糖尿病診療Up date
～コントロール不良の糖尿病患者の1例
ほか糖尿病患者の診療を経験して～
八尾徳洲会総合病院 2年次研修医 原田 彩奈 瀬戸内徳洲会病院 正高 祐志・成松 裕之・朴澤 憲和 第52回 徳洲会奄美ブロック 研修医勉強会 2016.5.21(Sat.) 名瀬徳洲会病院症例 62歳 男性
【主訴】血糖コントロール目的 【現病歴】 ◆アルコール依存症で精神科入院歴のあるADL良好な方。 ◆4年前に2型糖尿病と診断され、血糖降下薬による内服治療：ジャヌビア ＋グルファストが開始となったが自己中断していた。 ◆1年前にアルコール依存症のため精神科病院に入院した際に 空腹時血糖150mg/dL, HbA1c 10.6と上昇を認め、食事療法と BOT療法（Basal-oral therapy）：ランタス＋グリメピリド＋テネリアで 治療再開となった。症例 62歳 男性
【現病歴】 ◆入院1か月前 自宅内で転倒し左橈骨遠位端骨折を発症、糖尿病 コントロールに関して当院内科にコンサルトがあった。 ◆術前は食事療法とインスリンスライディングスケールで対応、その後 他院で手術施行された。 ◆術後に血糖コントロール目的に当院入院となった。【既往歴】 膵仮性動脈瘤、慢性膵炎、アルコール性肝障害、アルコール性膵炎、 胃潰瘍、慢性閉塞性肺疾患、陳旧性結核、左上葉洞陰影 【内服歴】 キネックス50mg 3包/分3 酸化マグネシウム330mg 3包/分3 牛車腎気丸 2包/分2 抑肝散 2包/分2 センノシド12mg 2錠/分2 リボトリール0.5mg 2錠/分2 ヒューマリンR (4-2-3) ランタス (0-0-0-2)
【嗜好歴】 喫煙：40本/日 10か月前に喫煙 飲酒： 3合/日 10か月前に禁酒 食事は宅配弁当であり、間食なし 【アレルギー】 食物、薬剤ともになし
診察所見
【バイタルサイン】 意識：清明, GCS 15. BP : 108/62 mmHg, HR：64/min. RR ＜20/min. BT：36.2℃ SpO2：98％(室内気) 【身体所見】 ・頭頸部：眼瞼結膜貧血なし、眼球結膜黄染あり ・胸部 ：呼吸音 清、心音 整 心雑音聴取せず ・腹部 ：平坦 軟, 腸蠕動音良好. 圧痛なし. ・四肢 ：下腿浮腫なし 足潰瘍なし 両側足部にしびれあり ・末梢血管：左右差なし 触知良好 ・神経学的所見：脳神経Ⅱ-ⅩⅡ異常なし、膝蓋骨/アキレス腱反射正常 両側内顆で振動感知せず、脛骨内側上顆で振動覚低下 ・眼底 ：白内障のためか透見できず採血結果
CBC＊＊＊＊＊＊＊＊ WBC 4470/μL Neut. 47.6% Eo. 5.1% Mono. 11.9% Ly. 34.7% Baso 0.7% RBC 378×10⁴/μL Hb 11.8/μL MCV 90.5fl Plt 25.5×10⁴/μL 生化学＊＊＊＊＊＊＊ Glu 154mg/dL HbA1c(NGSP値) 8.2 AST 48IU/L ALT 37IU/L ALP 426IU/L LDH 167IU/L γ-GTP 23U/L T-Bil 0.4mg/dL TP 6.5g/dL ALB 3.5g/dL TC 147mg/dL TG 54mg/dL HDL-Cho 61mg/dL LDL-Cho 68mg/dL Na 138mEq/L K 4.9mEq/L Cl 105mEq/L BUN 11.3mg/dL Cre 0.58mg/dL採血結果
尿検査＊＊＊＊＊
尿蛋白 (-)
尿糖 (-)
赤血球 ＜1/HPF
白血球 ＜1/HPF
インスリン 7.3
Cペプチド 1.0ng/mL
FT4 1.40
TSH 1.130μIU/mL
抗GAD抗体/EIA 5.0未満
インスリン抗体
61.7%
コルチゾール 12.4μg/dL
病態
＃インスリン分泌能 HOMA-β＝28.9% ＞20% 分泌能低下 c-peptide Index＝0.65 ＜0.8 分泌能低下 ＃インスリン抵抗性 HOMA-R＝2.78 ＞1.73 抵抗性あり →インスリン使用中のため、HOMA-βとHOMA-Rは参考程度 C-peptide Indexより内因性の分泌能低下が考えられた糖尿病合併症
網膜症：入院中の眼科受診で網膜症なし（NDR） 両側で白内障認める 腎障害：糖尿病性腎症第1期 eGFR 158 尿蛋白：2mg/dL 尿アルブミン：8.3mg/g・cr 神経障害：足部にしびれあり、膝蓋腱/アキレス腱反射正常 両側内顆振動触知せず、脛骨内側上課振動覚低下 MNSI：3点（8点満点、2点以上で神経障害あり）血糖7検
朝食前：165
朝食2時間後：303
昼食前：246
昼食2時間後：298
夕食前：182
夕食2時間後：224
就寝前：263
治療経過①
ランタス4単位(就寝前)＋
治療経過②
1週間経過観察後
血糖：90(朝食前)-
232(昼食前)-
206(夕食前)-
236(就寝前)
治療経過③
食事療法への意欲は高く、むしろかなり真面目な方で、入院中食べた もののカロリーを調べ記載しているほど几帳面であった。 ただし、あまり厳しくしすぎると退院後実行が困難となりうること、 0か100かの思考になりやすくうまくいかなくなると暴飲暴食などする 可能性も考えらえた。 そのため、1日1つ食べたいものを挙げてもらい、可能な限り許可しな がら血糖管理を行っている。糖尿病の定義と分類
【定義】
インスリン作用不足による慢性の高血糖状態を
主徴とする代謝疾患群
【分類】
1型：自己免疫によってインスリンを合成・分泌する
膵ランゲルハンス島β細胞が破壊されインスリンが
絶対的に不足
2型：インスリン分泌低下やインスリン抵抗性により
インスリンが相対的に不足
糖尿病の診断
①空腹時血糖値≧126mg/dL ②75gOGTTの2時間血糖値≧200mg/dL ③随時血糖値≧200mg/dL ④HbA1c≧6.5%(NGSP値) ①～③のいずれかと④で糖尿病と診断される HbA1cのみが反復して高くても、糖尿病との 確定診断にはならない。糖尿病の治療目標
最終目標：QOL、寿命を保つ ↑ 合併症(細小血管、大血管)を予防 DKAなど致死的な高血糖を予防 ↑ 血糖コントロール 血糖コントロール目標 目標 HbA1c 血糖正常化を 目指す際の目標 合併症予防の ための目標 治療強化が 困難な際の目標 6.0未満 7.0未満 8.0未満 (1)科学的根拠に基づく糖尿病診療ガイドライン2014-2015糖尿病病態評価の指標
インスリン分泌能の指標
★
HOMA-β＝360×空腹時インスリン値/空腹時血糖値-63
正常値40-60 30%以下 インスリン分泌低下
★
CPI(C peptide index) ＝ 空腹時CPR×100/空腹時血糖値
1.2以上正常 0.8以下でインスリン分泌低下
★
蓄尿のC-peptide検査
インスリン抵抗性の指標
★
HOMA-R＝空腹時血糖値×空腹時インスリン値/405
糖尿病の治療
・食事、運動療法 ・経口血糖降下療法 ・インスリン療法 ・強化インスリン(Basal-Bolus)療法 ・追加インスリン療法 ・BOT療法 上記のような治療があるが、2型糖尿病患者で最も死亡率を下げる治療は 禁煙であるとの報告(2)もあるように、生活指導が最も重要である。糖尿病の治療
BOT療法： 経口血糖降下薬＋持効型インスリン 0 1 2 3 4 5 6 朝食前 昼食前 夕食前 就寝前 BOT療法 持効型インスリン ランタス4単位 経口血糖降下薬 メトホルミン2T 経口血糖降下薬 メトホルミン2T 経口血糖降下薬 メトホルミン1T考察：血糖降下療法を行う意義
Intensive glycemic control prevents microvascular disease in patients with type 2 diabetes高齢者の2型糖尿病
• 厳格な治療をしても少なくとも10年間は大血管合併症を減らす 効果はない。 • 少なくとも8年間は細小血管合併症を減らす効果はない。 • 低血糖のリスクを1.5-3.0倍上昇させる 65歳以上の高齢者についてはHbA1c7.5-9.0で コントロールするのが 最も有益で最も有害が少ない （4）JAMA.2016;315(10):1034-1045.doi:10.1001/jama.2016.0299結語
コントロール不良の糖尿病の1例を経験した 何故糖尿病は治療するのか、治療目標はどう設定するかを考える 良い機会だった 病態把握し、患者に一番合った、また帰宅後も続けられるような治療を 選択することの重要性を学んだ。参考文献
(1)科学的根拠に基づく糖尿病診療ガイドライン2014-2015
(2)Lending a hand to patients with Type 2 Diabetes : A simple way to communicate treatment goals.
Am Fam Physician. 2014 Fed 15;89(4):256-258
(3) Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes.
Lancet.1998 Sep 12;352(9131):837-53
(4)Polypharmacy in the Aging Patient.A Review of Glycemic Control in Older Adults With Type 2 Diabetes.
