Epley 法施行中の眼振について

はじめに 良性発作性頭位めまい症（Benign Paroxysmal Positional Vertigo：BPPV），特に半規管結石症が 病態である後半規管型 BPPV に対して耳石置換 法がおこなわれ良好な成績が報告されている１） 。 Canalith repositioning procedure（Epley 法）２）

， Particle repositioning maneuver（Parnes 法）３）

や Semont法４）

などの耳石置換法が一般的に施行さ れている。これらの耳石置換法は頭位変換方法や 頭位変換速度が異なっているが，それぞれ施行中

A single Epley maneuver was performed for 145 patients with unilateral posterior

canal-benign paroxysmal positional vertigo (BPPV) caused by canalolithiasis, and the

effi-cacy of repositioning was evaluated using the Dix-Hallpike test on the following day. The

nystagmus pattern observed during the Epley maneuver and the results of repositioning

were analyzed. Of the 145 patients, 114 (79%) exhibited a resolution of BPPV, whereas 19

(13%) exhibited typical posterior canal-BPPV caused by canalolithiasis, 7 (5%) exhibited a

variant of posterior canal-BPPV inducing a positional downbeat nystagmus, and the

remain-ing 5 (3%) exhibited conversion to other forms of BPPV such as lateral canal-BPPV.

Dur-ing the Epley maneuver, upbeat-rotatory toward the affected ear nystagmus,

downbeat−ro-tatory toward the healthy ear nystagmus, downbeat-rodownbeat−ro-tatory toward the affected ear

nystag-mus, and no nystagmus were observed. However, the nystagmus pattern during the Epley

maneuver was not correlated with the results of repositioning. An upbeat-rotatory toward

the affected ear nystagmus indicates the movement of free debris toward the

non-ampullated end of the posterior canal. A downbeat-rotatory toward the healthy ear

nystag-mus might imply a secondary phase of nystagnystag-mus elicited in the previous head position or

the co-existence of a posterior canal-BPPV caused by canalolithiasis of the short-arm. A

downbeat-rotatory toward the affected ear nystagmus indicates free debris moving toward

the non-ampullated end of the anterior canal to the common crus. No nystagmus indicates

that the debris did not move during the head positioning, possibly suggesting that free

de-bris moving through the common crus did not result in the development of nystagmus.

原

著

Epley

法施行中の眼振について

重野浩一郎

Observations of nystagmus during the Epley maneuver

Kohichiro Shigeno

Shigeno Otolaryngology Vertigo-Hearing Impairment Clinic

Key words: Epley maneuver, nystagmus, anterior canal, common crus

の眼振を観察することによって半規管内での遊離 耳石の移動あるいは耳石置換法の成否などの情報 を提供するとされている３）∼５） 。しかし，観察され た眼振の機序について一定の見解はなく，また耳 石置換法の成績とは必ずしも一致していない。 右患側の後半規管型 BPPV あるいは前半規管 型 BPPV の垂直半規管からは，図１のような４ つの垂直回旋混合性眼振が誘発される。上眼瞼向 き患側向き垂直回旋混合性眼振（上・患側回旋眼 振），下眼瞼向き健側向き垂直回旋混合性眼振 （下・健側回旋眼振），上眼瞼向き健側向き垂直回 旋混合性眼振（上・健側回旋眼振），下眼瞼向き 患側向き垂直回旋混合性眼振（下・患側回旋眼 振）の４つの眼振である。病態として半規管結石 症では耳石塊による反膨大部性内リンパ流あるい は向膨大部性内リンパ流，クプラ結石症では耳石 が固着したクプラの反膨大部性偏倚あるいは向膨 大部性偏倚が推測される。垂直半規管では Ewald の第３法則から反膨大部性内リンパ流や反膨大部 性クプラ偏倚が向膨大部性より刺激効果が強いた め，耳石塊による反膨大部性内リンパ流や反膨大 部性クプラ偏倚では強い眼振が誘発される。また 耳石塊による垂直半規管の閉塞による Canalith jamのため垂直回旋混合性眼振が誘発される可能 性がある５） 。 今回，後半規管型 BPPV―半規管結石症に対し て施行した Epley 法実施中の眼振について分類 し，翌日の Dix-Hallpike 法による評価と Epley 法 施行中の眼振との関係を検討した，さらに観察さ れた眼振の機序について考察した。 対象と方法 ２０１３年１１月から２０１６年１２月までの３年２ヶ月の 期間内に，後半規管型 BPPV―半規管結石症と診 断した１９４例に対して Epley 法による耳石置換法 をおこなった。後半規管型 BPPV―半規管結石症 の診断には日本めまい平衡医学会診断基準化委員 会編による良性発作性頭位めまい症診療ガイドラ イン（医師用）６） を用いた。すなわち Dix-Hallpike 図１ 右後半規管型 BPPV 由来の眼振および右前半規管型 BPPV 由来 の眼振 右後半規管型 BPPV―半規管結石症および右後半規管型 BPPV―ク プラ結石症に由来する眼振，右前半規管型 BPPV―半規管結石症 および右前半規管型 BPPV―クプラ結石症に由来する眼振を示し た。患側がわかっていれば，後半規管由来か前半規管由来かは回 旋成分の弧がどちらに凸かによって容易に判別できる。後半規管 由来の眼振は回旋成分の弧が健側を向き，前半規管由来の眼振は 回旋成分の弧が患側を向いている。

法による患側下４５度懸垂頭位で一過性の上・患側 回旋眼振とめまいが確認され，坐位では方向が逆 転する眼振とめまいが観察された。また，すべて の症例に対して仰臥位での頭位・頭位変換眼振検 査（Head roll test）と両側の Dix-Hallpike 法をお こなった。これらの検査により，両側の後半規管 型 BPPV―半規管結石症症例を診断し，持続する 垂直回旋混合性眼振を認める後半規管型 BPPV-short-arm型疑い症例７） および外側半規管型 BPPV 症例が鑑別除外された。 後半規管型 BPPV-short-arm 型疑い例は，仰臥 位正面，患側耳下頭位で１分以上持続する上・患 側回旋眼振を認め，患側耳下頭位と健側耳下頭位 あるいは仰臥位正面と坐位で眼振の逆転を認める 症例で，患側後半規管起源であり，病態として卵 形嚢から脱落した耳石が後半規管 Short-arm に入 った半規管結石症やクプラ結石症が疑われる（図 １!，"）７） 。 Epley法には安定剤の施行前投与や Vibrator は 使用せず，Epley 法施行中の頭位変換は比較的速 くおこない（５秒以内），眼振の消失を確認した 後次の頭位変換をおこなった。眼振がみられない 場合，２０秒∼３０秒間その頭位を維持し，次の頭位 へ移行した。各頭位への移行は，患側下４５度懸垂 頭位（第１頭位），健側下４５度懸垂頭位（第２頭 位），健側下１３５度頭位（第３頭位），坐位（第４ 頭位）とした。Epley 法施行中の各頭位での眼振 は赤外線 CCD カメラ装置（SN IR―1，永島医科 器械株式会社製）を装着しモニターを介して肉眼 的に観察され，ビデオ記録された。一部の症例に つ い て は，ビ デ オ 記 録 さ れ た 動 画 を ImageJ― VOG８） を用いて垂直性眼振方向および回旋性眼振 方向を確認した。Epley 法は１回施行し，当日は 就寝まで臥位や強い前屈位を避けさらに患側耳を 上にして就寝するよう指導した。また就寝前の安 定剤など常用薬は特に制限せず，そのまま服用を 図２ 後半規管型 BPPV―半規管結石症に対する Epley 法施行中の眼振 と Epley 法の成績 Epley法施行中に各頭位で観察された眼振あるいは眼振なしの症 例数と頻度を示し，翌日実施した Dix-Hallpike 法による成績を示 した。また前頭位からの移行症例数も示した。前頭位とは，第２ 頭位であれば第１頭位をさす。左患側例での眼振方向は右患側例 として表示した（例えば左患側例の上・患側回旋眼振（上・左向 き回旋）は右患側例での眼振方向（上・右向き回旋）として表 示）。＊はめまいあり，＊＊は強いめまいありを示した。

許可した。

全 症 例 Epley 法 を 実 施 し た 翌 日 に 再 度 Dix-Hallpike法をおこない，めまいと眼振の有無を観 察し Epley 法の効果を判定した。水平性眼振が認 められた場合は Head roll test を追加した。Epley 法直後に Dix-Hallpike 法を実施し，眼振が認めら れれば再度 Epley 法を施行することが勧められて いる２） 。しかし，直後におこなう Dix-Hallpike 法 で卵形嚢から後半規管に耳石が戻る Re-entry９）１０） の可能性がある。また，Epley 法実施直後におこ なう Dix-Hallpike 法では耳石塊の分散のため眼振 が認められない場合があり，必ずしも Epley 法の 成功を示さない５） 。そのため，今回の Epley 法の 評価は，１回のみの Epley 法の施行であり，翌日 に眼振とめまいの有無を検討した。 翌日眼振が消失しめまいが改善した場合，原則 １週間後の再診とし，めまいの再発が疑われた時 に受診するよう指導した。翌日に眼振やめまいを 認めた場合，それぞれ BPPV 亜型に対する耳石 置換法あるいは経過観察をおこない，原則眼振や めまいが消失するまで経過を観察した。 今回の検討では，Epley 法を施行した１９４例中， 両側後半規管型 BPPV―半規管結石症の１例を除 き，翌日に Dix-Hallpike 法による評価が可能であ った１４５症例を対象とした。検討した１４５症例の特 徴は，女性１０３人：男性４２人，平均年齢（標準偏 差）６０．９（１５．５）歳。随伴疾患（誘因）として頭 部外傷（打撲）４人，添い寝３人，術後の安静２ 人，メニエール病２人，突発性難聴１人，ハント 症候群１人。BPPV 初回例４３人，再発例５７人。患 側は右８８人，左５７人であった。 本臨床研究は長崎市医師会倫理委員会の承認を 受けた（番号２０１７―２―１）。 図３ Epley 法の坐位（第４頭位）で観察されためまいを伴う下眼瞼向 き患側向き回旋混合性眼振 左眼振図（原波形）は，右後半規管型 BPPV―半規管結石症に対 して右下４５度懸垂頭位から坐位への逆 Dix-Hallpike 法を実施し， 左眼にめまいを伴う一過性の下・左向き回旋眼振（健側に凸）を 示した。右後半規管由来の眼振である。右眼振図（原波形）は， 同一の症例に対して Epley 法を実施し，左下１３５度頭位（第３頭 位）から坐位（第４頭位）に頭位変換をおこなった際に左眼に観 察されためまいを伴う一過性の下・右向き回旋眼振（患側に凸） を示した。右前半規管由来の眼振である。上段は水平方向，中段 は垂直方向，下段は回旋方向。最下段は時間（秒）。両眼振図と も水平性眼振は明らかではなく，ともに下眼瞼向き眼振を認める が，回旋性眼振の方向は逆転している。

検討項目 １．翌日実施した Dix-Hallpike 法により Epley 法 の 効 果 判 定 を，軽 快（眼 振 消 失 と め ま い 改 善），軽快なし（同側の後半規管型 BPPV―半規管 結石症と同側の後半規管型 BPPV―非定型１１）１２） ）， その他の BPPV 亜型への移行に分類し，その頻 度を検討した。 後半規管型 BPPV―非定型例は持続する下・健 側回旋眼振を仰臥位正面と左および右耳下頭位 （あるいはどちらか）で認める症例で，患側後半 規管起源であり，病態は不明であるが Canalith jamな ど が 疑 わ れ る（図１!）。Vannucchi ら の 報告１１）１２） では，観察された下眼瞼向き頭位眼振は 左右の Dix-Hallpike 位，懸垂頭位正面や左右耳下 位のいずれか（あるいはすべて）の頭位で観察さ れる。その他，潜伏時間がない，はっきりと漸増 漸減を示さない，小さい回旋性眼振を伴う，眼振 は２分以上続く，坐位になった時の眼振の逆転が ない，疲労現象がないなどの特徴が報告されてい る。 ２．Epley 法施行中の各頭位，すなわち患側下 ４５度懸垂頭位（第１頭位），健側下４５度懸垂頭位 （第２頭位），健側下１３５度頭位（第３頭位），坐位 （第４頭位）での眼振の方向とめまいの有無およ びその頻度を検討した。 ３．第２頭位，第３頭位，第４頭位のそれぞれ の頭位で観察された眼振（あるいは眼振なし）と その前頭位で観察された眼振（あるいは眼振な し）との関係を検討した。前頭位とは，第２頭位 であれば第１頭位をさす。 ４．最後に，Epley 法施行中の各頭位で観察さ れた眼振（あるいは眼振なし）と Epley 法の成績 との関係を検討した。症例数の比較には Mann-WhitneyのＵ検定をおこない，p＜0.05 を有意と した。 結 果 図２に，Epley 法施行中の各頭位で観察された 眼 振 の 分 類 あ る い は 眼 振 な し と 翌 日 の Dix-Hallpike法の結果を例数（頻度）で示した。また 前頭位からの移行例数も併せて示した。左患側例 での眼振方向は右患側例として表示した（例えば 左患側例の上・患側回旋眼振（上・左向き回旋） は右患側例での眼振方向（上・右向き回旋）とし て表示）。 １．Epley 法の効果判定 眼 振 が 消 失 し め ま い が 改 善 し た 軽 快 例１１４ （７９％），軽快がみられなかった症例は Epley 法施 行前と同側の後半規管型 BPPV―半規管結石症例 １９（１３％）および Epley 法施行前と同側の後半規 管型 BPPV―非定型例７（５％），その他の BPPV 図４ 右後半規管型 BPPV―半規管結石症にみられた第２相性眼振 左眼の眼振図。上段は水平方向，中段は垂直方向，下段は回旋方 向。最下段は時間（秒）。第２頭位で出現しためまいを伴う上・ 患側回旋眼振が消失後にめまいがない弱い下・健側回旋眼振が出 現した。眼振図では，左向き水平性眼振，上眼瞼向き眼振，右向 き（患側向き）回旋性眼振が消失後に全く逆方向への右向き水平 性眼振，下眼瞼向き眼振，左向き（健側向き）回旋性眼振に移行 した。

亜型への移行例５（３％）であった。その他の BPPV亜型として，患側が同じ，外側半規管型 BPPV―半規管結石症例２，外側半規管型 BPPV― クプラ結石症例１，後半規管型 BPPV-short-arm 型疑い症例１と患側向き水平性頭位眼振症例１を 認めた。 ２．Epley 法施行中の各頭位で観察された眼振 の分類 坐位から患側下４５度懸垂頭位（第１頭位）への 頭位変換によって，１４５例全例に強い一過性の 上・患側回旋眼振とめまいが観察された。眼振消 失数秒後に第２相性眼振であるめまいを伴わない 微細な下眼瞼向き眼振が１０例に認められた。 健側下４５度懸垂頭位（第２頭位）では，第１頭 位と同様の一過性の上・患側回旋眼振とめまいが ８３例（５８％）に観察された。また眼振消失数秒後 に第２相性眼振であるめまいを伴わない微細な下 眼瞼向き眼振が４例に認められた。６０例（４１％） は眼振が観察されなかった。２例（１％）は弱い めまいを伴わない下・健側回旋眼振が観察され た。 健 側 下１３５度 頭 位（第３頭 位）で は，１１０例 （７６％）は眼振が観察されなかった。２３例（１６％） に弱いめまいを伴わない下眼瞼向き眼振あるいは 下・健側回旋眼振を認めた。７例（５％）にめま いを伴う一過性の上・患側回旋眼振が観察され た。その他，めまいを伴わない患側向き水平性眼 振３例，健側向き水平性眼振１例，上・健側回旋 眼振が１例観察された。 坐 位（第４頭 位）で は，眼 振 な し が１２８例 （８８％），１３例（９％）に強いめまいを伴う一過性 の下・患側回旋眼振を認めた（図３）。坐位にな った直後に介助が必要なほど上体が後方に強く牽 引され，多くの人が閉眼してしまった。３例は一 瞬開眼した時に観察された下眼瞼向き眼振から回 旋成分は不明だったがこの分類に含めた。２例 （１％）はめまいを伴う一過性の上・患側回旋眼 振が観察された。その他，めまいを伴わない患側 図５ 健側下１３５度頭位（第３頭位）での遊離耳石の前半規管への移行 Epley法の第３頭位において，頭部が水平を越えて下がる時ある いは１３５度を越えて Nose-down になった時に遊離耳石は前半規管 に入りやすい。

向き水平性眼振１例，健側向き水平性眼振１例が 観察された。 ３．各頭位で観察された眼振の分類と前頭位の 眼振との関係 第３頭位で観察された眼振あるいは眼振なしの 分類と第２頭位の分類との間に特徴的な関係はみ られなかった。第４頭位で観察された眼振あるい は眼振なしの分類と第３頭位の分類との間にも関 係はみられなかった。特に，第３頭位で観察され た下・健側回旋眼振２３例は，第２頭位の上・患側 回旋眼振から１６例，眼振なしから６例，下・健側 回旋眼振から１例移行がみられた。第４頭位で観 察された下・患側回旋眼振１３例は，第３頭位の眼 振なしから８例，下・健側回旋眼振から４例， 上・健側回旋眼振から１例移行がみられた。 連続した頭位での眼振の分類を検討すると，第 １頭位では上・患側回旋眼振，第２頭位では上・ 患側回旋眼振か眼振なし，第３頭位では眼振なし か下・健側回旋眼振，第４頭位では眼振なしか 下・患側回旋眼振へほとんどが移行した。 ４．各頭位で観察された眼振の分類と Epley 法 の成績 表１に各頭位での眼振の分類と Epley 法の成績 との関係を示した。 症例数が１０例以上ある眼振の分類では，第２頭 位の上・患側回旋眼振での軽快７８％，軽快なし ２１％，他の亜型への移行１％，第３頭位の下・健 側回旋眼振での軽快７４％，軽快なし２２％，他の亜 型への移行４％，第４頭位の下・患側回旋眼振で の軽快７７％，軽快なし２３％，他の亜型への移行 ０％，第２頭位，第３頭位および第４頭位の眼振 なしでの軽快７８％∼７９％，軽快なし１５％∼１７％， 他の亜型への移行４％∼７％であった。第２頭位 の上・患側回旋眼振と眼振なしの比較，第３頭位 の下・健側回旋眼振と眼振なしの比較，第４頭位 の 下・患 側 回 旋 眼 振 と 眼 振 な し の 比 較 で は， Epley法の成績（軽快，後半規管型 BPPV―半規管 結石症，後半規管型 BPPV―非定型）に有意差は みられなかった（それぞれ p＝0.47，p＝0.56，p ＝0.58）。少数例であるが，第２頭位で下・健側 回旋眼振が２例，第３頭位で上・健側回旋眼振が １例と第４頭位で上・患側回旋眼振が２例観察さ れ，Epley 法の結果は軽快した。また，第４頭位 で水平性眼振が観察された２例に軽快はみられな かった。 第４頭 位 で 観 察 さ れ た 水 平 性 眼 振 の２例 は Epley法実施直後に Head roll test をおこなった が外側半規管型 BPPV への移行は観察されなか った。 全１４５例の内，１３６例の治癒までの平均期間は １．８±２．９日，１年以上いくつ か の BPPV 亜 型 の 再発を繰り返し治癒が確認できない症例が２例と 後半規管型 BPPV―半規管結石症の軽快がみられ ず持続する症例が１例，経過不明例が６例あっ た。１ヶ月以内に BPPV の再発が確認された症 例が２０例（同側１９例，反対側１例）あった。 表１ Epley 法施行中に観察された眼振と Epley 法の成績 頭位 眼振の分類 軽快 P-BPPV（半） P-BPPV（非） 他の亜型 第２頭位 上・患側回旋（８３） 下・健側回旋（２） 眼振なし（６０） ６５（７８％） ２（１００％） ４７（７８％） １２（１５％） ７（１２％） ５（６％） ２（３％） １（１％） ４（７％） 第３頭位 上・患側回旋（７） 下・健側回旋（２３） 眼振なし（１１０） 水平性眼振（４） 上・健側回旋（１） ６（８６％） １７（７４％） ８７（７９％） ３（７５％） １（１００％） １（１４％） ３（１３％） １４（７３％） １（２５％） ２（９％） ５（４％） １（４％） ４（４％） 第４頭位 上・患側回旋（２） 下・健側回旋（１３） 眼振なし（１２８） 水平性眼振（２） ２（１００％） １０（７７％） １０２（７９％） ２（１５％） １５（１２％） ２（１００％） １（８％） ６（５％） ５（４％）

考 察 後半規管型 BPPV―半規管結石症に対する耳石 置換法実施中の眼振を確認することで遊離耳石の 位置や耳石置換法の予後が推定できるとされてい る（表２）３）１３）１４） 。耳石置換法実施中の眼振の観察 からは，患側下４５度懸垂頭位（第１頭位）で観察 される上・患側回旋眼振と同方向の眼振，また全 く逆方向の下・健側回旋眼振と眼振がない場合の ３つに分類されることが多い。各頭位でみられる これらの眼振あるいは眼振なしの出現頻度は耳石 置換法の違いによって異なっている。また，上・ 患側回旋眼振が健側下４５度懸垂頭位（第２頭位） や健側下１３５度頭位（第３頭位）で観察された場 合，耳石置換法により軽快が期待できる。下・健 側回旋眼振が第２頭位あるいは第３頭位で観察さ れた場合，改善しない症例が多い。また，第２頭 位で眼振が観察されない場合も改善しない症例が 多いと報告されている３）９）１４） 。一方，患側への頭部 を４５度回転した体位で３６０度回転する Heels over head rotation法では，第３頭位（２２０度）と坐位 で観察された眼振と耳石置換法による改善との間 に関係はなかったと報告されている１３） 。 今回の検討では，第２頭位，第３頭位および第 ４頭位で観察された上・患側回旋眼振，下・健側 回旋眼振と眼振なしの３つの分類の出現頻度は， 頭 位 変 換 方 法 が 異 な る Parnes 法 や Heels over head rotation法とは異なっていた。また同じ頭 位変換方法であるが，ゆっくりと頭位変換をおこ なう Oh らの Epley 法とも異なっていた。今回お こなった Epley 法は比較的速く頭位変換をおこな っており，この眼振頻度の違いの主な原因は頭位 変換速度の違いが推測された。 後半規管型 BPPV―半規管結石症における頭位 変換眼振の誘発には頭位変換速度が関わってい る。Baloh ら１５） は Dix-Hallpike 法により誘発され た眼振最大緩徐相速度や潜伏時間は頭位変換速度 に関係していることを報告した。頭位変換速度が 大きいと眼振最大緩徐相速度は増大し，潜伏時間 は短くなる。それゆえ，BPPV は重力のみでは誘 発されないと推測している。実際日常臨床におい ても，BPPV 患者が眼振やめまいを起こさないよ うゆっくりと頭位変換や体位変換をおこなってい ることを経験する。今回比較的速く頭位変換をお こなうことによって，後半規管脚内の耳石塊に回 転加速度が作用し，耳石塊が膜迷路からはずれや すくなる。さらに，はずれた耳石塊が多いほど重 表２ 後半規管型 BPPV―半規管結石症への種々の耳石置換法施行中に観察された眼振とその成績 Parnesら（１９９３）

particle repositioning maneuver ゆっくり頭位変換

第１→（第２）→第３→第４ ３∼４週間後の判定

Furmanら（１９９８） heels over head rotation 速く頭位変換，Vibrator 使用 第１→第３→第４ 直後の判定 Ohら（２００７）） Epley法 ゆっくり頭位変換 第１→第２→第３→第４ １∼３日後の判定 第３頭位での眼振 ３４例 上・患側回旋（１９例，５６％） →軽快１９／改善なし０ 下・健側回旋（４例，１２％） →軽快１／改善なし３ 眼振なし（５例，１５％） →軽快４／改善なし１ 不明（６例，１７％） →軽快６／改善なし０ 第３頭位（１１５度）での眼振 １０例 上・患側回旋（２例，２０％） 下向（１例，１０％） 上向（１例，１０％） 眼振なし（６例，６０％） 第４頭位（２２０度）での眼振 １１例 下向（１例，９％） 水平性眼振（１例，９％） 下向・水平性眼振（２例，１８％） 眼振なし（７例，６４％） →軽快７／改善なし２ ／卵形嚢からの逆流２ 各頭位の眼振と結果とは関係がない 第２頭位での眼振 １２６例 上・患側回旋（９９例，７９％） →軽快９９／改善なし０ 下・健側回旋（１５例，１２％） →軽快３／改善なし１２ 眼振なし（１２例，９％） →軽快４／改善なし８ 第３頭位 第２頭位と同様の眼振，しかし明瞭 な眼振はない 第４頭位 下向（２８） →軽快２４／改善なし４

力により生じる内リンパ流動は強くなると推測し た。耳石置換法の目的は，耳石塊を頭位変換によ って半規管非膨大部側に移動させ，卵形嚢に戻す ことである。したがって，Epley 法施行において も速い頭位変換は耳石塊の移動に有利であると考 えられた。 各頭位で観察された眼振の分類や眼振なしと， Epley法による改善との間には関係はみられなか った。観察された特定の眼振あるいは眼振なしの 症例数が１０人を超えた場合の Epley 法の軽快は ７４％∼７９％，軽快なしは１５％∼２３％であり，特定 の眼振あるいは眼振なしの間に違いはみられなか った。また，各頭位での眼振の分類の比較でも Epley法の結果との間に有意差はみられなかっ た。しかし，第３頭位や第４頭位での上・患側回 旋眼振の症例数は少ないが軽快率は高く，第４頭 位の水平性眼振は２例だが軽快した症例はなかっ た。症例数が少ないため，今後の検討が必要であ る。翌日の観察では，患側が同じその他の BPPV 亜型が５例観察された。この５例は一度後半規管 から卵形嚢に戻った耳石が，睡眠頭位などが誘因 となりその他の半規管に入ったことが推測され， 本質的には Epley 法によって改善した症例と考え られる。しかし，今回の検討では改善例には含め なかった。 上・患側回旋眼振は，後半規管非膨大部方向へ の耳石の移動を示すと考えられている３）９）１４） 。今 回，第１頭位から第４頭位まで，めまいを伴う一 過性の上・患側回旋眼振が観察され，後半規管非 膨大部方向への耳石の移動を示していると推測し た。しかし，第３頭位および第４頭位での上・患 側回旋眼振症例数は極めて少なかった。 上・患側回旋眼振には，第１頭位あるいは第２ 頭位において眼振消失数秒後に第２相性眼振であ るめまいを伴わない微細な下眼瞼向き眼振が少数 例認められた。今回の Epley 法では眼振消失数秒 後に次の頭位へ頭位変換をおこなっているので， それぞれの頭位でさらに長く眼振観察をおこなっ ていれば第２相性眼振がもっと多く観察された可 能性がある。Baloh ら１５） は後半 規 管 型 BPPV―半 規管結石症３２例中２０例に，最初の眼振消失後，低 速度の反対向きの回旋性眼振を観察している。一 方，Furman ら１３） は Dix-Hallpike 位 で，後 半 規 管 型 BPPV―半規管結石症１１例中５例に第２相性の 下眼瞼向き眼振を報告している。特に Furman ら はこの第２相性の下眼瞼向き眼振には回旋成分が ないので速度蓄積機構を介した中枢での適応現象 だとした。速度蓄積は水平眼運動対して強く，垂 直眼運動には弱いが存在する，しかし回旋眼運動 に対してはみられない。さらに，上・患側回旋眼 振の持続がより長い症例に第２相性の下眼瞼向き 眼振が出現したため，移動する耳石の数が多い症 例に第２相性の下眼瞼向き眼振がみられたと報告 している。外側半規管型 BPPV―半規管結石症に 一過性の向地性眼振が観察され，この眼振が消失 後に背地性の第２相性眼振が観察されることが多 い。Baloh ら１６） は速度蓄積機構を介した中枢での 適応現象が原因であるとしている。しかし，半規 管内での内リンパの逆流１７）１８） や半規管結石症とク プラ結石症の併存した状態１９）２０） の報告もある。今 回の症例の検討では，上・患側回旋眼振の消失後 に下眼瞼向き眼振に小さいが健側向き回旋成分が 観察された症例があった（図４）。BPPV―半規管 結石症の第２相性眼振が中枢での適応現象による のか，末梢にその原因があるのかはさらに検討が 必要である。 下・健側回旋眼振が出現した症例では Epley 法 による改善度は低く，下・健側回旋眼振の病態と して耳石の逆流，膜迷路の部分的閉塞，クプラ結 石症が考えられている３）１４） 。しかし，今回の検討 では眼振の方向や眼振なしの分類と Epley 法によ る改善頻度に差はみられなかった。今回観察され た下・健側回旋眼振の病態として，第２相性眼振 と後半規管型 BPPV-short-arm 型の合併を推測し た。Herdman ら２１） は第２相性の下眼瞼向き眼振 が最初の上・患側回旋眼振消失した数秒後に３０秒 続 い た 症 例 を 報 告 し て い る。今 回 お こ な っ た Epley法は眼振の消失を待って直ちに次の頭位変 換を開始した。そのため前頭位で強い上・患側回 旋眼振が出現した場合，次の頭位では前頭位の第 ２相性眼振が出ている可能性が否定できない。第 ２頭位では耳石の非膨大部方向への移動によるめ まいを伴う上・患側回旋眼振が半数を占めていた ため，第１頭位の上・患側回旋眼振による第２相 性眼振が第２頭位で出現した頻度は小さい（２例 （１％））と推測した。第３頭位では下・健側回旋 眼振が２３例観察されたが，その内約７０％（１６例） が第２頭位で上・患側回旋眼振が出現した症例で

あった。しかし，残りの症例（７例）のほとんど は第２頭位では眼振なしの症例であり，前頭位で の第２相性眼振とは考えにくい。この下・健側回 旋 眼 振 の 病 態 と し て，患 側 が 同 じ 後 半 規 管 型 BPPV-short-arm型特に半規管結石症の合併を推 測した。坐位で患側後半規管の卵形嚢側クプラ上 に存在した耳石のために，第１頭位では持続する 弱い上・患側回旋眼振が出現するはずだが，後半 規管脚部に存在した耳石塊の反膨大部方向への移 動による一過性の強い上・患側回旋眼振によって その存在は明らかではない。また，一過性の強い 上・患側回旋眼振が消失した後の第２相性眼振の ため持続する上・患側回旋眼振は相殺された可能 性がある。第２頭位では後半規管は水平位に近い ため卵形嚢側クプラ上に存在した耳石によるクプ ラの偏倚がおこりにくく眼振はみられない。第３ 頭位では，後半規管平面は鉛直位となり後半規管 クプラ上に存在した耳石は卵形嚢に戻るため，ク プラは向膨大部方向に偏倚し弱い下・健側回旋眼 振が出現しうる。さらに第４頭位では耳石は卵形 嚢に戻っているため眼振は出現しないと推測し た。 第４頭位でのめまいを伴う強い下・患側回旋眼 振についての報告は乏しい。Oh ら１４） はゆっくり 頭位変換をおこなう Epley 法の第４頭位におい て，１２６例中２８例に下眼瞼向き眼振が観察された が，Epley 法の結果とは関係がなく病態は不明と している。Herdman ら２１） は Epley 法の途中で耳 石が総脚から前半規管 long-arm に入る可能性を 指摘した。頸部が４５度を越えて後屈した時や第３ 頭位で１３５度を越えて Nose-down になった時に前 半規管に入りやすいと推測した。今回の検討から は，第４頭位で観察された下眼瞼向き眼振には患 側向きの回旋性眼振を伴っていた。この眼振は Dix-Hallpike法における患側下４５度懸垂頭位から 坐位に戻った時に観察される下・健側回旋眼振と は回旋性眼振方向が異なっていた（図３）。この めまいを伴う強い下・患側回旋眼振は明らかに患 側の前半規管由来であり，反膨大部方向への耳石 塊の移動を推測させる。第３頭位において，耳石 は総脚から前半規管 Long-arm 内に入ったと考え られる。しかし，分散した耳石のため，さらに向 膨大部方向への移動のため第３頭位では１例を除 いて上・健側回旋眼振はみられなかったと推測し た。第３頭位から第４頭位への頭位変換時に，耳 石塊が前半規管 Long-arm を反膨大部方向へ移動 したと考えられる。しかし，めまいを伴う強い 下・患側回旋眼振を認めた１３症例中１０例は翌日眼 振やめまいは軽快していた。したがって，第３頭 位から第４頭位への頭位変換によって大部分の症 例で耳石塊は前半規管 long-arm から総脚さらに 卵形嚢内に戻ったと考えられた。Epley 法の第３ 頭位において，頭部が水平を越えて下がる時ある いは１３５度を越えて Nose-down になった時に遊離 した耳石は前半規管に入りやすいと推測した（図 ５）。Epley 法 施 行 時，特 に 第４頭 位（坐 位）に 戻った時に一過性の強いめまいと下眼瞼向き眼振 が出現する可能性があり，Epley 法施行者は安全 面に十分配慮する必要がある。 Epley法の各頭位での眼振なしは Epley 法によ る改善がない症例が多いとされている１４）_。眼振が ない病態として，クプラ結石症，耳石の分散，耳 石が反膨大部と向膨大部の両方向に移動，適応現 象などが報告されている９）１４） 。今回，第３頭位や 第４頭位で観察された上・患側回旋眼振症例の 内，前頭位で眼振なしの症例が存在する。前頭位 への頭位変換で耳石の移動がなく，次の頭位変換 でやっと耳石が後半規管非膨大部方向に移動した と推測される。しかし，今回の検討では各頭位で 観察された眼振なしの症例も Epley 法による改善 はその他の眼振症例と差がなかった。したがっ て，眼振なしの症例でも耳石は後半規管 Long-armから総脚さらに卵形嚢に移動しているはずで ある。第３頭位は後半規管非膨大部側の半規管脚 が鉛直を示し，耳石が後半規管や総脚から卵形嚢 に戻ることが推測される。しかし今回の検討では ７６％の症例は眼振が観察されていない。もし第３ 頭位で総脚内に耳石が残っていても第４頭位では 耳石は卵形嚢内に戻ると推測される。今回の検討 では第４頭位でも８８％の症例は眼振が観察できな かった。卵形嚢内に戻った耳石は眼振を生じない ことは今日までの耳石置換法の結果から明らかだ が，総脚内の耳石の移動も眼振やめまいは出現し にくいと考えられた。同じ質量の耳石塊が存在し た場合，パスカルの法則から半規管の断面積が大 きいほどその部位に働く圧は小さいと考えられて いる２２）２３） 。ネコの半規管断面積の解剖学的研究で は後半規管脚部：総脚：膨大部はおおよそ１：

１０：３５であり，総脚の断面積は後半規管脚部より も大きいと考えられる２４）_{。そのため，総脚内に入} った遊離耳石では眼振やめまいが生じにくいと推 測された。第２頭位でも眼振なしが４１％に観察さ れた。第１頭位での患側下懸垂頭位角度が十分に 大きいとすでに耳石は後半規管非膨大部側末端近 くまで達している。その場合，第２頭位では耳石 は後半規管非膨大部側末端近くからすぐに総脚内 に入ってしまい眼振やめまいが出現しないのでは ないかと推測した。同様の現象は，外側半規管型 BPPV―半規管結石症に対する健側下１３５度法２５） に おいても観察される。健側耳下頭位から健側下 １３５度に頭部を回転した際に眼振やめまいは観察 されないが，翌日にはほとんどの外側半規管型 BPPV―半規管結石症は軽快している。この場合， 耳石は外側半規管非膨大部側末端近くから卵形嚢 内に戻ったことが推測され，眼振は出現しないと 考えられた。 水平性眼振が第４頭位で２例観察され，ともに Epley法の改善はみられなかった。Furman らは１３） 第４頭位で水平性眼振を認めた症例を３例（その 内２例は下眼瞼向き眼振を伴う）報告し，卵形嚢 内に戻った耳石が卵形嚢斑の上に載った状態ある いは外側半規管型 BPPV への移行を推測してい る。今回観察された水平性眼振の２例の病態は不 明だが，坐位になった直後に再度 Head roll test を行い外側半規管型 BPPV への移行がなかった ことを確認した。 ま と め Epley法を一側の後半規管型 BPPV―半規管結石 症１４５例に１回実施し，翌日 Dix-Hallpike 法を施 行しその効果を判定した。さらに，Epley 法施行 中に観察された眼振の特徴と Epley 法の結果との 関 係 を 検 討 し た。１１４例（７９％）が 軽 快，２６例 （１８％）に 後 半 規 管 BPPV，５例（３％）に そ の 他の BPPV 亜 型 が 観 察 さ れ た。Epley 法 施 行 中 に，上・患側回旋眼振，下・健側回旋眼振，下・ 患側回旋眼振や眼振なしなどが観察されたが， Epley法の結果とは関連がなかった。上・患側回 旋眼振は耳石の後半規管非膨大部方向への移動， 下・健側回旋眼振は第２相性眼振や後半規管型 BPPV-short-arm型の存在，下・患側回旋眼振は 耳石の前半規管非膨大部方向への移動，眼振なし は耳石の移動がないあるいは耳石の総脚内での移 動を推測した。 文 献

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