Microsoft Word - 【2015】診療報酬QA集19号

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roup 平成２７年１月１０日

診療報酬Ｑ＆Ａ集

１９号

＜２０１５＞

診療報酬Ｑ＆Ａ集 目次

ワンポイントアドバイス ＊～医療法で定められる医療安全管理～ 1 入院料 Ｑ1 入院診療計画書の「特別の栄養管理」について ３ 入院基本料等加算 Ｑ2 感染防止対策加算について ３ 特定入院料 Ｑ3 緩和ケア病棟入院料の施設基準ついて ４ 医学管理等 Ｑ４ 心臓ペースメーカー指導管理料について ４ 在 宅 Ｑ5 認知症対応型通所介護利用者への訪問診療について ５ 手 術 Ｑ6 超音波骨折治療法について ５ 精神科 Ｑ7 精神科訪問看護・指導料ついて ６ 介 護 Ｑ8 老健での訪問リハビリについて ７ その他 Ｑ9 勤務時間の計算について ７ Ｑ10 人間ドックについて ８

～医療法で定められる医療安全管理～

200７ 年 医 療 法 改 正 に よ り 、 医 療 機 関 の 管 理 者 は 、 医 療 の 安 全 を 確 保 す る た め の 指 針 の策 定、従 業員 に対 す る研 修の 実 施を はじ め とす る、医 療の 安全 を 確保 する た めの 措置 を 講じ るこ と が定 めら れ まし た 。（ 医療 法第 ６ 条の １０ ） 具体 的 には 、① 医 療安 全管 理 、② 院内 感 染対 策、③ 医薬 品安 全 管理 、④ 医 療機 器安 全 管 理の ４つ の 体制 確保 が 義務 付け ら れて おり 、 今回 はそ の 内容 をお 伝 えい たし ま す。 なお 、 診療 報酬 の 入院 料算 定 の要 件と 異 なる 点が あ りま すの で 、ご 注意 く ださ い。 ©ASK／HMCG

医療機関が行うべき医療安全管理（医療法）

医療安全管理 院内感染対策※１ 医薬品安全管理 医療機器安全管理 指針対策 等 医療安全指針を 策定 院内感染対策指針 を策定※２ 医薬品業務手順書を 作成 医療機器保守点検 計画を作成 体制確保 等 医療安全委員会の 設置 院内感染対策委員 会の設置 安全管理責任者の 配置 安全管理責任者の 配置 職員・従 業員研修 ※３ 年2回程度実施 年２回程度実施 必要に応じて実施 新機器導入時、他必 要に応じて実施 その他 事故報告等 感染症の発生状況 の報告等 医薬品安全使用の ための情報収集等 医療機器安全使用の ための情報収集等 【医療の安全確保のための具体的な措置として義務付けられているもの】 ※１ 医療安全管理と一体的に実施してもよい。 ※２ 無床診療所（医科・歯科）においては、当該委員会の設置は任意。 ※３ 医薬品安全管理、医療機器安全管理にかかる研修は他の研修と併せて実施してもよい。 なお、基本は院内研修だが、無床診療所においては外部研修でも可。

2 出典：全国保険医団体連合会 「保険診療の手引き ２０１４年４月版」 ©ASK／HMCG

医療機関が行うべき医療安全管理（医療法）

診療報酬の要件 医療安全 管理 □職員研修の実施計画を立案すること。 □職員研修は、医療機関以外の研修の受講でも良い。（医療法では院内研修） 院内感染 対策 □「感染情報レポート」が週１回程度作成されており、当該レポートが院内感染 防止対策委員会において十分に活用される体制が取られていること。 □各病室への水道または速乾式手洗い液などの消毒液を設置する必要があ る。 その他 □褥瘡対策、栄養管理体制を実施する必要がある。 □日帰りなどの短期入院でも入院診療計画書を作成しなければならない。 □退院療養計画の策定についての定めはない。 【医療法の規定と診療報酬の入院基本料算定の要件で異なる点（病院・有診のみ）】

Ｑ１ 入院診療計画書の「特別の栄養管理」について 当院では、特別の栄養管理の有無欄が「あり」でも「なし」でも、栄養管理計画 を作成しています。先日の保健所の医療監視で「入院診療計画書の特別の栄養管 理の有無欄が『なし』となっているのに、栄養管理計画書を作成しているのはお かしい」と言われています。確かに、「なし」の場合には計画書の作成は不要とい う記述はありますが、作成して何か差し支えがあるのでしょうか。 また、この「特別の栄養管理」について、「あり」「なし」の判断基準が何かある のでしょうか。 Ａ：特別の栄養管理の有無については、入院 時に患者の栄養状態を医師、看護師、管 理栄養士が共同して確認するとあります。特 別な栄養管理が「無し」の場合も、 栄養管理計画書を作成し栄養管理をすること は問題ないと考えますが、判断基準 等に関しては、保健所及び所轄の厚生局と協議され適切にご対応ください。 Ｑ２ _{感染防止対策加算について} 診療点数早見表の（2）イに、「バンコマイシン等の抗 MRSA 薬及び広域抗菌薬等 の使用に際して届出制又は許可制をとり、投与量、投与期間の把握を行い、臨床上、 問題となると判断した場合は、投与方法の適正化をはかる」とあります。 当院では、ICD、CNIC による抗菌薬投与の監視を行っており、ICD、CNIC から 主 治 医 へ 顕 微 鏡 検 査 や 培 養 検 査 の 提 出 指 示 、 抗 菌 薬 変 更 の 指 示 や ア ド バ イ ス を 出 し な が ら 、 抗 菌 薬 の 投 与 量 や 投 与 期 間 の 把 握 を 行 い 、 投 与 方 法 の 適 正 化 を 図 っ て い ま す 。 そ の た め 、 早 見 表 に あ る よ う な （ 主 治 医 か ら の ） 届 出 制 、 許 可 制 を と っ ておりません。 届 出 制 や 許 可 制 で は な く と も 、 抗 菌 薬 の 投 与 方 法 の 適 正 化 を は か る た め の 体 制 を とっている場合、当加算の基準を満たしていると判断してよろしいのでしょうか。 入院基本料等加算 入院料

4 Ａ：「イ 感染防止対策チームは微生物学的検査を適宜利用し，抗菌薬の適正使用を推 進する。バンコマイシン等の抗 MRSA 薬及び広域抗菌薬等の使用に際して届出制 又 は 許 可 制 を と り ， 投 与 量 ， 投 与 期 間 の 把 握 を 行 い ， 臨 床 上 問 題 と な る と 判 断 し た場合には，投与方法の適正化をはかる。」 との要件であるため、抗菌薬の適正使用を行うという視点で、抗 MRSA 薬及び広 域 抗 菌 薬 等 を 使 用 す る 際 に は 事 前 の 届 出 制 、 許 可 制 と い う ル ー ル で の 運 用 が 必 要 です。 Ｑ３ _{緩和ケア病棟入院料の施設基準について} 医科点数表で、緩和ケア病 棟入院料の施設基準に、「当該病棟内に緩和ケアを担当 する常勤の医師が 1 名以上配置されている。」とあります。 この常勤の配置医師について、「専任」とも「専従」とも記載がないようですが、 緩和ケアを専従としなくても、病棟内に常時勤務する緩和ケア担当医師を 1 名以上 配置するという解釈でよろしいでしょうか。 Ａ：その通りです。 専従との規定がありませんので、病棟において、緩和ケアを行わない時間は、他の 業務を行なうことか可能と解釈されます。 Ｑ４ _{心臓ペースメーカー指導管理料について} 有 料 老 人 ホ ー ム 入 所 者 で 当 院 で ペ ー ス メ ー カ ー チ ェ ッ ク を さ れ て い る 患 者 が い ま す。1 月より有料老人ホームでペースメーカーチェックを予定しています。 医師・業者の方同伴の上でペースメーカーチェックをした場合、心臓ペースメーカ ー指導管理料は算定可能でしょうか。それとも病院に来て頂いた方がよいのでしょ うか。 医学管理等 特定入院料

Ａ ： ペ ー ス メ ー カ ー の 機 能 指 標 の 計 測 は 、 蘇 生 装 置 等 が 完 備 さ れ た 医 療 機 関 内 で 行 う 必 要 が あ る も の と 解 さ れ ま す 。 有 料 老 人 ホ ー ム 等 で 行 っ た 場 合 は 、 緊 急 時 の 対 応 ができないため算定できないものと考えます。 算定留意事項の(2)には、以下の記載がございます。 「心臓ペースメーカー指導管理料は，電気除細動器，一時的ペーシング装置，ペー スメーカー機能計測装置（ペーサーグラフィー，プログラマー等）等を有する保 険 医療機関において，・・以下省略」 Ｑ５ 認知症対応型通所介護利用者への訪問診療について 医 療 機 関 の 敷 地 内 に 、 認 知 症 対 応 型 通 所 介 護 があ り 、 通 所 日 以 外 の 日 に 利用 者自 宅 へ の 訪 問 診 療 を 検 討 し て い る の で す が 、 単 独 で の 外 来 受 診 が 可 能 と い う 理 由 で 訪問診療は可能でしょうか。 Ａ：在宅患者訪問診療料は、在宅での療養を 行っている患者であって、疾病、傷病の ために通院による療養が困難な患者に対して 算定するものであり、少なくても独 歩で家族・介助者等の助けを借りずに通院が できる者などは、通院は容易である と考えられるため、在宅患者訪問診療料は算 定できないとあります。よって、単 独での外来受診が可能であれば算定不可になります。 Ｑ６ 超音波骨折治療法について 外来にてオステオトロン（超音波骨折治療法）のみで来院される患者がいますが、 手 術 在 宅

6 Ａ：超音波骨折治療法として治療開始日の医師の診療及び一連の指示に基づき治療さ れているのであれば、初回のみ「K047-2 難治性骨折超音波治療法（一連につき） 12,500 点」ないし「K047-3 超音波骨折治療法（一連につき）5,000 点のいずれか で算定します。 そ の 後 は 、 一 連 と し て 初 回 に 算 定 す る た め 、 オ ス テ オ ト ロ ン の み で 来 院 さ れ て い る場合、再診料を含め算定する項目はないものと思われます。 Ｑ７ 精神科訪問看護・指導料について 精 神 科 訪 問 看 護 ・ 指 導 料 に つ い て 、「（ ６ ） 精 神 科 訪 問 看 護 ・ 指 導 料 （ Ⅱ ） は 、 １ 人 の 保 健 師 、 看 護 師 、 作 業 療 法 士 又 は 精 神 保 健 福 祉 士 が 同 時 に 行 う 精 神 科 訪 問 看 護 ・ 指 導 の 対 象 患 者 等 の 数 は ５ 人 程 度 を 標 準 と し 、 １ 回 の 訪 問 看 護 ・ 指 導 に ８ 人 を超えることはできない。」とあります。 上 記 の 「 １ 回 の 訪 問 看 護 ・ 指 導 」 と は 、 １ 人 の 看 護 師 が １ 日 に 算 定 で き る の は ８ 人 ま で と い う 意 味 で し ょ う か 。 そ れ と も 、 １ 度 に 行 う の が ８ 人 ま で と い う こ と で しょうか。 例 え ば 、 １ 人 の 看 護 師 が 午 前 中 に ５ 人 程 度 を 同 時 に １ 時 間 行 い 、 個 別 に ２ 人 を 各 １ 時 間 ず つ 行 っ た 後 、 昼 休 憩 で 病 院 に 一 旦 帰 り 、 午 後 か ら ６ 人 を 同 時 に １ 時 間 行 った場合、13 人全員算定可能でしょうか。 Ａ：１回の訪問看護・指導ごとに８人とされておりますので、午前、午後と分けて訪 問される場合は、訪問の都度８人までを上限に算定可能と解されます。 よって、ご質問の場合は、１３人に対して算定可能です。 精神科

Ｑ８ 老健での訪問リハビリについて 老 健 で 訪 問 リ ハ を 始 め る 場 合 、 リ ハ ビ リ の 指 示 を 行 っ た 医 師 は 、 情 報 提 供 を 行 っ た医師に対し 3 月に 1 回その利用者の状況について情報を提供する事となってい ま す 。 こ れ は 、 老 健 医 師 が 必 ず 利 用 者 宅 に 訪 問 し 診 療 を し な け れ ば な ら な い の で し ょ う か 。 そ れ と も 訪 問 し な く て も こ ち ら の 送 迎 で 利 用 者 に 来 て も ら い 、 老 健 医 師が施設にて診療することでも問題ないのでしょうか。 また、診療は利用者の状態に応じて必要性を適切に判断すると書かれてあります。 3 月に 1 回の情報提供をするうえで、診療は必要と思われますが、実際訪問する PT 等の情報で診療は必ずしも 3 月ごとでなくても良いと判断してもよいですか。 Ａ：老健医師の診察は利用者の居宅又は送迎にて施設内で行っても問題あり ま せ ん 。 ま た 、 医 師 の 診 察 は 少 な く と も ３ か 月 に １ 回 、 利 用 者 の 状 態 に 応 じ そ の 必要性を適切に判断することになります。 Ｑ９ 勤務時間の計算について 夜勤者の「勤務時間ごとの区分」が 17 時～24 時の 7 時間、0 時～9 時の 9 時間と なっています。他の職種は休憩時間は差し引いて記入してあるのですが、夜勤の 場 合のみ休憩も含まれています。夜勤者も 17 時～24 時の 6 時間、0 時～9 時の 8 時 間で計算するのでしょうか。 Ａ ： 実 際 に 勤 務 す る 時 間 と 勤 務 計 画 上 の 配 置 時 間 （ ＝ 勤 務 時 間 ご と の 区 分 ） は 異 な り ます。勤務時間ごとの区分は、17 時～24 時の 7 時間、0 時～9 時として夜勤中の 休憩時間も含めて記載します。 その他 介 護

8 （前項の続き） Ｑ10 人間ドックについて 人間ドックを開始するにあたり、施設基準などはありますか。 Ａ：自由診療ですので、施設基準の届出は必要ありません。 但 し 、 無 床 診 療 所 の 場 合 は 、 入 院 ド ッ ク は で き な い た め 、 近 隣 の ホ テ ル に 宿 泊 い ただくなどの対応が必要になります。 なお、「協会けんぽ」の指定等を検討されているのであれば、外来との待合室分離 や 健 診 項 目 の 検 査 （ 内 視 鏡 や 透 視 等 ） の 実 施 が 求 め ら れ ま す の で 、 指 定 医 療 機 関 の予定があれば、その点も考慮が必要です。

※ 記 載内 容に つ いて ご不 明 な点 は、 下 記メ ール ア ドレ ス、 ま た は FAX へ お 問い 合 わせ 下さ い ま す よ う、 お願 い 申し 上げ ま す。 ※ 回 答内 容は「 医科 点数 表 の解 釈」を 主体 とし て おり ます が 、保 険種 別（社 保・国 保・労 災 等 ） 並 び に 、 都 道 府 県 で 解 釈 内 容 が 全 く 異 な る ケ ー ス （ 算 定 要 件 内 容 及 び 施 設 基 準 ・ 指 導 内 容 ） も あ りま すの で 、ご 了承 く ださ いま す よう お願 い 申し 上げ ま す。 ※この資料は、平成 26 年１０月１５日時点の回答であり、それ以降、厚労省の疑義解 釈等によっては回答内容が異なることをご了承ください。 ※ こ の資 料は 、 保険 請求 の 審査 対策 の みで はな く 院内 の勉 強 会で も活 用 くだ さい 。 株 式 会社 ヘル ス ケア 経営 研 究所 E-Mail：[email protected] Fax ：092-433-3520