第
1
会場1
日目 ランチョンセミナー1
共催：第一三共株式会社腎障害患者に対するヨード造影剤の使用について
～より安全な造影検査のために～ 1月28（土） 12:00～12:45 座長：興梠征典（産業医科大学） 林 宏光（日本医科大学）腎障害患者に対するヨード造影剤の使用について
～より安全な造影検査のために～
日本医科大学放射線医学 林 宏光
慢性腎臓病（
CKD）の定義
① 尿異常、画像診断、血液、病理で腎障害の存在が明らか、
特に
0.15g/gCr以上の蛋白尿（30mg/gCr以上のアルブミン尿）の
存在が重要．
② 糸球体ろ過量（
GFR）＜60mL/分/1.73m
2①、②のいずれか、または両方が
3か月以上持続する．
CKDの診断
日常臨床では、
CKDは0.15g/gCr以上の蛋白尿と
GFR＜60mL/分/1.73m
2で診断する．
日常診療では、成人の場合、
GFRは日本人のGFR推算式を用いて
推算
GFRとして評価する．
CKD診療ガイド 2012 日本腎臓学会編 画像診断の役割：片腎や多発性嚢胞腎などの画像的異常の検索Is the Presence of a Solitary Kidney an Independent Risk Factor for Acute Kidney Injury after Contrast-enhanced CT?
本当に片腎は造影剤投与後の
CIN（AKI）のリスクなのか？
J S. McDonald. Radiology 2015 Nov 2:142676. [Epub ahead of print]
AKI: an increase in maximal observed SCr level of either (a) at least 0.5 mg/dL (b) at least 0.3 mg/dL or 50% over baseline in the 24–72 hours after the CT scan.
Solitary Kidney: includes at least 30 days after nephrectomy, not includes pts with congenital absence of kidney.
247 pts with solitary kidneys vs 691 pts with propensity score matching bilateral kidney
○Rate of AKI between the solitary kidney and bilateral kidney groups AKIN AKI criteria OR = 0.96 [95% CI: 0.41, 2.07], P = .99 standard AKI criteria OR = 1.11 [95% CI: 0.6, 1.86], P = .70
○Rate of emergent dialysis between solitary and bilateral kidney groups 0.8% vs 0.4%, OR = 1.87 [95% CI: 0.16, 16.4], P = .61
○Postscan AKI in patients who ultimately died
14% in the solitary kidney group vs 16% in the bilateral kidney group
両腎患者と比較して、腎摘後の片腎患者の造影検査後のAKI発生リスクは
CKDの重要性と危険性
CKDは末期腎不全の予備軍である
CKDは心血管疾患の危険因子である
CKDの重要性と危険性
CKDは末期腎不全の予備軍である
CKD診療ガイド 2012 日本腎臓学会編
CKDの重要性と危険性
死亡および心血管死の相対リスク
CKDとCVD
CKD患者は末期腎不全よりも死亡のリスクの方が高い 軽度な腎機能低下や蛋白尿であっても、心筋梗塞や脳卒中の 大きな危険因子となる CKDは動脈硬化を反映し、動脈硬化を促進する CVD患者はCKDを合併する頻度が高く、CKDは独立した 予後規定因子である CKDとCVDの危険因子の多くは共通する：高血圧、脂質異常、 睡眠時無呼吸症候群、など造影剤腎症は
PCI 施行患者の予後を悪化
n=7,230人
Dangas G. Am. J. Cardiol. 95:13, 2005
造影剤腎症あり 造影剤腎症なし 入院期間 入院期間
0
5
10
15
0
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8
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腎機能正常患者 （5,250人） 死亡率 全 心疾患 心血管 イベント0
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10
腎機能低下患者 （1,980人） 死亡率 全 心疾患 心血管 イベント 造影剤腎症発症率 造影剤腎症発症率 13.1 % 19.2 % CIN:SCr>0.5mg/dL or >25% GFR<60ml/min/1.73m2 0.1% 0% % 日 % 日 1 年間の追跡調査 （1 年間） 48時間後One-year survival after PCI in pts with or without CKD
and with or without CIN
Dangas G. Am. J. Cardiol. 95:13, 2005 CIN(＋) CIN(－) Patients with CKD Death 22.6% 6.9% (Out-of hospital) 16.3% 6.1% Major ACE 36.9% 24.6% Patients without CKD Death 8.0% 2.7% (Out-of hospital) 6.5% 2.6% Major ACE 28.4% 21.9%
ACE: adverse cardiac event p<0.0001
No CKD/No CIN
CKD/No CIN
No CKD/ CIN
ヨード造影剤を使用した画像診断は、日常臨床において必須の検査項目であり、 多くの有益な情報をもたらす。しかしながら、腎機能が低下した患者に対して造影 剤を使用することは、造影剤腎症を起こすリスクがあり、その使用法についての指 針が必要とされてきた。ESURおよびACRからはガイドラインが出版されているが、 わが国においてはまだ作成されていない。 そこで、造影剤を使用する側の専門家である日本医学放射線学会と日本循環器 学会、腎障害を診療する専門家である日本腎臓学会の3学会合同で「腎障害患者 におけるヨード造影剤使用に関するガイドライン」を作成することとなった。 このガイドラインの目標は、造影剤を使用することによっておこる腎機能障害の発 症を予防することである。そのため、造影剤を使用する患者に対する腎機能の評 価法の標準化と、造影剤の使用の適正化を目的とする。本書の対象は造影剤を 使用する医師、造影検査を依頼する医師のみならず、造影検査に携わる診療放 射線技師や看護師などの医療関係者である。
ガイドライン作成委員会委員
委員長 大野 岩男（東京慈恵会医科大学医学部腎・高血圧内科：日本腎臓学会） 林 宏光（日本医科大学放射線医学：日本医学放射線学会） 青沼 和隆（筑波大学大学院人間総合科学研究科循環器内科学：日本循環器学会） 委員 堀尾 勝（大阪大学大学院医学系研究科機能診断学：日本腎臓学会） 柏原 直樹（川崎医科大学医学部腎臓内科：日本腎臓学会） 岡田 浩一（埼玉医科大学医学部腎臓内科：日本腎臓学会） 小松 康宏（聖路加国際病院腎臓内科：日本腎臓学会） 田村 正三（宮崎大学医学部放射線科：日本医学放射線学会） 粟井 和夫（広島大学大学院医歯薬総合研究科放射線科：日本医学放射線学会） 山下 康行（熊本大学大学院医学研究院放射線科：日本医学放射線学会） 桑鶴 良平（順天堂大学医学部放射線医学：日本医学放射線学会） 平山 篤志（日本大学医学部内科学系循環器内科学分野：日本循環器学会） 斎藤 能彦（奈良県立医科大学第一内科：日本循環器学会） 室原豊明（名古屋大学大学院医学系研究科循環器内科学：日本循環器学会） 玉木長良（北海道大学大学院医学研究科病態情報学講座核医学分野：日本循環器学会） 事務局 今井 圓裕（名古屋大学大学院医学系研究科腎臓内科学：日本腎臓学会） 安田 宜成（名古屋大学大学院医学系研究科CKD医療連携システム講座：日本腎臓学会）日本腎臓学会・日本医学放射線学会・日本循環器学会 共同編集
腎障害患者におけるヨード造影剤使用に関するガイドライン
2012
各章要約
造影剤腎症の定義
ヨード造影剤投与後、
72 時間以内に血清クレアチニンが
前値より
0.5 mg/dL 以上または25%以上増加した場合を
造影剤腎症と定義する
・できるだけ造影検査直近のSCr値を用いて評価する． ・GFR評価には推算GFR（eGFR）を用いる． ・造影剤腎症が疑われる場合には、より早期から、そして経時的な SCr値の評価が必要．リスク・患者評価
CQ③-1CKD (GFR<60mL/min/1.73m2) はCIN発症のリスクを 増加させるか？ 回答 CKDはCIN発症のリスクファクターである。 エビデンスレベル：Ⅳa、推奨グレード：該当せず CQ③-8CINの発症はCKD患者の生命予後を増悪させるか？ 回答 CINの発症はCKD患者の生命予後と関連しその予後は不良 であるが、CINが予後規定因子であるのか、予後予測因子 であるのかは明らかでない。 エビデンスレベル：Ⅳa、推奨グレード：該当せず腎機能の程度から見た
CKD患者の生存率 (PCI)
腎機能が低下するにつれ、生存率は低下 Sadeghi HM: Circulation 108: 2769-2775 (2003) CrCl=Cockcroft-Gault formula≈eGFR 対象：発症12時間以内にPCIを施行したAMI 2082例の内、CrCl＜60mL/minの350例 腎機能の低下で、死亡率は上昇 CIN合併で、より死亡率は上昇 Dangas G. Am J Cardiol. 95:13, 2005 3 times higher日本腎臓学会・日本医学放射線学会・日本循環器学会 共同編集
腎障害患者におけるヨード造影剤使用に関するガイドライン
2012
各章要約
推奨 グレード エビデンス レベル CKD CINのリスクファクターである 該当 せず Ⅳa 加齢 CINのリスクファクターである 糖尿病 CKDを伴う場合はCINのリスクファクターであるが、 伴わない場合はリスクファクターか明らかでない RAS阻害薬使用 リスクを増加させるエビデンスはない C2 Ⅳa 利尿薬使用 特にループ利尿薬の使用は推奨しない Ⅱ NSAIDs使用 使用は推奨しない ビグアナイド系糖尿病薬 乳酸アシドーシスのリスクとなる Ⅰ CINの発症は生命予後 を増悪させるか CINを発症したCKD患者の生命予後は不良 該当 せず Ⅳa 腹膜透析患者 残存腎機能低下のリスクとなる可能性 リスクスコアは有用か 推奨するのは適当ではない リスク・患者評価非侵襲的診断法
CQ⑥-1 CKDは造影CTによるCIN発症のリスクを増加させるか？ 回答 １．CKDは造影CTによるCIN発症のリスクを増加させる可能 性が高い。 ２．特にeGFRが45mL/min/1.73m2未満の患者に造影CTを 行う際には、CIN発症のリスクなどを説明し、CINを予防する ために造影CT前後に補液などの十分な予防策を講ずること を推奨する。 エビデンスレベル：Ⅳa、推奨グレード：B CQ⑥-2 造影CTにおいて造影剤量の減量はCIN発症のリスクを減少 させるか？ 回答 造影CTにおいては、診断能を保つことのできる範囲内で 造影剤を減量することを推奨する。 エビデンスレベル：Ⅴ、推奨グレード：C1日本腎臓学会・日本医学放射線学会・日本循環器学会 共同編集
腎障害患者におけるヨード造影剤使用に関するガイドライン
2012
各章要約
非侵襲的診断法（造影CTなど） 推奨 グレード エビデンス レベル CKD CINのリスクファクターである 特にeGFR<45 mL/min/1.73m2の 場合、予防策を講ずることを推奨 B Ⅳa 造影剤投与量 必要最小限にすることを推奨 C1 Ⅴ 短時間での反復検査 推奨しない C2 Ⅴ 入院と外来のCINの頻度差 明らかではない 該当せず Ⅴ CQ⑦-1 生理食塩水の投与はCIN発症リスクを減少させるか？ 回答 CKD患者では生理食塩水、重曹輸液などの等張性輸液製剤 を造影検査の前後に経静脈的投与することを推奨する。 エビデンスレベル：Ⅱ、推奨グレード：A CINの予防に関しては低張性輸液0.45％食塩水よりは、 等張性輸液である0.9％食塩水（生理食塩水）が優れるため、 等張性補液を使用することを推奨する。 エビデンスレベル：Ⅱ、推奨グレード：A CQ⑦-2 飲水と輸液は同等にCIN発症のリスクを減少させるか？ 回答 飲水のみで経静脈的な補液と同等にCINの発症を抑制でき るかどうかに関しては、エビデンスが不十分である。 CINを予防するために、飲水のみによる水分補給よりも輸液 などの十分な対策を講じることを推奨する。 エビデンスレベル：Ⅱ、推奨グレード：C1
造影剤腎症の予防法：輸液
日本腎臓学会・日本医学放射線学会・日本循環器学会 共同編集
腎障害患者におけるヨード造影剤使用に関するガイドライン
2012
各章要約
造影剤腎症予防のための輸液法1．生理食塩水を、造影開始
6時間前より1mL/kg/hrで輸液し、
造影終了後は
1mL/kg/hrで6～12時間輸液する．
2．重曹（
1.26%, 152mEq/L）を、造影開始1時間前より
3mL/kg/hrで輸液し、造影終了後は1mL/kg/hrで4～6時間
輸液する．
推奨グレード：A 輸液により心不全を起こす可能性がある場合には、輸液量を減量することを 考慮する．日本腎臓学会・日本医学放射線学会・日本循環器学会 共同編集
腎障害患者におけるヨード造影剤使用に関するガイドライン
2012
各章要約
造影剤腎症の予防法 推奨 グレード エビデンス レベル 薬物 療法 N-acetylcysteine 推奨しない C2 Ⅰ hANP 推奨しない Ⅱ アスコルビン酸 推奨しない スタチン 推奨しない Ⅰ 透析 血液透析療法 推奨しない D Ⅰ 血液濾過 推奨しない C2 ⅡContrast-induced nephropathy:
Preventive treatments
Preventive Hemodialysis
Circ J 70: 553-558 (2006) Am J Med 111:692-698 (2001)腎機能
不全例に対する造影剤投与後の血液透析は、
造影剤腎症の発生に対して抑止効果はない
Don’t !
日本腎臓学会・日本医学放射線学会・日本循環器学会 共同編集
腎障害患者におけるヨード造影剤使用に関するガイドライン
2012
各章要約
造影剤腎症発症後の治療法 推奨 グレード エビデンス レベル 薬物 療法 ループ利尿薬 推奨しない D I 輸液 推奨しない C2 Ⅳa 低用量ドーパミン 推奨しない D I hANP 推奨しない D I 透析 急性血液浄化療法乏尿を伴う、全身状態不良な患者 には推奨する B I造影剤腎症に対する最近の報告（経静脈的造影剤投与）
summary
Risk of nephropathy after intravenous administration of
contrast material: a critical literature analysis.
Rao, Q.A., Newhouse J.H.
Radiology 239(2)：392-397 (2006) 1966年10月から2004年9月までに発表された造影剤と腎障害に関する文献を MEDLINEで検索。3081文献中、造影剤静注の文献は40 (1.3%) ． その中で造影剤を投与してない対照群を有する文献は2報であり、腎不全の発現率に は相違はみられなかった．造影剤腎症は過大評価されており、リスクを精確に評価す るためには、適切な対照群を有する試験が必要．
Frequency of serum creatinine changes in the absence of iodinated contrast material: Implications for studies of contrast nephrotoxicity.
Newhouse J H. AJR 191: 376-382 (2008) 10日間は造影剤の投与されていない入院患者(32,161例)で連続5日間のSCr値を測定し、 最初と最後の値を比較したところ、半数以上でSCr値が25%以上、2/5が少なくとも 0.4mg/dLの変化を示した．SCr値の上昇が、過去の造影剤腎症の発現頻度の報告と変 わらないことから、造影剤によるCINは過大評価されている可能性を示唆． Contrast-induced nephropathy in patients with renal insufficiency undergoing contrast-enhanced MDCT.
Murakami R. et al. Eur Radiol 22:2147-2152 (2012) 造影CT検査を受けた腎障害患者（eGFR：15～60) 938例のCIN発症率をレトロスペク ティブに調査．コントロール群として腎障害患者で単純CTを受けた1,164例の患者と比 較． CKD患者における造影CTでは腎機能低下に伴いCIN発症率が上昇するが、全体で は単純CTと発症率に差はなかった（造影CTと単純CTで有意差なし、p=0.82）． SCr変動は造影CTと単純CTで p=0.08 単純CT群：CIN発現率5.8% 平均SCr変化：0.45mg/dL 造影CT群：CIN発現率6.1% 平均SCr変化：0.54mg/dL 既存のeGFR 45-60 (n=679)：CIN発現率 4.4% 〃 30-45 (n=219)： 〃 10.5% 〃 30以下 (n=40)： 〃 10.0% Contrast material induced
nephrotoxicity and intravenous low-osmolality iodinated contrast material.
Davenport M.S. et al. Radiology 267(1):94- 105 (2013)
造影、非造影各10,121例でのMatched cohort試験（レトロスペクティブ） AKIの基準とCINの基準でのCINリスクを評価．
SCr値1.5mg/dL以下はリスクにならないと結論．
summary Contrast material induced
nephrotoxicity and intravenous low-osmolality iodinated contrast material.： Risk stratification by using estimated glomerular filtration rate.
Davenport M.S. et al. Radiology 268(3)： 719-728 (2013)
安定した腎機能患者を対象として、造影、非造影各8,826例でのMatched cohort試験 （レトロスペクティブ）．
eGFRを用いCIN発現のリスクを層別化して検討し、eGFR：30-44は有意傾向、
eGFR＜30未満は有意なリスク因子、eGFR≧45はリスクにならないと結論．
Intravenous contrast material-induced nephropathy: Causal or coincident phenomenon?.
McDonald R.J. et al. Radiology 267(1): 106-118 (2013)
検査対象：CT、患者のリスクをSCr値で3群に分けて検討（単一施設、レトロスペクティ ブ）．
造影群、非造影群を1:1でマッチングを行い比較
SCr値区分：1.5mg/dL未満（Low risk n=7,281）、1.5-2.0mg/dL(Medium risk n=2,447)、 2.0mg/dL超（High risk n=958）
各群で造影、非造影でのCINの発現率違いは見られず．
造影剤は造影剤投与後の腎機能低下の原因物質ではない可能性を示唆．
Risk of intravenous contrast material-mediated acute kidney injury: A propensity score-matched study stratified baseline-estimated glomerular filtration rate.
McDonald J S. et al. Radiology 271(1)： 65-73 (2014)
造影CTと非造影CTが行われた患者の既存のeGFR値を90以上、60-89、30-59、30未満 に分け、造影群と1:1のマッチングを行い検討（各群とも12,508例）．
AKIは既存のeGFRの低下に伴い有意に発現率は増加したが、造影群と非造影群では、
いずれの群でも有意差はみられなかった．
eGFR 造影CT 非造影CT odds比 (95%CI) 60以上 5.4%(379/6,971) 5.5%(384/6996) 1.00 (0.86-1.12) 45-59 10.5%(134/1,273) 10.8%(130/1,207) 1.06 (0.82-1.38) 30-44 16.7%(90/538) 14.2%(78/551) 1.40 (0.997-1.97) 30未満 36.4%(16/44) 19.4%(14/72) 2.96 (1.22-7.17) 造影CT 非造影CT odd比 (95%CI) Low 2.9%(210/7,281) 3.1%(226/7,281） 0.93(0.76-1.13) Medium 8.5%(209/2,447) 8.8%(215/2,447) 0.97(0.81-1.16) High 10.0%%(96/958) 10.8%(103/958) 0.91(0.66-1.24)
eGFR 造影CT 非造影CT odds比 (95%CI) 90以上(n=1,642) 5%(41/821) 4%(34/821) 0.91 (0.38-2.15)
60-89 (n=3,870) 7%(135/1935) 8%(159/1935) 1.03 (0.66-1.60)
30-59 (n=5,510) 30%(826/2755) 31%(866/2755) 0.94 (0.76-1.18)
Major adverse events One year after acute kidney
injury after contrast-enhanced CT
Mitchell AM. Ann Emerg Med. 2015; 66: 267-274
Weaknesses of recent studies
retrospective study ⇒ CIN often remains undetected
population differences ⇒ physicians limit CE-CT for high risk patients Single-center (ED of Carolinas Medical Center) prospective study, 2007~2008 CIN: SCr level ≧ 0.5mg/dL or 25% ≧, 2-7 days
Major advanced event: death (any cause), renal failure, AMI, stroke, or symptomatic arterial-vascular disease within 1 year
CIN: 11%
1-year mortality
Incident Risk Ratio
AKI (+) 4.01 (95%CI 2.61-6.05) 2.36 (95%CI 1.49-3.75)
Adjusting for age, CAD, malignancy, and
最近頂いたお尋ね
造影をするのであれば事前に腎機能を評価する事は良い事で
あるのは分かるのですが、腎機能障害を疑わせることのない人
にも必須でしょうか？ またいつ評価するのが良いでしょうか？
Suggested indications for renal function assessment before the intravascular administration of iodinated contrast medium
ACR manual on Contrast Media (ver.10.1) The following is a suggested list of risk factors that may warrant renal
function assessment (e.g., serum creatinine, eGFR) prior to the
administration of iv iodinated contrast medium. This list should not be
considered definitive and represents a blend of published data (Choyke PL.
Tech Urol. 1998;4(2):65-69, Tippins RB. Radiology. 2000;216(2):481-484)
and expert opinion.
○ Age > 60, ○ History of renal disease, including: Dialysis, Kidney transplant, Single kidney, Renal cancer, Renal surgery. ○ History of hypertension requiring medical therapy, ○ History of diabetes mellitus, ○ Metformin or metformin-containing drug combinations
造影検査前に採血による腎機能評価が不要であることを示す論文はなく、 また採血が不要な患者を選別するための十分な根拠のある論文も見出 せない。
加えて何も検査せずに片腎等のリスクを有する患者を識別することは困 難であることから、腎機能を評価した後に造影検査を行うことが望ましい。
最近頂いたお尋ね
造影をするのであれば事前に腎機能を評価する事は良い事で
あるのは分かるのですが、腎機能障害を疑わせることのない人
にも必須でしょうか？ またいつ評価するのが良いでしょうか？
造影検査前に採血による腎機能評価が不要であることを示す論文はなく、 また採血が不要な患者を選別するための十分な根拠のある論文も見出 せない。 加えて何も検査せずに片腎等のリスクを有する患者を識別することは困 難であることから、腎機能を評価した後に造影検査を行うことが望ましい。 CQ③-10 CINの発症に関するリスクスコアは有用か？ 回答 CINの発症に関するリスクスコアの有用性が報告されて いる。しかしリスクスコアの有用性は前向きには検討されていないので、 その使用を推奨するのは適当でない。 エビデンスレベル：Ⅳa、推奨グレード：該当せず できるだけ造影検査直近のSCr値を用いて評価する． 腎障害患者におけるヨード造影剤使用に関するガイドライン 2012 血清クレアチニン値は、できるだけ造影MRI検査日直近のデータを使用する． 腎障害患者におけるガドリニウム造影剤使用に関するガイドライン（第2版）There is no agreed-upon acceptable maximum interval between baseline renal function assessment and contrast medium administration in at-risk patients. Some accept a 30-day interval in outpatients. It seems prudent to have a shorter interval for inpatients, those with a new risk factor, and those with a heightened risk of renal dysfunction.
ACR manual on Contrast Media ver 10.1
外来患者の場合、原則、3か月以内のデータを用いる．特に体調変化のない
場合、6か月程度まで許容する．
