肝切除術 における術後せん妄の検討

(47)

原著 :秋田大学医短紀要1

肝切除術 における術後せん妄の検討

十 ∵

祥 知

股 木 々 猪 佐 * * * * * * 博 子 勤

義 典

沼 木 藤 々 浅 佐 佐

* * * * * 子 子 紀 紀 由 晶 磨

藤 山 井

工 煙 安

要 旨

肝細胞癌症例 に対 して施行 された肝切除後のせ ん妄の発生要因 と看護する上での留意点 を検討 した｡

対象 は,2

年か ら

年 に手術 を受けた1 0例の肝細胞癌で肝切除術が施行 された症例 とした｡その うち,術後せ ん妄 を里 した症例 をせ ん妄 出現群

,呈 きなかった症例 をせん妄非出現群 (

‑5)

とし,年齢,既往症,併存疾患,術前肝障害度,術 中出血量,手術時間

U入室期 間,血 中アンモニア値,術後薬剤使用回数,入院時お よび退院時における日常生活動作 の変化,入院期 間の 項 目を検討 した｡その結果,せん妄出現群 はせ ん妄非出現群 と比較 して年齢が高い傾向にあること, 術前入院期間が長い こと

U入室の割合が高い ことなどの特徴が認め られた｡一方,使用薬剤 ･ 血 中アンモニア値 と術後せ ん妄 との間に関連は認め られなかった｡以上 よ り,術後せん妄 を予測 し, 早期 に発見 して治療 してい くためには,年齢や入 院期 間な どについて術前 に適切 なアセスメ ン トを 行 ってい く必要がある｡

は じめに

肝細胞癌 に対す る肝切除術 は,併存する肝機能 障害のために,胃切除術 など他の術式 と比較 し て術後合併症が多い とされる｡肝切除術後せん 妄の発生要因について検討 し, さらに看護す る 上での留意点に関 して若干の文献的考察 を加 え て報告する｡

対象 と方法

秋 田大学医学部 にて2

年

月か ら

1 年

月 までの間に,肝細胞癌 に対 して施行 された肝

切除症例1 0例 を対象 とした ( 表

これ ら1 0症例の入院中の診療記録お よび看護記 録か ら,術後合併症の有無 と種類 について検討 した｡ この術後合併症の うち,術後せん妄 を認 めた症例 をせん妄出現群,認めなかった症例 を せん妄非出現群 として,年齢 ,既往症,併存疾 忠,術前肝障害皮,手術術式,術 中出血量,辛 術時間,血中アンモニア値,術後薬剤使用回数, 入院時お よび退院時 における日常生活動作の変 化,入院期間の項 目を検討 した｡術後せん妄の

*秋 田大学医療技術短期大学部看護学科

**秋 田大学医学部附属病院看護部

***秋田大学医学部第‑外科

秋 田大学医短紀要 第10巻 第2号

KeyWords:

肝細胞癌 肝切除術 術後せ ん妄

149

(48)

工藤由紀子/肝切除禰二 における術後せん妄の検討

各項 目に関す る両群の比較 は

の U検定 を用 いて検討 し,同順位補正後の p値が

0.05

未満 を有意差 あ りと した｡ また

U入 室 の有無 に関す る両群の比較 は

の直接 法 を用いた｡

結 果

1.術後合併症 の有無 と種類 ( 表

術後合併症 としては,高 ビリル ビン血症 ( 血 清総 ビリル ビン

以上)

例 ,術後せ ん 妄

例 を認めた｡ この うち,高 ビリル ビン血症 はすべ て退 院 までに改善 した｡

2.

術後せ ん妄 について

術後せ ん妄 は,症例 2, 3, 5, 6, 1 0の 5 例 に認め られた｡ これ をせ ん妄 出現群 とし,他

表

肝細胞癌症例 の概要

症例 年齢 性 ウイルスの型 術式 室期間 (日)術後ⅠCU入 1 60 男 HBsAg 肝部分切除術 0

2 59 男 HBsAg 肝右葉切除術 1 3 72 男 HCVAb拡大肝右葉切除術 2 4 58 女 HBsAg肝左 三 区域切除術 7 5 72 男 HBsAg 拡大肝左葉切 除術 1 6 71 男 HCVAb肝右葉切 除術 1

7 69 女 HCVAb肝部分切除術 0

8 72 男 HCVAb肝外側 区域切 除術 0

9 55 男 HBsAg 肝 中央 二区域 切除術 2

150

の

例 をせ ん妄非 出現群 とした｡ また,出現 し たせ ん妄症状 の例 として,経鼻 胃管や勝耽留置 カテーテル を自己抜去 す る

｢ 虫が い る｣ と大 声 で暴 れる, まった く眠 らず天井が落 ちて くる と言 い不穏 になる,意味不明 なことを話 し会話 にな らない,な どがあった｡

1

)年齢,既往歴,併存疾患 ( 表

せ ん妄 出現群

例 の男女比 は

,せ ん妄 非出現群

例 の男女比 は

であった｡ また, 年齢 はせ ん妄 出現 群 で は

歳 ,せ ん妄 非 出現 群 で は

歳 で あ り,せ ん妄 出現 群で高い傾 向 にあったが,統計学的 に有意差 は 認め られなか った

｡

手術歴既往 は,せ ん妄 出現群

例 中

例 での

ベ 5

疾患 ,せ ん妄非出現群

例 中

例 での

表

術後合併症 の有無 と種類

症例 術後合併症

1

なし

@

術後せん妄

③ 術後せん妄

高ビリルビン血症

⑤

術後せん妄

⑥

術後せん妄 痴呆の疑い

なし

8

なし

9

高ビリルビン血症

○は術後せん妄症例

表

年齢 ,既往症 ,併存疾患 と肝障害度

せん妄群5例 無せん妄群5例

男 :女 5:0 3:2

年齢 (義 ) 70.4±7.0 62.8±7.3

手術歴既 往 5例 中4例 5例 中3

例

肺 切 除 1 虫垂炎 2 白内障 1

前 立腺 肥大 2 胆嚢結石 1 右膝 半月板 手術 1

腰椎椎 間板ヘルニア 1 食道静脈癌 1 急性 心筋梗塞 1

肋骨骨折 1 胃潰蕩 1

既 往歴 と併 存疾 患 高血圧 5例 中22例 高血圧 1 5例 中3例

心原性脳 塞栓 1 噂息糖尿病 11

ⅠCG‑R15(%) 13.1±6.2 ll.3j=6.4 術 前処置 門脈塞栓術 2 腹腔鏡 下肝 生検 (門脈塞栓 できず )I

秋田大学医短紀要 第10巻 第2号

工藤由紀子/肝切除術における術後せん妄の検討

疾患が認め られた｡遠肝性側副血行路 としての 食道静脈痛 に対 しては,せん妄非出現群 の 1例 で

回の硬化療法 を受けていた｡ また,既往歴 お よび併存疾患では,せん妄 出現群

例 中

例 のベ

疾患,せ ん妄非出現群

例 中

例 の

疾患が認め られた｡術前 に薬剤 によるせ ん妄症 状が見 られた症例 はなかった｡

2)術前肝障害度 ( 表 3)

術前肝障害度 をイン ドシアニ ングリー ン ( I

分停滞率で見ると,せん妄出現群

±6.2%

,せん妄非出現群

であ り, 統計学的に有意 な差 は認め られなかった

0.548)

｡

肝切除術 に先行 して行 われた術前処置 として は,せん妄 出現群で門脈塞栓術 を2 例 に,せ ん 妄非出現群で腹腔鏡下肝生検 と肝動脈右枝塞栓 術

が各 1例行われた｡

3)手術術式 ( 表 1)

せん妄出現群では,肝右葉切除

例,拡大肝 右葉切除 と拡大左葉切除が各

例であった ｡一 方,せん妄非出現群では,肝部分切除

例,肝

● せん妄症例

○ 無せん妄症例 (g)

15,000 14,000

せん妄群 無せん妄群

図1

術 中出血量 秋田大学医短紀要 第1 0巻 第

(49)

外側 区域切除 1例であ り,残 る

例が

区域以 上の切除を受 けていた｡

4

)術 中出血量の比較 ( 図

a)

せ ん妄出現群の出血量 は

1 ,せ ん 妄非出現群の出血量 は

であ り,両 群間に統計学的 に有意 な差 は認めなかった (p

‑0.69

1 )｡

5

)手術時間の比較 ( 図

せ ん妄 出現群 の手術 時 間は

分,せ ん 妄非出現群の手術時間は

分であ り,両 群間に差 は認めなかった

8 41 )0

6) ICU

入室期 間 ( 表

術直後 に

Uに入室 したのは,せん妄出現 群で全例であ り,その入院期 間は各

,

1,2

日であった｡ またせ ん妄非出現群では

例であ り,その入室期 間は各

日であった｡

IC

Uへ入室 した割合 を比較 した ところ,せ ん 妄出現群の方で高い傾向にあった

また,症例 3, 6は,術後 に軽度の記銘力障害 を中心 とする痴呆が認め られた｡全例が術後

‑77

病 日に退院 した｡

000054

せん妄群 無せん妄群

図1

手術時間

151

(50)

工藤由紀子/肝切除術における術後せん妄の検討

7)術後血 中アンモニア値

せ ん妄 出現群

例すべ てにおいて術後 に血 中 ア ンモ ニ ア値 を測 定 してお り

例 と も高値

以上) を示 した｡一方,せ ん妄非 出 現群

例 中,術後 に血 中アンモニア値 を測定 し たの は

例であ り

例 とも高値 を示 した｡ こ れ らの異常値が正常 になるまでの病 日は,せ ん 妄 出現 群

日,せ ん妄 非 出現 群

7.3

日であ り,統計学 的 に有 意差 は認 め られ な か った

1 )｡

8) 術後薬剤使用回数 ( 表 4)

鎮痛剤坐薬,鎮痛用筋 肉注射,術後抗精神病薬 の使用 回数 は,両群 間に差 はなか った｡一方, 睡眠薬使用 回数 は,せ ん妄 出現群が1 0. 4±

回,せ ん妄非出現群が 0回であ り,せ ん妄 出現 群 の使用 回数が有意 に多か った

｡ また,各薬剤 は,疫病や不 眠 な どの症状が現 れ た後 に使用 されていた｡

9

)入院時お よび退院時 における日常生活動 作 の変化

せ ん妄 出現群

例 の入 院時‑退院時の 日常生 活動作 は, 自立‑ 自立

例, 自立‑非 自立

例 であ った｡非 自立の

例 は,他 院へ転 院 したが, その後社会復帰 した｡一方,せ ん妄非出現群で は

例すべ てが 自立‑ 自立であった｡

152

10)

入 院期 間 ( 表

術前入院期 間は, せ ん妄 出現群では

日, せ ん妄非 出現群では

日であ り, せ ん妄 群で有意 に長か った

｡ しか し,術 後 入 院期 間

,全 入 院期 間

0.222)

においては両群間 に統計学的 に差 を認 め なか った｡

考 察

近年,手術手技 の向上や呼吸 ･循環 ･代謝の 管理が進歩 した結果, よ り侵襲 の大 きな手術 や 高齢者 の手術が増加 して きた｡その結果,術後 せ ん妄 の出現が治療上 お よび看護上 ,重要 な問 題 となっている

術 後 せ ん妄 の頻 度 は,一般外科 病棟 で は

15%

と報告 されてい る

｡稲本

.らは, この術 後せ ん妄が起 こ りやすい要 因 として,脳血管障 害の既往 ,手術 時間,高齢者,開胸手術 ,男性 な どをあげている｡ 自験例 では,年齢 ,手術 時 間,出血量 についてみ る と,せ ん妄 出現群のほ うが高齢 である傾 向 にあったが,手術時間や出 血量 には差が なか っ

術後せ ん妄が起 こ りやすい要 因 と して,術後

IC

Uへ の入室す ることも報告 されている

. 0 今 回の1 0例 中で も

例が

U管理 とな り, ま た,せ ん妄 出現群で

Uに入室 した割合が高

表

術後薬剤使用 回数

項 目名

せん妄群

無せん妄群

検定

値 鎮痛用座薬使用回数

鎮痛用筋肉注射使用回数

術後睡眠薬使用回数

. 4±

. 4

(*:p<0.05)

表

入院期間

項 目名

せん妄群

無せん妄群

検定

術前入院期間

. 4

術後入院期間

(単位 :日 *^:p<0.05)

秋 田大学医短紀要 第10巻 第2号

工藤由紀子/肝切除術における術後せん妄の検討

い傾向にあった｡一般 に

U入室中には, 頻回のバイタルサインのチェックや包帯交換, モニ ターや人工呼吸器の警報音,昼夜 を問わず 点灯 されていることや,他の患者や看護師 ･医 師の声 などのため,静かな睡眠や精神的安寧 を 得 ることは難 しい｡ これ らが要因 となって生ず る術後せ ん妄 は

U症候群 と呼ばれている｡

これ らの弊害 を最小限にするためには, まず

C

U入室期 間をで きるだけ少 な くす ることが必 要であろう｡ また一般 に,意味のある感覚刺激 を行 うこと

J が術後せん妄 に対 して効果的であ るであると言われている

Uに入室 した患 者 に対 しては, 日時や手術終了か らの経過時間 などの認識 を促す ようなコミュニケーシ ョンが 必要であ り, さらに,患者の環境 を現実感のあ るものに配慮 してい く必要があると考える｡ ま た,術後せ ん妄の予防のためには家族 など親 し い人の面会 も有効である

と言 われているが, この場合,家族 に対 しては,術後せん妄発生の 可能性 と精神的サポー トの重要性 を説明するこ とが必要である｡ また,実際 に術後せん妄が起 こった ときに,家族がパニ ック状態 とならない よう,家族‑のサポー トも必要である

'と言わ れていることか ら,家族 に対 して も,術前,柿 後 を通 して綿密 に関わってい く必要があろう｡

退院時のADLに関 しては,せん妄非出現群 では

例 とも自立 していた｡せ ん妄出現群では

例 中

例 が 自立,1 例が非 自立であった｡ こ の非 自立の症例 は痴呆が疑われたが,転院後 に 社会復帰 した｡ このことか ら,肝切除術 の よう に侵襲が大 きく,術後のベ ッ ド上での安静が余 儀 な くされて術後せん妄 を発症 した場合であっ て も,適切 な治療 ･看護が行 われることによっ て,ADL が低下せず退院で きることが明 らか

となった｡

術後せん妄の要因の一つに使用薬剤の副作用 も考 えられる｡ 自験例では,鎮痛剤坐薬,鎮痛 用筋 肉注射,術後抗精神病薬の使用回数は,両 群間に差はなかった｡一方,睡眠薬使用回数は, せ ん妄出現群で有意 に多かった｡ しか し, これ

らはいずれ もせ ん妄 に伴 う不眠があった後 に使 用 された ものであ り,使用薬剤が今 回の術後せ

秋 田大学医短紀要 第10巻 第2号

(51)

ん妄の原因 とは考 えられなか った｡ただ し,せ ん妄発症のメカニズム として,睡眠覚醒周期障 害が数多 く報告 されている

ことか ら,痔痛 時や不眠時などの薬剤使用 に関するアセスメン

トを適切 に行 ってい くこと, また,患者の心身 の安静 を確保 して睡眠覚醒周期障害 を予防す る ことが大切であると言 える｡ とりわけ,高齢者 では薬剤 の効果が遷延 し,翌 日の覚醒が遅れる こともある

ので,翌 日の覚醒状況や意識状態 に関するアセスメン トをしっか り行 ってい くこ とが必要 と思われる｡

今 回検討 した肝切除症例では,術後せ ん妄の 頻度は 50% と高頻度であった｡ また,肝切除術 式 をみると,せ ん妄出現群ではすべて肝葉切除 以上の手術が施行 されていたが,せ ん妄非出現 群 で は

例 中

例 が 1区域 以下 の切 除 に とど まっていた｡術後の残肝容量 はせん妄出現群の 方が少 なかった と考え られた｡ このことか ら, 術後せん妄 をもた らす要因 と して,アンモニア

などに対す る肝細胞の代償能の低下 も考 えたが, 自験例では,血中アンモニア値 に関 して両群間 に有意差がなかった｡以上か ら,血中アンモニ ア値 と術後せん妄 に関連 は見 られなかった｡

術後せん妄 を発症 した症例 は,術後の回復が 遅延す る原 因 になる こ とがあ る と言 われてい る

0 l rが,術後入院期間に関 しては,両群間で差 はなかった｡一方,術前入院期 間では,せん妄 出現群のほうがせ ん妄非出現群 よりも長かった｡

これは, 自験例での術式か ら,せ ん妄出現群 に おいて肝切除範囲が大 きいために,術前の検査 や門脈塞栓術 などの術前処置が より多 く必要 と されたため,術前入院期 間を長 く要 したのだ と 考 えられた｡術前入院期間が長い とい うことは, 患者が より長い期 間,不安 を感 じることにつな がる場合 もある｡ また,術前 の不安の訴 えの程 度 と,術後せん妄 との間には強い関連が見 られ た

1 ､とい う報告 もある｡ これ らの ことか ら,香 護者 は術前の不安言動 について注意深 く観察す る必要があると考えられる｡現在,患者の

Uへの術前訪問 を行 う施設が増 えている｡ これ は,手術後 に患者が過 ごす環境 を前 もって見学 することで,術前の不安の軽減 を図ろ うとする

153

(52)

工藤由紀子/肝切除術における術後せん妄の検討

ものである｡今後,看護者が, この ような術前 指導や術前

U訪問などの,術前の不安 を和 らげる援助 を行 ってい くことが,術後せん妄の 発生 を予防するためにます ます重要 となってい

くもの と思われる｡

結 論

肝細胞癌 に対する肝切除術 の術後合併症 につ いて, とくに術後せ ん妄 を中心 に,その発生要 因 と看護する上での留意点 を検討 した｡肝切除 後 には

1 0例中

例 と高頻度 に術後せ ん妄 を認 めた｡せん妄出現群 はせ ん妄非出現群 と比較 し て年齢が高い傾向にあること,術前入院期間が 長い こと

U入室の割合が高い ことなどの 特徴が認め られた｡一方,使用薬剤や血中アン モニア値 と術後せ ん妄の関係 は明 らかでなかっ た｡術後せん妄 を予測 し,早期 に発見 して治療 してい くためには,年齢や入院期間

U入 室 の有無 な どについて適切 なアセス メ ン トを 行 ってい く必要がある｡ また,術前の患者の不 安 をアセスメン トし,で きるだけ不安 を取 り除

くようにす ることが必要である｡

引用文献

1)高橋三郎,大野裕,染矢俊幸訳

D

精神疾患 の診 断 ･統計 マ ニュアル.医学書院 :

2)

山城 守 也

術 後 せ ん妄.臨床 外 科

3

)稲本俊,小谷 なつ江,荻原敦子他

154

術後せ ん妄の発症状況 とそれに対する看護 ケアについての臨床的研究.京都大学医療 技術短期大学部紀要

4

)旭松裕子

1 )基本か ら学ぶ クリテ ィカ ルケア看護

‑食道痛根治術 を受けた患者 の看護‑.看護教育

長谷川峰子

1 )術後 に見 られやすいせ

ん妄.Ex

高済峯,前川和世,大 畠三穂子他

肝切除周術期のメンタルケア.消化器外科

7)森美智子,金井悦子,堀川直史他

精神不穏発症 に関する看護視点か らの基礎 的研 究 ( その 1). 日本赤十字武蔵野女子 短期大学紀要

‑5 0

8)

井上雄一

睡眠 を科学す る 術後せ ん妄 の 病 態 と睡 眠 覚 醒 リズ ム.

9

)辻美隆,大久保雄彦,竹内浩紀他

せん妄 ( 錯乱), 興奮, 不眠.臨床外科

264‑265

10)

盛 田麻己子,柴山健三,石井潤一他

人工心肺 を使用 した手術患者の術前 ･術後 のス トレス変動. 藤田学園医学会誌

245‑247

ll)

児島敦子,武田則昭,石川元他

心 臓手術患者 における術後せん妄発現の危険 因子 に関する研究 多変量解析 による心理 要 因の重要性 について.臨床精神 医学

(5):575‑583

秋 田大学医短紀要 第10巻 第2号

工藤由紀子/肝切除術 における術後せん妄の検討

Study ofPostoperative Delirium afterHepatectomy

Yukiko KUDOH*Yoshihiro AsANUMA

*

*

*

* *

OukiYAS

UI * * *

*DepartmentofNursing,College ofAllied MedicalScience,Akita University

**DepartmentofNursing,Akita University Hospital

***FirstDepartmentofSurge

r y

(53)

Tenhepatocellularcarcinomapatientsoperated in 2000and 2001weresmdiedinten sofage,

anamnesis,concomitantaffection,preoperative hepatic function,intraoperative blood loss,surgical procedures,bloodamm omialevel,postoperativemedication,postoperativelengthofstayintheICU,activity ofdailyliving(ADL),lengthofstayinthehospital,andpostoperativedelirium .As aresult,therewasatrend thattheyareolderandpreoperativelengthofstayinthehospitalislongerindelirium‑group.Therelationship betweenpostoperativedeliriumandmedicationorbloodammonialevelwasnotapparen

t .

秋 田大学医短紀要 第10巻 第2号 155