2
．病 態
CQ2-01
GERD とは胃内容物の逆流により臨床症状や合併症を生じた病態の総称であ
るか？
CQ2-02
GERD の食道粘膜傷害の主な原因は胃酸曝露であるか？
CQ2-03
酸以外の逆流が GERD の原因となるか？
CQ2-04
食道の胃酸曝露の原因は胃内容物の逆流と食道運動異常であるか？
CQ2-05
食道への胃酸逆流の原因は一過性の下部食道括約筋弛緩と食道裂孔ヘルニア
であるか？
12
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1
GERD の定義
クリニカルクエスチョン
GERDの病態のステートメントを作成するにあたり，当委員会では，今回のガイドライ ンの作成手順・手法にはそぐわない一面のあることが当初より指摘されていた．すなわち， ①病態の全てに関して世界的に一致した見解があるわけではないこと，② GERD の定義に 関する問題を含み，RCT を中心とする文献的エビデンスというより，コンセンサスを重要 視せざるを得ない要素が強いこと，③したがって，適切な CQ の設定，検索式の作成が困難 であろうことが予想されていた．しかしながら，病態をどのように考えるべきであるかを， 少なくともある程度明らかにすることは，日常臨床の多様な例を治療・診療するうえで非 常に重要であるとの考えから，上記のステートメントを作成した．ステートメント は 定義に関わる要素を含むため，会議に出席した委員の同意を得る Delphi 法を行い 100 ％の 同意を得た． ［ステートメント ］ 検索式で 343 の文献が検索され，そのうち 3 編が採用された（文献番号青字は日本人の 論文）．
1） Fass R, Shapiro M, Dekel R, et al. Systematic review : proton-pump inhibitor failure in
gastro-oesophageal reflux disease--where next? Aliment Parmacol Ther 2005 ; 22 : 79-94（レベルⅠ）
2） Lundell LR, Dent J, Bennett JR, et al. Endoscopic assessment of oesophagitis : clinical and functional correlates and further validation of the Los Angeles classification. Gut 1999 ; 45 :
172-180（レベルⅣ b）
3）Adachi K, Fujishiro H, Katsube T, et al. Predominant nocturnal acid reflux in patients with
Los Angeles grade C and D reflux esophagitis. J Gastroenterol Hepatol 2001 ; 16 : 1191-1196 （レベルⅣ b）
［ステートメント ］
検索式で 51 の文献が検索され，そのうち 3 編が採用された．
4） Vela MF, Tutuian R, Katz PO, et al. Baclofen decreases acid and non-acid post-prandial gas-tro-oesophageal reflux measured by combined multichannel intraluminal impedance and
pH. Aliment Pharmacol Ther 2003 ; 17 : 243-251（レベルⅣ b）
5） Vela MF, Camacho-Lobato L, Srinivasan R, et al. Simultaneous intraesophageal impedance and pH measurement of acid and nonacid gastroesophageal reflux : effect of omeprazole.
Gastroenterology 2001 ; 120 : 1599-1606（レベルⅣ b）
6） Sifrim D, Mittal R, Fass R, et al. Review article : acidity and volume of the refluxate in the genesis of gastro-oesophageal reflux disease symptoms. Aliment Pharmacol Ther 2007 ; 25 :
1003-1017（レベルⅣ b） ❷ ❶ ❷ ❶ 1 GERD の定義
解 説
文 献
［ステートメント ］
検索式で 348 の文献が検索され，そのうち 4 編が採用された．さらに 1 論文が検索式外 で追加された（文献番号青字は日本人の論文）．
7） Xenos ES. The role of esophageal motility and hiatal hernia in esophageal exposure to acid.
Surg Endosc 2002 ; 16 : 914-920（PMID : 12163954）（レベルⅡ）
8） Fouad YM, Katz PO, Castell DO. Oesophageal motility defects associated with nocturnal gastro-oesophageal reflux on proon pump inhibitors. Aliment Pharmacol Ther 1999 ; 13 :
1467-1471（レベルⅣ a）
9） Grande L, Lacima G, Ros E, et al. Lack of effect of metoclopramide and domperidone on esophageal peristalsis and esophageal acid clearance in reflux esophagitis : a randomized,
double-blind study. Dig Dis Sci 1992 ; 37 : 583-588（レベルⅣ b）
10）草野元康，神津照雄，河野辰幸，ほか．日本人の食道裂孔ヘルニアの頻度．Gastroenterol
Endosc 2005 ; 47 : 962-973（レベルⅣ b）（検索式外文献）
11）Amano K, Adachi K, Katsube T, et al. Role of hiatus hernia and gastric mucosal atophy in the
development of reflux esophagitis in the elderly. J Gastroenterol Hepatol 2001 ; 16 : 132-136 （レベルⅣ b）
❸
14
CQ2-06
H. pylori
感染で GERD の有病率は低下するか？
GERDと Helicobacter pylori（H. pylori）の関連を検討した論文は多数あり，システマティッ クレビューに絞りこみ検索を行った結果，GERD 患者，非 GERD 患者の H. pylori 感染率を 検討したシステマティックレビュー1）を採用した．20 論文のメタアナリシスでは，GERD
患者の H. pylori 感染率は，オッズ比 0.60（95％ CI 0.47∼0.78）であり，統計学的には GERD 患者の H. pylori の感染率は低率であるという成績が得られている．地域別にみると，東アジ アからの報告では，GERD 患者の H. pylori 感染率は，非 GERD 患者に比べ低率であった が，北米の報告では GERD 患者の H. pylori 感染率は低率である傾向にあった．西欧からの 報告では差はみられなかった．日本を含めた東アジアの報告はこのシステマティックレ
2
世界との比較
クリニカルクエスチョン
ステートメント
解 説
ビューに 5 論文（日本からの 4 論文，香港からの 1 論文）が含まれていた．日本のエビデン スレベルを明らかにするため，システマティックレビューの縛りを外し再検索したが，キー ワードの問題でこれらの論文はヒットしなかった．日本のエビデンスレベルを示すため， 検索式以外の論文2）［びらん性 GERD（逆流性食道炎）患者の H. pylori 感染率（33.7％）は， 対照者に比べ有意に低率（72.0％）］を採用した．検索式ではヒットしなかったが，システ マティックレビューに採用されていた日本の他の 2 論文を参考文献として下記に追記する． 検索式で 22 の文献が検索され，そのうち 1 編が採用された．さらに 1 論文が検索式外で 追加された（文献番号青字は日本人の論文）．
1） Raghunath A, Hungin AP, Wooff D, et al. Prevalence of Helicobacter pylori in patients with
gastro-oesophageal reflux disease : systematic review. BMJ 2003 ; 326 : 737（レベルⅢ）
2）Koike T, Ohara S, Sekine H, et al. Helicobacter pylori infection inhibits reflux esophagitis by
inducing atrophic gastritis. Am J Gastroenterol 1999 ; 94 : 3468-3472（レベルⅣ b）（検索式
外文献） ［参考文献］
a） Shirota T, Kusano M, Kawamura O, et al. Helicobacter pylori infection correlates with severi-ty of reflux esophagitis : with manometry findings. J Gastroenterol 1999 ; 34 : 553-559 b）Haruma K, Hamada H, Mihara M, et al. Negative association between Helicobacter pylori
infection and reflux esophagitis in older patients : case-control study in Japan. Helicobacter 2000 ; 5 : 24-29
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CQ2-07
激しい肉体運動は GERD の誘発因子になるか？
健常者に対する 1 時間のランニングの胃酸逆流に及ぼす影響を食道 pH モニタリングに より評価した論文1）では，安静時に比べ有意な胃酸逆流回数，食道内酸曝露時間の延長が みられたと報告されている．また逆流症状を有する健常なトライアスロン競技者，長距離 ランナーに対し，トレッドミル（ランニング）による胃酸逆流に及ぼす影響を食道 pH モニ タリングにより評価した論文も同様に，胃酸逆流回数の増加，食道内酸曝露時間の延長が みられたと報告2）されている．その他，健常者，食道 pH モニタリングにより異常酸逆流 がみられた NERD（非びらん性 GERD）患者に対し，1 時間の運動［ランニング（30 分）＋ きつい運動（30 分）］の胃酸逆流に及ぼす影響を食道 pH モニタリングで評価した論文3）で は，健常者，NERD 患者とも食道内酸曝露時間は安静時の 3 倍に増加したが，下部食道括 約筋（LES）圧と食道内酸曝露時間に関連はなかったとしている．これらの結果から，健常 者，GERD 患者において，運動が胃酸逆流を増悪させることは明らかのようである．運動3
胃食道逆流の要因
クリニカルクエスチョン
ステートメント
解 説
と胃酸逆流に関する日本からの論文はなかった．
検索式で 37 の文献が検索され，そのうち 3 編が採用された．
1） Kraus BB, Sinclair JW, Castell DO. Gastroesophageal reflux in runners : characteristics and
treatment. Ann Intern Med 1990 ; 112 : 429-433（レベルⅡ）
2） Peters HP, De Kort AF, Van Krevelen H, et al. The effect of omeprazol on gastro-oesophageal reflux and symptoms during strenuous exercise. Aliment Pharmacol Ther 1999 ; 13 :
1015-1022（レベルⅡ）
3） Pandolfino JE, Bianchi LK, Lee TJ, et al. Esophagogastric junction morphology predicts
sus-ceptibility to exercise-induced reflux. Am J Gastroenterol 2004 ; 99 : 1430-1436（レベルⅣ b）
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CQ2-08
逆流性食道炎（びらん性 GERD）と NERD（非びらん性 GERD）の病態は異な
るか？
4
胃食道逆流によって起こる粘膜傷害以外の影響
クリニカルクエスチョン
1．ステートメント
1-3） システマティックレビュー1）では，30∼50％の NERD（非びらん性 GERD）患者の食道 内酸曝露時間は正常範囲であったと報告されている．また，Barrett 食道患者の食道内酸曝 露時間は，NERD 患者，逆流性食道炎（びらん性 GERD）患者に比べ，著明な食道内酸曝露 時間の延長がみられたと報告されている．その他，NERD 患者（71 例），逆流性食道炎患者 （36 例），Barrett 食道（42 例）の食道内酸曝露時間を検討した論文2）では，NERD 患者の 45％，逆流性食道炎患者の 75％，Barrett 食道患者の 93％に異常な食道内酸曝露時間 （4.2％以上）が認められたと報告されている．日本からの論文3）では，31 例の NERD 患者 に対し，食道内 pH モニタリングを行い 10 例（32.2％）が異常な食道内酸曝露時間（4％以 上）を認めたと報告されている．以上の結果より，NERD 患者の食道内異常酸曝露の頻度 は，逆流性食道炎患者，Barrett 食道患者に比べ低いと考えられる．2．ステートメント
3-5）SF-36 による QOL の評価では，NERD 患者群の QOL は一般住民に比べて障害されてい るとする報告3），軽症逆流性食道炎患者を中心に一部 NERD 患者を含む GERD 患者群4），
NERD患者を中心に一部軽症逆流性食道炎患者を含む GERD 患者群5）の QOL も一般住民 に比べて障害されているとの報告があることから，GERD 患者の QOL が一般住民に比べ 障害されているのは明らかである．しかし，逆流性食道炎患者と NERD 患者の QOL を直 接比較検討した論文は検索範囲内にはなく，現状では上記ステートメントとなった．
3．ステートメント
6,7） GERD 患者の胃酸逆流は健常者に比べ，近位食道まで上昇するが，NERD 患者での近位 食道の症状出現率は逆流性食道炎患者よりも有意に高率であり，NERD 患者における同部 位の知覚過敏の存在が考えられる6）．日本の報告7）でも，NERD 患者の食道内への 10 分間 の塩酸注入時の症状出現時間，症状の強さ，sensitivity index（「症状持続時間」×「症状の 強さ」）は，健常者，逆流性食道炎患者，Barrett 食道患者に比べ，有意に高値であり， NERD患者における知覚過敏の存在が考えられている．❸
❷
❶
20
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検索式で 239 の文献が検索され，そのうち 5 編が採用された．さらに 2 論文が検索式外 で追加された（文献番号青字は日本人の論文）．
1） Fass R, Shapiro M, Dekel R, et al. Systematic review : proton-pump inhibitor failure in
gas-tro-oesophageal reflux disease--where next？ Aliment Parmacol Ther 2005 ; 22 : 79-94（レベ
ルⅢ）
2） Martinez SD, Malagon IB, Garewal HS, et al. Non-erosive reflux disease (NERD)-acid reflux
and symptom patterns. Aliment Pharmacol Ther 2003 ; 17 : 537-545（レベルⅣ b）（検索式外
文献）
3）Joh T, Miwa H, Higuchi K, et al. Validity of endoscopic classification of nonerosive reflux
disease. J Gastroenterol 2007 ; 42 : 444-449（レベルⅣ b）
4） Pace F, Negrini C, Wiklund I, et al. Quality of life in acute and maintenance treatment of non-erosive and mild erosive gastro-oesophageal reflux disease. Aliment Pharmacol Ther
2005 ; 22 : 349-356（レベルⅡ）
5）Wada T, Sasaki M, Kataoka H, et al. Efficacy of famotidine and omeprazole in healing
symp-toms of non-erosive gastro-oesophageal reflux disease : randomized-controlled study of
gas-tro-oesophageal reflux disease. Aliment Pharmacol Ther 2005 ; 21 (Suppl 2) : 2-9（レベルⅡ）
6） Cicala M, Emerenziani S, Caviglia R, et al. Intra-oesophageal distribution and perception of acid reflux in patients with non-erosive gastro-oesophageal reflux disease. Aliment
Pharma-col Ther 2003 ; 18 : 605-613（レベルⅣ b）
7）Miwa H, Minoo T, Hojo M, et al. Oesophageal hypersensitivity in Japanese patients with
non-erosive gastro-oesophageal reflux disease. Aliment Pharmacol Ther 2004 ; 20 (Suppl 1) :
112-117（レベルⅣ b）（検索式外文献）
4．胃食道逆流によって起こる粘膜傷害以外の影響
CQ2-09
GERD は Barrett 食道の原因になるか？
今回の CQ を証明するためには，食道内酸曝露時間の延長と Barrett 粘膜の伸展，また逆 に胃酸抑制薬による食道内酸曝露時間の短縮による Barrett 粘膜の縮小を示す必要がある． 食道内酸曝露時間と Barrett 粘膜長の関連については，今回の検索式でヒットする論文はな く，検索式以外での論文1）を採用した．Barrett 粘膜長に関係なく生検により腸上皮化生が
証明された Barrett 食道患者（LSBE 15 例，SSBE 12 例）に対し，食道内酸曝露時間と Bar-rett粘膜長をみた論文では，食道内酸曝露時間と Barrett 粘膜長間には有意な相関があった （r＝0.6234，p＝0.0005）．この結果より，食道内酸曝露時間は，Barrett 粘膜長に関連する
重要な因子であると結論している．
3 cm 以上の Barrett 粘膜，腸上皮化生，胃酸逆流が証明された Barrett 食道患者に対し，
22
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5
Barrett 食道
クリニカルクエスチョン
ステートメント
オメプラゾール 80 mg/日（分 2）またはラニチジン 300 mg/日（分 2）を 2 年間内服させ， Barrett粘膜長，範囲をみた前向き無作為化二重盲検試験2）では，オメプラゾール群（26 例） はわずかであるが投与前に比べ有意な Barrett 粘膜長および範囲の縮小を認めたが，ラニチ ジン群（27 例）ではみられなかったとしている．プロトンポンプ阻害薬（PPI）による食道内 酸曝露時間の短縮が，Barrett 粘膜を縮小させる可能性があることを示す論文である．日本 からの論文はない． 検索式で 124 の文献が検索され，そのうち 1 編が採用された．さらに 1 論文が検索式外 で追加された．
1） Fass R, Hell RW, Garewal HS, et al. Correlation of oesophageal acid exposure with Barrett’s
oesophagus length. Gut 2001 ; 48 : 310-313（レベルⅣ b）（検索式外文献）
2） Peters FT, Ganesh S, Kuipers EJ, et al. Endoscopic regression of Barett’s oesophagus during
omeprazol treatment : a randomized double blind study. Gut 1999 ; 45 : 489-494（レベルⅡ）
5．Barrett 食道
