体外受精‐胚移植（ＩＶＦ‐ＥＴ）の説明
はじめに 乾マタニティクリニック TEL０２４－９２５－０７０５ 説明者（ ） １９７８年、イギリスの Edwards 博士と Steptoe 医師によって、最初のヒト体外受精‐胚移植による出産例が報告されました。 日本では１９８３年、最初の体外受精児が誕生しました。 当時は、全身麻酔を用いて腹腔鏡下で卵胞液を穿刺吸引していましたが、現在では経膣超音波断層法の進歩により、静脈 麻酔下で比較的侵襲性が低く卵子を採取することが可能となりました。また卵巣刺激法や培養液・器具の改良などにより、急 速に治療技術が向上しました。 ２０１１年７月、日本産科婦人科学会に体外受精‐胚移植の実施登録施設数は５８８施設にのぼり、２００９年に生殖補助医 療技術により出生した児は２６，６８０人と報告されています。これは２００９年の全出生児数１０６万９千人（厚生労働省 HP 発 表）の約２．５％を占め、新生児４０人のうち１人が体外受精児ということになります。 一般不妊治療（タイミング指導、タイミング療法、人工授精）では体内で精子と卵子が受精したかを確認することはできません が、体外受精の場合は体外に取り出した卵子と精子が受精したことを確認できた受精卵（胚）を子宮に移植しています。 最近では体外受精関連の治療費用を助成する制度があります。お住まいの地域、ご夫婦の収入、治療内容などにより申請 できないことがあります。手続きの仕方などご不明な点がありましたらスタッフにご相談して下さい。 医学的適応 ①子宮卵管造影や腹腔鏡検査などにより、卵管に異常が認められ、卵管機能の回復が困難であると判断された場合。 ②精液検査において、精子の数が少ない、精子の運動性能が乏しいなど自然妊娠や人工授精などによる妊娠が困難である と判断された場合。ただし受精が困難であると判断されるような重症精液所見の場合は、顕微授精の適応になります。 ③反復して人工授精を実施したが、なかなか妊娠に至らない場合。 ④血液中の抗精子抗体検査陽性で、精子を不動化させる抗体を奥様が保有している場合。 ⑤御夫婦のスクリーニング検査で、異常が発見されないのに妊娠に至らない原因不明不妊症（機能性不妊）を疑う場合。 ⑥子宮内膜症の一部において、卵管周囲や腹腔内で癒着が強い場合があります。また卵巣にチョコレート嚢腫があり、受精 障害や排卵障害を疑う場合。 ⑦排卵障害、子宮因子、年齢因子、受精障害などで、一般不妊治療が無効であると判断された場合。 上記以外の理由でも体外受精の治療をお勧めすることがあります。 方法 体外受精‐胚移植は、実施前検査→卵巣刺激→採卵→受精卵培養→胚移植→黄体補充と進んでいきます。 体外受精の治療を希望される場合、ご夫婦で何月頃をお考えであるかを医師にお伝え下さい。 実施前検査 卵子の採取手術をお受けいただく前に実施前検査を行なっています。挙児を希望するご夫婦で心身ともに妊娠・分娩・育 児に耐えうる状態にあり、成熟卵の採取、着床および妊娠維持が可能であるか確認しています。 心電図 血液検査による慢性感染症の有無 （Ｂ型肝炎、Ｃ型肝炎、梅毒、ＨＩＶ）結果が分かるまで数日掛かります。 超音波検査による残存卵胞の有無 （前周期に排卵しなかった卵胞が残っていないか調べます。） 血液中の基礎ホルモン値測定 （生理２または３日目の血液中のエストラジール、プロゲステロンの量を調べます。） ※血液中のホルモン値を測定する時は、結果が出るまで１時間ほどお待ちいただくようになります。 ※午前 11 時以降に採血した場合、結果のご報告が午後の診療時間内になることがあります。 ※土曜日は午前中の来院をお願いいたします。※実施前検査の結果により、治療が中止になることがあります。 卵巣刺激法 性周期が正常であれば、自然周期では通常１～２個の卵子が排卵します。しかし、当院で体外受精‐胚移植をお受けいた だく治療周期には、複数の卵子が得られるよう薬（排卵誘発剤）を使い卵巣刺激を行ないます。 体外受精の治療をご希望される周期が決まりましたら、事前に医師と卵巣刺激法の打ち合わせをお願い致します。 血中ホルモン値や年齢、これまでの既往歴などに応じて卵巣刺激法は異なります。 飲み薬、注射、点鼻薬等の使用方法も個人ごとで異なります。 卵子採取日を卵巣刺激の前に予測することは困難です。 平日は夜９時まで、日曜日と祝日は午前中のみですが２F ナースステーションで注射を受付けています。 かかりつけの施設での卵巣刺激および黄体補充の注射をご希望される場合は医師へご相談下さい。 hMG（FSH）製剤を上腕部、臀部に注射することによって、赤く腫脹することがあります。 天災による影響、長期停電、火災、事故などにより治療を中止することがあります。 上記内容により治療が中止された場合の払い戻し等は対応していません。 体外受精関連の料金精算は私費扱いになり、原則的には治療を受けた当日のお支払いになります。（休診日除く） 排卵誘発剤使用に関する内容 排卵誘発剤である hMG（FSH）製剤は、直接卵巣を刺激し卵胞発育を促 す作用があります。hMG（FSH）製剤は、内服薬で卵胞の発育が思わしく ない比較的重症の排卵障害や体外受精－胚移植のように多くの卵子の 発育を促す必要がある場合に使用します。主な副作用は多胎妊娠と卵 巣過剰刺激症候群(OHSS)です。 多胎妊娠 卵巣機能が正常であれば hMG（FSH）製剤を使用することにより多数の卵胞が発育します。その中に入っている卵子が排 卵後に精子と受精、複数の受精卵が子宮に着床することがあります。２個だと双子、３個だと三つ子（品胎）です。多胎妊娠の 場合、単胎妊娠に比べ早産の割合が高くなり、低体重児の赤ちゃんが産まれてくることが多くなります。また分娩時の出血増 加など産科的合併症が増加します。多胎妊娠は単胎妊娠より母児ともにリスクが高くなります。 生殖補助医療における多胎妊娠防止に関する見解 日本産科婦人科学会会告（２００８年４月） 『生殖補助医療の胚移植において、移植する胚は原則として単一とする。ただし、35 歳以上の女性、または 2 回以上続けて 妊娠不成立であった女性などについては、2 胚移植を許容する。治療を受ける夫婦に対しては、移植しない胚を後の治療周 期で利用するために凍結保存する技術のあることを、必ず提示しなければならない。』と定められています。 ※１個の受精卵から双子になることもあります。（一卵性双胎）
卵巣過剰刺激症候群 Ovarian Hyperstimulation Syndrome (OHSS)
OHSS とは排卵誘発剤の投与によって起きる副作用で、通常拇指頭大の卵巣が OHSS では 5～6cm 以上に腫れ、重症例で は腹水が溜まり、お腹の強い張りや尿量の減少、血液の濃縮等を認めます。
hMG（FSH）製剤を使用した場合、超音波検査または血液検査を受けていただくことがあります。
重症 OHSS 発症が予想される場合、hMG（FSH）製剤の注射を中止することがあります。 重症 OHSS 発症が予想され採卵中止の際、妊娠で症状が悪化するため排卵時期の夫婦生活も避けていただきます。 hMG（FSH）製剤の注射を医師の指示なく一時的または継続的に休止した場合、卵胞発育が得られないことがあります。 体外受精‐胚移植をお受けいただく際の hMG（FSH）製剤の注射は保険外診療になります。この時に hMG（FSH）製剤の種 類、注射量により料金は異なります。 診察日 血液中のホルモン値測定 （血液中のエストラジオール、プロゲステロン、必要に応じて LH の量を調べます。） 超音波検査による発育卵胞の計測 （卵胞の大きさと個数を調べます。） 血中ホルモンの LH が卵巣刺激中に上昇した場合、採卵する前に卵子が排卵することがあります。状況に応じて採卵日を 早めるまたは中止することがあります。 血中ホルモンのエストラジオール値が高い場合、身体の症状によっては治療を中止することがあります。 卵巣刺激をしても卵胞が発育しないことがあり、その周期の治療が中止になることがあります。 夜間特別診療になった際、血中ホルモン値の測定結果は後日の報告になります。 ※午前 11 時以降に採血した場合、結果のご報告が午後の診療時間内になることがあります。 特に水曜日と土曜日は午前１１時までに受付をお済ませ下さい。 ※血液中のホルモン値を測定する時は、結果が出るまで１時間ほどお待ちいただくようになります。 ※卵胞発育が小さい時は、引き続き卵巣刺激を継続または治療をキャンセルいたします。 卵胞が成熟し血液中のホルモン値も良好であれば、手術で卵子を採取する『採卵』の日程が決定いたします。 採卵 卵子を卵胞液から穿刺吸引する操作を『採卵』といいます。静脈麻酔または局所麻酔下において経膣超音波を用いて卵 胞や血管の位置を確認しながら行われます。 採卵時間は、発育した卵胞数により異なりますが、５～１０分ほどで終了します。 軽麻酔のため身体的負担は軽く、採卵に伴う多量の出血がない場合、その日の午後の診察後に帰宅することができます。 超音波検査で確認された卵胞の数だけ卵子が得 られるとは限りません。 採取された卵子が未熟卵子または過熟卵子、 変性している場合があります。 卵子採取する前に排卵してしまい卵子が得ら れないことがあります。 卵巣の位置によっては卵胞液の吸引が行なえ ないことがあります。 採卵手術時間が変更になることがあります。 採卵しても卵子が得られない時の費用は ８６，４００円（税込）になります。 卵子が得られなかった場合、卵胞壁に卵子が残っている可能性があるので人工授精を実施しています。 採取された卵子全てが受精卵、胚盤胞、赤ちゃんに発育するわけではありません。 小さなお子様がいらっしゃる場合は、当日はお子様を他の方に預けられるようお願いいたします。
採卵された卵子は生物由来製剤（ヒト血清アルブミン）を添加した培養液中で発育させます。 培養液にはタンパク成分が必要であり、FDA（アメリカ食品衛生局）の認可を受けた製品を使用しています。 ヒト血清アルブミンは肝炎、梅毒、HIV 等の検査済みですが、未知の感染症を完全に否定することはできません。 ヒト血清アルブミンを使用した際、製品の LOT 番号を控えてあります。 採卵時の合併症に関する内容 卵胞穿刺による腹腔内出血及び多臓器（大腸・小腸等）損傷が極まれに発生します。その際は麻酔科医、外科医、その他 の医師と連携しながら対応致します。 採卵後、腹腔内感染症を起こすことがまれにあります。消炎剤・抗生物質を投与して対応致します。しかしながら、重篤にな る際は開腹手術もありえます。 麻酔は基本的に静脈麻酔で行いますが、ご本人の状態により局所麻酔、あるいは両方の麻酔を併用して行います。 麻酔による合併症として、呼吸の障害や不整脈などの循環器系の障害が起こることがまれにありますが、内科医等の連携 により十分な対応を致します。 採卵当日の入浴は、浴槽に入るのはご遠慮下さい。（シャワーのみ） 採卵後に体調の不良を感じた場合、医師またはスタッフへ申し出て下さい。 採卵手術後の当院からのご帰宅に車の運転は避けていただきます。（麻酔の影響により判断力が低下することあり） 精液採取 精液の採取は採卵当日に行なっていただきますが、日程の都合が合わない時は事前に精子の凍結保存をご利用下さい。 専用容器に奥様の氏名（カタカナ）を記入したラベルを必ず容器に貼っていただきます。 禁欲期間が短いと、精子の数が少なくなります。また、禁欲期間が長すぎても、精子の運動率が低下します。３～７日間の 禁欲期間が良いとされています。 直接容器にマスターベーションで採取していただきますが、コンドームを使用しないで下さい。また容器の口が狭くて採取し にくいと感じた場合、広口のシャーレをお渡ししています。精液をシャーレに採取後、容器に移してお持ち下さい。 容器の蓋をきちんと閉め、なるべく保温に気をつけて採取後３時間以内に来院して下さい。 奥様がお持ちいただく場合は、容器が低温にならないよう胸の間に挟んでお持ちください。その際に、容器が逆さまになら ないようにお気をつけ下さい。容器をバッグなどに入れておきますと、寒い季節は精子の状態が低下することがあります。 来院しましたら２F のナースステーションの看護師に容器を渡していただきます。 精子凍結を希望される場合 事前に精子凍結保存に関する同意書と精液採取用容器をお持ち帰りいただきます。 御主人様の禁欲期間が３～７日間で、御夫婦の希望する精子凍結日が決まりましたら、乾マタニティクリニックへ電話または 来院にてご予約下さい。 ０２４－９２５－０７０５（検査科まで） 月曜日～金曜日の AM８：３０～１１：００、PM１４：００～１６：００ ただし水曜日は AM のみの受付です。 土曜日は AM８：３０～１１：００、PM１４：００～１５：００になります。 日曜、祝日は行っていません。 精液採取当日は、精液採取後３時間以内に来院していただきます。容器を運搬する時は、体温と同じくらいになるよう保温 に心がけてください。受付に精子の凍結保存で来院した旨をお伝えください。胚培養士が容器をいただきに伺います。必 要事項を記入した精子凍結保存に関する同意書もお預かりします。
胚培養士が精液の状態を検査しますので、約３０分結果を提出するまでお待ちいただきます。精液検査の結果を報告した 後、凍結可能なアンプル数をご相談します。原則として一度に最大４本まで凍結保存します。 ※精液検査の状態によっては、凍結保存ができないことがあります。 精子凍結料金 凍結技術料金は１６，２００円（税込）になります。その他に保存期間１ヶ月につき２，７００円（税込）が必要になります。 精子が不要になり廃棄が必要な場合は、精子廃棄同意書に必要事項を記入して提出していただきます。 凍結精子の延長保存を希望される場合は、保存満了日までにスタッフへ申し出ていただきます。 精子を凍結保存した日に料金の精算を行います。また保存料金のお支払いは前金制度になっています。 精子調整 精液の状態を検査し、結果をご報告しています。 〈検査項目〉 精子数 精液１ml 中の精子濃度 運動率 動いている精子の割合 運動能 精子の動きの早さを分類 正常形態率 精子の形状を観察 精液量 少ないと精子回収率が下がる などを測定しています。 ※精液中に精子が確認できない場合は卵子の凍結を お勧めすることがあります。 ※精子の数や運動率はどなたでも変動いたします。 精液の状態を検査後、精液の調整を行います。 精液中の細胞比重の違いを利用した Percoll 法で精子を回収いたします。（一部の死滅精子も同時に回収されます） 精子を含む細胞成分が多く回収された時は、Swim-up 法で運動活発な精子を２時間ほどかけて集めます。 卵子の成熟度に合わせた時間に媒精（C-IVF）をおこないます。 媒精のイメージ図 卵子と精子が受精する割合（受精率）は約６０～７０％です。 受精しないまたは多精子受精（卵子の中に精子が２つ以上入る） になる原因として、卵子側に原因がある場合と精子側に原因があ る場合があります。 卵子が未熟で成熟しない、退行変性している。 卵子の殻（透明帯）を貫通して細胞質の中に精子が入れない。 精子の数が少ない、動きが遅く弱々しい。 卵子の場合と同様、精子の調整時に生物由来製剤（ヒト血清アルブミン）を使用しています。 採卵後に卵子の数や状態、そして精子の状態をお伝えし媒精するかどうかご相談いたします。 媒精が困難な状況であれば顕微授精をお勧めしています。別紙参照 媒精する精子の遺伝子操作、男女産み分けの操作は一切おこなっていません。 受精卵培養
媒精１６～２０時間後に前核を２個認めれば正常受精と判断されます。これは精子由来の核と卵子由来の核が形成された ことを意味し、前核が１個あるいは３個ある場合、異常受精である可能性が高くなります。また前核が０個の場合、受精 しなかったことを意味します。 受精が確認できない卵子は移植することができません。 異常受精卵は染色体数が正常でないため移植することはできません。 正常受精した前核期卵であってもその後分割しない（分割停止）ことがあります。 正常受精した前核期卵であってもその後の分割がどのようになるか予測することはできません。 未熟な卵子、活性の弱い卵子または精子の場合は前核の形成が遅れることがあります。 順調に受精卵が発育すると採卵から２日後には２～４細胞に分割します。また３日目であれば５～８細胞、４日目で桑実胚、 ５～６日目に胚盤胞にいたります。５～６日目までの追加培養で２１，６００円（税込）が掛かります。 全ての受精卵が順調に発育するわけではありません。 卵子や精子の活性、染色体の異常等により分割が途中で停止します。 分割が停止した受精卵は子宮に戻すことができません。また、凍結保存することもできません。 受精卵のグレードが良好でも妊娠にいたらないことがあります。（形態的評価と受精卵の質が一致するとは限りません。） 分割卵の数とグレードにより、母体に早く戻す初期胚移植にするか５日目の胚盤胞移植にするかご相談いたします。 ※体外培養は母体の中を完全に再現できているわけではありません。 胚移植 体外受精により得られた受精卵を子宮に移植することを『胚移植』といいます。 通常は、採卵から２～３日目の２～８細胞期に分割した受精卵を、麻酔は使わずに経頸管的に子宮腔内へ移植されます。こ の方法が困難な場合は、軽麻酔下で子宮壁穿刺により受精卵を子宮内腔へ移植します。また５日間培養した後、胚盤胞の 状態で移植することもあります。 胚移植にいたらなかった受精卵は、最長７日目まで継続して培養します。良好胚盤胞に到達した場合、凍結して保存する ことができます。分割が停止してしまった受精卵は凍結保存できません。 胚移植後はしばらくベッドで安静にしていただいた後に帰宅していただきます。 入院を希望されるときは、あらかじめスタッフへお知らせください。 胚移植をお受けいただく際、採卵日に注意事項と黄体補充の日程等を別紙にて説明しております。 移植に用いるカテーテルの種類によって差額料金が発生いたします。 胚移植時間は外来診療の状態、緊急手術などにより変更されることがあります。 黄体補充 子宮へ移植した受精卵が着床しやすくなるようホルモン剤であるプロゲステロンやエストロゲン製剤を使用して黄体補充い 高グレード 低グレード
たします。血中ホルモン値や卵巣径により黄体補充の量は加減されます。胚移植後から約２週間続けられます 妊娠反応と経過報告 胚移植後１４日目に尿による妊娠反応をおこないます。陽性の時は血液中のホルモン値も測定しています。 妊娠反応が陽性になった場合、ひき続き黄体補充する場合があります。 当院では体外受精‐胚移植の治療結果を日本産科婦人科学会へ報告する義務があります。他施設または市販薬等で妊 娠判定された場合、必ず結果のご報告をお願いいたします。 他施設で分娩される場合は後日分娩時の週数、男女、体重、分娩様式、その他などの確認させていただいています。 成績の発表や学会への報告の際、御夫婦および出生児の個人情報は保護されます。 成績・予後 体外受精‐胚移植などの補助生殖医療技術の治療成績は年齢、不妊原因、卵巣機能により異なります。 ３９歳以下の女性なら胚移植あたり２０～４０％の妊娠率が期待できます。女性の年齢が上昇するに伴い、閉鎖卵胞の増加、 良好卵子数の減少、染色体異常卵子の増加などにより妊娠率は低下すると考えられます。 ４０歳以上になると胚移植あたりの妊娠率は１０～１５％になります。 妊娠された方の中で、子宮以外の場所に受精卵が着床する異所性妊娠が発生する可能性があります。 日本産科婦人科学会の２００９年度の統計結果では、妊娠された方の中で５．９％において多胎妊娠が発生しています。 自然妊娠同様流産することがあります。受精卵の質、母体の着床環境、免疫機構などにより流産率は約１７～４０％で発生 しています。 小森らは、『生殖補助医療自体により染色体異常が増加したといった明確な報告はない。また、流産児における染色体異 常をみた場合でも，早期の自然流産では、一般に50％で染色体異常があるといわれていたが、IVF後の自然流産において も、特に染色体異常の発生率が有意に増加したとはいわれていない。さらに、出生児における染色体異常に関しては、IVF 後と自然妊娠後での染色体異常の発生率に有意な差は報告されていない。』と日産婦誌５４巻９号において報告していま す。 日本産科婦人科学会の２００９年度の統計結果では、新鮮胚移植の先天異常率（先天異常/生産＋死産＋人工流産）は全 体で１．９％です。しかし、４０歳以上では３．５％と報告されています。 精子および卵子の遺伝子情報は受精卵に伝播されます。 体外受精‐胚移植などの補助生殖医療技術の遺伝学的影響は未だ解明されておらず、今後さらに検討・調査が必要であ ると思われます。 児の長期予後に関してはまだ不明です。今後もこれらの治療で出生した児の長期フォローアップが必要と思われます。 カウンセリングと説明会 生殖補助医療に関する疑問、ご要望等がありましたら医師へご相談下さい。 毎月第４土曜日午後２時から４階多目的室にて体外受精の説明会を開催しております。参加される際は事前に予約をお願 いいたします。 毎月第２土曜日午後２時から４階多目的室にて一般不妊治療の説明会を開催しております。参加される際は事前に予約を お願いいたします。 今後料金の変更がある場合があります。2014.03.24
