「家に帰る・家でこのまま生活するために」

H26年当法人南区訪問看護ステーション「在宅死と病院死の差異についての分析」結果より

医師・歯科医師・薬剤師・管理栄養士等

定期巡回・随時対応型訪問介護看護

看護小規模多機能型居宅夜間対応

短期入所生活介護 ケアマネジャー

担当者会議プラン交付サービスの実施

インテーク（相談・面接）・契約

担当者会議プラン交付サービスの実施

インテーク（相談・面接）・契約

担当者会議プラン交付サービスの実施

インテーク（相談・面接）・契約

担当者会議プラン交付サービスの実施

インテーク（相談・面接）・契約

担当者会議プラン交付サービスの実施

インテーク（相談・面接）・契約

担当者会議プラン交付サービスの実施

インテーク（相談・面接）・契約

担当者会議プラン交付サービスの実施

インテーク（相談・面接）・契約

平12老企36号第３の６・(１)～(３)

全疾患を対象とした緩和ケアサポートチームの横断的活動より

「家に帰る・家でこのまま 生活するために」

「家に帰る・家でこのまま

一般財団法人 名古屋市療養サービス事業団

事業内容

訪問看護事業 訪問看護ステーション１６か所

居宅介護支援事業 ケアマネージメントセンター１１か所

地域包括支援事業 いきいき支援センター ５か所

公益事業（在宅療養介護相談室） まちかど保健室 １か所

名古屋市、名古屋市医師会、名古屋市歯科医師会、名古屋市

薬剤師会、愛知県看護協会との共同で、名古屋市における高齢者

等の在宅療養のための基盤整備を図り、保健・医療・福祉サービス

水準の向上に寄与することを目的とし、設立された。

千種・東ケアマネージメントセンター

平成26年10月からH27年9月の実績

 ケアマネジャー8名 (看護師4名 社会福祉士3名 介護福祉士1名)

 利用者数 H27年9月 約182名(要支援含む)/月

 主な疾患 脳血管障害 がん 認知症 神経難病 慢性疾患 等

 新規依頼数 119名 内 がん末期 17名 神経難病 5名

 終了者数 62名 内 在宅死22名 入院後死亡18名

 退院時の加算算定数 67件

 入院時の連携加算算定数 79件

ケアマネジャーは、要介護者などの解決すべき

課題や状態に即した「利用者本位の介護サービス」が 適切かつ効果的に提供されるよう調整を行う

 ケアプランの作成、変更、進行管理

 介護サービス事業者、医療機関、保険者、いきいき支援センター 等関係者との連絡・調整

 要介護認定の申請や変更の手続きの代行

 介護保険内外のサービス等必要な情報提供や相談

 給付管理(上限管理) 等

「高齢者の健康に関する意識調査」結果

（平成25年内閣府）

在宅療養を選択した理由

自宅で生活するために必要なこと

 １）「家で最期を迎えたい」という明確な 意思表示

 ２）十分なサポート体制により、看取り 場所の意向の変化の把握

 ３）症状変化時などに速やかなチーム医療 とケアの実施

在宅で受けられるフォーマルサービス

在宅で受けられるインフォーマルサービス ｰ 地域の資源も支援として活用 ｰ

利用者 家族

近隣 友人 自治会

ボランティア 民間有料サ

ービス

老人クラブ 親類

兄弟姉妹

民生委員 新聞店 牛乳配

達 スーパー

コンビニ 等

ケアマネジメントのプロセスと医療機関との連携

ケアマネジメントのプロセスと医療機関との連携

・ご利用者・家族、医療機 関、行政などからの依頼を 受け、相談面接。

・重要事項説明・契約

・入院中の場合病院で退院

時共同指導やカンファレン

ス

ケアマネジメントのプロセスと医療機関との連携

ご利用者や家族の困って いる状況や希望する生活 を実現していくために、

解決しなければならない

課題や対処法を明らかに

する

ケアマネジメントのプロセスと医療機関との連携

アセスメントで明ら

かになったすべての

課題に対して解決の

ための方針を明らか

にする

ケアマネジメントのプロセスと医療機関との連携

・利用者・家族の生活全体、

意向、援助方針を共通理解

・解決すべき課題を共有

・関係者で協議しプランの 内容を深める

・役割分担の理解

ケアマネジメントのプロセスと医療機関との連携

・各担当から入る情報 をもとに連携に必要な 情報を発信し共有

・連携のサポート

ケアマネジメントのプロセスと医療機関との連携

ご利用者・家族の状 況の把握 ( ニーズの変 更や状況の変化の有 無 )

サービス提供状況の

把握

居宅介護支援事業所 運営基準抜粋

 ( １)居宅サービス計画の作成及び変更にあたって

①利用者の居宅を訪問し本人及びその家族に面接する

一般財団法人名古屋市療養サービス事業団

訪問看護事業訪問看護ステーション１６か所

居宅介護支援事業ケアマネージメントセンター１１か所

地域包括支援事業いきいき支援センター５か所

公益事業（在宅療養介護相談室）まちかど保健室１か所

 ケアマネジャー8名 (看護師4名社会福祉士3名介護福祉士1名)

 利用者数 H27年9月約182名(要支援含む)/月

 主な疾患脳血管障害がん認知症神経難病慢性疾患等

 新規依頼数 119名内がん末期 17名神経難病 5名

 終了者数 62名内在宅死22名入院後死亡18名

課題や状態に即した「利用者本位の介護サービス」が適切かつ効果的に提供されるよう調整を行う

 介護サービス事業者、医療機関、保険者、いきいき支援センター等関係者との連絡・調整

 １）「家で最期を迎えたい」という明確な意思表示

 ２）十分なサポート体制により、看取り場所の意向の変化の把握

 ３）症状変化時などに速やかなチーム医療とケアの実施

在宅で受けられるインフォーマルサービスｰ地域の資源も支援として活用ｰ

利用者家族

近隣友人自治会

ボランティア民間有料サ

老人クラブ親類

民生委員新聞店牛乳配

達スーパー

コンビニ等

・ご利用者・家族、医療機関、行政などからの依頼を受け、相談面接。

ご利用者や家族の困っている状況や希望する生活を実現していくために、

・関係者で協議しプランの内容を深める

・各担当から入る情報をもとに連携に必要な情報を発信し共有

ご利用者・家族の状況の把握 ( ニーズの変更や状況の変化の有無 )

居宅介護支援事業所運営基準抜粋

③居宅サービス計画書の原案の内容について、利用者またはその家族に対して文章により利用者の同意を得た上で、利用者及び担当者に交付する

月に1回利用者の居宅を訪問し利用者に面接し、その結果を記録する。

事例１ Aさん男性７３歳

病名：多発性骨髄腫

病歴：５５歳心筋梗塞慢性心不全６５歳ペースメーカー埋め込み７１歳圧迫骨折多発性骨髄腫診断

主症状：腰背部痛（胸腰椎の保護でコルセット装着）貧血など

主症状医療的処置：酸素療法中心静脈栄養

疼痛コントロール：薬剤（内服薬：オキシコンチンオキノーム）

要介護４高齢者の日常生活自立度B2 認知症無し後期高齢者医療１割身体障害者１級(心疾患)

家族：妻と二人暮らし近所に長男家族同区に長女家族同県内に次男家族

事例１相談の経緯

3日4日腰痛と貧血の悪化で入院 3月6日放射線治療開始

3月9日主治医に要介護認定を薦められ申請 3月11日中心静脈栄養（ポート）埋め込み術

3月23日退院調整看護師よりケアマネジャーに退院に向けて

事例１退院までの支援

3月30日退院カンファレンス開催・・・・・初回アセスメント

参加者：本人・妻、長男夫婦、病院医師、看護師退院調整看護師在宅医、訪問看護師、ケアマネジャー

3月31日自宅訪問：①契約妻の介護に対する意向確認

②動線移動方法の確認など（環境アセスメント）

4月 1日必要な福祉用具の納品(ベッド褥瘡予防マット車いすポータブルトイレシャワーチェア)

4月 2日退院

担当者会議開催：鎮痛剤の服用方法補液量・パック交換時間と実施者

緊急時の対応入浴や保清方法、ケア時の注意点等を相談

事例１サービス開始時の支援

妻の意向：病院には輸血や治療で受診する。体調が悪くなった時に往診で相談ができて安心できる。お風呂に入れたい

【医療】病院月１回訪問診療月２回訪問看護週２回

【介護サービス】訪問介護週２回訪問入浴週１回訪問介護(介護タクシー):通院時

福祉用具貸与：特殊寝台褥瘡予防マット

福祉用具購入：ポータブルトイレシャワーチェア

【インフォーマル】長男家族長女弟(碁の相手) お寺さん月1回

事例１週間サービス計画

事例１臨死期の支援

【医療】訪問診療：週1回訪問看護：週２回と緊急時随時

【介護サービス】訪問介護：週２回訪問入浴：週1回

福祉用具貸与：特殊寝台３モーター褥瘡予防マット

【インフォーマル】長男家族長女弟

事例２ Bさん女性 80歳

 病名：肝癌末期

 副病名：C型肝炎肝硬変

 要介護２高齢者の日常生活自立度：A2 認知症自立度:自立

 住居：商店街はずれに位置するアパートの１階２K トイレと玄関に段差があり、要支援時に手すりの設置工事を実施

 家族：独居結婚歴なし。隣接市に妹夫婦居住妹は病気療養中で外出が困難

 交流：元同僚の友人が近所にいる

事例２介助で外出→移乗が困難な時期の支援 ^{2月12日～3月3日}

介護体制：訪問介護：毎日1回（安否確認排泄処理食事準備買い物の同行掃除・洗濯週2回）

配食サービス：毎夕友人：毎昼前後に訪問月1回受診の同行