名古屋大学医学部附属病院看護キャリア支援室市民公開講座「在宅医療」知っていますか？家で最期まで療養したい人に。

全文

(1)2015 年度在宅医療助成（前期）. テーマ：「在宅医療」知っていますか？家で最期まで療養したい人に。. 申請者名：寺田八重子（名古屋大学医学部附属病院卒後臨床研修・キャリア形成支援センター看護キャリア支援室）. 助成対象年度：2015 年度前期提出年月日：2015 年 12 月 11 日.

(2) 1.はじめに今回の市民公開講座の目的は、活用できる社会制度の種類や相談窓口を知ることで. 実際に病気になったときに利用して、適切なサービスの提示を受けることができ生活への不安の軽減と家で生活することを前向きに考えられるようになること、在宅医療の知識を提供し一般市民の在宅医療への親和性を高め、自立性を高めること、病院のスタッフと在宅のスタッフが連携して一人の患者を支えていることを伝えること、実際に在宅医療に取り組んでいる医療者の話を聞くことで、生活の支援をしてくれる人の役割を知ってもらうこと、病気と共に家で生活すること、最期の看取りをすることへの抵抗感や不安の軽減につながることであった。 2.開催結果 10 月 31 日（土曜日）13：30～16：30 の開催となった。天候は晴天に恵まれていた。事前に参加者に参加証をお送りしていたが、天候や体調不良、仕事などで予定参加数 126 名のところ 97 名の参加となった。確約どおりに参加が得られない集客の難しさと人数設定に課題が残った。参加者の年代は 60～80 代が 61％を占めており、参加者の 41％が介護の経験があると答えていることから自分自身のこととして在宅医療への関心があることが伺えた。 3.講演内容 ①入院治療から在宅治療への転換・鈴木裕介医師 ②退院に向けて・家に帰るための準備・寺田八重子看護師 ③入院・これからどうしたらいいの？・ＭＳＷ粕田剛資 ④家に帰る・このまま家で生活するために・ケアマネジャー木下紀子 ⑤在宅医の関わり、安心して家で過ごすために・前田惠子医師 ⑥訪問看護師の関わり、患者・家族の傍で見守り支える・藤野泰平看護師の 6 人による在宅医療の概要についての講演であった。下記に概要を述べる。【講演概要】 ①入院治療から在宅治療への転換今後、要介護者数が増加する。患者の高齢化は避けられず、通院したくてもできない人が増えてくる。そのときに、対応するのが在宅医療である。在宅医療を進めるには、診療所などの整備や訪問看護ステーションの充実が求められ、政策がそのように動いている。ここで、問題になるのが、在宅医療に携わる企業が営利目的で行っている場合である。患者家族は今まで、医療を受ける側であり、医療の質問や医療者への苦情を話すことは遠慮からできていなかった。この視点を変えて、自分たちで在宅医療を求めていくことがこれから必要になると話を結ぶ。 ②退院に向けて・家に帰るための準備.

(3) 名大病院の紹介を行い、退院の準備に向けての話をする前に入院生活について情報提供を行う。病院の中には各種相談に応じる場所があり、ＭＳＷや専属の看護師が働いていることを紹介した。家に帰るための準備として、入院時からすでに準備を始めることが重要である。そこで必要なのは患者家族の意思決定である。その上で、家に帰るためのサービスを検討し、訪問看護師と連携を行っていくことについて事例を通して伝える。 ③入院・これからどうしたらいいの？ＭＳＷの紹介を行い、どのように関わっているか実際の事例を取り上げ話す。独居の高齢者が増えていることから、推定意思が重要で、その援助となるものにＮＰＯの身元保証などがあることを紹介する。入院期間はあっという間であり、元気でいる今日から考える必要があると伝える。具体的に何を実施するのか、項目を上げ、エンディングノートの活用などを紹介する。 ④家に帰る・このまま家で生活するために. 木下紀子. 名古屋市療養サービス事業団の紹介を行い、ケアマネジャーが行う業務を具体的に提示する。実際に患者家族とどのように関わるかを順を追って説明する。事例を通して、週間サービス計画をどのように作っていくかを伝え、個々の生活や状態によってサービスが異なることを提示する。 ⑤訪問看護師の関わり、患者・家族の傍で見守り支える訪問看護ステーションは増加しているが不足していること、看護師の役割は何であるかなどを説明する。家で医療処置を行うための支援だけでなく、患者に「生きる力と喜びを与えるケア」を考え、寄り添い、思いを聞くこと、旅行支援を行うことなど幅広く患者の生活に密着した活動を行っていることを紹介する。 ⑥在宅医の関わり、安心して家で過ごすために外来医療・入院医療・在宅医療という言葉を説明し、在宅医療についてのイメージをもってもらう。在宅医療を受けて亡くなる患者数やどのような疾患で医療をうけているかを提示して、どのように診療が進んでいくかについて事例を通して、説明する。そして、在宅医療では個々の人生哲学が尊重されることを伝えて話を結ぶ。その後、シンポジウム形式で会場からの質問を受けた。 4.参加者のアンケート結果参加者の講演の感想は「期待通りであった」79.5％、「講演は役にたつものであったか」 84.5％であった。具体的には、「相談する窓口の存在を知って安心した」「在宅医療が充実していることを知った」「少し不安が解消された」と講演内容から得るものがあったとの意見であった。また、「具体的な話が聞きたい」「1 人暮らしの在宅の話が聞きたかった」「費用が知りたい」など自分の立場に置き換えて聞きたいことがあるとの意見をいただいた。講演時間が 3 時間にわたり、演者が多く、伝えたい内容が盛りだくさんとなったため、.

(4) 「疲れた」「時間は短くてもいい」との意見をいただいた。 5.考察一般市民向けに開催するため、今回は在宅医療の概要を知識として提供することを目的として、そこに関わる職種を演者とした。参加者のコメントから知りたかった内容を提供でき、在宅医療に興味を持ってもらう取っ掛かりの機会につながったと考える。今回初めて、市民公開講座を開催することができ、医療者が求めることと一般市民の視点が異なることをたくさん教えていただいた。参加する年齢層に合わせて興味のある話題にポイントを当てた講演、参加者が集中できる資料と公演時間、また面白く話が聞けるような構成の工夫が必要であったと考える。今後の開催にあたり、テーマや構成に生かしていきたいと考える。配布資料のデザインや大きさ、参加者への道案内（病院玄関から会場までが距離があった）、車椅子の準備など改善につながる意見をいただき、感謝している。今回、公益財団法人. 在宅医療助成. 勇美記念財団の助成による市民公開講座を開催で. きたことに心から御礼申しあげ、今後も地域に向けて情報を発信できるよう取り組んでまいります。. 「公益財団法人在宅医療助成勇美記念財団の助成による」.

(5) 名古屋大学医学部附属病院. 看護キャリア支援室市民公開講座. 2015年10月31日（土）13：30～16：30（受付13：00より）場所：名古屋大学医学部附属病院. 中央診療棟3階講堂. ◆ JR中央本線・鶴舞駅（名大病院口側）下車徒歩3分 ◆市バス「栄」から栄18系統「妙見町」行きで「名大病院」下車 ◆地下鉄（鶴舞線）鶴舞駅下車徒歩8分＊駐車場はありません。公共機関でおでかけください。. ＜このように考えることありませんか＞思いもかけぬ病気で、入院と言われたら？病気であっても家で生活したい。でも、どうしたらいいの？何かあったらと思うと不安になる・・・相談できるところはあるの？病院から家へどうしたらいいかを一緒に学びませんか。. ＜申し込み＞定員：120名（先着順）参加無料申し込み方法：はがきかＦＡＸで氏名・住所・電話番号・同伴者名を明記し、〒460-0008 名古屋市中区栄2-11-30 セントラルビル5Ｆ株式会社中日ＢＢ｛在宅医療知っていますか」係りまでお申し込みください＜お問い合わせ＞ＴＥＬ052-218-3332 ＜ＦＡＸ＞052-203-1307 ＜申し込み締め切り＞10月9日必着。当選者には10月19日までに参加証をお届けします。届かない場合はご連絡ください。. 時間. テーマ. 講演者. 13：35～14：00. 入院治療から在宅治療への転換. 鈴木裕介（名古屋大学大学院医学研究科地域包括ケアシステム学寄附講座准教授）. 14：00～14：25. 入院・これからどうしたらいいの？. 粕田剛資（名古屋大学医学部附属病院地域連携・患者相談センターソーシャルワーカー）. 14：25～14：50. 退院に向けて・家に帰るための準備. 寺田八重子（名古屋大学医学部附属病院. 看護. キャリア支援室）. 15：00～15：20. 家に帰る・このまま家で生活するために. 木下紀子（名古屋市療養サービス事業団. 千種・. 東ケアマネージメントセンター所長）. 15：20～15：45 15：45～16：10 16：10～16：30. 在宅医の関わり、安心して家で過ごすために. 前田惠子（訪問診療ネットワーク医療法人社団春. 訪問看護師の関わり、患者・家族の傍で見守り支える. 藤野泰平（株式会社デザインケア. 和会理事長・もくれんクリニック医師）みんなのかか. りつけ訪問看護ステーション名古屋）. パネルディスカッション・質疑この市民講座は公益財団法人在宅医療助成勇美記念財団より助成を受けています.

(6) 名古屋大学医学部附属病院看護キャリア支援室市民公開講座. 2015年10月31日（土）13：30～16：30. 場所：名古屋大学医学部附属病院中央診療棟3階講堂. この市民講座は公益財団法人在宅医療助成勇美記念財団より助成を受けています.

(7) 本日のスケジュール 13：30～13：35. 看護キャリア支援室からの挨拶. 13：35～14：00. 入院治療から在宅治療への転換. 鈴木裕介. （名古屋大学大学院医学研究科地域包括ケアシステム学寄附講座准教授）. 14：00～14：25. 退院に向けて・家に帰るための準備（名古屋大学医学部附属病院. 14：25～14：45. 寺田八重子. 看護キャリア支援室）. 入院・これからどうしたらいいの？. 粕田剛資. （名古屋大学医学部附属病院地域連携・患者相談センターソーシャルワーカー）. 14：45～14：55. 休憩. 14：55～15：20. 家に帰る・このまま家で生活するために. 木下紀子. （名古屋市療養サービス事業団千種・東ケアマネージメントセンター所長）. 15：20～15：45. 訪問看護師の関わり、患者・家族の傍で見守り支える藤野泰平（株式会社デザインケア. 15：45～16：10. みんなのかかりつけ訪問看護ステーション名古屋）. 在宅医の関わり、安心して家で過ごすために前田惠子. （訪問診療ネットワーク医療法人社団春和会理事長もくれんクリニック医師）. 16：10～16：30 16：30. パネルディスカッション・質疑閉会. アンケート記入に御協力をお願いいたします. 御参加ありがとうございました. 看護キャリア支援室.

(8) 名古屋大学医学部附属病院. 看護キャリア支援室市民公開講座. 「入院治療から在宅治療への転換」. 平成27年10月31日（土）於. 名古屋大学医学部附属病院中央診療棟3階講堂. 名古屋大学医学部附属病院地域連携・患者相談センター鈴木裕介.

(9) 今後の10年成熟（衰退）型社会への国家の計. 2015年. 2025年. Economist 2010年 11月20日－26日号. 日本がベビーブームの２つの大波を乗り切れるか全世界が固唾を飲んで日本の動向を見守っている.

(10) 通院困難者.

(11) 受診延日数はじわりじわりと減少傾向へ診療費総計. 計. 入院. 調剤. 歯科. 入院外. 平成21年度. 26.2. 26.2. 4.8. 17.3. 4.1. 7.3. 平成22年度. 26.3. 26.2. 4.8. 17.3. 4.1. 7.6. 平成23年度. 26.2. 26.2. 4.8. 17.2. 4.1. 7.8. 平成24年度① 26.0. 25.9. 4.7. 17.0. 4.1. 7.9. (99.6%). (18.3%). (65.5%). (15.9%). 25.7. 4.7. 16.8. 4.1. (99.6%). (18.3%). (65.2%). (16.1%). ▲0.23. ▲0.03. ▲0.22. 0.02. (構成割合) ( 100% ) 平成25年度② 25.8. (構成割合) ( 100% ) ②－①. ▲0.21. 7.9. 0.04.

(12) 退院支援患者の年次別転帰先推移在宅＞在宅以外～２０１０. ２０１１～. 在宅＜在宅以外 557. 在宅. 在宅以外. 423 363. 140 141. 169. 475 480. 474. 406. 341. 275 269. 256 205. 383. 443. 192. 187. 206.

(13) 地域医療の外来通院から在宅医療へのシフトは高齢化、人口減少同様避けられません＊高齢化率はしばらく増え続ける（若年人口減少加速）＊患者の高齢化は避けられない（外来65歳入院73歳）＊要介護状態・認知症の患者が着実に増加. ＊通院したくてもできない患者が増加（かつては入院対象）＊外来通院から在宅医療へ入院治療から在宅医療への流れ.

(14) これからの医療・介護提供体制. 7.

(15) 急変時の対応・診療所医師の動機づけがネック  急変時に対応できる２４時間往診可能な体制☞連携（診診診看）  人生の最終段階・看取りを行うことができる体制☞連携と環境整備  緊急入院が必要な際に病床を有する医療機関との連携等. 医療側の困難要因  個人開設の診療所が圧倒的に多い医療慣習・連携しにくい土壌  診療所医師のモチベーション（今さら時間外に................）  外来診療・検査だけで事足りるならばわざわざ在宅までは  数量限定の訪問診療はOKでも往診はだめよ！.

(16) 機能強化型在支診・在支病施設基準 ① 従前の在支診・在支病の要件に以下を追加する。 • 所属する常勤医師３名以上 • 過去１年間の緊急の往診実績５件以上 • 過去１年間の看取り実績２件以上 ② 複数の医療機関が連携して①の要件を満たすことも可とするが、連携する場合は、以下の要件を満たすこと。 • 患者からの緊急時の連絡先の一元化を行う • 患者の診療情報の共有を図るため、連携医療機関間で月１回以上の定期的なカンファレンスを実施 • 連携する医療機関数は10 未満 • 病院が連携に入る場合は200 床未満の病院に限る.

(17) 訪問看護機能の充実.

(18) 在宅医療にかかわる医師の底辺拡大.

(19) 超高齢社会に求められる医療モデルの転換. 疾病モデル. 生活モデル.

(20) 疾病モデル. 治癒・軽快＝外来. 病気＝入院生活モデル. 病気＝入院. ⇔. 要介護（通院不能）. 在宅医療. 生活支援 QOLの維持・向上. ⇔. 治癒・軽快.

(21) 入院（病床機能）の転換（病院から地域へ）. 高度成長期型（無秩序に増殖した急性期病床）⇒ 超高齢社会型への転換.

(22) 医療における考え方の転換（病院から地域へ）求められる病床機能の変化. 求められる医療人の資質. 生活者の視点から患者にアプローチする視点. １）患者さんの病態の理解とともに生活に必要な機能評価の視点２）治療の適否を考える上で介入による利益/不利益の適切な判断. ３）患者さんのみでなく介護者/家族と関わる包容力４）多職種と患者さんの立場から対等な議論ができる.

(23) Thank you for your attention.

(24) 退院に向けて家に帰るための準備. 寺田八重子名古屋大学医学部附属病院看護キャリア支援室.

(25) 今日、お話しすること 1.名大病院の紹介. 2.入院って言われたけれど・入院生活って？. ・病院の種類・相談する場所・・・地域連携・患者相談センター・退院はどうやって決まるの？. 3.家に帰るに当たって・家で生活をするために大事な情報がある！. ・情報を集めても進まない・・・・事例①. ・環境準備（医療処置を含む）・・事例②③. 4.まとめ 2.

(26) Ⅰ名古屋大学病院の紹介 ★病床数 1035床 ★稼働率 84.6％（平成２6年度） ★看護師数約1000人. 医療職員数1902人（平成２４年度）. ★平均在院日数13.4日（平成２6年度） ★7：1看護体制＊昨年の名大病院の入院患者数. 22280名. ★地域がん診療連携拠点病院地域や他機関との相互の連携と支援によって、地域全体のがん診療の水準を高める役割を担っている ★特定機能病院先進医療・高度医療などの高度で、より専門的な医療を提供する 3.

(27) 退院を考える前に. 入院って言われたけれど. ～わからないことがある・・・・それはどんなこと？～. • 漠然と不安・・・解決するためにひとつひとつ具体的にすることが必要 • 入院の持ち物 • 入院生活・・・一日ベッドにいなければいけないの？ • 主治医はいつ来るの？ • 看護師はいつ来るの？ • この病院にずっといたいけど、できるの？ • 入院費用はどのくらいかかるの？. • 制度の手続き（高額療養費制度など）はどうやって？ • 退院ってどうやって決まるの？ 4.

(28) 入院生活 ★1日ベッドにいなければいけない？ ⇒長時間、部屋を空けるときは、看護師や事務員に知らせる。（急な検査などで急いでいるときは、院内放送で呼び出しすることもある） ★主治医はいつ来るの？ ⇒主治医の先生は毎日いるわけではない。他の病院勤務や外来担当があり、病院内にいても診察にこれない場合がある。必ず病棟当番の先生が対応する ★看護師はいつ来るの？ ⇒朝ごはん食べた後に、「今日の担当です」と挨拶と状態観察に伺うそれ以降は適宜、お部屋に伺う ★入院の持ち物は？パンフレットや病院のホームページに載っている個人的にあると便利だった物は「洗濯ばさみ・ハンガー・小さいポーチ」. 5.

(29) 病院の種類・・・この病院にずっといたい ★特定機能病院高度の医療を提供する為に必要な人員、施設整備を備えた大学病院等の医療機関。専門的治療を要する疾患に対し医療を提供する為、入院期間については疾患ごとに異なる。疾患・治療が安定した段階で、在宅での生活や他の機能の医療機関へ転院しての療養継続が必要となる。 ★急性期病院重点的かつ高密度な入院医療を提供する機関。基本的に急性疾患に対応する為２週間～３週間程度の短期入院となる。 6.

(30) ★一般病院急性期を過ぎた後なお入院医療を必要とする状況の方が利用する。重点的・高密度な医療ではないが適切な入院医療を提供する機関であり、基本的には原因疾患の発生から３ヵ月程度の入院となる。 ★療養型病床患者の生活の質を重視し、良質な療養環境の提供と共に介護職員等を配置する。医療依存度が比較的高く、長期継続的に入院医療を提供する機関である。基本的には原因疾患の発生から６ヵ月程度の入院となる。 ★地域包括ケア病棟手術や検査が終了した後、すぐに在宅や施設へ移行するには不安のある患者さんに対して、. しばらくの間入院療養を継続し、在宅復帰に向けてリハビリを実施し『自宅へ帰るための準備を整える』ための病棟。 7.

(31) ★回復期リハビリ病院急性疾患の治療が終了し早期リハビリテーションを提供する。 ①脳血病棟管疾患. ②下肢の骨折. ③廃用症候群等の状態であり、. 積極的なリハビリが可能な状況でありリハビリの指示が通じる者が対象となる。基本的に原因疾患の発生から2ヵ月間のなかでの入院受入れとなる。 ★緩和ケア病棟疾患に対しての積極的治療は行わず疼痛の緩和を中心的に行い、患者生活の安楽を最優先して療養を行う医療機関。入院条件は、①悪性腫瘍又はエイズの患者で医師が現状以上の治癒は望めないと判断する者②本人・家族が疾患について十分に理解していること、が求められる。. 8.

(32) 大事なことは状態に合った病院を選ぶこと名大病院が気に入ったからここにいたい. ⇒認めてもらえてうれしい. 患者さんの回復からみると. 例えば. リハビリが必要なら、リハビリ時間や専属スタッフの多い施設が「◎」（機能回復が望める）高齢者で病状が安定しているなら、時間の流れがゆっくりで生活を重視する施設が「◎」しかし. 状態に合った病院や施設を選ぶには、転院する時期や条件が設定されている・・・個人で病院や施設を探すのは難しい. そんなとき、相談できる場所が・・・ 9.

(33) 病院の中に相談できる場所がある地域連携・患者相談センター. 名称が変わりました (写真は前のもの）. • 入院費用や制度の手続きも相談に応じる • 名大病院以外の病院にもある. メディカルソーシャルワーカーと専属看護師がいる • 急な入院で不安なことがあっても、相談できる（すぐに解決できなくても、一緒に考えてくれる） • 電話相談も受けている通院患者さん以外の方でも問い合わせがたくさんある. 10.

(34) 退院ってどうやって決まるの • 良くなったら退院すると思いますよね・・・良くなるために病院を受診する. ギャップ ★必ずしも、元気で健康な状態で帰れるわけではない★ ⇒一定の治療が終わり、様子をみる段階 ⇒「退院」の話が出てくる病状から、医師が病棟師長と相談する・・・退院許可がおりる病気と付き合って生活をしていくこと 11.

(35) 退院が決まると患者さんが思うこと入院前と違う体調で家に帰る⇒生活できるか不安、このままでは退院できない. そのために入院時から準備を始める家で生活するために必要なものを準備・・・・専門で行っているのが「地域連携・患者相談センター」家に帰る準備をお手伝いする場合の呼び方「退院支援」「退院調整」. 名大病院では、主治医や病棟看護師と共に必要に応じてメディカルソーシャルワーカーと退院支援看護師がペアを組んで患者を担当している 12.

(36) 入院すると患者さんが思うこと. ～こんな疑問～. 【同じ事を何度も聞くね。カルテに書いてないの？】 ⇒情報を事前に得ていてわかっていても、ご本人の口から聞くこともあるもっと細かく知りたい場合もある. 【入院した日に退院のことを話すのか、まだ治療もしていないのに！！】 ⇒患者さんが「安心して療養するために」、早期からスケジュールを組んでいる（例えば、介護保険の認定は申請してから1ヶ月以上かかる。暫定的に使用できるが介護段階の予測を間違えると自費で支払うことになる） ★家に帰って生活するための準備には、たくさんの情報が必要。しかも、健康なときと状況が変わっているので、自宅が生活しにくい環境になっている可能性がある。そのことを会話の中から見つけていく ★疾患と治療方針を把握して、医療者は先を予測して動く. 一番重要なことは. ⇒退院の準備を患者さん家族と一緒に行うこと 13.

(37) 家での生活に必要な情報を集める治療がある程度進むと、病気と付き合いながら生活することになる. どんな情報が必要になるのか生活をどこで送るの？. 自分でどの程度生活できるの？家での生活に協力してくれる人はいるの？【具体的には】 ★家の中の段差は？杖や歩行器・スロープは必要？料理は？掃除は？お風呂に入れる？買い物はいける？1人でトイレに行ける？. ★経済面の心配はあるの？援助は受けれるの？介護保険の申請はしたの？身内で相談できる人はいるの？しかし. 情報を集めても次に進まない場合がある 14.

(38) 情報を集めても進まない⇒. 難しい意思決定. ①医師と患者さん家族が退院について話し合っていない「家に帰ることが治らない・見放される」と感じてしまう. 医師が患者さんや家族の受入れを見ながら、退院の話をする ➡早期から退院の準備ができない。. ②家族の中での話し合いができていない. 話をすること. 患者「家に帰ると家族に迷惑がかかる」家族「家で介護するには大変」、お互いがそのことを心配しながらも話せないでいる。 ➡覚悟が必要。やってみて無理であればやり方を変えていけばいい。相談機能がある！ ③患者家族の意見が食い違っている患者「帰りたい」、家族「病院や施設にいてほしい」特に患者さんに認知症を患っているとこうなる場合が多い 15.

(39) ④家の中に他人を入れたくないサービスを入れたら、家での生活が可能となる場合があるが、受け手が拒否。ケアの専門家、感情がはいらないので関係が保ちやすいという面もある ⑤自分でできるからサービスはいらない「自分でできる」と言われる患者さんは多い。自分で考え、行うことは大事であるが、専門家の手助けを受けて、長い時間を家で暮らせるようにすることが大事. ★患者さん・家族の思いが重要。その思いを言葉にして教えてほしい。 ★意思決定の場面では、簡単には解決できないことが多い ★それでも、本人家族の思いを言葉にして、それに寄り添ってこれからの生活を. 考えるのが「在宅医療」 ★サポートを担う在宅スタッフがたくさんいる。相談しながら進めていくこと、一度決めても変更が可能であることから、一歩を踏み出してみる. 16.

(40) 事例①. 難しい意思決定・・家に帰る？転院？患者家族の思い. • 患者は認知症。会話は可能であるが、つじつまはあわない • 妻と二人暮らし、高齢者世帯である。家に帰りたいと何度も言う • ひとりで動けない、トイレに行けない、寝返りができない体が妻よりも大きい • 妻➡本人が家に帰りたいといっているので、家に連れていきたい・子供➡父親が家に帰ったら、母親も介護疲れで倒れてしまうので転院を本人がひとりで歩けるならいいが、サービスを入れても、夜中に何かあったら困る ★それぞれの気持ちを確認し、医師と相談。一同に介して話をする。【母親と子供の意見は違ったまま。子供が母親を説得し、父親が動けるようになったら家に戻るように自宅近くの病院への転院を希望した。母親は泣きながらその話を聞いていた】 17.

(41) 意思決定の場面に関わる中で、医療者として思うこと • それぞれの立場で相手を思いやり、意見は違っていても良いと思うことを話し合う経過が大切. • 感情がぶつかり合う場面では、後味は悪く感じることもある。しかし、どちらかの思いを知らないまま生活するのは患者家族お互いがつらくなる。お互いの思いを知った上で納得できる形を作りたい • 正解はひとつということではない • 医療者が客観的に良いと思っても、患者家族にとってはそうでない場合がある。そのことを念頭に置きながらいろいろな提案をする. 18.

(42) もうひとつの準備～環境～・サービスの準備・・・導入したくても、すぐにできない。例えば、ヘルパーや社会福祉、給食宅配業者・病棟の準備・・・退院の目標（自分でインスリンの注射ができる・自分で人工肛門の袋を貼るなど）に. 向けて患者家族に手技処置の方法を覚えてもらう・退院支援部門の準備・・・意思確認、サービスの検討、手技の習得状況、在宅スタッフへの依頼、調整・在宅スタッフの準備・・・他の患者さんの日程調整、ケアプラン作成。職種➡往診医・訪問看護師・ヘルパー・介護用品の業者薬剤師・栄養士・ショートステイなどの施設の職員リハビリ(訪問看護と一緒に）、給食宅配業者など・不安の軽減・・・在宅スタッフ・患者家族の相談相手を明確にしておく. いつ相談しても大丈夫なことを共通認識しておく. 19.

(43) 家で医療処置をするとは. ～医療処置の種類～（名大病院のデータ）. 20.

(44) 医療処置を家で行う • 医療処置を覚えるなんてとても、無理。目がみえない、怖い、難しい・・・ ⇒はじめはそう言っていた患者本人も家族も、練習をするうちにできるようになっている。家に帰るに当たって、やり方を検討する訪問看護師の見守りを得て、家で行っている. 例えば. 家で経管栄養を1日3回（絵）持続点滴在宅酸素. など 21.

(45) 事例②. • 60代. 家に帰りたいと希望し、サービスを導入した患者男性. がんの再発と肺炎にて入院. 酸素療法が必要. • 妻と2人暮らし • 予後は週単位の予測。医師から状態説明を受けていた【病棟での情報収集】家でも酸素投与が必要。話をすると息が切れる。トイレ歩行のみ。車椅子を使用妻：家に帰るなら訪問看護を入れてはどうかと医師に勧められた。緩和ケアも考えている本人：北海道が好きだから旅行に行きたいな。まずは家に帰る. 【退院支援の方針】今の状態なら訪問看護の支援を受け、家での生活が可能。緊急時は名大病院で対応する（往診医を決めていない）. 緩和ケア病棟の希望があるので、病院の選定と家族受診をすすめる. 22.

(46) 【退院支援の動き】病棟から相談された日に（支援1日目）訪問看護に依頼（残された時間が少ないことを伝え、訪問可能な日程を調整）. 【退院前カンファレンス】（支援2日目）：病棟看護師・訪問看護師・退院支援看護師・本人家族も参加して、家に帰ってからのことを話し合った。 ★熱が出たときの対応について. ★酸素の量をどこまであげるかの確認. ⇒退院が2日後に決定した（支援4日目）【退院・家での生活】. 妻の作った食事を食べたり、大好きな湯船に浸かったりした息苦しさが強くなってきた（支援7日目）. 酸素の量を増やしても苦しさが改善しないため、緊急入院（支援8日目） 8時間後に永眠された. 家での看取りの話を家族とする時間を持てなかった 23.

(47) 事例③. ともに家に帰りたいと希望していた患者・家族. 患者：60代男性がんのターミナル期・食欲低下・めまい・がんによる痛み（麻薬の内服）患者は体に管（くだ）を入れていたため、それを抜いたら退院という目標であった「家に帰りたい」入院中ふさぎ込んでいた・家族もその思いをかなえたいと希望しかし、在宅での生活や看取りに躊躇（ちゅうちょ）していた退院支援の関わり：管を抜くまでの時間に準備を行う往診し麻薬を処方してくれるクリニックを探す家での看取りは迷っているが、ターミナル期の患者を看てくれる訪問看護師を探す妻と話をする中で、不安な思いを聴く. 「家で、変わったことがあったときに私にわかるかしら」「でも、帰りたいと言っている主人の思いをかなえたい」家に帰るための必要な物の準備・・・ベッド、車椅子など。がんのターミナルであったので医療保険で対応（介護保険の手続きも同時に進めた）. 24.

(48) 退院前の話し合い（カンファレンス）：参加者：患者さん本人・妻. 主治医・病棟看護師・訪問看護師・ソーシャルワーカー・退院支援看護師（家族が在宅医のクリニックを訪問し、家での希望を伝えた）【家での生活について話し合い】・訪問看護師が状態を看に行く。いつでも家族の方が電話相談ができる・在宅医と名大病院の医師と協力していく。電話での情報共有を行っている. ★家に帰ってからの生活を集まった人たちで支えることを伝え、患者家族の思いを聴いた妻より「何をしたらいいかわからないけれど、皆さんが協力をしてくれるということがわかり、安心しました」と【家に帰って】住み慣れた家で、慣れ親しんだ物に囲まれ、日常生活を送り、1回/2週間、名大病院を受診。『訪問看護師がすごく頼りになる』と家族が喜んで報告しにきてくれた 25.

(49) 患者の状態変化：1ヵ月後、少しずつ患者の状態は悪くなっていた。あるとき、患者の呼吸が苦しそうで、妻は見ているのがつらく、またどうしたらいいかわからなくなった。救急車を呼ぼうか迷い、訪問看護師に連絡した。. 家での看取り：訪問看護師は混乱している妻に包み込むように話してくれたと聞いた（後日）訪問看護師：「御主人の姿を見ているのはつらいわよねでも、御主人は何て言ってたかしら？そのために奥さんも頑張ったのよね」. 妻：「家にいたい、病院には行きたくないって・・・」訪問看護師：「そうよね。その思いをかなえてあげましょう」. 妻は、家族と訪問看護師と共に御主人を看取った。往診医が訪問し、死亡確認を行った 26.

(50) まとめ • 患者家族の意思を明確にする。話し合うことが必要 • 安心して家に帰っていただくために、必要な情報を集め、. 物品を準備して、サービスを検討して、家の環境を整える • 患者さんと家族の思いを受けとめながら、最善と思われる方法を. 検討する • 医療者は、病を抱えながら生きる患者さんの日常生活を心に. 描いている • 退院してからも、名大病院の患者さんであり、転院先病院や施設、往診医や訪問看護師、ケアマネジャーと情報を共有し、連携を密に行う努力をしている 27.

(51) おわりに • 病院の中で、患者さんが安心して家に帰るために、医療者が. どのように考えて動いているか皆さんにお伝えできたでしょうか？ • 患者さん・家族への説明を丁寧に行うように取り組んでいますが、専門用語やわかりにくい表現を使うこともあります。 • こんなことを聞いていいのかなと迷うことがあるかもしれません。そんなときは、遠慮せず、私たちに問いかけてくださいそうすることで、同じ目標に向かって進むことができます. 28.

(52) ありがとうございました. 29.

(53) 入院これからどうしたらいいの？. 名古屋大学医学部附属病院地域連携・患者相談センターソーシャルワーカー粕田剛資.

(54) 医療ソーシャルワーカーのご紹介業務内容・・・「医療ソーシャルワーカー業務指針」「1990年2月厚生省保健局長通知、2002年11月改定」. 『疾病を有する患者等が、地域や家庭において自立した生活を送ることができるよう、社会福祉の立場から、患者や家族の抱える心理的・社会的な問題の解決・調整を援助し、社会復帰の促進を図る等・・・』（１）経済的問題の解決、調整援助（２）療養中の心理的・社会的問題の解決、調整援助（３）受診・受療援助（４）退院（社会復帰）援助（５）地域活動. 業務の基本姿勢・・・「ソーシャルワーカー倫理綱領」「2005年4月 IFSW綱領を批准」ソーシャルワークの専門職は、人間の福利（ウェルビーイング）の増進を目指して、社会の変革を進め、人間関係における問題解決を図り、人々のエンパワメントと解放を促していく。.

(55) 名古屋大学医学部附属病院ソーシャルワーカー部門業務実績平成26年度相談件数： 23576件（月平均1965件）相談内容分布：苦情, 0%. 療養, 7%. 制度説明, 7% 生活費, 5% 医療費, 17%. 退院支援, 61%. 退院その他, 3%.

(56) 支援 ① 年齢： 65歳疾患：頸椎損傷 201●年1月、昼に外出先のビルにて、椅子に座っていたところ後方に倒れて意識消失・呼吸停止を来した救急搬送。意識障害、人工呼吸器管理必要となり、ICU入室となる。頸部以下の四肢運動障害及び感覚障害あり、頚椎損傷の診断に至る。入院直後には、家族が不明であったため検索。夕刻、姉と連絡が付き、治療の方針を確認。翌日より、医療費の問題から相談支援開始。独居、無職であり、無年金。高齢兄との3人兄弟。貴重品の確認行い生活保護申請、受理される。医療費の問題解決後、今後の療養についての支援開始。兄はパーキンソン病、姉は別世帯あり在宅療養は不可能となり転院の方針で姉と合意。3月、Ａ病院へ転院となる。支援途中から姉の負担が増加。今後の家族支援、金銭管理をNPOに依頼した。.

(57) 支援内容親族探しご本人、ご家族. 今後の療養先の準備. （ＩＣ：インフォームドコンセント）. ＩＣ. 治療についての説明と同意ＩＣ. 身元引受人連帯保証人の提示. ＩＣ. ＩＣ. 「そろそろ退院後のことを考えてください」. ＩＣ. 医療費の支援入院中の必要物品の準備. 移動方法の確保雑費の支払い. 医療費の支払い. 身元保証人家族支援のNPOとの契約支援.

(58) 高額療養費制度７０歳未満世帯分類. ７０歳以上自己負担限度額. 自己負担限度額世帯分類. 標準報酬月額 83万円以上. 252,600円+ 〔医療費－842000〕 ×1%. イ. 標準報酬月額 53万円～79万円. 167400+ 〔医療費－558000〕 ×1%. ウ. 標準報酬月額 28万円～50万円. 80100+ 〔医療費－267000〕 ×1%. ア. エ. オ. 標準報酬月額 26万円以下. 被保険者が市町村民税非課税. 外来. 入院＋外来. 現役並み所得（月収28万円以上、課税所得145 万円以上）. 44400. 80100 + 〔医療費－ 267000〕×1%. 一般世帯. 12000. 44400. 57600. 35400. 市長村民税非課税世帯. Ⅰ. 24600 8000. Ⅱ. 15000.

(59) NPO・・・身元保証、家族代行支援.

(60) 推定意思. 平成19年度厚生労働省終末期医療の決定プロセスに関するガイドラインより.

(61) 支援 ② 年齢 : 81歳疾患 : 肺癌 201●年3月頃より全身倦怠感や労作時呼吸苦などが出現。5月にB病院にて胸部Xp、CTの異常を指摘され、当院紹介受診。6月、胸水穿刺にて小細胞肺癌と診断。胸膜癒着術や抗癌剤を施行するも負担感強く、本人希望で積極的な加療は行わずに緩和医療中心とした治療となった。・癌性疼痛あり、麻薬使用・呼吸苦あり、酸素使用・痛み、倦怠感強く、排泄時介助が必要.

(62) 退院支援で聞かれる言葉. ３ヵ月.

(63) 入院から退院まで（多くの方のイメージ）.

(64) 入院から退院まで（現在）.

(65) 入院後は忙しい. ご本人、家族（推定意思）（ＩＣ：インフォームドコンセント）治療についての説明と同意ＩＣ. 身元引受人連帯保証人の提示. ＩＣ. ＩＣ. ＩＣ「そろそろ退院後のことを考えてください」. ＩＣ. 医療費の支払い. 病状の心配. 患者さんへの精神的ケア. 医師、看護師に相談. 必要物品の準備. 経済的な心配退院後の心配. ソーシャルワーカー看護師に相談.

(66) 病状の心配患者さんへの精神的ケア必要物品の準備経済的な心配. 退院後の心配. 実際の行動に書き直してみるだれが病院からの話を聞き決定事項を病院へ伝えるか家族内でどのように物事を決定していくかだれが入院中の日常的なケアを行い、本人の不安や思いを聞いていくのかだれのお金で医療費を支払っていくのか退院後の療養生活について、本人、家族はどのように考えるのか. 介護が必要となった場合、だれが中心となって介護環境の決定をするのかだれのお金で、退院後の療養生活を過ごしていくのか.

(67) 入院・これからどうすればいいの？. 入院期間はあっという間入院してから考えていてはもう遅い入院・今日これからどうすればいいの？.

(68) ほんとに「今日」なの・・・退院支援の統計から 140. 平成26年度診療科別退院支援依頼. 120 100 80 98. 116 55. 60. 49. 32 70. 40. 49 26. 56. 0. 18 23 6 7 3. 22. 34 1 3. 9 14 13 11 17 7 9 17 9 15 10 4 2. 54 37. 25. 38 46. 15 11 4 5. 16. 平成26年度退院支援依頼緊急・予定入院別. 15. 4 13 6 3 2 6 2 1 1 1 1 3 0 1 2 0 5 0 2 0. 血内糖内循内呼内呼外神内老年腎内消内総診消外１消外２乳外心外血外整形泌尿器眼科耳鼻脳外産婦精神皮膚形外周産小児小外口外移植化療手外救急. 20. 24. 予定. 緊急.

(69) どんな人が「今日」なの・・・退院支援の統計から.

(70) 退院後の時間は長いか短いか. 男性. 女性. 平成26年度高齢者白書より（注）日常生活に制限のない期間が「健康寿命」、0歳の平均余命が「平均寿命」である。.

(71) 今、何をやっておくべきか３つのポイント.

(72) 希望は〔正しく自分の判断が表わせる時に〕. 「今」どこで療養したいかという思い（入院療養も在宅療養も心配なことは多い）.

(73) チーム医療・・・指揮者が重要訪問診療. 医師リハビリスタッフ. 栄養士. 看護師. 患者さんご家族. 検査技師. ソーシャルワーカー. 事務薬剤師. 訪問看護. 訪問リハビリ. 訪問栄養. 患者さんご家族. 福祉用具住宅改修. ケアマネ. ヘルパー. 訪問薬剤.

(74) 必要な情報医療について：告知、延命治療介護について：意思決定、療養環境、費用資産について：預貯金、クレジットカード、不動産民間保険、年金、貴重品家族について：構成と連絡先、命日、友人、知人自分について：趣味、好きな食べ物、宝物お墓について：場所、管理者.

(75) エンディングノート.

(76) アマゾンにて販売中.

(77) まとめご清聴ありがとうございました.

(78) 「家に帰る・家でこのまま生活するために」住み慣れた家で最期を過ごすために一般財団法人名古屋市療養サービス事業団名古屋市千種・東ケアマネージメントセンター. 所. 長. 木下. 紀子. （看護師・主任介護支援専門員・認定ケアマネジャー）.

(79) 一般財団法人名古屋市療養サービス事業団名古屋市、名古屋市医師会、名古屋市歯科医師会、名古屋市薬剤師会、愛知県看護協会との共同で、名古屋市における高齢者等の在宅療養のための基盤整備を図り、保健・医療・福祉サービス水準の向上に寄与することを目的とし、設立された。事業内容 . 訪問看護事業. 訪問看護ステーション１６か所. . 居宅介護支援事業. ケアマネージメントセンター１１か所. . 地域包括支援事業. いきいき支援センター５か所. . 公益事業（在宅療養介護相談室）. まちかど保健室. １か所.

(80) 千種・東ケアマネージメントセンター平成26年10月からH27年9月の実績 . ケアマネジャー8名. (看護師4名社会福祉士3名介護福祉士1名). . 利用者数. H27年9月. . 主な疾患. 脳血管障害. . 新規依頼数. 119名. . 終了者数. 62名. . 退院時の加算算定数. 67件. . 入院時の連携加算算定数. 79件. 約182名(要支援含む)/月内. 内. がん. 認知症. がん末期在宅死22名. 神経難病. 17名. 慢性疾患. 神経難病. 5名. 入院後死亡18名. 等.

(81) ケアマネジャーは、要介護者などの解決すべき課題や状態に即した「利用者本位の介護サービス」が適切かつ効果的に提供されるよう調整を行う . ケアプランの作成、変更、進行管理. . 介護サービス事業者、医療機関、保険者、いきいき支援センター等関係者との連絡・調整. . 要介護認定の申請や変更の手続きの代行. . 介護保険内外のサービス等必要な情報提供や相談. . 給付管理(上限管理). 等.

(82) 「高齢者の健康に関する意識調査」結果（平成25年内閣府）.

(83) 在宅療養を選択した理由.

(84) 自宅で生活するために必要なこと  １）「家で最期を迎えたい」という明確な. 意思表示  ２）十分なサポート体制により、看取り. 場所の意向の変化の把握  ３）症状変化時などに速やかなチーム医療. とケアの実施 H26年当法人南区訪問看護ステーション「在宅死と病院死の差異についての分析」結果より.

(85) 在宅で受けられるフォーマルサービス訪問入浴. 訪問リハビリ訪問看護. ケアマネジャー. 介護・医療. 訪問介護介護・障害. 定期巡回・随時対応型訪問介護看護. 福祉サービス. 夜間対応型訪問介護. 福祉用具貸与. 介護・障害. 通所介護居宅療養管理指導. 認知症対応型通所介護. 医師・歯科医師・薬剤師・管理栄養士等. 利用者. 住宅改修. 特定福祉用具販売自立支援型配食サービス. 家族. 小規模多機能型居宅看護小規模多機能型居宅. 短期入所生活介護短期入所療養介護. 通所ﾘﾊﾋﾞﾘ.

(86) 在宅で受けられるインフォーマルサービスｰ地域の資源も支援として活用ｰ親類兄弟姉妹. 近隣. 友人. 自治会老人クラブ. 民間有料サービス利用者新聞店牛乳配達スーパーコンビニ等. 家族. 民生委員. ボランティア.

(87) ケアマネジメントのプロセスと医療機関との連携インテーク（相談・面接）・契約. アセスメント. モニタリング. プランニング. 評価. サービスの実施. 担当者会議. プラン交付.

(88) ケアマネジメントのプロセスと医療機関との連携インテーク（相談・面接）・契約. モニタリング評価. ・ご利用者・家族、医療機関、行政などからの依頼をアセスメント受け、相談面接。・重要事項説明・契約・入院中の場合病院で退院プランニング時共同指導やカンファレンス. サービスの実施. 担当者会議. プラン交付.

(89) ケアマネジメントのプロセスと医療機関との連携インテーク（相談・面接）・契約. アセスメント. モニタリング評価. サービスの実施. ご利用者や家族の困っている状況や希望する生活を実現していくために、プランニング解決しなければならない課題や対処法を明らかにする担当者会議. プラン交付.

(90) ケアマネジメントのプロセスと医療機関との連携インテーク（相談・面接）・契約. アセスメント. モニタリングアセスメントで明ら評価かになったすべての課題に対して解決のための方針を明らかにするサービスの実施. プランニング. 担当者会議. プラン交付.

(91) ケアマネジメントのプロセスと医療機関との連携・利用者・家族の生活全体、インテーク（相談・面接）・契約意向、援助方針を共通理解アセスメント・解決すべき課題を共有・関係者で協議しプランのモニタリング内容を深める評価・役割分担の理解. サービスの実施. プランニング. 担当者会議. プラン交付.

(92) ケアマネジメントのプロセスと医療機関との連携・各担当から入る情報インテーク（相談・面接）・契約をもとに連携に必要なアセスメント. 情報を発信し共有・連携のサポート. モニタリング. プランニング. 評価. サービスの実施. 担当者会議. プラン交付.

(93) ケアマネジメントのプロセスと医療機関との連携インテーク（相談・面接）・契約. アセスメント. モニタリング評価. サービスの実施. ご利用者・家族の状プランニング況の把握(ニーズの変更や状況の変化の有無) サービス提供状況の把握担当者会議プラン交付.

(94) 居宅介護支援事業所運営基準抜粋 (１)居宅サービス計画の作成及び変更にあたって ①利用者の居宅を訪問し本人及びその家族に面接する ②サービス担当者会議の開催などを行う ③居宅サービス計画書の原案の内容について、利用者またはその家族に対して文章により利用者の同意を得た上で、利用者及び担当者に交付する  (２)サービス担当者会議の開催(新規・更新・区分変更時)  (３)モニタリングの実施月に1回利用者の居宅を訪問し利用者に面接し、その結果を記録する。 . 平12老企36号第３の６・(１)～(３).

(95) 疾患経過の類型. 全疾患を対象とした緩和ケアサポートチームの横断的活動より.

(96) 事例１. Aさん男性. ７３歳. . 病名：多発性骨髄腫. . 病歴：５５歳心筋梗塞慢性心不全６５歳ペースメーカー埋め込み７１歳圧迫骨折多発性骨髄腫診断. . 主症状：腰背部痛（胸腰椎の保護でコルセット装着）貧血など. . 主症状医療的処置：酸素療法中心静脈栄養. . 疼痛コントロール：薬剤（内服薬：オキシコンチンオキノーム）要介護４高齢者の日常生活自立度B2 認知症無し後期高齢者医療１割身体障害者１級(心疾患) 福祉給付金資格者証所持. . 家族：妻と二人暮らし近所に長男家族同区に長女家族同県内に次男家族.

(97) 事例１. 相談の経緯. 3日4日. 腰痛と貧血の悪化で入院. 3月6日. 放射線治療開始疼痛のための鎮痛薬投与（オキシコンチン・オキノーム) 輸血処置. 3月9日. 主治医に要介護認定を薦められ申請. 3月11日中心静脈栄養（ポート）埋め込み術 3月23日退院調整看護師よりケアマネジャーに退院に向けて相談受ける.

(98) 事例１. 退院までの支援. 3月30日退院カンファレンス開催・・・・・初回アセスメント参加者：本人・妻、長男夫婦、病院医師、看護師退院調整看護師在宅医、訪問看護師、ケアマネジャー 3月31日自宅訪問：①契約妻の介護に対する意向確認 ②動線移動方法の確認など（環境アセスメント）サービス調整：事業所の選定と合意. 4月 1日必要な福祉用具の納品(ベッド褥瘡予防マット車いすポータブルトイレシャワーチェア) 4月 2日退院担当者会議開催：鎮痛剤の服用方法補液量・パック交換時間と実施者緊急時の対応入浴や保清方法、ケア時の注意点等を相談.

(99) 事例１サービス開始時の支援 . 本人の希望する生活：自宅で過ごしたい。できれば入院したくない。囲碁を楽しみたい。妻に負担をかけないようにしたい。. . 妻の意向：病院には輸血や治療で受診する。体調が悪くなった時に往診で相談. ができて安心できる。お風呂に入れたい本人に病名告知はしているが、余命告知はしていない。【医療】病院月１回. 訪問診療月２回. 【介護サービス】訪問介護週２回. 訪問看護週２回. 訪問入浴週１回. 訪問介護(介護タクシー):通院時福祉用具貸与：特殊寝台褥瘡予防マット福祉用具購入：ポータブルトイレシャワーチェア【インフォーマル】長男家族長女. 弟(碁の相手) お寺さん月1回.

(100) 事例１週間サービス計画.

(101) 事例１. 臨死期の支援. . 本人の意向：自宅で最期までいたい。点滴はしたくない。. . 妻の意向：今まで何度も入院をしてきた。もう自宅で最期まで看てあげたい。覚悟はできている。苦しまないようにしてもらいたい【医療】訪問診療：週1回. 訪問看護：週２回と緊急時随時. 【介護サービス】訪問介護：週２回. 訪問入浴：週1回. 福祉用具貸与：特殊寝台３モーター褥瘡予防マット【インフォーマル】長男家族長女弟.

(102) 事例２. Bさん女性. 80歳. 病名：肝癌末期  副病名：C型肝炎肝硬変  既往歴：４０歳ごろ子宮筋腫で子宮摘出術  要介護２高齢者の日常生活自立度：A2 認知症自立度:自立  住居：商店街はずれに位置するアパートの１階２K トイレと玄関に段差があり、要支援時に手すりの設置工事を実施  家族：独居結婚歴なし。隣接市に妹夫婦居住妹は病気療養中で外出が困難  生活歴：下請けの会社で定年まで勤務  交流：元同僚の友人が近所にいる地域には馴染んでおり顔見知りの関係ができている。 .

(103) 事例２介助で外出→移乗が困難な時期の支援2月12日～3月3日 . 本人の病気の理解：肝癌末期で治療がなく、半年は生きられない。主治医から動けなくなったら入院をと言われている。. . 本人の意向：動ける間は家で過ごしたい。延命処置は希望しない。. . 本人の病状：腹水が貯留し、腹部膨満感、両下肢のリンパ浮腫が著明. . 医療体制：医療機関：大学病院通院、緊急時搬送訪問看護週３回：体調・内服管理・苦痛の緩和等. 介護体制：訪問介護：毎日1回（安否確認排泄処理食事準備買い物の同行掃除・洗濯週2回）配食サービス：毎夕. 友人：毎昼前後に訪問月1回受診の同行. 福祉用具貸与(特殊寝台・付属品車いす）ポータブルトイレ購入.

(104)

(105) 事例２自宅での看取りまでの支援. 3月3日～19日. 本人の病気の理解：あと、２週間ぐらいで意識が低下し、会話ができなくなる。一人暮らしができなくなる。  本人の意向：親切に世話をしてくれる人たちに囲まれて、自宅で最期を迎えたい。  本人の病状：腹部膨満感と浮腫の進行。徐々に水分・食事の経口摂取困難となりました。ベッドから自分で降りるなど見られた。（15日から16日）  妹夫妻：できれば入院してもらいたいが、本人が望むなら自宅での看取りでお願いしたい。自分たちは直接的な支援ができない。 .

(106) 事例２自宅での看取りまでの支援 . 3月3日～19日. サービス. 【医療体制】訪問診療：週１回から随時薬局：薬剤の配達訪問看護：１日１回～２回. 体調管理補液. 服薬管理おむつ交換など. 【介護体制】訪問介護：１日１回～３回補食・水分摂取の準備～介助口腔ケア・おむつ交換. 掃除・洗濯必要時の買い物配食サービス：食事の配達安否確認妹の夫：キーパーソン金銭管理友人民生委員大家組長：見守りや話し相手.

(107)

(108) ご清聴ありがとうございました。. 千種・東ケアマネージメントセンターでは、名古屋市から「高齢者いきいき相談室」を委託され、介護の身近な相談室として主任ケアマネジャーらが相談をお受けしています。.

(109) 【市民公開講座】「訪問看護師の関わり、患者家族の傍で見守り」（15：45～16：10）株式会社デザインケア代表取締役みんなのかかりつけ訪問看護ステーション所長藤野泰平 2015．10.31 名古屋大学病院様みんなのかかりつけ訪問看護ステーション. 1.

(110) 看護師. 藤野泰平ビジネス. コミュニティデザイン. 株式会社デザインケア代表取締役みんなのかかりつけ訪問看護ステーション名古屋所長日本男性看護師会発起人愛知県看護協会男性看護師会JUMP 代表看護師/保健師/メディカルコーチ/介護支援専門員名古屋市立大学看護学部４期卒業聖路加国際病院を経て、高齢化するなかで、豊かに暮らせる町を創ることを目標に、訪問看護ステーション経営するために独立。みんなのかかりつけ訪問看護ステーション. 2.

(111) 今、あなたや家族が、介護は必要になったらどうしますか？. みんなのかかりつけ訪問看護ステーション. 3.

(112) みんなのかかりつけ訪問看護ステーション. 4.

(113) 一昔前は、、、. 現在約7400か所 20年前は、約800か所今の9分の１しかかなった。. みんなのかかりつけ訪問看護ステーション. 5.

(114) 看護師の役割は？. みんなのかかりつけ訪問看護ステーション. 6.

(115) まず皆様の看護師のイメージは？. みんなのかかりつけ訪問看護ステーション. 7.

(116) 点滴をしてくれる人？優しくしてくれる人？身の回りの世話をしてくれる人？. みんなのかかりつけ訪問看護ステーション. 8.

(117) 看護の基本【ケアリング】「人間が成長し、健康を保ち病気を免れて存在、あるいは死と直面する上で最も必要とするのはヒューマンケアリングである。」「ケアリングのパターンは、介助的、支持的、促進的、実際的行為を含んでいる。」みんなのかかりつけ訪問看護ステーション. 9.

(118) 訪問看護は何をしてくれる？PART１【医療行為】. みんなのかかりつけ訪問看護ステーション. 10.

(119) ハンガー. 点滴. 点滴も家でできます(^^)/ みんなのかかりつけ訪問看護ステーション. 11.

(120) 呼吸器つけた方の入浴介助もしています。みんなのかかりつけ訪問看護ステーション名古屋. 12.

(121) ストーマを家で交換する ●病院のストーマ外来と連携 ●体力が温存され、家で農作業をしたりすることができた。 ●ADLが落ちた後も、信頼できる人にストーマ交換をしてもらえ、導入がスムーズ家でもできることは家で行うと、人生の時間を有効に使うことができるのでは。みんなのかかりつけ訪問看護ステーション名古屋. 13.

(122) 在宅で行える医療行為 • • • NPPV • • • •. • • • PEG • • • • • • •. 経末体中在在人鼻梢外心宅宅工経静式静酸自呼管脈脈素己吸栄栄栄療透器養養養法析（法 CV. すべて行えます！. 気血管糖切測開定. CVP OR. 人慢自自尿抗皮工性己己バ生下肛心腹導ル剤輸門疾膜尿ー投液ン与・灌患膀流管３胱リ理回ハ・ビ交／リ換日. みんなのかかりつけ訪問看護ステーション名古屋. 14.

(123) 訪問看護は何をしてくれる？PART１【生きる力と喜びのためのケア】. みんなのかかりつけ訪問看護ステーション. 15.

(124) 生きる力と喜びのためのケア. みんなのかかりつけ訪問看護ステーション. 16.

(125) ナイチンゲール覚え書き（notes on nursing）. 看護という仕事は、怪我をした人や病気になった人に、単に薬を与えることではなく、その人の身体内部に宿る自然治癒力が発動しやすいように、生活のあらゆる側面を通して援助し、その人の生命力に力を貸して、生きる力を引き出すことである。 17 』. みんなのかかりつけ訪問看護ステーション名古屋. 17.

(126) ナイチンゲール覚え書き（notes on nursing）. ⇒人にとって、生きる力が出てくる良い環境とはなにか？家族、なじみの喫茶店、近所付き合い、公園、法律ボランティア活動、仕事・・・. 全てが環境要因環境整備＝社会をいろんな視点から良くしていくこと. みんなのかかりつけ訪問看護ステーション名古屋. 18.

(127) 寄り添い思いを聞く『何かしたいことはありますか』『できたらいいなと思うことはありますか』『明日、朝起きたら、健康な時と同じ体になっていたら、何をしたいですか？』寄り添い信頼関係を築き、抑え込んでいるかもしれない希望を伺う。. かかりつけとして、すぐに相談できる関係で、寄り添い励ます。みんなのかかりつけ訪問看護ステーション名古屋. 19.

(128) みんなのかかりつけ訪問看護ステーション名古屋. 20.

(129) 【人生の再構築を支援】看護師が入ることができることの幅を広げるみんなのかかりつけ訪問看護ステーション名古屋. 21.

(130) 車いすの子のやりたい！を叶える ★旅行支援★. 【人生の再構築を支援】できることの幅を広げるお手伝い。看護師が入ることで出来ることが少し広がるのではないか。みんなのかかりつけ訪問看護ステーション 22.

(131) 聞き書き（人生を聞き価値を明らかにする）. 2015/11/20.

(132) その人の人生を大切にすることみんなのかかりつけ訪問看護ステーション. 24.

(133) 命のバトンを渡す. 戸惑わないためには、死を知っている看護師には役割があると思う。みんなのかかりつけ訪問看護ステーション名古屋. 25.

(134) サイエンスとアート医療と生活療養と夢. みんなのかかりつけ訪問看護ステーション. 26.

(135) 在宅医の関わり～安心して家で過ごすために～. 医療法人社団. 春和会. もくれんクリニック前田. 惠子.

(136) 本日のお話の流れ. １）自己紹介など２）在宅医療、訪問診療、往診って？３）どんな時に診てもらえるの？４）病院に行かなくてもいいの？５）例えばこんな感じです.

(137) 医療法人社団春和会. もくれんクリニックのご紹介所在地名古屋市東区泉２－２１－２５高岳院ビル７F スタッフ医師看護師医事職員臨床心理士. 常勤3名非常勤3名（内科・精神科）常勤7名（うち1名産休中）常勤4名連携担当常勤4名非常勤1名管理栄養士非常勤1名. 理念. 生活を支えるクリニック.


(139) 在宅医療って何ですか？ ①外来医療：病院や診療所の外来に通って受ける ②入院医療：入院して受ける. ③在宅医療：居宅などで受ける. 医師が患者さんのお住まい（自宅、親戚の家、高齢者向け住宅、グループホームなど）に出向きます.

(140) 訪問診療って何ですか？ ③在宅医療：居宅などで受ける訪問診療あらかじめ医師が診療の計画を立て、患者さんの同意. を得て定期的に患者さんの居宅に出向いて診療する往診医師がそのつど、患者さんの求めに応じて出向く（予定されていない）. 保険診療上の分類です.


(142) 在宅医療が必要になるのはどんな時？一人で通院することが困難な方. 癌の治療が一区切りついたとき、進行がん、末期がん認知症のため一人での通院ができないとき脳梗塞や脳出血の後遺症で外出が不自由なとき心不全や呼吸不全で自由に動けないとき骨折や脊椎の病気で歩けないとき神経難病など.

(143) 今後の療養の場に関する患者と家族の希望.

(144) 在宅医療の目標医療の目標病気を治す・コントロールすることで生活や命の質を高め、. より良い幸せをもたらす在宅医療の目標住みなれた場所で過ごしながら、多職種が連携してそ. の方の生活サイクルに合わせたサポートをし、安心・安楽を提供する。.

(145) 在宅療養をさまたげる要因１）介護してくれる人がいない、負担をかけたくない介護士さん、薬剤師さん、理学療法士さんなど２）急に具合が悪くなったときに不安だ医師、看護師さん、薬剤師さんなど３）誰が来てくれるのだろう。誰に頼めばいいのだろう. 。ケアマネージャーさん、ＭＳＷさん、かかりつけ医など.

(146)

(147) 今後７５歳以上の人口が増加.

(148) 高齢になれば認知症の割合は増える.

(149)

(150)

(151)

(152) 本日のお話の流れ１）自己紹介など２）在宅医療、訪問診療、往診って？３）どんな時に診てもらえるの？４）病院に行かなくてもいいの？５）例えばこんな感じです.

(153) ①病の経過がん患者さんの経過.

(154) ②病の経過慢性疾患を持つ患者さんの経過.

(155) ③病の経過認知症やいわゆる“老衰”患者さんの経過と3つの死亡パターン.

(156) 本日のお話の流れ１）自己紹介など２）在宅医療、訪問診療、往診って？３）どんな時に診てもらえるの？４）病院に行かなくてもいいの？５）例えばこんな感じです.

(157) ①-1進行がんの終末期症例 59歳男性. 肺がん＋脳転移. Ｘ年血痰が出たため病院受診し肺がんと診断された。Ｘ+1年化学療法を行ったが脳転移が見つかったその後の治療奏功せず治療無効と判断された X+1.5年訪問看護と通院で在宅療養していたが、全身浮腫があり入院、麻薬皮下投与開始最期を自宅で過ごすため退院 7日後. お看取り. 全力疾走。ご家族は仕事を長期休んで介護に当たられた。.

名古屋大学医学部附属病院 看護キャリア支援室 市民公開講座「在宅医療」知っていますか？家で最期まで療養したい人に。

名古屋大学医学部附属病院看護キャリア支援室市民公開講座「在宅医療」知っていますか？家で最期まで療養したい人に。