は他 動 的 に運 動 痛 を再 現 しそ の 部 分 を確 認 す る 。③ 痛 み を訴 え た部 分 を 母 指 で 圧 しなが ら圧 痛 点 を探 す 。④ 圧 痛 点 と，運 動 痛 部 分 が 同 一 の もの で あ る か尋 ね る 。⑤ 同 一 で 無 い場 合 に は ， も う一 度 母 指 で 圧 痛 点 を探 す 。⑥ 見 つ か らな い場 合 に は 関 連 痛 の 可 能 性 が あ る の で 運 動 痛 を 訴 え た部 位 と離 れ た 場 所 を探 す33}。
2． 姿 勢 矯 正 に よ り特 定 す る
痛 み が 原 因 とな り異 常 姿 勢 を起 こす こ とは 多 く見 られ る。 例 え ば腰 椎 椎 間 板 ヘ ルニ アが 神 経 根 の外 側 にあ る場 合 ， 神 経 根 の 圧 迫 を逃 れ る た め 患 側 凸 の 側 弩 姿 勢 と な り，神 経 根 の 内 側 にあ る場 合 ， 健 側 凸 の側 弩 姿 勢 と な る こ とは 周 知 の とお りで あ る。 こ う した症 例 で は ， 脊 柱 の 側 弩 を正 中位 に矯 正 した り反 対 側 へ 側 屈 す る こ とに よ り， 痛 み や痺 れ感 が 増 強 あ る い は減 弱 す る。 換 言 す れ ば ，異 常 姿 勢 を矯 正 す る こ と と痛 み 強度 の 変 化 を観 察 す る こ とに よっ て 発 痛 部 位 を特 定 で きる(図7)34)。
図7椎 間 板 ヘ ル ニ ア と側 屈 テ ス ト(Whiteら1978よ り引 用)
A:神 経 根 の 外 側 に ヘ ル ニ ア が あ る場 合 ， ヘ ル ニ ア側 へ 側 屈 す る こ と に よ っ て痛 み が 増 強 す る B:神 経 根 の 内 側 に ヘ ル ニ アが あ る場 合 ，ヘ ル ニ ア と反 対 側 へ 側 屈 す る こ と に よ っ て 痛 み が 増 強 す る
McKenzieに よ る と ， 特 定 の 姿 勢 や 動 作(特 に 腰 椎 後 弩 姿 勢 や 動 作)を と り続 け る こ と で 椎 間 板 の 線 維 輪 に 切 れ 目 が 発 生 し， そ こ ヘ ゲ ル 状 の 髄 核 が 流 れ る こ と に よ っ て 引 き 起 こ さ れ る 急 性 の 腰 痛 症 状 をderangementsyndrome
と名 付 け て い る 。 こ の 場 合 ， 前 弩 姿 勢 あ る い は 後 弩 姿 勢 を 故 意 的 に 行 わ せ ， 同 時 に 痛 み の 変 化 を 観 察 す る こ と で ， こ の 線 維 輪 の 切 れ 目 が 前 方 に あ る の か 後 方 に あ る の
か の 鑑 別 を 行 う35)。
こ の よ う に 異 常 姿 勢 を 矯 正 す る こ と と， 痛 み の 変 化 を 観 察 す る こ と を 組 み 合 わ せ 発 痛 部 位 を 特 定 し て い く こ と が 可 能 と な る 。
3． 関 節 運 動 に よ り特 定 す る
あ る 動 作 に伴 う 痛 み の 原 因 部 位 を 探 察 す る 場 合 ， そ れ ぞ れ の 関 節 を ， 各 方 向 に 運 動 さ せ ， 痛 み が 強 く な る か を 検 査 す る 方 法 が 一 般 的 に 行 わ れ て い る 。 い わ ゆ る 関 節 可 動 域 テ ス トで あ る が ， こ れ に よ り ど の 関 節 を ど の 方 向 に 運 動 さ せ た と き痛 み が 生 じる の か を 特 定 で き る 。 関 節 可 動 域 テ ス トの 結 果 は ， 最 大 可 動 域 と 痛 み を 伴 う運 動 方 向 に 「pain+」 な ど と 注 釈 さ れ る 。 しか し な が ら ， こ う し た 表 示 だ け で は ， 関 節 運 動 と 痛 み の 関 係 が 不 明 確 で あ る 。 そ こ で ，Mailtlandは ， ム ー ブ メ ン ト ダ イ ヤ グ ラ ム に 痺 痛 曲 線 を 記 入 す る こ と を 勧 め て い る36)。 こ れ に よ り ， ど の く ら い の 可 動 域 で 痛 み が 出 現 し ， 可 動 域 を 通 し て 痛 み は ， ど の よ う に 変 化 し ， 最 終 可 動 域 で は ど の く ら い の 強 度 に な る の か を 明 確 に把 握 す る こ とが 可 能 と な る 。 ム ー ブ メ ン トダ イ ヤ グ ラ ム は 以 下 の 要 領 で 実 施 さ れ 記 録 さ れ るQ
検 者 は ， 関 節 を 他 動 的 に ゆ っ く り と検 査 方 向 へ 運 動 さ せ ， 痛 み が 発 生 し た 可 動 域(PI)と 最 終 可 動 域 で の 痛 み の 強 度(Plあ る い はP2)を10段 階painscaleで 聴 取 し ム ー ブ メ ン トダ イ ヤ グ ラ ム へ 記 録 す る 。 ム ー ブ メ ン ト ダ イ ヤ グ ラ ム の 縦 軸A‑Cは 痛 み の 強 度 で あ り， 横 軸A‑Bは ， 関 節
可 動 域 を 示 し て い る 。 図8左 は ， 肩 関 節 の 屈 曲 運 動 の ム ー ブ メ ン ト ダ イ ヤ グ ラ ム で あ る が 屈 曲90。で 痛 み が 発 生 し， そ の 後 痛 み が 増 強 し ， 痛 み の 強 度 が10/10と な り 痛 み に よ り関 節 可 動 域 が150。 で 制 限 さ れ た こ と を 示 す 。
図8右 は ， 理 学 療 法 後 の ム ー ブ メ ン ト ダ イ ヤ グ ラ ム で あ る 。 屈 曲135。で 痛 み が 発 生 し， 痛 み は 漸 次 増 強 す る が ， 最 終 可 動 域(150。)で の 痛 み は2/10で あ っ た こ と を 示 す 。 治 療 後 関 節 可 動 域 は 変 化 が な か っ た が ， 痛 み の 曲 線 は ， 図 右 で 改 善 して お り痛 み の 治 療 効 果 が あ っ た こ と を 意 味 し て い る(図8)。
こ れ ら の 他 に も ， 神 経 を 伸 張 し 痛 み を 誘 発 す る な ど 種 々 の 理 学 療 法 的 検 査 と痛 み 測 定 の 組 み 合 わ せ に よ っ て 痛 み の 発 生 部 位 を 特 定 す る 方 法 が 確 立 さ れ て い る 。
み(10/10)
A‑B関 節 可 動 域 を表 す ．Aは0度 ，Bは 正 常 可 動 域(180度) Pl痛 み の 出 現 可 動 域 を 示 す
P2痛 み に よ る 可 動 域 の 制 限(痛 み が 制 限 因子 で あ る) L最 終 可 動 域
Pl最 終 可 動 域 で の 痛 み の 強 度(制 限 因 子 は痛 み 以 外 で あ る)
V， 痛 覚 閾 値 の 測 定
1． 閾 値 と1ま
刺 激 の 強 さ が 連 続 的 に 変 化 す る と き ， 刺 激 の 存 在 を50
%の 確 率 で 検 知 可 能 な 刺 激 の 強 さ を 閾 値 と い い ， 閾 値 に は4種 類 が あ る 。 ① 感 覚 を 引 き 起 こ す の に 必 要 な 刺 激 強 度 を 検 知 閾(detectionthreshold)と い う 。 ② 刺 激 の 質 が わ か る の に 必 要 な 最 小 刺 激 強 度 を 認 知 閾(recognition threshdd)と い う 。 ③ 刺 激 の 強 さ を 増 し て も 感 覚 の 強 さ
が そ れ 以 上 変 化 し な い 刺 激 強 度 を 最 終 閾(terminal threshold)と い う 。 ④ 感 覚 の 強 さ に 変 化 を 起 こ す の に 必
要 な 最 小 の 刺 激 強 度 差 を 弁 別 閾(differencethreshold)と い う37)。 理 学 療 法 分 野 で 検 査 さ れ る 痛 み 閾 値 は ， 検 知 閾 で あ る こ とが 多 い 。
痛 覚 閾値 を 測定 す る た め に は ， 実 験 的 に痛 み を誘 発 す る 刺 激 装 置 が 必 要 で あ る 。 使 用 さ れ る刺 激 の 種 類 に よ り， 機械 刺 激 法 ， 温 度 刺 激 法 ， 化学 刺 激 法 ， 電 気 刺 激 法 な どに分 類 で き る3)。
2， 実 験 的 痛 み刺 激 装 置 と痛 覚 閾 値 (1)機械 刺 激 法 に よる痛 覚 閾 値 測 定
機 械 刺 激 法 に よる痛 覚 閾 値 測 定 には ， 表 在 痛 覚 閾 値 を 測定 す る もの と， 深 部 痛 覚 閾値 を 測 定 す る もの が あ る。
表 在 痛 覚 閾値 を測 定 す る た め の 機 械 的 刺 激 法 と して有 名 な の は ，VonFreyの 刺 激 毛 を使 用 した もの で あ る。 こ れ は ，種 々の 長 さ， 種 々 の太 さの 馬 毛 を用 い て ， 皮 膚 を 刺 激 す る 方 法 で あ る。 痛 み 閾値 は ， 馬 毛 を 曲げ るの に要 す る 力(gr)で 表 され る 。現 在 は ， 馬 毛 に代 わ り， 種 々 の 太 さの ナ イ ロ ン線 維 に よ っ て刺 激 す る もの が 一 般 的 に使 用 さ れ る 。 皮 膚 に加 わ る刺 激 量 は ，Fmg(フ ォ ー ス ・ミ リ グ ラム)の 圧 値 で 表 され る3}。
著 者 は ，ユ フ精 器 製 の 定 量 知 覚 針 を よ く利 用 す る。 こ れ は ， 分 銅 式 の 知 覚 針 を 一本 の 筒 の 先 端 に入 れ ， 針 の後 方 に重 りを 負 荷 す る もの で あ る。 痛 み 閾 値 は 重 さ(g)で 表 され る 。 持 ち運 び に便 利 で あ り， 臨 床 向 きで あ る と思 わ れ る(図9)。
深 部 痛 覚 閾 値 の 機 械 的 刺 激 法 と して は 圧 痛 計 が 用 い ら れ て い る 。Reevesら(1986年)とJensenら(1986年)は ， ほ ぼ 同 時 期 に 皮 膚 上 か ら圧 力 を 加 え 痛 み を 誘 発 し， そ の 圧 力 値 を 測 定 す る 圧 痛 計 を 開 発 し報 告 した 。 こ れ に よ り ， 圧 痛 閾 値 を 数 量 化 す る こ と が 可 能 と な っ た 。Reevesら の 圧 痛 計 は ， 力 量 計 の 先 端 にIcm2の 加 圧 部 分 が あ り， こ れ に か か る 圧 を ゲ ー ジ か らkg/cm2で 読 み と る も の で あ る 。Jensenら の 圧 痛 計 は ， 歪 み 計 を 用 い た も の で 圧 刺 激 量 をN/secで 表 す 。 こ れ ら の 圧 痛 計 は ， そ れ ぞ れ 妥 当 性 と信 頼 性 が 確 認 さ れ て い る38)39)。
彦 ら(1988年)は ， 従 来 の 圧 痛 計 は ， まず 圧 痛 点 を 指 先
で 探 し， 次 に そ の 部 を 圧 痛 計 を使 用 して 測 定 す る た め 煩 わ し く， 指 先 か ら 得 ら れ る(組 織 の 硬 さ な ど)情 報 が と ら え に くい 欠 点 を 指 摘 し そ れ に 代 わ る ， 指 先 に 取 り付 け る ヘ ッ ドセ ン サ ー を 開 発 し た40)。 近 年 ， 中 澤 ら は， ヘ ッ ド セ ン サ ー を 小 型 化 し ， 実 用 化 し た 指 頭 圧 痛 計 を 開 発 し そ の 有 用 性 を 報 告 し て い る4D。
(2)温 度 刺 激 法 に よ る 痛 覚 閾 値 測 定
こ れ に は ， 温 熱 刺 激 と 冷 却 刺 激 装 置 が あ る が ， 温 熱 刺 激 装 置 が よ く 利 用 さ れ る 。 温 熱 刺 激 装 置 は ，Haryら
(1940年)に よ る 輻 射 熱 刺 激 装 置 の 報 告 が ， 文 献 的 に 最 も 古 い も の で あ る42)。 そ の 後 ，Nakahamaら(1979年)は ， こ れ を 改 良 し ，NTY‑55痛 覚 計 と し て 本 邦 で も使 用 さ れ て き た 。 こ れ は ， 輻 射 熱 を 皮 膚 上 に 加 え ， 被 験 者 が 感 じ る 感 覚 が 痛 み に 変 わ っ た 時 の 熱 量(mcal/sec/cm2)， あ る い は そ の 時 の 皮 膚 温 を 測 定 す る 方 法 で あ る43)。
温 度 刺 激 装 置 に よ る 痛 覚 閾 値 の 測 定 法 に は ， 時 間 法 と 強 度 法 が あ る 。 時 間 法 は ， 刺 激 強 度 を 一 定 に して 刺 激 を 加 え ， 被 験 者 が 痛 み を 感 じ る ま で の 時 間 を 測 定 す る 方 法 で あ る 。 強 度 法 は ， 刺 激 時 間 を 一 定 に し て 刺 激 強 度 を 徐 々 に 強 め ， 被 験 者 が 痛 み を 感 じ た と き の 温 度 を 測 定 す る 方 法 で あ る44)。
秋 田 ら(1993，1994年)は ， 温 熱 刺 激 装 置 に 痛 覚 閾 値 を 時 間 法 で 測 定 し， 部 位 別 閾 値 ， 日 内 変 動 ， 性 差 な ど に つ い て 検 討 し報 告 して い る 。 部 位 別 閾 値 で は ， 頸 部 や 顔 面 部 で は 低 く， 下 腿 部 ， 大 腿 部 ， 上 腕 部 で は 高 く な る 。 日 内 変 動 で は ， 変 動 幅 が 約 ±20%に 及 ん で い る が ， 測 定 時 間 帯 に よ る 特 徴 的 変 動 傾 向 は認 め ら れ な い 。 ま た ， 性 差 で は ， 女 性 が 男 性 に 比 べ 閾 値 が 低 い こ と を 報 告 して い る45)。
(3)化 学 刺 激 法 に よ る 痛 覚 閾 値 測 定
Armstrongら(1953年)お よ びKeeleら(1957年)は ， 測 定 し た い 皮 膚 上 に カ ン タ リ ジ ン発 砲 膏 を 貼 付 し， 水 庖 を 形 成 さ せ ， 表 皮 を 除 去 し ， 塩 化 ナ ト リ ュ ウ ム ， カ リ ュ ウ ム ， ヒ ス タ ミ ン な ど の 刺 激 溶 液 を 種 々 の 濃 度 で 塗 布 し，
疾 痛 を 起 こ さ せ る 方 法 を 報 告 し た3)。 こ れ に よ り発 痛 物 質 の 濃 度 と 痛 み の 強 さ の 関 係 ， ま た 痛 み の 質 な ど の 検 討 が な さ れ た 。 理 学 療 法 に 関 す る 痛 み の 研 究 に お い て ， 化 学 刺 激 法 を使 用 し て の 研 究 報 告 は 見 つ け る こ と が で き な か っ た 。 こ れ は ， 化 学 刺 激 法 に よ る 痛 覚 閾 値 測 定 は ， 理 学 療 法 分 野 に お い て 使 用 す る 必 要 性 が 無 い た め と 考 え ら れ る 。
(4)電 気 刺 激 法
Helmholz(1951年)が ， 感 応 電 流 を 用 い て 痛 覚 閾 値 を 測 定 し て 以 来 種 々 の 電 気 刺 激 が 用 い ら れ て い る3)。Laitinen
ら(1985年)は ， 小 型 化 し た 電 気 刺 激 装 置 を 用 い ， 種 々 の 身 体 部 位 の 閾 値 を 測 定 し報 告 し て い る 。 健 常 人 で は 痛 覚
閾 値 平 均 は ，L2か ら6．OmAで あ る が ， 知 覚 障 害 者 で は こ れ が 上 昇 す る こ と を 明 ら か に し ， 小 型 電 気 刺 激 装 置 に よ る 痛 覚 閾 値 測 定 は ， 臨 床 的 に も 有 用 で あ る と述 べ て い る46)。
著 者 ら(2000年)は ， 電 気 刺 激 装 置 と して ク ロ ナ キ シ ー メ ー タ ー を 使 用 して も痛 み 閾 値 測 定 が 可 能 か ， ま た こ れ を 痛 覚 計 と して 利 用 し た 場 合 の 適 切 な 刺 激 条 件 を 検 討 し た 。 そ の 結 果 ， ク ロ ナ キ シ ー メ ー タ に よ っ て も痛 み 閾 値 測 定 は 可 能 で あ る こ と を 確 認 し た 。 測 定 さ れ た 痛 み 閾 値 は ，0．lmsecの 刺 激 時 間 で19．8mA，lmsecで8．6mA，10 msecで4。3mA，100msecで3．4mA，300msecで2．9mAと
な り 刺 激 時 間 が 長 い と電 流 閾 値 が 低 く な る こ と を 明 ら か に し た47)。 ま た ， 小 田 ら(1987年)は ，SSP治 療 器 を 用 い ， 電 気 刺 激 を 加 え ， 痛 み の 感 覚 を 調 査 し て い る48)。 こ の 結 果 か らSSPを 使 用 し て も ， 痛 覚 閾 値 測 定 が 可 能 で あ る こ と が 考 え ら れ る 。 こ の よ う に ， 比 較 的 普 及 さ れ た 理 学 療 法 に 関 わ る 器 具 を 工 夫 す る こ と に よ っ て 身 近 な 痛 覚 計 と し て 利 用 す る 可 能 性 も伺 え る 。
Vl． 終 わ り に
以 上 ，理 学 療 法 を実 施 す る 際 に有 用 と思 われ る痛 み の 測 定 法 ，検 査 法 を紹 介 した。 今 回紹 介 した 方 法 は， いず れ も被 験 者 の 主 観 的 情 報 に基 づ く もの で あ る。 従 っ て ， 検 者 と被 験 者 の 信 頼 関 係 が あ っ た うえ で の 測 定 方 法 で あ り検 査 法 で あ る 。 時 折 ， 被 験 者(患 者)は ， 誤 っ た 情 報 (虚 偽 情 報)を 訴 え る こ とが あ り，検 者(治 療 者)を 困 惑 さ せ る こ とが あ る 。 例 えば ， 交 通 事 故 な ど補 償 問 題 な どが 背 景 に存 在 す る 場 合 に多 く見 られ る よ うで あ る49)。
近 年 ， 痛 み刺 激 で生 じる屈 曲 反 射 を筋 電 図 で 測 定 す る 方 法 ，痛 み を体性 感 覚 誘 発 電 位 で測 定 す る 方 法 ， あ る い は痛 み を皮 膚 温 の 変 化 で 測 定 す る方 法 な ど， 痛 み の 客 観 的評 価 が 試 み られ て い る50)。こ う した客 観 的 評 価 法 が 確 立 され る こ とに よ り， よ り正 確 で 確 実 な情 報 を得 る こ と が 期 待 で き る 。 しか し現 段 階 に お い て ， こ れ らの 方 法 は ， いず れ も大 が か りで あ り， 臨 床 で の応 用 は 困 難 で あ る と思 わ れ る 。
いず れ に して も，理 学 療 法 分 野 に関 わ る 痛 み の 主 観 的 評 価 あ る い は 客 観 的 評 価 につ い て ，今 後 ます ます研 究 成 果 が 期 待 され る と ころ で あ る。
引用 文 献
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