90 臨床報告 ( 東 女 医 大 誌 第55巻 第3号1 頁 330-335 昭和60年3月j
成人病定期検診における胃潰蕩の臨床的検討
一再発を中心にー
東京女子医科大学附属成人医学センター(所長:渋谷実教授〉 ナカジマ ヤ ヨ イ カワムラ マ サ エ ナ カ イ テ イ コ マ エ グ アツシ中 島 弥 生 ・ 川 村 雅 枝 ・ 中 井 呈 子 ・ 前 田
淳
日目英三.宗主
玄
.
Z
屯尖員
ヤマシタ カ ツ ヨ ヨコヤマ イズミ山 下 克 子 ・ 教 授 横 山
泉
(受付昭和59年12月21日〕 1.はじめに 消化性潰虜の治療にあたり，臨床的に最も重要 な問題は，いかにして再発を防ぐかということで ある.潰蕩病巣そのものは，比較的簡単に治癒し でも“oncean ulcer， always an ulcer"と言われる ように，潰虜症から離脱することはきわめて困難 であり，今だにこの問題は解決されていない. 今回我々は，年2
回定期的に検診を受けている 健康管理科の会員の中から，内視鏡検査で胃潰蕩 または胃潰蕩撒痕と診断された症例について，主 に再発の問題を中心に検討した.1
1
.
対 象 対象は， 4，188名の健康管理科会員の中から，内 視鏡検査で胃潰蕩または胃潰蕩癒痕と診断した 342例である〔表1).その内訳は，胃潰蕩148例， 胃潰蕩癒痕194例，男性295例，女性47例であり， 年齢は29歳-82歳で40代， 50代， 60代の中高年層 が84%を占めている.観察年数は 1年以内- 8 年に至る〈表2).対象症例は， 目覚症状が軽く， 一般外来に比し病識が強くないことが特徴であ る 表1 対 象 症 例 痕 疲 性 蕩 蕩 女 齢 数 潰 潰 胃 胃 性 総 男 年 342 148 194 295 : 47 29歳-82歳 (1975年4月1日-1983年12月31日) 表2 対 象 症 例 の 観 察 年 数 1年未満 46例 1-2年 49仔』 2 - 3年 24例 3-4年 36例 4-5年 41例 5-6年 32例 6-7年 47例 7-8年 67例 総数 342例1
1
1.胃潰蕩の再発率 発見時の潰虜を胃潰蕩と胃潰蕩癒痕の2群に分 けて検討すると，再発率は胃潰虜群で26%，撒痕 群で14%，平均19.3%であった(表3).表4は累 積再発率を示したものである.治癒後1
年以内の 再発率は22%であるが，その後年数を重ねるごと に再発率は増えている.I
V
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胃潰蕩の再発部位 先行した潰虜と再発した潰蕩の関係を部位別にYayoi N AKAJIMA， Masae KA W AMURA， Teiko N A区AI，Atsushi MAEDA， Daizo YAMAUCHI， Akira AKAGAMI
，
Mutsuo UECHI，
Kats叫wYAMASHITA and Izumi YOKOYAMA CThe Institute ofGeriatrics CDirector: Prof. Minoru SHIBUYA)， Tokyo Women's Medical CollegeJ : Clinical investiga. tion of gastric ulcer in periodic adult disease examination with special reference to recurrence.
% % % 11ζuq'hM 率 一 例 例 例 発 一 日 航 筑 再一 の 一 発 蕩 一 再 漬 一 癒 痕 後 閏 同 一 治 癒 一 衆 療 治 3
一 ノ ↑ 、
表 一 蕩例 0 6 潰 1 田 胃 胃潰蕩費量痕 194例て
1
2
167例(86%) 27例(14%) 総数 342例 表4 当 セ ン タ ー に お け る 胃 潰 蕩 の 累 積 再 発 率 潰経蕩過治年癒数後 再発例/全治癒例￨ 再発率 1年以内 25/115 22% 1 -2年 46/111 41% 2-3年 50/104 48% 3-4年 53/94 56% 4-5年 57/88 65% 5-6年 59/83 71% 6年以上 61/82 74% 表5 胃 潰 蕩 の 再 発 部 位 再発部位 例 数 計 胃 体 上 部 3 同 あ一部位 胃 体 中 部 8 544F%t るL、fi 胃 体 下 部 12 (82%) その近傍 回同ヨ 角 28 幽 門 3 幽門 1 胃 角 一 ( 体 下 2 体 上 2 遠隔部位 幽門一一→胃角 3 12例% (18%) 胃角 2 1 体 中 1 みると，先行潰虜と同一部位あるいはその近傍へ の再発が82%であった.遠隔部位に再発したもの は12例(18%)で，その内8例がもとの潰蕩より 噴門側に発生している(表5)
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V
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再発因子 胃潰蕩の再発が，何らかの因子により左右され るとすれば，それらの因子をコントロールするこ とにより再発が予防できるはずである.そこで 我々は，医療を含めて人為的に変えることができ る因子を動的因子，変えることが不可能な因子を 固定因子として，再発との関連性を検討した. 91 表6 年 齢 と 再 発 率 年 齢 再発例/全治癒例 再発率 20 - 29。
/1。
%
30 - 39 4/21 19% 40 - 49 22/92 24% 50 - 59 29/130 22% 60 - 69 8/66 12% 70 - 79 3/12 25% 80 - 0/1。
%
0.50<pく0.70 有意差なし 表7 性 別 と 再 発 率 性 別 再発例/全治癒例 再発率 男 51/273 19% 女 15/50 30%。
.05<p<0.10有意差なし 表8 潰 蕩 部 位 と 再 発 頻 度 潰蕩部位 再発例/全治癒例 再発率 噴 門 部。
/3。
%
胃 体 上 部 4/11 36% 胃 休 中 部 9/42 21% 胃 体 下 部 16/64 25% 胃 角 39/200 20% 幽 門 8/29 28% 吻合部潰蕩 0/4。
%
言 十 76/353 22% 0.50<p<0.70有意差なし 1.固定因子 1)年齢 表6に年齢別の潰虜再発率を示す.働き盛りと いわれる40代， 50代および70代に再発率が高い傾 向がうかがわれるが，各年代間で統計的有意差は ない 2) 性別 性別の再発率は，男性19%，女性30%であるが， 男女間に統計的な有意差はない(表7). 3) 潰虜の発生部位による再発率 潰虜の発生部位と再発の関係をみると，胃体上 部が36%と最も高く，次いで幽門(28%)， 胃体下 部(25%)，胃角 (20%)の順であったが，統計学 的な有意差は認めていない(表8).4
)
潰蕩数と再発率92 表9 潰 蕩 数 と 再 発 率 再発例/全治癒例 再発率 単 発 ￨ 49/263 19% 多 発 ￨ 17/57 30% 0.02<p<0.05有意差あり 表10 潰 蕩 型 と 再 発 率 再発例/全治癒例 再 発 率 44/253 17% 5/10 50% 0.02<p<0.05有意差あり 表11 職 業 と 再 発 率 織 業 再発例/全治癒例 再 発 率 管 理 職 33/190 17% 事 務 職 17/58 29% 自由業・技術者 7/42 17% 主 婦 8/27 30% そ の 他 1/6 17% 0.10<pく0.20有意差なし 潰療を単発潰蕩と多発潰虜に分けて検討する と，多発潰虜群に再発が多く統計的有意差が認め られた〔表
9)
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5) 潰虜型と再発率 潰虜型について検討すると，円形や不整形の潰 蕩より線状潰蕩に再発率が高く，統計的に有意差 が認められた(表10). 6)治癒までの期間と再発率 図1において，潰虜が癒痕化するまでの期間と 再発率を検討したが，一定の傾向は得られなかっT
こ 2.動的因子 1)職業 職業別に再発率を検討したが(表11)，各群間で 統計的有意差はなかった.2
)
曙好品 1 タノミコ 1日10本以上の喫煙者に再発率が高く，非喫煙 者および1日10本以下の喫煙者で再発率が低い. 喫煙と再発の間には，統計的にも有意の相関が認 1.5ヵ月以内 1.5-3ヵ月 3-6ヵ月 6 -12ヵ月 12-24ヵ月 24ヵ月以上 50 - 再 発 群 亡 コ 未 再 発 群 4例 :28例 :35例 29例 17例 : 16例 100(%) 図l 治 癒 ま で の 期 間 と 再 発 率 (%) 100 50。
(%) 100 50 匿~再発群 Eコ 未 再 発 群 10-20 101 以前，+ (-) (本数)L
。山く
0.02有 意 差 あ り 」L
OOO1くP<O.OI有意差あり」 以前(+) 喫煙歴のあるもの (ー) 全〈喫煙慶のないもの 図2 喫 煙 と 再 発 率 3杯↑ 1~2杯(ー) 0.50< p <0.70有意差なし 図3 コ ー ヒ ー と 再 発 率 ~:再発群 亡コ;未再発群 められた(図2).2
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コーヒー コーヒーについては，有意差は認められなかっ た〔図3). 3 アノレコーノレ 飲酒者と非飲酒者間で再発率に統計学的な有意 差は認めなかった.飲酒者間で比較すると飲酒量 の多い人ほど再発率が高い傾向にあるが，統計的-332-(%)
。
匿iJ':a:再発群 仁 コ 未 再 発 群 大 中 小 (ー) (アルコール量) 0.10< p <0.20 有意差なし 1大‘ビール3本).ウイスキー 57杯↑. D 3.5杯↑，日本酒3合1i
中 そ の 中 間 小 ビール 1本1.ウイスキー5 2杯.0 1杯，日本酒 1合i 図4 飲 酒 と 再 発 率 表12 服 薬 状 況 と 再 発 率 規 則 的 不 規 則 再 発 率 30% 33% に有意差はない(図 4). 3) 服薬状況 治癒後の服薬状況を規則的，不規則に分けて検 討したが，有意差はみられなかった(表1
2
，)4
)
その他 更に食事の規則性，季節との関係も検討したが， 再発との間に有意差は得られなかった. VI.潰療の治療 1.治療薬剤 治療薬剤について検討すると，最近臨床的に広 く使われているヒスタミンH
2受容体拾抗剤服用 例における再発率は36%
で，他の抗潰蕩剤服用例 より高い傾向がみられた(表1
3
)，また，服薬なし の症例群には，発見時癒痕だったものが多く含ま れており，このため再発率も低いものと思われる. 不明としたものは，検査のみに来院する会員で治 療状況が明らかでない症例である. ヒスタミンH
2受容体拾抗剤服用の22例につい ては，治癒後他剤に変更したり服薬を中断した例 での再発が多く，治癒後もヒスタミンH2受容体 拾抗剤を減量し継続服用した例では少なかった 〔表1
4
，)2
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赤色痕痕と白色掻痕 通常内視鏡的に潰蕩癒痕を赤色癒痕 (Sj)と白 93 表 13 治 療 薬 と 再 発 症 例 数 再 発 未 再 発 ヒ ス タ ミ ンH，弗受j容体 拾 抗 22 8(36%) 14(64%) その他の抗潰蕩剤 151 40(26%) 111(74%) 服 薬 な し 144 14(10%) 130(90%) 不 明 6 4(67%) 2(33%) 言 十 323 66(20%) 257(80%) 表1
4
ヒ ス タ ミ ンH
2受 容 体 拾 抗 剤 使 用 例 clヵ月から22ヵ月服用例) 再 発 群 未再発群 A. . ~，.~にて治癒後H，.B減量継続服用 2 (15%) 11(85%) B. ~他2剤.Bににてて継治続癒服後薬 3 (60%) 2(40%) C E123にて治癒後 -服薬〔ー〉 3 (75%) 1(25%) 表15 疲 痕 か ら の 再 発 51→ 5→
，
計 再発例(再発率〉 40(73%) 15(27%) 55 〔例数〕 表1
6
治 癒 か ら 再 発 ま で の 期 間 再発例数(再発率) 1年 以 内 25(41%) 1-2年 21(34%) 2-3年 4( 7%) 3-4年 3( 5%) 4-5年 4( 7%) 5-6年 2( 3%) 6年 以 上 2( 3%) 〔再発例 61例〕 計 13 5 4 (例数) 色痕痕 (S2) に分類しているが， この2
者間で再 発率を比較すると，赤色癒痕からの再発が非常に 高率であった〔表1
5
)
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3
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治癒から再発までの期間 一旦治癒した潰蕩が再発するまでの期間は 1 年以内41%
，1
-
2年34%
で年を経るごとに再発 率は低くなっている(表1
6
)
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94
V
I
I
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考 察 健康管理科会員4，188名の中から，内視鏡検査で 胃潰虜および胃潰蕩糠痕と診断された342例につ いて，主に再発の面から検討を加えた. 胃潰虜の再発率は，342例中66例09.3%)であっ た.再発率は，母集団，治癒判定基準，経過観察 の方法および期間などの違いがあるため，報告者 によりかなりの差が認められるト4) 岡部は，日本 人における一旦治癒後の再発率はほぼ25%前後と 推測している4) また五の井の疫学的な検討から みた潰蕩の自然再発率は，対潰虜症患者の19.1% であるとし，この成績は我々と同様の結果である. このような成績が得られた理由として対象患者が 健康管理科の会員で，一般外来患者とは条件が異 なることが挙げられる.累積再発率は 1年以内 22%， 2年以内41%と，その後年を重ねるごとに 上昇する.小越らは，観察方法や観察手段を一定 にし，理想的な経過観察法に近づける努力をした 上での成績を報告しているが，これによると 1年 以内再発率10.3%，2年19.0%，以後増加し13年 で74.6%である5) 再発率が年を重ねるごとに増 加することは，どの成績をみても明らかで、ある が 川5)，1年ごとの成績をみると，他施設に比し 我々の再発率はかなり高い数値を示している.こ れは健康管理科の会員は外来患者に比し自覚症状 が軽度で病識がなく治療の継続が困難である為と 推測される. 胃潰蕩の再発部位は，先行した潰蕩と同一ある いはその近傍が多く (82%)，原らの報告と同様で ある3) しかし，殆ど同一部位への再発とみえても 切除胃について検討した結果では，少し離れたと ころ，あるいは治癒潰蕩の一隅から再発したもの が 多 い と す る 報 告6)7)もあり，更に検討を重ねた L、
.
再発と年齢，性との相関をみると働き盛りで心 身の安静を守れない30-50歳代に，また心身の過 労 の 多 い 男 性 に 再 発 が 多 い と す る 報 告3)もある が，我々の検討では40歳代， 50歳代， 70歳代に多 く，また女性に多い傾向がみられたが統計学的に 有意差は認められなかった. 再発率を潰蕩発生部位別にみると，胃体上部に -334 36%と最も高く，一般に再発率が高L、
3)といわれ る胃角部は20%と低率であった. 潰蕩数と潰虜型をみると，他報告別)と同様に多 発潰虜，線状潰虜に再発率が高かった.五十嵐は 再発潰蕩からおたまじゃくし形を経て短い線状潰 蕩が成り立つ経過として考察を加え，長大な線状 潰蕩は線状痕痕の両端における再発の反復の結果 である9)としている. 初発潰蕩治癒日数と再発率との相関は明らかで はなかったが，原は9カ月以上かかってやっと治 癒したような潰蕩では， 50%以上が再発を起こし たと報告している幻. 職業と再発率の聞には，統計的有意差は得られ なかったが，各人の仕事内容をもっと正確につか んだ上で検討した方がよりよい相関が得られるで あろう. 噂I好品と潰蕩については，第24回日本消化器病 学会のラウンドテーフ*ルディスカッションでとり 挙げられ，喫煙が潰蕩の発生や再発に深く関与す るという意見が大多数を占めた.我々も喫煙と胃 潰蕩再発の聞に有意の相関を得ている10) 喫煙と 消化性潰虜の関連については，古くから研究がな されているが，三崎らは噌好品の摂取量と潰虜発 生の因果関係をみるために相対危険度を求めて検 討したところ，タバコと香辛料には用量依存性を みたが， コーヒーとアルコールは認めなかったと 述べているIl)また喫煙者に胆汁の胃内逆流をみ る頻度が高いことや，喫煙により胃液分泌の瓦進 がみられること，重炭酸の分泌抑制が起こること などが知られている.最近では防御因子の面から 胃粘膜血流量が検討され，喫煙が粘膜血流量の減 少をひき起こし10)12) ひいては粘膜抵抗の減弱を もたらし潰蕩を発生させると考えられている. コーヒーやアルコールは，消化性潰蕩の発生に関 連しないとの報告も多く3)10)11}，我々の成績も同様 であった. 服薬状況と再発率は服薬継続群に有意に再発が 少ないとする報告別)と，継続群と中止群で差がな いとする報告3)があるが，我々が規則的または不 規則服用と分けて検討したところ差は認めなかっ たまた，臨床的には赤色癒痕の時期 tこ抗潰湯剤を 中止した場合に再発率が高くなることが一般に認 められている叫が，我々も同様の成績をみた.白苔 消失後も一定期間治療を継続することが再発防止 に必要と思われる. 初発潰揚が治癒してから再発するまでの期聞は 1年以内41%，2年以内75%で)11井の報告14)と近 イ以している. 潰蕩の再発防止に関しては，治療薬の面からも すでに検討が加えられており，特にヒスタミン
