橋 本 俊 雄 ， 土 肥 和 紘

奈医誌. ( J .   N  a r a  M e d .  A s s . )   4 5 ， 

1 9 9 4  

小脳出血を契機に発見された急性骨髄性白血病 (FAB ^分類の M4) ^の 1例

奈良県救命救急セ

( 6 5 5 )  

森 本 淳 詞 ， 北 岡 健 ， 辻 本 正 之 ， 笹 岡 保 典 ， 鎌 田 喜 太 郎

奈良県立医科大学第 1 内科学教室

橋 本 俊 雄 ， 土 肥 和 紘

A CASE OF ACUTE MYELOBLASTIC LEUKEMIA (M4) DETECTED  FROM CEREBELLAR HEMORRHAGE 

ATSUSHI MORIMOTO ，  TAKESHI KITAOKA ，  MASAYUKI TSUJIMOTO ，  YASUNORI SASAOKA and KITARO KAMATA 

Nara Pr . e ル c t u r a lC

t i c a lC a r

Me d i c a l  C e n t e r  

TOSHIO HASHIMOTO and KAZUHIRO DOHI 

The F i r s t  D e p a r t

e n t0 1  I n t e r n a l  M e d i c i n e ，  Nara M e d i c a l  U n i v e r s i t y  

R e c e i v e d  S e p t e m b

r2 7 ，  1 9 9 4  

A b s t r a c t :   A 4 1 ‑ y e a r ‑ o l d  man was a d m i t t e d  t o  o u r  h o s p i t a l  on N  ovember 1 0 ，  1 9 9 3 ，  c o m p l a i n i n g   o f   s u d d e n   s e v e r e   h e a d a c h e   w i t h   v o m i t i n g   f o l l o w e d   by u n c o n s c i o u s n e s s .   Emergency b r a i n  CT showed m a s s i v e  hemorrhage i n   t h e   r i g h t   c e r e b e l l a r   h e m i s p h e r e ，  o b s t r u c t i v e  h y d r o c e p h a l u s  and a  low d e n s i t y  a r e a  i n  t h e  b r a i n  stem s e c o n d a r y  t o  c o m p r e s ‑ s i o n .   L a b o r a t o r y  f i n d i n g s  a t  a d m i s s i o n  i n c l u d e d  a  h e m a t o c r i t  l e v e l  o f  32.1% ，  l e u k o c y t e   c o u n t  o f  1 0 9 ， 0 0 0 / μ l  w i t h  4 2  % c o n s i s t i n g  o f  b l a s t  c e l l s ，  and a  p l a  t e l e t  c o u n t  o f  1 8 ， 0 0 0 / μ .   1 The h e m o s t a t i c  t e s t s  were normal e x c e p t  f o r  a  p r o l o n g e d  b l e e d i n g  t i m e .   Bone marrow  a s p i r a t i o n d e m o n s t r a t e d  a  n u c l e a r  c e l l  c o u n t  o f  1 ， 1 1 0 ， 0 0 0 / μ l  w i t h  43.8% m y e l o b l a s t s  and  2 1 .  8  % m o n o c y t e s .   C e r e b r o s p i n a l  f l u i d  c o n t a i n e d  many b l a s t  c e l l s .   He was d i a g n o s e d  a s   h a v i n g  a c u t e  m y e l o b l a s t i c  l e u k e m i a   (M  4 ) .   C a s e s  o f   AML d e t e c t e d  from i n t r a c r a n i a l   hemorrhage a r e  e x t r e m e l y  r a r e  and ，  t o  t h e  b e s t  o f  o u r  knowledge ，  t h e  p r e s e n t  c a s e  i s   t h e   f i r s t  r e p o r t e d  c a s e  o f  M 4  d e t e c t e d  from i n t r a c r a n i a l  h e m o r r h a g e .   R e g a r d i n g  t h e  l o c a t i o n   o f  t h e  hemorrhage ，  a l m o s t  a l l   c a s e s  w i t h  i n t r a c r a n i a l  hemorrhage were d e t e c t e d  from  s u p r a t e n t r i a l  hemorrhage ，  b u t  t h e  p r e s e n t  c a s e  i s   t h e  f i s t   r e p o r t e d  c a s e  d e t e c t e d  from  c e r e b e l 1 a r  h e m o r r h a g e .   The maincause o f  c e r e b e l l a r  hemorrhage i n  h i s  c a s e  i s  c o n s i d e r e d   t o  b e  i n v a s i o n  o f  b l a s t  c e l l s  t o  t h e  v a s c u l a r  wal   l . H y p e r l e u k o c y t o s i s  and t h r o m b o c y t o p e n i a   may have promoted t h e  c e r e b e l l a r  hemorrhage i n  t h i s  c a s e .  

Index Terms 

a c u t e  m y e l o b l a s t i c  l e u k e m i a  (M  4 ) ，  c e r e b e l l a r  hemorrhage ，  p r e s e n t i n g  symptom 

( 6 5 6 )   森 本 淳 詞 ( 他 6 名 〉

は じ め に

急性骨髄性白血病 (AM L ) は ， 3 0 から 5 0 %の高頻度で 経過中に頭蓋内出血を合併するとされているが判的

，頭 蓋内出血を契機に発見される症例の頻度は 1 0 %以内に とどまっており，小脳出血を契機に発見された症例の報 告は見られない.また， French ‑American ‑B r i t i s h  

(FAB) 分 類

の M4 に該当する AML の 症 例 が 頭 蓋 内 出血を契機に発見されたという報告もない.今回著者ら は，小脳出血を契機に発見された M 4 の 1 例を経験した ので，臨床経過と発症機序を中心に若干の文献的考察を 加えて報告する.

症 例 患者: 4 1 歳，男性，会社員.

おり，白血球分画では骨髄芽球が 4 3 . 8 %，単芽球を含め た単球が 2 l . 8 %を占めていた ( F i g . 1).白血球の細胞表 面抗原分析では CD l 3 ，   CD  1 4 ，  CD  3 3 陽性細胞の比率が 上昇しており，単球系および骨髄系の芽球増殖が示唆さ れた.加えて，芽球は Auer 小体が陽性，ベノレオキシダー ゼ染色も陽性であり，かつ=ステラーゼ染色で芽球が 特異的，非特異的染色ともに陽性であることから，本例 は FAB 分類の M4 と診断した ( T a b l e 1).さらに髄液 所見では， 7 5 0  mg/dl 以上の蛋白増加， 2 1  mg/dl の糖低 下，および，多数の芽球が認められた.

頭部 CT 検査では，右の小脳橋角部を中心に出血が認 められ，さらに閉塞性水頭症を示唆する所見と脳幹部に 血 腫 の 圧 迫 に よ る と 恩 わ れ る 低 吸 収 域 が 認 め ら れ た ( F i g .   2 ) .  

入院後経過・出血傾向が高度であったために治療は保 主 訴 意 識 障 害 . 存的にしか実施しえず，来院約 3 時間後には瞳孔の散大 既往歴:特記することはない. とともに対光反射と自発呼吸が消失した.以後の治療も 家族歴・特記することはない. 保存的に終始しており，第 3 病日に呼吸不全で死亡した.

現 病 歴 平 成 4 年 9 月頃から両下肢に暗紫赤色で、粟粒 なお，病理解剖は家族の同意が得られなかった.

大の皮疹を自覚していた .11 月 9 日午後 8 時頃から激し い頭痛が出現し， 1 0 日午後 7時頃から唖吐と傾眠傾向が

考 察

加わったために A 病院を受診した.同院で施行した CT l .   AML における頭蓋内出血の合併頻度

検査から小脳出血と診断され，奈良県救命救急センター 前述したように， AML の経過中に頭蓋内出血を高頻

に搬入された. 度に合併することは，周知の事実である.なかでも FAB

入院時現症:身長 1 6 5cm ，体重 5 6k g . 意識レベノレは 分類の M 3 は，症例の約 6 0 %が経過中に DIC に併発し J  apan Coma S c a l e の 2 0 0 . 瞳孔は正円等大で，径が 3 て頭蓋内出血を合併するとされている

.また，頭蓋内 m m である.対光反射は鈍麻.血圧は 1 8 0 / 7 0mmHg ，脈 出血は， M 3 の他に M7 では症例の 30‑80 %に，つい 拍は 1 2 0 / 分，体温は 3 7 . 2 度.結膜は軽度貧血様である で ， M1 と M2 では 20‑30 %に合併するとされている.

杭黄染はみられない.表在リンパ節は触知しない.心 一方， M 4 で の 合 併 は 1 0 % 以 下 の 低 頻 度 と さ れ て い 音は純で，呼吸音も清である.腹部は平坦，軟で，肝・ る

牌・腎は触知しない. 口蓋扇桃の腫大や歯肉の腫張は認 められないが，両下肢および前胸部に粟粒大の紫斑が多 数認められる.

入 院 時 検 査 成 績 血 液 学 的 検 査 で は ， 白 血 球 数 は 1 0 9 ， 0 0 0 / μ l の著増を示しており，しかも芽球が白血球分 画の 42% を占めていた.さらに大球性色素性貧血と高度 の血小板減少が認められた.生化学検査では， T ‑ B i l は l . 2  mg/dl ，  LDH は 1 ， 3 7 5 I U / l であり，いずれも上昇し ていた.一方， T‑chol は 1 1 2mg/dl ，  Cho‑E は 0 . 5 ム pH であり，いずれも低下していた.血清リゾチーム値は 7 0 . 8 μ g / d l ，尿中リゾチーム値は 6.4μg/dl であり，し、ず れも上昇していた.凝血学的格査は，出血時聞が 3 0 分以 上に延長していたが，汎血管内凝固症候群 ( D I C ) に関し ては，厚生省 DIC 研究班の診断基準

を満たさなかった.

骨髄像では，有核細胞数1， 1 1 0 ， 0 0 0 / μ l の著増を示して

F i g .   1 .   Bone  marrow  smear  showing  mark

d i n c r e a s e   b o t h   m y e l o b l a s t s   and  m o n o b l a s t s   a s s o c i a t e d  w i t h  Auer body (x 1 ， 0 0 0 ，  Wright 

‑Giemsa s t a i n ) .  

小脳出血を契機に発見された急性骨髄性白血病 (FAB 分類のM4) の l 例 ( 6 5 7 )  

また，頭蓋内出血は白血病の末期に併発するのが一般 的であり，頭蓋内出血を契機に発見される症例は少ない のが通例のようである

頭蓋内出血を契機に発見され た AML の本邦例は，著者らが検索しえた限りでは，

Table 2 のように自験例を含めて 5 例に過ぎない

とりわけ，頭蓋内出血を契機に発見された M 4 の報告は なく，自験例が本邦第 1例目といえる.

2 ，頭蓋内出血の場所

AML による頭蓋内出血は脳内出血，:7モ膜下出血，硬

Tabl 巴1.Laboratory data on admission 

< U r i n a l y s i s >  

C y t o c h e m i s t r y P r o t e i n   (2+ )  o f  l e u k e m i c  c e l l s >  

G l u c o s e   ( 1

P e r o x d a s e   (+)  O c c u l t  b l o o d  

E s t e r a s e   αNB 

N‑ASD 

S t o o I >

O c c u l t  b l o o d   ( ‑ )  

H e m o s t a s i s >

PT  1 5 . 6  s e c  

<Hematology>  aPTT  5 1 .  4  s e c   RBC  2 7 1 X 1 0 '  / μ I   F i b   2 4 2  mg/dl  Hb  9 . 2  g / d l   AT

H 2 9 . 7  mg/dl  Ht  3 2 . 1  %  FDP  3 . 0 7 μ g / d l   WBC  1 0 9

0 0 0 / μ l  

P l t   1 . 8X10'/μl 

Bonemarrow p i c t u r e >  

NCC  111X10

/ μ l  

B i o c h e m i s t o r y > M y e l o b l a s t   4 3 . 8  %  T ‑ B i l   1 . 2 1 g / d l   Promyel  1 . 4% 

TTT  2KU  Myel  2 . 4  %  ZTT  7KU  Met  2 目 。 %

GOT  2 5  HU/l  S t a b   2 . 3  %  GPT  1 3  I U / l   Seg  1 . 0% 

ALP  1 4 8  I U / l   Eos  。 .3%

LDH  1 3 7 5  I U / l   Bas  0 . 0  %  BUN  1 0  mg/dl  Lym  4 . 2  %  Cr  0 . 8  mg/dl  Mono  2 1 . 8  %  TP  8 . 2  g / d l   E r y t h r o  b l a s t   2 0 . 0  %  T ‑ c h o l   1 1 2  mg/dl  Megakaryocyte  (+)  UA  6 . 8  mg/dl 

Na  141mEq/l 

S u r f a c emarkers o f   K  3 . 8  mEq/l  l e u k e m i c .  c e l l s >  

C l   1 0 9  mEq/l  C D1 3  7 7 . 2  %  S ‑ l y s o z y m e   70.8mg/ml  C D1 4  7 0 . 3  %  U‑lysozyme  6 . 4  mg/dl  CD33  8 5 . 2  % 

膜下血腫の占める割合が多く，そのいずれかが AML の 約 3 0 から 5 0 %の症例に併発するとされている開制.脳 内出血については，一般に大脳半球の皮質下白質内出血 (大葉性出血〉の頻度が高く， しかも前頭葉に高い傾向に ある

一方，小脳出血については，小脳出血単独の合 併例は数%の低頻度であり，大脳半球の皮質下出血を併 せた多発性脳内出血の合併例を含めても約 2 0 %に過ぎ ない.頭蓋内出血を契機に発見された本邦例についても，

Table 2 に示すように自験例以外は全例がテント上出 血を契機に発見されている.つまり，自験例は小脳橋角 部での出血で発見された本邦第 l例目といえよう.

3 . 頭蓋内出血の発症機序

F i g .   2 .   CT s c a n s   o b t a i n

d on  admission ，  showed  massive hemorrhage i n  t h e  r i g h t  c e r

bellum ， o b s t r u c t i v e  hydrocephalus and a  low d

n s i t y area i n  t h e  b r a i n  stem secondary t o  compres‑

SlO

n .  

Table 2 .   R

portedc a s

so f  AML  d e t e c t e d  from i n t r a c r a n i a l  homorrhage i n  t h e  l i t e r a t u r e  

R e f e r e n c e   Age  Sex  FAB  c 1 a s s i f i c a t i o n   L o c a t i o n  o f  hemorrage  P r e s e

c eo f  DIC 

Akutsu ，  a t  a 1

4 3   F  M3  SAH ，  Temporal

T a n i g u c h i ，  e t  aF

1 6   F  M1  Temporal ，  F r o n t a l   (  ‑) 

Yabumoto ，  e t  a 1

1 9   F  M1  Temporal  (‑) 

Takayanagi ，  e t  a F ' )   6 4   M  M3  Temporal

P r e s e n t  c a s e   4 1   M  M4  C e r e b e l l u m

( 6 5 8 )   森 本 淳 詞 ( 他 6 名 〉

頭蓋内出血の原因は， DIC の合併が最も高頻度であ る. M3 は約 6 0 %が経過中に頭蓋内出血を併発してお り，その原因が前述した高率に合併する DIC であるとさ れている. DIC 以外の原因としては，血管壁が芽球の直 接浸潤によって脆弱化する叩

，高白血球血症 ( h y p e r l e u

k o c y t o s i s ) に認められる血管内圧の上昇と血管透過性の 充進

問，血小板減少肌

があげられる.それ以外の機序 として，凝固因子の異常凶，内皮細胞の脂肪変性

などの 関与も報告されている.

本例では髄液中に多数の芽球が検出されていたこと，

また， AML のなかでも M 4 は中枢神経系への浸潤傾向 が強いとされていること

より，本例における小脳出血 の機序は，芽球の血管壁への浸潤が主因と考えられる.

また， 1 0 万 / μ l 以上の高白血球血症では，血液粘度の上 昇べ核蛋白代謝の允進に伴う代謝産物の増加

，白血 球小体の形成による小動静脈レベノレでの血管内腔の閉塞 と内皮細胞の膨化に起因する血管透過性の充進と血管内 圧の上昇が出現する

と報告されている.されに，血小板 数が 6 万 / μ l 以下の場合は頭蓋内出血の危険性が高く

，

2 万 / μ l 以下ではされに危険性を増すといわれている

本例は，白血球数が 1 0 9 ， 0 0 0 / μ l の著増，血小板数が 1 8 ， 0 0 0 / μ l の著減を示していた.つまり，本例における小 脳出血の原因は，芽球の前下小脳動脈，上小脳動脈の血 管壁への浸潤から血管壁の脆弱化を招来したことが主体 と推測されるが，高白血球血症や血小板減少も脆弱化し た血管壁を破綻させる助長因子になったものと推測され

る.

車

吉 語

小 脳 出 血 を 契 機 に 発 見 さ れ た AML(FAB 分 類 の M4) の稀な症例を経験したので，若干の文献的考察を加

えて報告した.

文 献

1)羽 T e n d i n g ， L .  M. ，  Cromwell ，  L .  D .  and Latchaw ，  R .   E .  :  Computed tomography o f   i n t r a c e r e b r a l   l e u k e m i c  m a s s e s .   A]R. 1 3 2 :  2 1 7 ‑ 2 2 0 ，  1 9 7 9 .   2 )羽生春夫，勝沼英字，吉村正博:白血病における頭

蓋内出血ーとくに発生機序に関して.神経内科 2 5

4 ) 薮本充雄，龍神幸明，今栄信治，亀井一郎，岩本宗 久，栗山 剛，杉本直紀，静木厚三，多発性脳出血 で初発した急性骨髄芽球性白血病の l症例 U . 脳神経 外科 1 7:  5 6 7 ‑ 5 7 1 ，  1 9 8 9 .  

5 ) 朝長万佐男:白血病の病型分類.日内会誌. 8 1  :  9 9 1   9 9 8 ，  1 9 9 2 .  

6 ) 前 川 正 : DIC の診断.治療 6 3

7 8 3 ‑ 7 9 1 ，1 9 8 1 .   7 )宮坂周，商村淳，江尻和夫，小平隆太郎，藤田

之彦，淵上達夫，大久保修，内海康文，大国真彦:

頭蓋内出血の予後について.日小児放線研会誌. 5

4 4 ‑ 4 5 ，  1 9 8 9 .  

8 )   Groch ，  S .   N. ，  Sayre ，  G .  P .   and Heck ，  F .   J .   :  C

r e b r a lhemorrhage i n  l e u k e m i a .   Arch

Neura . l 2  :  4 3 9 ‑ 4 5   ， 1 1 9 6 0 .  

9 )阿久津美百生，加納康彦，岡田宗，坂田洋一脳 出血で発症し完全寛解に入った APL の 1 例.臨血.

2 9  :  4 2 9 ，  1 9 8 7 .  

1 0 ) 谷口千恵，許泰一，土肥博雄脳出血による意識 障害を初症状として寛解に入った AML の 1 例. 日 血会誌. 5 1 :  6 5 0 ，  1 9 8 8 .  

11)青柳徹哉，木下智雄，三田村忠行，竹谷虎雄.脳出 血を契機に発見された急性前骨髄性白血病の一例.

交通医. 4 4

4 1 ，1 9 9 0 .  

1 2 ) 青 山 弘 ， 森 亘 : 白 血 病 性 輸 状 出 血 . 神 経 内 科 2 3  :  4 0 9 ‑ 4 1 1 ，  1 9 8 5 .  

1 3 )   Dearth ，  J .  C . ，  Fountain ，  K .  S .  and Smithson ， 羽

A. :  Extreme l e u k e m i c  1

u k o c y t o s i s ( B l a s t   c r i

s i s )   i n  c h i l d h o o d .   Mayo C l i n  P r o c .  5 3

2 0 7 ‑ 2 1 1 ， 1 9 7 8 .  

1 4 )   S i v e r s t a i n ，  A.: I n t r a c r a n i a l   hemorrhage  i n   p a t i e n t s   w i t h  b l e e d i n g   t e n d e n c i e s .   Neurology  1 1  :  3 1 0 ‑ 3 1 7 ，  1 9 6 1 .  

1 5 )   N i e r i ，  R .  L . ，  Burgert ，  E .  O .  J r .  and Grrover ，  R .   V .  :  C e n t r a l ‑ n e r v o u s ‑ s y s t e m   c o m p l i c a t i o n s   o f   l e u k e m i a .   Mayo C l i n .  P r o c .  4 3  :  7 0 ‑ 7 9 ，  1 9 6 8 .   1 6 )   Wald ，  B .  R . ，  H e i s e ! ，  M. A

andOrtega ，  J .   A .  : 

F r e q u e n c y  o f

a r l yd e a t h  i n  c h i l d r e n  w i t h  a c u t

l

ukemia p r e s

n t i n g w i t h   h y p e r l e u k o c y t o s i s   Cancer 5 0  :  1 5 0 ‑ 1 5 3 ，  1 9 8 2 .  

1 0 1 ‑ 1 0 8 ，  1 9 8 6 .   1 7 )   Phair ，  J .   P . ，  Anderson ，  R .  E .  and Namiki ，  H. :  3 ) 広瀬源二郎:白血病と脳内出血. C l i n .   N

u r o s c i . The c e n t r a l  n e r v o u s  s y s t r e m  i n   l e u k e m i a .  Ann 

7  :  2 8 5 ‑ 2 8 7 ，  1 9 8 7 .   I n t e r n .  Med. 6 1

8 6 3 ‑ 8 6 7 ， 1 9 6 4 .