日本小児循環器学会雑誌 7巻4号 544〜550頁（1992年）
心室性期外収縮のRR間隔二次元表示法による検討
（平成3年4月15日受付）
（平成3年10月7日受理）
名古屋大学小児科，＊同 病院検査部
長井 典子 西端 健司 長谷川誠一
辻明人長嶋正實横田充弘＊
key words：心室性期外収縮， RR間隔二次元表示法，連結時間，ホルター心電図
要 旨
心室性期外収縮（VPC）71例のホルター心電図を，連結時間（CI）と先行洞周期とのRR間隔二次元
表示法を用いて解析した．71例をVPCの起源，器質的心疾患の有無，心室性頻拍の有無によって分類し各グループ間の比較を
行った．
50例の右室起源群で，CIの標準偏差（SD）が左室起源群21例より有意に小さく（p〈O．05）， CI一定 型が多かった．10例の器質的心疾患群と非器質的心疾患群61例との間にSDの有意差はなかった． VT群
23例と非VT群48例の間にもSDの有意差は認められなかった．小児のVPCにおけるCIの変動は，成
人の報告と異なり，器質的心疾患の有無やVTの有無よりも， VPCの起源によって影響されると思われた．
はじめに
RR間隔二次元表示法は，心室性期外収縮（VPC）の 新しい解析方法として，近年注目されている．成人で は特発性VPCは連結時間（CI）の一定なものが多く，
器質的心疾患を有する例のVPCはCIの変動するも
のが多いと報告されている1）2）．成人と比較して，特発 性VPCの多い小児においても，同様な傾向がみられ るかどうかを検討するため，我々は小児のVPCをRR 間隔二次元表示法で検討した．
対 象
対象は1987年1．月から1990年10月までに当院小児科
を受診したVPCの症例のうち，ホルター心電図で
1，000個／日以上のVPCが記録され，かつ記録状態が 良好であった71例である．性別は男36例，女35例で年 齢は2歳から18歳（平均年齢12±5歳）である．ホル ター心電図は原則として外来通院にて記録したが，入 院治療が必要なものは可能な限り入院前の日常生活に 近い条件で記録した．別刷請求先：（〒466）名古屋市昭和区鶴舞町65 名古屋大学小児科 長井 典子
この71例を，1）12誘導心電図や体表面電位図から求 めたVPCの起源3｝ 5），2）器質的心疾患の有無，3）心室 性頻拍（VT）の有無の3項目に分類して検討した，
VPCの起源は，原則として12誘導心電図で右脚ブ ロック型を左室起源，左脚ブロック型を右室起源とし，
判定し難いものは体表面電位図を基に分類した．左室 起源21例（3例は多形性VPC），右室起源50例（7例は 多形性VPC）であった．器質的心疾患を有するものは 10例で，その内訳は心室中隔欠損症2例，ファロー四 徴症術後5例，心室中隔欠損．右室二腔症術後1例，
心房中隔欠損症術後1例，不整脈源性右室異形成1例 であった．三連発以上のVTを23例に認め，また持続 性VTの既往があるものが5例いた（表1）．各群間の
表1 対象
右室起源 左室起源 計
VT
20例（2例） 3例 23例（2例）NVT
30例（7例） 18例（1例） 48例（8例）計 50例（9例） 21例（1例） 71例（10例）
VT：心室頻拍（＋）群 NVT：心室頻拍（一）群
（ ）内は器質的心疾患を有するもの
日小循誌 7（4），1992 性別や年齢に有意差はなかった．
アダムスーストークス発作の既往のあった不整脈源
性右室異形成1例，多形性のVPCがみられたファ
ロー四徴症術後1例，持続性VT 3例，運動誘発性VT 5例の計10例はホルター心電図記録時に抗不整脈剤の 投与を受けていた．
方 法
ホルター心電図はMarquette社製ホルター記録装
置8500でNASA誘導とCM5誘導の2誘導を同時に記
録し，Marquette／8000Tを用いて解析した．自動解析のCIが実際のCIと異なる場合は，先行するQRSの 開始点からVPCのQRSの開始点までをCIとして用
手的に補正した．その後，マイクロコンピューターに 全RR間隔データを転送し，VPCに先行する洞周期を X軸に（N−N），CIをY軸にとり（N−V），二次元24時問のボルター心電図を記録する
▼
▼
QRS波形にN、 V Sのラペル付けをする
N N N V N N
▼
ラヘルされたデータをマイクロコンビューターに転送する
▼
←
」
←
」
軸軸X
Y Cの前のN−N間隔
Nに続く 一v間隔
図1 方法
Rn ． la，L E＝TEI∩．〕1 ［J：Lt、7．1、L FII十1，diX，，E＝A］T、一 ：D二1三1．5う
表示をするとともに，CIの平均，標準偏差（SD）及び 直線回帰式を求めた（図1）．
RR間隔二次元表示法の再現性の検討は，無投薬の 症例で，6ヵ月から1年の間隔をおいて施行した2回 のホルター心電図記録で1，000個／日以上のVPCを認 めた23例に対して行った．
統計学的有意差検定は，non−paired t testを用いた．
結 果
VPCの起源，器質的心疾患の有無， VTの有無に よって分類した平均CIとSDを図2（a〜c）に示す．
VPCの起源別に検討してみると（図2a），両群間に 平均CIには統計学的有意差はなかったが， SDは右室 起源群が有意に小さかった（p＜0．05），
また，猪岡らの分類に準じてDSDが40msec以下の ものを一定型と仮定すると，右室起源群では23例
（46％）が，左室起源群では3例（14％）が一定型であ り，右室起源群にCIの一定型が多かった（図3）．左 室起源群のCI変動型は， CIが先行洞周期と無関係に 分布するものが多かったが（図4），右室起源群のCI 変動型では，2種類のCIを示す点の集積を認めたも のや先行洞周期との相関関係の強い直線状の集積を示 すものが多く（図5），図4に示したような左室起源群 のような分布を示したものは5例にすぎなかった．副 収縮の可能性も考えられたものは，右室起源群6例
（12％），左室起源群4例（19％）であった．このうち 右室起源群では6例中4例，左室起源群では4例全例 に，CIの先行洞周期と無関係な分布が認められた．多 形性VPCは10例に認められた．同一の波形のVPC数 が各100個以上認められた2例では波形別の二次元表 示図が区別できたが，他の8例では主となる起源群の 二次元表示図の特徴を有していた．
器質的心疾患の有無によって検討してみると（図2 b），両群間に平均CIは統計学的有意差がなく，SDは やや器質的心疾患群の方が小さい傾向にあったが，統 計学的有意差はなかった．一定型は器質的心疾患群で は6例（60％），非器質的心疾患群では19例（31％）に 認められた．7例の術後症例においても，一定型は4 例（5．7％）で器質的心疾患群のCIが変動するとはい
えなかった．器質的心疾患群の10例中9例は右室起源 群に属していた．唯一の左室起源群症例はファロー四 徴症術後であった．
VTの有無によって検討してみると（図2c）， VT群
と非VT群との間に平均CIは統計学的有意差がな
く，SDはVT群に小さい傾向がみられたが，統計学的546−（44） 日本小児循環器学会雑誌 第7巻 第4号
msec 1000
500
0
平均CI
≡
●
●
●●●●●●●
● ●
●
v ︷⇔888晶欝
●
■∴8冨・⇔ ぐ I
eOOOn2
i50
100
50
0
SD
P＜O，05
「一
●●●
●●
●
●
●●●
，t
●44 8
LV
．8
・☆・・
●
・
⇔・
・
8
●●
msec 1000
P，V P，V LV
500
●
RV：右室起源群 LV：左室起源群
a
0
平均CI
N S
一一
● ●●●● ●
●●●● ●■
…
灘禄寧
●●●●
●
●●●●●
ntsec
？OO
150
100
50
NHD HD
0
SD
N S
一
i≡δ
●
■
●●
●⇔轟●・ ●
・t慧苧
●●⇔・等詔
●●
●
●
8
●●
●●
●
■
HD：器質的心疾患群 NHD：非器質的心疾患群 b
NHD HD
msec 1000
500
0
平均CI
一
N S●●
8 ・♂
8 ●
8綿
■●●
eeeee
●8●
噺㍗
欝
●
■
88
●●●●ρ●
●ee eee ●
msec 200
150
100
50
1VT VT
0
SD
N S
一「
舎● ●
●
●
゜．
・・88・・
v
⁝・邑鵯∴・⁝⇔・●
●●
゜：°
苔1 ︸
図2 心室性期外収縮（VPC）の平均連結時間（CI）
と連結時間の標準偏差（SD）を各群別に検討した．
a）VPCの起源別検討． b）器質的心疾患（HD）の 有無による検討．c）心室性頻拍の有無による検討，
NVT VT
VT：心室性捌白（十）群 NVT：心室性頻拍く一）群
C
平成4年1月1日
右室起源1
e＝
S
つ︑
Rn十11
一白
RR間隔ク 5フ
Rn Rrf十1
。N−N b −ivi
Rn ：A＞E；1024．）、二 〔 ms臼： 〕
：〜D＝棉6．25
Rrl＋1：，9VE＝4E， f，、，35
：三，D二2．31
Y ＝c．o、・∧十n．37
1 こ∋」メ・64
Rn
図3 右室起源群に特徴的なRR間隔二次元表示図
左室起源
；：：
Rn＋11
U＝
≡日
RR間隔ヅラフ
F：ri Rn十1
。N−N N−V
F：n ；AVE＝911．5τ （ ms臼：
らD二130．4c［
Rrl＋1：AJ・・，・E＝し□1．リこ1
：〕D二「「5．11⊃
Y ゴ〕． t 1＋CL．，3：T L ．∋〜：＝1り・
Rri
図4 左室起源群に特徴的なRR間隔二次元表示図
有意差はなかった．一定型は，VT群23例中13例（56％）
にみられ，2連発以下の群では48例中12例（25％）に みられた．VT群のうち，持続性VTの既往がある5 例中3例は一定型であった．また，先行洞周期とCIに 正相関があり，発生機序としてtriggered activityを 疑われた症例が4例あったが，いずれもCa拮抗剤が 有効であった（図6）．
再現性の検討を行った23例中20例は，ほぼ同じ図形 を描き，CI， SDとも再現性は良好であった．
考 察
成人では特発性VPCはCIが一定で予後良好な症
例が多く，器質的心疾患のあるものではCIが変動し 予後不良であるものが多いと報告されている1）2）．ま た，特発性VPCは右室起源が多く，器質的心疾患のあ るものは左室起源が多いという報告もある4）一一S）．した がって，虚血性心疾患や心筋症が多い成人例では，左 室起源の症例にCI変動型が多いと推測される．一方，小児の特発性VPCについては，右室起源の症例が多 いという報告もあるが9），VPC数の少ないものを含め
548−（46）
⊂ 5巷
Rn＋11
一ピ
RR間隔グラ「
R
Rn Rn＋1
寸］−N N−v
Rrl ：AxiE＝1（〕〔〕（∋．∠ξ ミD ＝こ」5．こ・1 Rn＋1：AVE＝57r r 〜D ＝1，E−． 7
Y ：（），59 八＋ 一り．r〕2 r＝r〕．7i∋
右室起源2
m 三ec ノ
㌻
Rrl＋11
日本小児循環器学会雑誌 第7巻 第4号
RR間隔；フ
9
三 9 1
Rri 図5 右室起源群のCI変動型の代表的なRR間隔二 次元表示図
Rrl Rn＋1
⊃N−N N−v
Rrr A）E＝二 〕．三〔 m已■「
．［，・＝こ∩丁．乃こ Rn＋1．AZ〜E＝」ヨ7．；！4 〜D 二ら↓．5己
・／ ゴ〕，L 4 A＋1〕．1：1 r ゴII， ，8
← ≡e：
VT（Triggered Activity？｝
」≡
S● 2
kH 11
り 一
RR間隔グラフ
Rn
Rn ㎞＋1
。N−N N−V
Rn ：AVE＝573．19 （ msec ） SD＝71．28 Rn＋1；AVE＝410．35 SD ＝27．25
Y ＝0．20 X十 〇．29 r ＝0．53
s●⊂
㌻己
㎞十1t
㊨ ●
RR間隔プラフ
．，，、diPPits
−㎞
㎞ Rn＋1
・）ii−t4 1i−v
︶
噛
︹
やノヘムヘム
品Jj品 酌価 品ヨΣ
＝ニ＝ゴ
雅蜥
枕
息24 田対 魂75
⇒
∀r配 5 2
s：⊂
Rn−11
●
RR間隔プラフ
Rn Rn＋1
。N−N N−V
Rn ：AVE＝758，20 （ msec ） 創）ニ258．86 Rn＋1：AV1≡：姻．24 SDニ59．CO ・ Y ＝）．eoX十〇．33 rd）．87
2 s●⊂
e
●〜 S
Rn十11
■
RR間隔グラフ
︑㎞
Rn Rn＋1
。N→4 rl−∨
Rn ：A4vE＝616．57 （ nlsec 〕
SO＝89．89
Rn＋1：A∀1…弍19．63 SO＝56．67 Y ＝0、51 X十〇．20 r ＝0．81 2 9■c
図6 運動誘発性のVTで発生機序としてTriggered Activityが考えられたもの．いずれもCa拮 抗斉1」が有効で，RR間隔二次元表示法では先行洞周期とCIに正相関を認めた．
ると就学児では左室起源の方が多く，成長に伴い右室 起源の症例が増加するという報告がある1°）．今回の 我々の検討では，右室起源群50例，左室起源群21例と 右室起源群が左室起源群の2倍以上になった．これは，
VPC総数が1，000個／日以上という条件を満たすもの を対象としたこと，対象年齢が2〜18歳（平均12歳）
と広く分布していることなどのためと思われ，過去の 報告と矛盾しない．
平成4年1月1日
小児では器質的心疾患群に心筋梗塞症例は極めて少 ない11｝．本研究中対象とした器質的心疾患群は先天性 心疾患やその術後症例が多く，10例中9例が右室起源 であった．これは，先天性心疾患の手術では，右心系 に侵襲を加えることが多いことや，偶然器質的心疾患 に特発性VPCを合併したことも考えられる．手術侵 襲は，心室筋にほとんど影響を与えないものから大き な障害を与えるものまで様々であり，器質的心疾患と してすべて同等に考えることには無理があると思われ る．しかし，今回の検討で器質的心疾患の有無やVT の有無に関わらず，左室起源群の方が右室起源群より CIの変動が大きいという結果が得られた．
成人ではCIの変動しやすい理由として，次のよう な事が考えられている．虚血性心疾患などによる心筋 障害部位は不応期や伝導時間が一様できないためCI の変化するreentry回路の形成が起こりうること，複 数の障害部位が存在する場合にそれぞれの部位のCI が異なること，梗塞後心筋では正常心筋に比較して early after depolarizationを認めやすくtriggered activityの関与している可能性があることなどであ
る2）12）一 14｝．しかし小児で同様の機序を考えることはで きない15）一一18）．牧らは，小児では副収縮が左室起源に多 いことを報告している19）．今回の症例で副収縮の条件 であるCIの変動が大きく，異所性心拍間間隔が一定
という条件を満たしたものは，左室起源4例，右室起 源6例のみであり，classic parasystoleから左室起源 の症例にCI変動型が多かったことは説明できない．
CI変動型のうち，右室起源群では2種類のCIを有す るものや，CIと先行RR間隔の正相関が強いものが多 かった．一方，左室起源群では副収縮の時と同様に，
CIが先行洞周期と無関係に分布するものが多かった．
これらのことから，modulated parasystole20）の可能性 はあると思われるが，今回はその検討を行っていない．
また，今回は成人例に準じてSDが40msec以下のも のを一定型としたが，小児では成人と比較してHRの 変動も大きく，SDが40msec以下のものを一定型とす
ることは問題が残されている．二次元表示図の形や図 2aのSDの分布を考え合わせると，45〜50msecぐら いで分けられるのではないかと考えているが，今後こ の点についても検討が必要である．
文 献
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（AIVR， parasystolic rhythm， slow VT）
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，Donato， A．，
CM．， Arrigo， F．， Consolo， F． and L．： Irregular ventricular par一
Coupling Intervals of Ventricular Premature Contractions in Children Using R・R Interval Plotting
Noriko Nagai， Kenji Nishibata， Seiichi Hasegawa， Akihito Tsuj i，
Masami Nagashima and Mitsuhiro Yokota＊
Department of Pediatrics， Nagoya University， School of Medicine ＊Department of Clinical Laboratory， Nagoya University Hospita1
We analized the amublatory electrocardiograms using R・R interval plotting in 71 children with more than 1000 VPCs a day． They were classified according to the site of origin， presence or absence of organic heart diseases（HD）， or ventricular tachycardia（VT）．
Every interval of sinus QRS complex preceding VPC was plotted on the X−axis and every CI was plotted on the Y・axis． Then X−Y correlation and standard deviation（SD）of coupling intervals（CIs）
were calculated．
There were 50 patients with the right VPCs and 21 patients with the left VPCs． CIs did not differ between these two groups， but SD of CIs of the right VPCs group was smaller than that of the left VPCs group（p＜0．05）． In 10 patients with HD， both CIs and SD of CIs were not significantly different from those in the other 60 patients without HD． In 23 patients with VT， both CIs and SD of Cls did not differ significantly from those in the other 48 patients without VT．
Our results suggest that variable CIs of VPCs in children relate to the site of origin， not to HD nor VT．
