症例報告
孤 立 性肺 転 移 を来 した 胃癌 の1症 例
上坂 大島 田中
貴 洋1)， 菊 地 一 公1)， 西 澤 隆 宏1)， 武 田 圭 佐1)， 大 川 明 彦2)， 三 品 泰 二 郎2)
竜 矢1)， 深 作 慶 友1)， 奥 田 耕 司1)，
由 美1)， 三 澤 一 仁1)， 佐 野 秀 一1)，
要 旨
胃 癌 術 後 の 肺 転 移 は 癌 性 リ ン パ 管 症 や 癌 性 胸 膜 炎 の 形 式 を と る こ と が 多 く、 孤 立 性 は 稀 で あ る 。 今 回 、 胃 癌 術 後2年 で 孤 立 性 肺 転 移 を 来 した1例 を 経 験 した 。 症 例 は73歳 男 性 。 胃 角 部 後 壁 の2型 腫 瘍 に 対 し 、 幽 門 側 胃 切 除 お よ びD2郭 清 、B‑I再 建 術 を 施 行 した 。 腫 瘍 はwell〜moderately differentiated tubularお よびpapillotubular adenocarcinoma
で あ り、T2 (SS)、N0、 stage IB (当 時) で あ っ た 。 術 後 は 外 来 で の 経 過 観 察 を 継 続 し て い た が 、2年 後 の 胸 部CTで 右 肺S5に10mm大 の 結 節 影 を 指 摘 さ れ た 。2か 月 後 の CTで 増 大 傾 向 に あ る こ と か ら悪 性 が 疑 わ れ 生 検 を 施 行 し た 。 腺 癌 の 診 断 で あ っ た が 、 原 発 性 と 胃 癌 転 移 の 鑑 別 は 困 難 で あ り、 診 断 的 治 療 目 的 に 胸 腔 鏡 下 右 肺 中 葉 部 分 切 除 術 を 施 行 し 、 胃 癌 の 孤 立 性 肺 転 移 と 診 断 さ れ た 。 肺 部 分 切 除 後 は 経 口 抗 癌 剤 に よ る 治 療 を 行 っ て い た が 、2年 後 両 側 肺 に 新 た な 転 移 が 認 め ら れ 、 再 度 肺 部 分 切 除 術 を 施 行 し た 。 以 後 、 再 発 は 認 め て い な い 。 胃 癌 術 後 の 孤 立 性 肺 転 移 に 対 す る 手 術 適 応 は 慎 重 に 判 断 す る 必 要 が あ る が 、 長 期 生 存 例 の 報 告 も あ り、 肺 切 除 術 は 選 択 肢 の 一 つ と して 考 慮 す べ き と 考 え ら れ る 。
キ ー ワ ー ド:胃 癌 、 孤 立 性 肺 転 移 、 外 科 切 除
は じめ に 症 例
消 化 器 系 悪 性腫 瘍 に よる孤 立 性 肺 転 移 は 大腸 癌 に多 く、 切 除成 績 は比 較 的 良 好 で あ る1‑3)。一 方 、 胃癌 術 後 の肺 転移 の 多 くは癌 性 リンパ 管 症 や 癌 性 胸 膜 炎 を伴 い 、 予後 不 良 で あ る。 胃癌 の 孤 立性 肺 転 移 は 非 常 に稀 と され て お り、 そ の病 態 につ い て の 報 告 は 少 な い。 今 回、 胃癌 根 治 術 後 に孤 立性 肺 転 移 を来 した1例 を経 験 した ので 、 文 献 的 考察 を 加 えて 報 告 す る 。
1)市 立 札 幌病 院 外 科 2)同 呼 吸 器 外 科
症 例:73歳 、 男 性 。
既 往 歴:腹 部 大 動 脈 瘤 術 後(71歳)、COPD。
生 活 歴:喫 煙10本/日 57年 。 機 会 飲 酒 。
現 病 歴:胃 角 部 後 壁 の2型 腫 瘍 に 対 し 、 幽 門 側 胃 切 除 術 (B‑I再 建)、 お よ び2群 リ ン パ 節 郭 清 術 が 施 行 さ れ た 。 病 理 組 織 診 断 は 、2型 、L、
well〜moderately differentiated tubularお よ び papillotubular adenocarcinoma (図1)、 T2
(SS)、 NO、 H0、 P0、 ly0、 v3、 stage IB (当 時 の 胃 癌 取 扱 い 規 約 に よ る) で あ っ た 。 術 後 は 定 期 的 な 外 来 フ ォ ロ ー ア ッ プ を 継 続 し て い た が 、2年 後 の 胸 部CTに て 右 肺S5に 軽 度 のspiculaを 伴 う10 mm大 の 結 節 影 が 指 摘 さ れ た (図2)。 CEA値 は 3.8ng/m1で あ り (基 準5.O ng/ml以 下)、 そ の 他 の
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図1胃 切 除 標本 の ミク ロ像(HE染 色) 中分 化 〜高 分 化 型 管 状 腺 癌 お よび 乳 頭 管 状 腺癌 を認 め る
図3 肺 切 除 標 本 の マ ク ロ像 割 面 で は 最 大 径2.6cmの 白色 腫 瘤 を認 め る
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図2 胸 部CT(肺 野 条 件)
右S5に 軽 度 の ス ピキ ュ ラ を 伴 う結 節 影 を認 め る
図4 肺 切 除標 本 の ミク ロ像(HE染 色)
乳 頭 状 、 あ る い は腺 管 を 形 成 しな が ら増 殖 す る高 分 化 腺 癌 が 認 め られ る
腫 瘍 マ ー カ ー の 上 昇 も 認 め られ な か っ た が 、2か 月 後 の 胸 部CTに て 結 節 が 増 大 傾 向 に あ る こ と か ら 悪 性 が 疑 わ れ 、 気 管 支 鏡 に よ る 生 検 が 施 行 さ れ た 。 組 織 型 はadenocarcinomaで あ っ た が 、 原 発 性 と転 移 性 の 鑑 別 は 困 難 と さ れ 、 診 断 お よ び 治 療 の 目 的 で 胸 腔 鏡 下 右 肺 中 葉 部 分 切 除 術 が 施 行 さ れ た 。 切 除 標 本 で は 割 面 に 最 大 径2.6cmの 白 色 腫 瘤 を 認 め た(図3)。 ミ ク ロ 像 で は 、 高 円 柱 状 の 異 型 上 皮 が 拡 張 し た 腔 内 に 乳 頭 状 に 増 殖 し た り、 あ る い は 比 較 的 明 瞭 な 腺 管 を 形 成 し な が ら 増 殖 し た りす る 高 分 化 腺 癌 が 認 め ら れ 、 以 前 の 胃 癌 の 組 織 像 と 同 一 の も の で あ っ た(図4)。 免 疫 染 色 に よ る 検 索 で は 、 消 化 器 癌 で 陽 性 に な る こ と の 多 い
CDX‑2が 陽 性 、 肺 癌 で 陽 性 と な る こ と の 多 い TTF‑1が 陰 性 で あ っ た(図5)。 こ れ ら よ り、 最 終 病 理 組 織 診 断 は 胃 癌 の 孤 立 性 肺 転 移 で あ っ た 。 肺 切 除 後 はS‑1に よ る 化 学 療 法 が 施 行 さ れ た が 、 2年 後 、 両 側 肺 に 計3か 所 の 転 移 巣 が 認 め られ 、 再 度 両 側 の 肺 部 分 切 除 術 が 施 行 さ れ た 。 現 在 再 発 は 認 め られ て お ら ず 、 外 来 で の フ ォ ロ ー ア ッ プ を 継 続 中 で あ る 。
考 察
胃 癌 に お け る 血 行 性 転 移 は 肝 、 肺 、 骨 、 皮 膚 、 副 腎 お よ び 脳 な ど の 臓 器 に 認 め ら れ る が"、 肝 や
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孤 立 性 肺転 移 を 来 した 胃癌 の1症 例
等類 警
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図5 肺 切 除 標 本 の ミク ロ像(左:CDX‑2染 色 、 右:TTF‑1染 色) 消 化 器 癌 で 陽 性 に な る こ との 多 いCDX‑2染 色 で 陽性 で あ っ た
骨 転 移 は 比 較 的 高 頻 度 で あ り、 研 究 や 報 告 は 数 多 く な さ れ て い る 。 胃 癌 か ら の 肺 転 移 は 剖 検 例 の 22.4〜52.3%に 認 め られ た と の 報 告 が あ る がi‑7)、
そ の 多 く は 癌 性 リ ン パ 管 症 や 癌 性 胸 膜 炎 の 形 態 で あ り、 孤 立 性 肺 転 移 は0.1%と 非 常 に 稀 と さ れ て い る8)。
孤 立 性 肺 転 移 を 生 じ る 胃 癌 原 発 巣 に つ い て は 、 そ の 肉 眼 型 や 静 脈 浸 潤 な ど と の 関 連 性 に つ い て 報 告 され て い る が 、 統 一 され た 傾 向 を 見 出 す に は 至 っ て い な い9>。 一 方 、 組 織 型 に つ い て は 管 状 腺 癌 な
ど 比 較 的 高 分 化 の も の に 認 め られ る 傾 向 が あ る9)。
McDonaldら は 胃 癌 が 肺 に 転 移 す る 経 路 と して 、 (1)門 脈 、 肝 臓 を 経 由 し 下 大 静 脈 か ら 肺 に 至 る 血 行 性 転 移 、(2)腹 腔 リ ン パ 節 、 胸 管 か ら 上 大 静 脈 を 経 由 し て 肺 に 至 る リ ン パ 行 性 転 移 、(3) 横 隔 膜 、 胸 腔 を 経 由 し て 肺 に 至 る播 種 性 転 移 を 想 定 し て い る1°)。本 症 例 で は 静 脈 浸 潤 が 中 等 度 に 認 め ら れ た こ と か ら、 血 行 性 転 移 の 形 式 を と っ た も の と 推 察 され た 。
転 移 性 肺 腫 瘍 の 手 術 適 応 に 関 し て は 、 Thomfordら が そ の 適 応 条 件 に つ い て 報 告 し て お
り、(1)患 者 が 手 術 に 耐 え う る 状 態 で あ る 、(2) 原 発 巣 が コ ン トロ ー ル さ れ て い る 、(3)肺 以 外 の 転 移 巣 が な い か コ ン ト ロー ル さ れ て い る 、(4) 肺 転 移 巣 が 完 全 切 除 可 能 で あ る 、 の4点 で あ る11)。
本 症 例 は 上 記 条 件 を 満 た して い た 。
孤 立 性 肺 転 移 巣 の 切 除 後 は 新 た な 肝 肺 転 移 巣 が 出 現 す る こ と が 多 く 、 孤 立 性 肺 転 移 が 認 め ら れ た 時 点 で す で に 他 の 部 位 に 微 小 転 移 巣 が 形 成 さ れ て
い る 可能 性 が 高 い と考 え られ て い る'2>。そ の た め、
孤 立 性 肺 転 移 の 治 療 的 意義 は な い とす る報 告 も あ り12)、手 術 適 応 につ い て は慎 重 に検 討 す る必 要 が あ る'3)。しか し、 少 数 で は あ るが 本 症 例 も含 め長 期 生 存 例 も認 め られ て お り10、また 癌 性 リンパ 管 症や 癌 性 胸 膜 炎 と比 較 して 予 後 は 良 好 で あ る こ と か ら、肺 切 除 術 は治 療 法 の 選 択 肢 の 一 つ で あ る と い え る。
最 後 に 、 胃癌 術 後 は胸 部 も含 め た 全 身 の 定 期 的 な 経 過観 察 が 必要 で あ り、 孤 立 性 肺 病 変 を 認 め た 場 合 、原 発 の可 能 性 も考 慮 し、 切 除 も含 め た 治療 法 の 検 討 が 必要 と考 え られ る。
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78 5憲 1r C G. Hr
孤立性肺転移 を来 した 胃癌の1症 例
A case of a solitary lung metastasis from gastric cancer
Takahiro Uesaka1), Kazutomo Kikuchi1), Tatsuya Nishizawa1), Yasutomo Fukasaku1), Kouji Okuda1), Takahiro Ohshima1), Keisa Takeda1), Yumi Ohkawa1), Kazuhito Misawa1), Hidekazu Sano1), Akihiko Tanaka2), Taijirou Mishina2)
1)Department of Surgery, Sapporo City General Hospital
2)Department of Thoracic Surgery, Sapporo City General Hospital
Summary
Carcinomatous lymphangitis or carcinomatous pleuritic are common forms of metastasis from gastric cancer, whereas surgically resectable solitary lung metas‑
tasis is guite rare. We report a resected case of solitary lung metastasis from gastric cancer after curative resection. A 73‑year‑old man had undergone distal gastrectomy with D2 ymphadenectomy and B‑I anastomosis for gastric cancer.
Microscopic examination revealed a well to moderately differentiated adenocarcinoma, and the final diagnosis was stage IB(T2N0M0). Computed tomography (CT) of the thoracic area, on a follow‑up visit 2 years after surgery, revealed a 10mm nodule in the middle lobe (S5) of the right lung, and follow‑up examinations showed that this nodule had gradually increased in size. The pa‑
tient had undergone transbronchial lung biopsy, but the procedure failed to yield a definite diagnosis. A local resection of the right lung was performed and pathological examination showed that the tumor was thought to be metastasis from gastric cancer. Postoperative chemotherapy was undertaken, but CT re‑
vealed multiple lung metastases 2 years after the operation. Surgical resection of the lung tumors was performed, and the postoperative course has been unevent‑
ful. Surgical resection for such cases should be indicated carefully. Although few cases can meet the indication criteria, selected patients have a good chance of benefiting from surgical resection.
Keywords:Gastric cancer, solitary metastatic lung tumor, surgical resection
札病論72翻 号(OC丁.2012) 79
