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診断と治療に関するガイドライン(011 年度合同研 で投薬加療されていた 1 カ月前から顔面浮腫と労 究班報告)弁膜症の非薬物治療に関するガイドライ 作時倦怠感の増悪を自覚し 利尿薬を増量したが症 ) ン でも 高度の右室不全がない場合に限り手術が 状は改善せず 心不全の増悪と診断され入院となっ 勧

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はじめに 右心系は低圧系であり,最近まで三尖弁閉鎖不全 症は生命予後への影響は少ないと考えられていた. 近年,三尖弁閉鎖不全症はその重症度に従って予後 に関わる因子であることが明らかになってきた1). しかし,単独三尖弁閉鎖不全症に対する外科的治療 の至的時期はいまだ明らかではない.「循環器病の

A Case of isolated severe tricuspid regurgitation treated with surgery:

Assessment of preoperative right ventricle function using transthoracic

echocardiography and cardiac magnetic resonance imaging

1)Department of Cardiovascular Medicine, Ako City Hospital, 2) Department of Cardiovascular Surgery, Ako City Hospital

Naofumi Yoshida1) , Yuichi Nagamatsu1) , Naoki Tamada1) , Noritoshi Hiranuma1) , Gaku Kanda1) , Aki Kitamura2) , Noriyasu Kobayashi1) , Keitarou Nakagiri2) , Takashi Fujii1)Abstract》 1)赤穂市民病院循環器科,2)同 心臓血管外科

吉田尚史

1)

永松裕一

1)

玉田直己

1)

平沼永敏

1)

觀田 学

1)

北村アキ

2)

小林憲恭

1)

中桐啓太郎

2)

藤井 隆

1)

単独重症三尖弁閉鎖不全症の術前右室機能評価に,経胸

壁心エコー図検査と心臓 MRI 検査が有効であった 1 例

症 例

症例:76 歳,女性.主訴:全身浮腫. 現病歴:約 20 年前から不整脈を指摘され,6 年前から弁接合不全に伴う重症三尖弁閉鎖不全症および心房細 動による慢性心不全にて当院循環器科で投薬加療されていた.1 カ月前から顔面浮腫と労作時倦怠感の増悪を 自覚し,利尿薬を増量されたが症状は改善せず,心不全の増悪と診断され入院となった.経胸壁心エコー図検 査と心臓 MRI 検査で右室機能低下が認められなかったこと,利尿薬増量でも症状が改善しないこと,肝機能障 害を認めなかったことより,三尖弁閉鎖不全症と慢性心房細動に対して三尖弁輪縫縮術と Maze 手術を施行し た.術後,三尖弁閉鎖不全症は軽度となり全身浮腫は改善し,洞調律で退院した. まとめ:右室は左室に比べて機械的負荷に弱いことが知られているが,単独三尖弁閉鎖不全症に対する外科 的治療のタイミングはいまだ明らかではない.手術に際しては右室機能が保たれていることが前提であるがそ の評価法は確立されていない.今回,高度の三尖弁閉鎖不全症による心不全症例に対して,高度の右室機能低 下および肝機能障害が生じる前に手術を施行することにより良好な結果が得られた 1 例を経験したので報告す る. (2013.12.26 原稿受領;2014.5.22 採用) ● 三尖弁閉鎖不全症 ● 右室機能 ● TAPSE ● 心臓 MRI 吉田尚史:赤穂市民病院循環器科(〒 678-0232 兵庫県赤穂市中広 1090) 責任著者 Key words

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診断と治療に関するガイドライン(2011 年度合同研 究班報告)弁膜症の非薬物治療に関するガイドライ ン」2) でも,高度の右室不全がない場合に限り手術が 勧められているが右室機能の評価に関して標準的指 標は示されていない. 今回,高度三尖弁閉鎖不全症による心不全症例に 対して,経胸壁心エコー図検査と心臓MRI 検査に より術前の右室機能を評価し,高度の右室機能低下 が生じる前に手術を施行することにより良好な結果 が得られたので報告する. 症例 患者:70 歳代,女性. 主訴:全身浮腫. 既往歴:60 歳代 慢性心房細動,高血圧,70 歳代 2 型糖尿病,脂質異常症. 家族歴:特記事項なし. 生活歴:喫煙歴なし. 内服薬:ニフェジピン 40 mg/日,バルサルタン 160mg/日,ジゴキシン 0.125 mg/日,フロセミド 40mg/日,トラセミド 8 mg/日,ベラパミル 80 mg/ 日,シタグリプチン 50mg/日,ピタバスタチン 2 mg/日,ワルファリン 5.5 mg/日. 現病歴:約 20 年前から不整脈を指摘されていた. 6 年前から弁接合不全に伴う重症三尖弁閉鎖不全症 および心房細動による慢性心不全にて当院循環器科 で投薬加療されていた.1 カ月前から顔面浮腫と労 作時倦怠感の増悪を自覚し,利尿薬を増量したが症 状は改善せず,心不全の増悪と診断され入院となっ た. 入院時現症:身長 159.2 cm,体重 76.8 kg,BMI 30.4kg/m2 ,体温 35.6℃,血圧 127/68 mmHg,脈 拍 90 回/分 不整,呼吸数 15 回/分,SpO298%(room air).頸部;頸静脈怒張あり.心雑音;胸骨左縁第 3 肋間を最強点とするLevine Ⅱ/Ⅵ度の収縮期雑音. 腹部;右肋弓下に肝を 2 横指触知.両側上下肢浮腫 あり. 入院時検査所見 血液生化学検査:WBC 6600/mL,RBC 424×104 / mL,Hb 11.1 g/dL,Ht 33.4%,MCV 78.6 fl,MCH 26.2pg,MCHC 33.3%,Plt 20.0×104 /mL,PT-INR 2.09/mL,PT-INR,AST 36 IU/L,ALT 31 IU/L,ALP 281IU/L,LDH 264 IU/L,BUN 19.5 mg/dL,Cre 0.72mg/dL,Alb 4.6 g/dL,Glu 103 mg/dL, HbA1c 6.8%,BNP 125 pg/mL,ICG15 分値 10%, ICG 消失率 0.154.

胸部 X 線検査(図 1A):CTR 63%,CPA sharp, 肺血管陰影増強なし. 心電図(図 1B):リズム 心房細動,心拍数 105 回/ 分,正常軸,明らかなST-T 変化を認めない.単発 の心室性期外収縮を認める. 経胸壁心エコー図検査(図 2):LVDd/Ds 41/28 A Ⅰ Ⅱ Ⅲ aVR aVL aVF V1 V2 V3 V4 V5 V6 B 図 1 胸部 X 線検査,心電図 A:CTR 63%,CPA sharp,肺血 管陰影増強なし. B:心房細動,心拍数 105 回/分, 単発の心室性期外収縮を認め る.

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mm,LV EF 58%,LAD 56 mm,E 波 98 cm/s,e′ 11cm/s,E/e′8.9,mild MR,severe TR,TR-PG 25mmHg,カットオフサイン陽性,IVC 24 mm 呼 吸性変動あり,三尖弁輪径 42mm,右室収縮末期面 積 15cm2,三尖弁輪収縮期移動距離(Tricuspid an-nular plane systolic excursion:TAPSE)19 mm,収 縮期肝静脈逆流波あり. 心臓カテーテル検査:Swan-Ganz カテーテル検 査RA(a/v/m)−/21/13,RV(s/b/e)37/4/9,PA(s/ d/m)37/19/25,PCWP(a/v/m)−/21/19,CO 4.89 L/分,CI 2.75 L/分/m2 .冠動脈造影検査 有意狭窄 な し.右 室 造 影 検 査 右 室 拡 張 末 期 容 積 係 数 (RVEDVI) 132 mL/m2 ,右 室 収 縮 末 期 容 積 係 数 (RVESVI)84 mL/m2 . 心臓 MRI 検査(図 3):LV EF 61%,RVEDVI 118 mL/m2 ,RVESVI 42 mL/m2,RV EF 64%,右心・左 心ともに解剖学的異常は認めない. 入院後経過 右心不全症状に対して,外来で処方された経口利 尿薬を継続した.入院日の経胸壁心エコー図検査で は,三尖弁逆流ジェットは右房全体に広がり高度で あった.三尖弁輪径が 42mm と拡大し,弁接合不全 をきたしていることが三尖弁逆流の原因と考えた. 三尖弁逆流の血流速波形において,右房圧の上昇に 伴い収縮中期から後期に急速に三尖弁逆流速度が減 少するカットオフサインや,収縮期の肝静脈内収縮 期逆流波など,高度の三尖弁閉鎖不全症を示唆する 所 見 が 認 め ら れ た.右 室 収 縮 能 の 指 標 で あ る TAPSE は 19 mm と右室収縮能低下は認めなかっ た.利尿薬を増量しても心不全増悪をきたした高度 三尖弁閉鎖不全症例であり,右室機能が保たれてい れば手術適応と考えより詳細な心機能評価をするこ ととした.Swan-Ganz カテーテル検査では,右心系 の圧の上昇を認め,右房圧波形では著明なv 波を認 A RAO 30° B A B 図 2 経胸壁心エコー図検査 A:三尖弁輪径は 42 mm と拡大 を認め,弁接合不全を認める. B:収縮期に肝静脈逆流波を認め る. 図 3 心臓 MRI 検査 A:右 室 拡 張 末 期 容 積 係 数 118 mL/m2 B:右室収縮末期容積係数 42 mL/ m2

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めた.平均肺動脈楔入圧が 19mmHg と高値であっ たが,e′11 cm/s,E/e′8.9 と僧帽弁輪移動速度は 保たれ拡張期充満圧も基準値内であり拡張障害を疑 う所見は認めなかった.三尖弁逆流の程度を評価す るため施行した右室造影検査では,右房が右室より も濃く造影され造影剤は長時間消失せず,高度な逆 流を裏づける所見であった.さらに,右室機能を評 価するため,心臓MRI 検査を施行したところ,右室 拡張末期容積係数(RVEDVI)は 118 mL/m2 と右室 拡大を認めるものの右室駆出率は 64%であり,右室 収縮能は保たれていると判断した.血液検査で肝機 能障害がないことと合わせて,手術加療の方針とし た.手術は三尖弁輪縫縮術に加え,MAZE 手術と心 房縫縮術を施行,最後に右室に心外膜リードを留置 して手術を終了した.MAZE 手術に関しては,心房 細動が三尖弁逆流の残存や再発の危険因子であるこ から施行することとした3).心外膜リード留置に関 しては,術後ペースメーカーが必要となった場合, 右室ペースメーカーリードの存在も三尖弁逆流再発 の危険因子であることから施行した3).術後,三尖 弁逆流は経胸壁心エコー図検査上mild まで減少(図

4A),New York Heart Association 心機能分類もⅢ

度からⅠ度に改善を認め,下腿浮腫は軽減し,体重 は 71.4kg まで減少した.血中 BNP は術前の 125 pg/mL から 63 pg/mL と低下を認め,胸部 X 線検 査では右第 2 弓の拡大が消失(図 4B),心電図では 洞調律を維持している(図 4C).右室造影検査では RVEDVI が術前の 132 mL/m2 から 92mL/m2まで 低下を認めた(図 5).利尿薬はアゾセミド 30 mg/ 日,スピロノラクトン 25mg/日に変更し,外来で内 服加療中である.手術 3 カ月後のカテーテル検査で は,平均肺動脈圧 24mmHg,心係数 3.72 L/分/m2, 左室拡張末期圧 13mmHg であり,手術により三尖 弁逆流が改善したことや洞調律に復したことで,心 不全の改善を認めた. 考察 三尖弁閉鎖不全症は,三尖弁そのものに障害を有 する一次性と,僧帽弁・大動脈弁疾患や肺高血圧等 に由来する二次性に分けられる.日常診療では二次 A B Ⅰ Ⅱ Ⅲ aVR aVL aVF V1 V2 V3 V4 V5 V6 C 図 4 経胸壁心エコー図検査,胸部 X 線検査,心電図 A:三尖弁逆流は mild. B:CTR 56%,右第 2 弓の拡大 は消失. C:リズムは洞調律に復帰,心拍 数 97 回/分.

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性三尖弁閉鎖不全症にはよく遭遇するものの,本症 例のような一次性の単独三尖弁閉鎖不全症例は決し て多くはない.これまで左心不全に伴う三尖弁閉鎖 不全症の予後や手術適応に関する報告は多数あるも のの,わが国で施行された単独三尖弁閉鎖不全症に 対する手術件数は 1 年で 268 例4)であり手術加療と なる単独三尖弁閉鎖不全症例は少ない.そんな中 2010 年にJeong-Woo Lee らは中等度以上の単独三 尖弁閉鎖不全症例 870 例の予後を報告した5).その 中で,手術群は非手術群に比べて有意に生存率が高 いことが示されており,単独三尖弁閉鎖不全症に対 する手術適応も見直されるようになった.日本でも, 「循環器病の診断と治療に関するガイドライン(2006 年度合同研究班報告)弁膜疾患の非薬物治療に関す るガイドライン」では,高度三尖弁閉鎖不全症で僧 帽弁との同時初回手術としての三尖弁輪形成術のみ Class Ⅰ適応であったのが,「循環器病の診断と治療 に関するガイドライン(2011 年度合同研究班報告) 弁膜疾患の非薬物治療に関するガイドライン」では, 新たに,高度の一次性三尖弁閉鎖不全症で症状を伴 う場合は強い右室不全がないときに限りClass Ⅰ適 応と明記されるようになった2,6). しかし,右室機能の評価方法はさまざまな報告が あるものの一定していない.本症例では,経胸壁心 エコー図検査と心臓MRI 検査を用いて,右室機能 を評価した.経胸壁心エコー図検査における右室機 能の評価は,TAPSE が簡便である7).TAPSE は右 室 自 由 壁 側 の 三 尖 弁 輪 の 長 軸 方 向 移 動 距 離 を M モード法で計測するもので,17mm より低いものを 右室機能低下としている8).また,心尖部四腔像に おける収縮末期右室面積が大きいことを,右室機能 低下の指標と考えた報告もある9).近年では非侵襲 的な右室機能評価法として,心臓MRI 検査も普及 するようになった.心臓MRI 検査は空間分解能に 優れ,解剖学的異常の発見はもちろん,弁膜症・心 筋症の評価・診断にも不可欠となってきている.右 室機能評価に関しても,経胸壁心エコー図検査と相 関を認める10)など,十分に有用な検査である.本症 例では経胸壁心エコー図検査でTAPSE 19 mm,心 臓MRI 検査による右室駆出率 64%であったことよ り,右室機能は保たれていると判断した11). また手術成績を決定する因子も報告されている. Yon-Jin Ki らは,61 人の単独高度三尖弁閉鎖不全 症に対する三尖弁手術症例を平均 32 カ月間追跡し, 手術成績に影響する因子について検討している9). その中で,経胸壁心エコー図検査での右室収縮末期 面積が 20cm2以上であることと,血清Hb 値が 11.3 g/dL 未満であることの 2 つの事項が術後成績に悪 影響をもたらしたと報告した.経胸壁心エコー図検 査での右室収縮末期面積が大きいということは右室 A B 図 5右室造影検査(右室拡張末期時) A:術前;RVEDVI 131 mL/m2 , RVESVI 84 mL/m2 ,RV-EF 37%. 三尖弁逆流は右房が右室より も濃く造影され,造影剤は長 時間消失せず高度であった. B:術 後;RVEDVI 92 mL/m2 , RVESVI 50 mL/m2 ,RV-EF 46%. 三尖弁逆流は右房内にわずか なジェット状の逆流が認めら れるが,ただちに消退するほ どまで減少した.

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収縮不全を示唆し,血清Hb 値の低下は肝機能障害 による脾機能亢進から貧血が進んでいる状態であり 手術リスクが高いと考察されている.本症例では収 縮末期右室面積は 15cm2と 20cm2を超えず,血清 Hb 値に関しては 11.1 g/dL と 11.3 g/dL 未満では あったがインドシアニングリーン(ICG)試験 15 分 値 10%,ICG 消失率 0.154,Child-Pugh 分類 Grade A と肝機能・肝予備能は保たれていた.重症三尖弁 閉鎖不全症では前負荷の増加や後負荷の低下から右 室機能が過大評価される可能性がある.それを考慮 すると,術前の右室機能低下例は進行した右室機能 低下を示唆し,手術リスクは高いと考える. Stephanie Neuhol らは,重度の単独三尖弁閉鎖不 全症における非手術群での予後不良因子は,経胸壁 心エコー図検査における三尖弁逆流ジェット面積が 12cm2 以上・肺動脈収縮期圧が 39mmHg 以上・右 室不全を有するとき,の 3 つとしている1).それら 3 つの因子を有する症例では特に積極的に手術を考慮 したいが,ガイドラインでは,単独三尖弁閉鎖不全 症は右室不全がないときにClass Ⅰでの手術適応と されている.単独三尖弁閉鎖不全症例では,右室不 全をきたす前の手術至適時期を逃さないことが重要 であり,術前の正確な右室機能評価が不可欠である. 結語 高度の三尖弁閉鎖不全症による心不全症例に対し て,手術加療を選択した 1 例を経験した.右室機能 不全および肝機能障害が生じる前に手術を施行する ことにより,良好な結果が得られた. 術前には,経胸壁心エコー図検査や心臓MRI 検 査で右室機能を正確に判断することが大切だと考え た. 本症例は,2012 年 12 月 14 日に行われた第 202 回日 本内科学会近畿地方会で発表した. 文 献

1) Neuhold S, Huelsmann M, Pernicka E, et al:Impact of tricuspid regurgitation on survival in patients with chronic heart failure:unexpected findings of a long-term observational study. Eur Heart J 2013;34:844-852

2) 大北 裕,岡田行功,尾辻 豊,ほか:循環器病の診断 と治療に関するガイドライン(2011 年度合同研究班報 告).弁膜疾患の非薬物治療に関するガイドライン. 3) Je HG, Song H, Jung SH, et al:Impact of the Maze

operation on the progression of mild functional tricuspid regurgitation, J Thoracic Cardiovasc Surg 2006;136: 1187-1192

4) Amano J, Kuwano H, Yokomise H:Thoracic and cardiovascular surgery in Japan during 2011. Gen Thorac Cardiovasc Surg 2013;61:578-607

5) Lee JW, Song JM, Park JP, et al:Long-term Prognosis of Isolated Significant Tricuspid Regurgitation. Circ J 2010;74:375-380

6) 松田 暉,大北 裕,川副浩平,ほか:循環器病の診断 と治療に関するガイドライン(2006 年度合同研究班報 告).弁膜疾患の非薬物治療に関するガイドライン. 7) Kaul S, Tei C, Hopkins JM, et al:Assessment of right

ventricular function using two-dimensional echocar-diography, Am Heart J 1984;107:526-531

8) Rudski LG, Lai WW, Afilalo J, et al:Guidelines for the Echocardiographic Assessment of the Right Heart in Adults:A Report from the American Society of Echocardiography. J Am Soc Echocardiogr 2010;23: 685-713

9) Kim YJ, Kwon DA, Kim HK, et al:Determinants of Surgical Outcome in Patients With Isolated Tricuspid Regurgitation. Circulation 2009;120:1672-1678 10) Zhang QB, Sun JP, Gao RF, et al:Feasibility of

single-beat full-volume capture real-time three-dimensional echocardiography for quantification of right ventricular volume:Validation by cardiac magnetic resonance imaging. Int J Cardiol 2013;168:3991-3995

11) Maceira AM, Prasad SK, Khan M, Pennell DJ:Refer-ence right ventricular systolic and diastolic function normalized to age, gender and body surface area from steady-state free precession cardiovascular magnetic resonance. Eur Heart J 2006;27:2879-2888

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