PowerPoint プレゼンテーション

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肝疾患医療センター(肝疾患連携拠点病院)

医療講演会

肝疾患における医療連携

2015年3月11日水

東海大学健康科学部看護学科 庄村雅子 s-masako@tokai-u.jp 0463-93-1121(代) PHS3305 平成26年度第2回都道府県肝疾患診療連携拠点病院間連絡協議会ならびに医師向け研修会

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消化器内科の肝チーム医師との実践と研究活動

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主に

肝がん患者さんと家族の QOLを高める看護介入 ネクサバール治療を受ける 肝がん患者さんの介入を探究

最新の論文はオンライン無料配信されています。

World J Hepatol. 2014 Sep 27; 6(9): 670–676.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4179146 /pdf/WJH-6-670.pdf

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神奈川県の肝疾患の実態

神奈川県 全国

B型肝炎ウイルス 8~10万人 130万人 C型肝炎ウイルス 10~13万人 200万人 表1 肝炎ウイルス感染者数(推計)

※ 神奈川県の感染者数は全国人口対比 6.8%を乗じて算出

2009年 2010年 2011年 2012年 2013年 神奈川県 1,755 1,774 1,791 1,739 1,711 全 国 32,725 32,765 31,875 30,690 30,175 表2 過去5年間の肝がんによる死亡者数

※ 神奈川県及び厚生労働省の人口動態統計より

肝炎ウイルス = 国内最大の感染症

全国的に減少傾向

全国、アルコール性肝障害250万人

非アルコール性脂肪肝疾患1000万人と推定

全ての肝疾患は最終的に肝硬 変、肝臓癌へと進行しうる

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拠点病院間の情報共有支援 医師の研修

肝疾患相談員研修

肝疾患コーディネーター研修等 http://www.mhlw.go.jp/bunya/kenkou/kekkaku-kansenshou09/

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厚労省の肝炎総合対策推進事業の一つで、

働く世代や事業所など肝疾患が重症化するの を予防できる人や集団をターゲットにした啓発 に有効なコンテンツになっています。

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神奈川県の肝疾患への取り組みの概要

県は、東海大学医学部付属病院を含め4つの肝疾患連携拠点病院を認 定し、専門医療と、地域のかかりつけ医、および拠点病院以外の肝疾 患専門医などとが連携して、肝疾患患者さんが、どの地域でも標準的 な治療や定期検診を受けることができるよう取り組んでいます。

主なとりくみ

 肝炎ウイルス検査

 肝炎ウイルス治療費助成

 肝疾患相談支援

 肝疾患地域連携パス

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東海大学医学部付属病院

肝疾患連携拠点病院 肝疾患医療センター

804床

その他の法令による医療機関の指定

特定機能病院 臨床研修病院

がん診療連携拠点病院 エイズ拠点病院

災害拠点病院

地域災害医療センター 神奈川DMAT指定病院 高度救命救急センター

総合周産期母子医療センター 認知症疾患医療センター

難病治療研究センター

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当院肝疾患医療センターの組織構成

肝疾患医療センター(センター長:肝疾患専門医且つ管理的立場の常勤医)

消化器センター

消化器内科・外科

外来・内視鏡センター 入院病棟2つ 病床確保 医師 看護師 他

総合相談室 MSW(肝疾患相談支援窓口)肝疾患相談支援研修に参加 管理的な役割もとれる看護師 が毎年1名肝疾患コーディネー ター研修に参加

医療連携室 事務職(紹介受付、予約枠の調整)

総務課 センター運営に関する調整全般

がん・肝疾患に 詳しい看護教員 相談支援等

栄養科 管理栄養士(肝臓病教室運営) 薬剤師

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当院肝疾患医療センターにおける具体的取り組み

(1)医療者向け肝疾患医療講演 ウイルス性肝炎の最新治療

(2)肝疾患市民公開講座 肝癌撲滅を目指して(年1回6月)

(3)肝疾患医療相談(総合相談室が窓口)(地域にオープン)

(4)肝臓病教室 肝臓専門医と管理栄養士から各回テーマを変えた指導(集団 栄養指導、月1回第3土曜日10時から 8月を除く)(当院の患者様に限定)

(5)地域医師会との肝疾患パスを用いた医療連携(秦野伊勢原医師会と連携)

(6)肝炎訴訟のカルテ開示などの手続き

地域と連携して、肝疾患の患者様とご家族に対してよりよい

医療やケアを提供するにはまだまだ課題が多い状況です

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ホームページの開設準備

http://webtest.depoc.jp/medical_2/tokai_kanshikkan/ 10

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肝炎ウイルス検査について

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肝炎ウイルス検査

B型、C型肝炎ウイルスに感染しているかどうかを、採血検査で判断します。

採血だけなので短時間で済み、数週間で検査結果がわかります。

*感染後は3ヶ月ほどたたないと、陽性にならないこともあります。

肝炎ウイルス検査を受ける機会は、

住んでいる市町村での地域健診 住んでいる都道府県の保健所での検診 無料肝炎ウイルス検査

かかりつけの医療機関

会社での定期健診に、肝炎ウイルス検査の機会を設けている事業所もある。

検査を実施する、各自治体、保健所、事業所、医療機関は、

検診結果の個人情報を厳守する。

肝炎ウイルス陽性者が、かかりつけ医や専門医へ受診を勧奨する。

自治体により費用や実施方法 は異なります

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http://kensa.kan-en.net/

肝炎ウイルス検査に関する情報はこの サイトで簡単に検索でき利用者さんに紹 介できます。

当院のHPの関連リンクに含める予定

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肝炎ウイルス検査後の受診率は依然低い

受検割合 うち自己 申告受検

うち非認識 受験者

集計客体 B型肝炎ウイルス検査 57.4% 17.6% 39.8%

23,720件 C型肝炎ウイルス検査 48.0% 17.6% 30.4%

厚労省(H23年度)研究班調査

❏肝炎ウイルスを受けたと回答した割合は26.2%であり、

肝炎ウイルスを受けたことは認識しているが、

その種類を認識していないものが8.6%存在。

・感染の自覚のない潜在キャリアは減少

・感染を知っても継続的な受診をしないままでいる人が50万人を超す多 数いる問題が指摘

◆肝炎ウイルス陽性を知る機会に受診につなぐことが医療連携上の課題

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肝炎ウイルス医療費助成について

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ウイルス性肝炎の医療費助成

B型肝炎治療:インターフェロンα・β治療、PEG-IFN、

核酸アナログ製剤治療:ラミブジン,アデフォビル,エンテカビル,テノホビル (医薬品助成の対象外:肝庇護薬:グリチルリチン酸,ウルソデオキシコール)

C型肝炎治療 インターフェロンα・β治療(+RBV)、PEG-IFN(+RBV), 3剤併用治療:PEG+RBV+テラプレビルorシメプレビル

IFNフリー治療(経口2剤:ダクラタスビル+アスナプレビル)

自己負担限度額:2万円*以上 1万円*未満

(世帯全員の市町村民税(所得割)課税年額の合計:23万5千円*) 16

注:PEG-IFN=ペグインターフェロン、RBV=リバビリン

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ウイルス性肝炎の医療費助成申請手続きの流れ

厚労省HP:肝炎治療に対する医療費の助成

患 者 さ ん

①受給者証の申請

④受領(自己負担額 の支払い)

③受給者証の申請

提出書類:受給者証申請書 :申請用の診断書 :住民表の写し

:住民税の年額を証明する書類 :健康保険証の写し

保 健 所

医療機関

(保険取扱い医療機関) 都

道 府 県

(

認 定 協 議 会

)

② 審 査

約1~2カ月

窓口提出書類:受給者証

:健康保険証 17

「神奈川県 の肝炎に対 する取り組 み」という HPからダ ウンロード

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肝疾患に伴う障害に対する資源

 肝臓機能障害に対する身体障害者手帳

 肝疾患による障害に対する障害年金

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身体障害者手帳の申請 肝臓機能障害

検査項目 得点1

血清ビリルビン値mg/dL 2未満 2~3未満 3以上 血清アルブミン値g/dL 3.5未満 2.8~3.5 2.8未満

腹水 なし 少量、薬でよくなる 中等量、薬で改善しない

肝性脳症 なし 軽度、薬でよくなる 時々意識が朦朧となる プロトロンビン活性PT% 70%より高い 40~70% 40%未満

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障害者の主な優遇措置制度(秦野市の例:障害の等級により適用ない場合あり)

タクシー/バス・横浜市営地下鉄/JR・その他鉄道/航空旅客運賃の割引、有料道路通 行料金の割引、税金、自立支援医療の給付、定期預金等の金利の特例、など

<Child-Pughスコア> 10点以上 C = 非代償性肝硬変

等級 肝臓機能障害

1級 肝臓の機能の障害により日常生活活動がほとんど不可能なもの 2級 肝臓の機能の障害により日常生活活動が極度に制約されるもの

3級 肝臓の機能の障害により日常生活活動が著しく制限されるもの(社会での活動制約除く)

4級 肝臓の機能の障害により社会での日常生活活動が著しく制限されるもの

+10項目の症状や既往の数 などにより 障害等級

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障害年金申請 肝疾患による障害

認定対象となる障害:1年6ヶ月以上の次の肝障害の持続時に申請可

❏慢性・びまん性の肝疾患により生じた肝硬変

❏肝硬変に付随する病態(食道・胃静脈瘤、突発性細菌性腹膜炎、肝がんを含む)

検査項目/臨床所見 基準値 中等度の異常 高度異常 血清総ビリルビン値(㎎/dL) 0.3 - 1.2 2.0以上3.0以下 3.0超 血清アルブミン(g/dL) 4.2 – 5.1 3.0以上3.5以下 3.0未満

血小板値(万/μL) 13 – 35 5以上10未満 5未満

プロトロンビン時間(PT)(%) 70超 – 130 40以上70以下 40未満

腹 水 腹水あり 難治性腹水あり

脳 症 Ⅰ度以上 Ⅱ度以上

脳症:Ⅰ睡眠―覚醒リズムに逆転。多幸気分ときに抑うつ状態。だらしなく、気にとめない態度。

Ⅱ指南力(時、場所)障害、物をとり違える(confusion)、異常行動。

日本年金機構HPで診断書作成法等が確認できます http://www.nenkin.go.jp/n/www/service/detail.jsp?id=26767 2014年6月一部改訂 厚労省

http://www.mhlw.go.jp/stf/houdou/0000040468.html

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一般状態区分表 区分 一般状態

ア 無症状で社会活動ができ、制限を受けることなく、発病前と同等にふるまえるもの

イ 軽度の症状があり、肉体労働は制限を受けるが、歩行、軽労働や座業はできるもの 例えば、軽 い家事、事務など

ウ 歩行や身のまわりのことはできるが、時に少し介助が必要なこともあり、軽労働はできないが、

日中の50%以上は起居しているもの

エ 身のまわりのある程度のことはできるが、しばしば介助が必要で、日中の50%以上は就床してお り、自力では屋外への外出等がほぼ不可能となったもの

オ 身のまわりのこともできず、常に介助を必要とし、終日就床を強いられ、活動の範囲がおおむね ベッド周辺に限られるもの

障害年金申請 肝障害

障害の程度

1級 前述の検査と臨床所見のうち高度異常を3つ以上示すもの、または高度異常を2つ及び中 等度の異常を2つ以上示し且つ一般状態区分オに該当

2級 前述の検査と臨床所見のうち中等度または高度異常を3つ以上示すもので且つ一般状態区 分表のエかウに該当

3級 前述の検査と臨床所見のうち中等度または高度異常を2つ以上示すもので且つ一般状態区 分表のウかイに該当

受けられる障害年金は全国一律

1,2級は①障害基礎年金、②障害厚生年金、3級は②のみ給付

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医療費控除

年度末の確定申告時に、医療費控除が受けられることがあるので、

患者さんやご家族には領収書類を年度内保管しておくことをお勧めする とよいでしょう。

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肝疾患地域連携パスについて

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パスは専門機関と各かかりつけ医 との間で肝疾患の専門治療を円滑 にするためのツールです

肝疾患地域連携パス

パスと患者さんが携帯する 手帳を用いて治療経過や検 査結果などを情報交換

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医師、看護師、薬剤師、栄養士他 の専門職及び患者さんと家族の参 考資料に活用できます

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当院への紹介手続きとパスの運用

患者さま かかりつけ医 医療連携室 急性期病院(当院) かかりつけ医

(当院)

〇初診時の検査

・血液検査

・生理機能検査

・画像検査 等

〇急性期病院受診時 に患者が持参する文書 の作成・発行

〇診療予約日時等の 患者への連絡

〇診療日時の予約 と連絡

TEL

0463-93-1121 内線6156、6157

FAX(24h受信可) 0463-93-1125

予約日時のFAX返

〇肝臓専門医の診断

〇検査

・血液検査

・生理機能検査

・画像検査

〇入院 〇治療

〇逆紹介文書作成

・地域連携パス(C 型慢 性肝炎、肝硬変、NASH・

NAFLD)

・患者用「私のカルテ」

・診療情報提供書 など

〇パスに沿う今後の 定期検診(治療)

〇患者用「私のカル テ」による情報共有

受診 紹介状

紹介状 逆紹介状

〇肝機能異常などの指摘

〇紹介基準:以下1つ指摘 1.ウイルス肝炎の検査で陽 性(検診も含む)

2.BMI25以上かつ、ALT 60 IU/L 以上

3.肝硬変疑い

〇急性期病院受診時に以下 を持参

・診療依頼書兼診療情報提 供書(紹介状)

・肝疾患診断地域連携パス

・急性期病院の予約表

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予約表

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当院紹介時に作成いただく文書

様式は当センターHPか らダウンロードできます 診療依頼書兼診療情報提供書(紹介状) 肝疾患診断地域連携パス

(赤枠部分にチェックするだけ)

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当院から逆紹介時にお渡しする文書

様式は当センターHPか らダウンロードできます

肝疾患患者用「私のカルテ」

(以下の画像はイメージです)

C型慢性肝炎地域連携パス

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肝疾患医療センターHPからのダウンロード方法

HPとびら画面の「肝疾患地域連携パス」をクリックし、表示される以下の アイコンをクリックするだけで簡単にダウンロードいただけます。

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紹介時に使用する様式

・診療依頼書兼診療情報提供書

(秦野伊勢原地区用とそれ以外)

・肝疾患診断地域連携パス

逆紹介時にお渡しする様式

・C肝炎地域連携パス

・私のカルテ

地域 地域

地域 地域 地域

http://webtest.depoc.jp/medical_2/tokai_kanshikkan/

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肝疾患相談支援について

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肝疾患相談支援

肝臓病のことでお問い合わせのある方に、患者支援センター総合相談 室を窓口として、医療ソーシャルワーカー(MSW)や看護師、医師 が患者さんやご家族の方々へ肝疾患に関する相談と情報提供を行って います。なお、保健医療福祉職の方々の相談も受け付けています。

相談受付 相談時間

東海大学医学部付属病院 1階 総合相談室

〒259-1193 神奈川県伊勢原市下糟屋143 0463-93-1121(代表)

内線:6141~6144

月曜日~金曜日/9時~15時 第1.3.5土/9時~12時

(但し、休診日を除く)

原則として予約制です。相談内容により、MSW、看護師、医師らが対応します。

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職域における肝炎対策

労働者

事業主

産業医 専門医

肝炎ウイルス検診の実施

検診における配慮

肝炎情報の把握

労働者の適正配置

就労上の配慮 肝炎に対する知識

診療依頼

治療、疾病情報の共有

診療

患者の立場への認識

事業主への助言

情報の共有 情報の共有

衛生管理者

治療と就労の両立支援に向けた連携

東海大学医学部基盤診療学系公衆衛生学 古屋博行先生提供 31

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肝疾患における就労支援のための連絡ノート(事業者向け)

(患者向け)(統合版)

治療医からの回答

就業上の配慮に関する意見書様式 産業医から治療医

診療情報提供依頼様式

職域における慢性ウイルス性肝炎患者の実態調査とそれに基づく望ましい 配慮の在り方に関する研究 H23-実用化-肝炎-一般-001研究代表者 東海大学 渡辺哲先生

ご希望の先生方には、

配布資料を用意させて いただいております

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肝疾患医療センターの課題

• 院内のマンパワーの確保

病棟や外来で肝疾患相談支援にあたる兼任スタッフ

センター医療の質改善のためPDCAサイクル展開と成果の提示

• センターとしての活動実績の蓄積 地域連携パスの運用の推進

患者相談支援の充実と場所の確保など

• 地域に開かれた支援体制の構築 肝臓病教室の公開化

医師・看護師・保健師など保健医療福祉職向けの学習機会の充実 など

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ご清聴ありがとうございました

ご質問・ご意見などよろしくお願いします

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