2型糖尿病および循環器疾患の重症化予防に有効な栄養指導法(Eガイド）の開発とその有効性に関する研究

学 位 論 文

2 型 糖 尿 病 お よ び 循 環 器 疾 患 の 重 症 化 予 防 に

有 効 な 栄 養 指 導 法 （

E-ガ イ ド ） の 開 発 と

そ の 有 効 性 に 関 す る 研 究

2019 年 3 月

茂 山 翔 太

目 次

目 次

第 １ 章 序 論 ... 1 １ ． は じ め に ... 1 ２ ． 本 研 究 で 使 用 す る 用 語 の 定 義 ... 2 １ ） エ ン パ ワ メ ン ト （Empowerment） ... 2 ２ ） 自 己 効 力 感 （Self-efficacy） ... 3

３ ） 解 決 志 向 型 ア プ ロ ー チ （Solution focused approach ） ... 3

４ ）E-ガ イ ド （ Educational-guidance） ... 3 ３ ． 研 究 の 構 成 ... 3 １ ） 本 研 究 の 目 的 ... 3 ２ ） 本 研 究 の 構 成 ... 4 第 ２ 章 2 型 糖 尿 病 患 者 に 対 す る 心 理 的 ア プ ロ ー チ 法 を 活 用 し た 新 た な 栄 養 指 導 法 （E-ガ イ ド ） の 開 発 ... 7 １ ． 従 来 の 栄 養 指 導 法 の 課 題 点 ... 7 ２ ． 心 理 的 ア プ ロ ー チ 法 を 活 用 し た 新 た な 栄 養 指 導 法 （E-ガ イ ド ） 7 第 ３ 章 2 型 糖 尿 病 患 者 に 対 す る E- ガ イ ド を 用 い た 栄 養 指 導 の 有 効 性 ... 14 １ ． 緒 言 ... 14 ２ ． 方 法 ... 15 １ ） 対 象 者 ... 15 ２ ）1 年 間 の 介 入 試 験 ... 15 ３ ）1 年 間 の 観 察 試 験 ... 16 ４ ） 統 計 解 析 ... 16 ３ ． 結 果 ... 17 ４ ． 考 察 ... 23 第 ４ 章 心 理 的 ア プ ロ ー チ 法 を 活 用 し た 栄 養 指 導（ E-ガ イ ド ）の 心 血 管 疾 患 患 者 へ の 応 用 可 能 性 の 検 証 ... 26 １ ． 緒 言 ... 26 ２ ． 方 法 ... 27

１ ） 栄 養 指 導 の プ ロ グ ラ ム 化 ... 27 ２ ） 心 臓 リ ハ ビ リ テ ー シ ョ ン 栄 養 指 導 プ ロ グ ラ ム 有 用 性 の 検 討 . 31 ３ ） 統 計 解 析 ... 32 ３ ． 結 果 ... 33 ４ ． 考 察 ... 35 第 ４ 章 生 活 習 慣 病 に 影 響 し う る 食 事 パ タ ー ン の 探 索 と 栄 養 指 導 へ の 応 用 可 能 性 の 検 討 ... 38 １ ． 緒 言 ... 38 ２ ． 方 法 ... 39 １ ） 対 象 者 ... 39 ２ ） 身 体 計 測 お よ び 食 事 調 査 ... 39 ３ ） 動 脈 ス テ ィ フ ネ ス の 評 価 ... 40 ４ ） 血 液 生 化 学 検 査 ... 43 ５ ） 統 計 解 析 ... 43 ３ ． 結 果 ... 46 ４ ． 考 察 ... 49 結 論 52 謝 辞 54 文 献 55

第１章 序 論 1

第 １ 章 序 論

１ ． は じ め に 近 年 の 医 療 技 術 の 発 展 と と も に 、 医 療 関 係 者 に は よ り 質 の 高 い 医 療 サ ー ビ ス の 提 供 が 求 め ら れ て お り 、 管 理 栄 養 士 に お い て も 科 学 的 エ ビ デ ン ス に 基 づ い た 栄 養 管 理 ・ 栄 養 指 導 が 必 要 と さ れ て い る[1]。 平 成 28 年 の 診 療 報 酬 改 定 で は 、 栄 養 指 導 料 が 入 院 ・ 外 来 と も に 初 回 時 260 点 、 2 回 目 以 降 200 点 へ と 大 幅 に 増 額 さ れ た 。 こ れ は 、 こ れ ま で 管 理 栄 養 士 が 蓄 積 し て き た デ ー タ だ け で な く 、 今 後 の 科 学 的 エ ビ デ ン ス 構 築 に 期 待 を 寄 せ て 設 定 さ れ た も の で も あ る 。栄 養 指 導 に お い て 重 要 な こ と は 、“個 々 の 症 例 に お け る 病 態 を 正 確 に 評 価 す る 能 力”と “食 事 療 法 の ア ド ヒ ア ラ ン ス を 維 持・向 上 さ せ る 能 力”の 二 点 で あ る 。糖 尿 病 や 循 環 器 疾 患 の よ う な 生 活 習 慣 病 に お い て は 食 事 療 法 が 治 療 の 根 幹 を 担 っ て い る に も 関 わ ら ず 、 薬 物 療 法 と 比 較 し て そ の コ ン プ ラ イ ア ン ス は 非 常 に 低 い こ と が 先 行 研 究 よ り 示 さ れ て い る （ 治 療 の 遵 守 率 ； 内 服 81%、 定 期 受 診 72%、 血 糖 測 定 67%、食 事 療 法 38%、運 動 療 法 36%）[2]。そ れ は 管 理 栄 養 士 に 求 め ら れ る 能 力 の 一 つ で あ る“食 事 療 法 の ア ド ヒ ア ラ ン ス を 維 持・向 上 さ せ る 能 力 ” の 不 足 に 起 因 し て い る と 考 え ら れ る 。 栄 養 指 導 に お い て は 、 単 に 知 識 の 提 供 だ け で は 不 十 分 で あ り 、 患 者 の 行 動 変 容 を 促 す た め の 心 理 的 ア プ ロ ー チ が 重 要 で あ る[3, 4]。こ れ ま で 複 数 の 先 行 研 究 [5-7]よ り 、心 理 的 ア プ ロ ー チ 法 を 用 い た 介 入 が 患 者 の セ ル フ ケ ア 行 動 に 影 響 す る こ と が 報 告 さ れ て い る 。 し か し な が ら 、 そ れ ら の 心 理 的 技 法 を 栄 養 指 導 に 組 み 込 み 体 系 化 し た 指 導 法 は ほ と ん ど な く 、 施 設 間 や 担 当 す る 管 理 栄 養 士 間 で 一 貫 し た 介 入 が 行 え て い な い こ と が 課 題 で あ る 。 栄 養 指 導 に お い て 個 々 の 病 態 に 応 じ た 細 や か な 対 応 は 必 要 で あ る が 、 一 定 水 準 以 上 の 効 果 が 得 ら れ る よ う な 方 法 論 （ ミ ニ マ ム ス タ ン ダ ー ド ） を 確 立 さ せ る こ と は 栄 養 指 導 の 科 学 的 エ ビ デ ン ス 構 築 に つ な が り 、 非 常 に 重 要 で あ る 。 以 上 の 背 景 よ り 、 本 研 究 で は 生 活 習 慣 病 の 代 表 格 で あ る 糖 尿 病 と 循 環 器 疾 患 に 焦 点 を 当 て 、 心 理 的 技 法 を 活 用 し た 効 果 的 な 栄 養 指 導 法 を 開 発 す る こ と 、 ま た そ の 指 導 法 の 実 践 可 能 性 に つ い て も 立 証 す る 。 糖 尿 病 は

2 慢 性 的 な 高 血 糖 状 態 か ら 全 身 性 の 血 管 炎 症 が 生 じ 、 そ の 結 果 と し て 狭 心 症 や 心 筋 梗 塞 な ど の 大 血 管 障 害 を 惹 起 す る こ と か ら 、 両 疾 患 は 密 接 に 関 連 し て い る 。 し た が っ て 、 糖 尿 病 に お け る 栄 養 指 導 法 の 確 立 が 出 来 れ ば 循 環 器 疾 患 で の 栄 養 指 導 に も 応 用 で き る と 考 え 、 本 研 究 を 着 想 し た 。 ま た 、こ れ ま で の 研 究 で は 、食 事 内 容 の 評 価 項 目 が エ ネ ル ギ ー や 三 大 栄 養 素 （ た ん ぱ く 質 、 脂 質 、 炭 水 化 物 ） な ど 、 そ れ ぞ れ 単 一 の 食 品 群 や 栄 養 素 に 限 局 し て い た 。 し か し な が ら 、 日 常 生 活 に お い て は 複 数 の 食 品 を 複 合 的 に 摂 取 し て い る た め 、 種 々 の 栄 養 素 を 含 め た 包 括 的 な 解 析 が 必 要 で あ る 。 そ こ で 、 食 事 パ タ ー ン 解 析 に 着 目 す る こ と で 食 生 活 を 総 合 的 に 捉 え る こ と が 可 能 と な り 、 栄 養 指 導 に お い て よ り 実 際 的 な 提 言 を 行 う こ と で 指 導 効 果 の 向 上 が 図 れ る も の と 考 え た 。 本 研 究 で は 、 指 導 方 法 の 検 証 だ け で な く 、 食 事 パ タ ー ン と 動 脈 ス テ ィ フ ネ ス と の 関 連 性 に つ い て も 検 討 す る こ と で 、 有 効 な 食 事 介 入 の 方 法 に つ い て も 言 及 す る 。 本 研 究 は 、 心 理 的 技 法 を 2 型 糖 尿 病 患 者 お よ び 循 環 器 疾 患 患 者 に 対 す る 栄 養 指 導 に 組 み 込 み 体 系 化 さ せ た 初 め て の 研 究 で あ り 、 ま た 複 数 の 栄 養 素 を 包 括 的 に 捉 え た 食 事 パ タ ー ン を 鑑 み た 栄 養 介 入 の 重 要 性 に つ い て も 提 言 し て い る 。 し た が っ て 、 本 研 究 の 成 果 は 、 糖 尿 病 お よ び 循 環 器 疾 患 の 重 症 化 予 防 に 資 す る 治 療 戦 略 の 基 礎 資 料 と な る こ と が 期 待 さ れ る 。 ２ ． 本 研 究 で 使 用 す る 用 語 の 定 義 １ ） エ ン パ ワ メ ン ト （Empowerment） エ ン パ ワ メ ン ト の 概 念 は 、教 育 や 社 会 運 動 、市 民 活 動 な ど 、様 々 な 分 野 で 用 い ら れ て い る が 、 広 義 的 に は 「 人 間 は 一 人 ひ と り が 本 来 素 晴 ら し い 潜 在 能 力 を 有 し て い る 」 と い う 前 提 の も と 、 そ の 力 を 能 動 的 に 湧 き 出 さ せ 顕 在 化 さ せ る こ と を 意 味 す る[3, 4]。本 研 究 で は 、患 者 自 身 が 自 ら の 生 活 習 慣 改 善 の た め に 主 体 的 ・ 能 動 的 に 食 事 ま た は 運 動 療 法 を 継 続 し て い く こ と を エ ン パ ワ メ ン ト と 定 義 す る 。

第１章 序 論 3 ２ ） 自 己 効 力 感 （Self-efficacy） 自 己 効 力 感 は 1977 年 に Bandura [8]に よ っ て 提 唱 さ れ た 概 念 で あ る 。 Bandura[8]は 、行 動 遂 行 の 先 行 要 因 と し て 結 果 予 期 と 効 力 予 期 の 2 つ を 挙 げ て い る 。 結 果 予 期 と は 、 あ る 行 動 が あ る 結 果 を 生 み 出 す と い う 推 測 の こ と で あ り 、 効 力 予 期 と は 、 あ る 結 果 を 生 み 出 す た め に 必 要 な 行 動 を う ま く 行 う こ と が 出 来 る と い う 確 信 の こ と を 表 し て い る 。 自 己 効 力 感 と は 、 あ る 結 果 を 生 み 出 す た め に 適 切 な 行 動 を 遂 行 で き る と い う 確 信 の 程 度 、 つ ま り 患 者 自 身 が 効 力 予 期 を ど の 程 度 持 っ て い る か を 認 知 す る こ と で あ る 。し た が っ て 、本 研 究 に お け る 自 己 効 力 感 と は エ ン パ ワ メ ン ト（ 主 体 的 な 食 事 療 法 の 取 り 組 み ） に 対 す る 患 者 の 自 信 度 で あ る 。

３ ） 解 決 志 向 型 ア プ ロ ー チ （Solution focused approach）

解 決 志 向 型 ア プ ロ ー チ[9]は 、 問 題 の 原 因 追 究 （ 何 が 悪 い か ） よ り も 未 来 の 解 決 像 （ ど う す れ ば 良 い か ） を 先 行 さ せ 、 目 の 前 の 具 体 的 行 動 を 変 化 さ せ る よ う に 導 く プ ロ セ ス で あ る と 定 義 し て い る 。 ４ ）E-ガ イ ド （ Educational-guidance） E-ガ イ ド と は 、我 々 が 開 発 し た 栄 養 指 導 法 で あ る [10]。E-ガ イ ド は 、エ ン パ ワ メ ン ト 、 自 己 効 力 感 、 解 決 志 向 型 ア プ ロ ー チ な ど の 心 理 的 技 法 を 栄 養 指 導 に 組 み 込 み 体 系 化 さ せ た 栄 養 指 導 法 で あ り 、2 型 糖 尿 病 患 者 を 主 な 対 象 と し た も の で あ る 。E-ガ イ ド の 詳 細 は 第 ２ 章 で 示 す 。 ３ ． 研 究 の 構 成 １ ） 本 研 究 の 目 的 本 研 究 で は 、 生 活 習 慣 病 で あ る 2 型 糖 尿 病 お よ び 循 環 器 疾 患 の 重 症 化 予 防 の た め に エ ン パ ワ メ ン ト や 自 己 効 力 感 、 解 決 志 向 型 ア プ ロ ー チ な ど の 心 理 的 技 法 を 組 み 込 ん だ 新 た な 栄 養 指 導 法 （ガ イ ド ） を 開 発 し 、 E-ガ イ ド の 有 効 性 を 明 ら か と す る こ と 、 さ ら に 食 事 パ タ ー ン と 動 脈 ス テ ィ フ ネ ス と の 関 連 性 に つ い て も 明 ら か と す る こ と に よ り 、 生 活 習 慣 病 の 重 症 化 予 防 に 資 す る 具 体 的 な 食 事 指 導 に つ い て 検 討 す る こ と を 目 的 と す る 。

4 ２ ） 本 研 究 の 構 成 本 研 究 の 全 体 構 成 を Fig. 1-1 に 示 す 。 は じ め に 従 来 の 栄 養 指 導 法 に 関 す る 問 題 点 に つ い て 先 行 研 究 を 基 に し て 明 ら か と し 、 そ の 上 で エ ン パ ワ メ ン ト[3, 4]、 自 己 効 力 感 [8]な ら び に 解 決 志 向 型 ア プ ロ ー チ [9]な ど の 心 理 的 技 法 を 2 型 糖 尿 病 患 者 に 対 す る 栄 養 指 導 に 組 み 込 み 体 系 化 し た 新 た な 栄 養 指 導 法（E-ガ イ ド ）を 開 発 す る 。次 に 、開 発 し た E-ガ イ ド が 2 型 糖 尿 病 患 者 に お け る 指 導 法 と し て 有 用 で あ る か 、 そ の 有 効 性 に つ い て 検 証 す る 。 さ ら に 、2 型 糖 尿 病 と 同 様 に 生 活 習 慣 病 の 代 表 格 で あ り 、 狭 心 症 や 心 筋 梗 塞 な ど の 心 血 管 疾 患 患 者 に 対 す る 栄 養 指 導 に お い て E- ガ イ ド が 応 用 可 能 で あ る か 、 実 践 可 能 性 に つ い て も 検 討 を 行 う 。 最 後 に 、 よ り 実 践 的 な 食 事 指 導 を 行 う た め の 具 体 的 方 策 を 立 案 す る た め に 、 生 活 習 慣 病 に 影 響 し う る 食 事 パ タ ー ン の 探 索 お よ び 栄 養 指 導 へ の 応 用 可 能 性 に つ い て 検 証 を 行 う 。

第１章 序 論 5 ① 2 型 糖 尿 病 患 者 に 対 す る 心 理 的 ア プ ロ ー チ 法 を 活 用 し た 新 た な 栄 養 指 導 法 （E-ガ イ ド ） の 開 発 （ 第 ２ 章 ） ま ず 従 来 の 栄 養 指 導 法 に 関 す る 課 題 点 に つ い て 先 行 研 究 を 基 に 検 証 す る 。 次 に 心 理 学 分 野 に お い て 取 り 扱 わ れ て い る エ ン パ ワ メ ン ト や 自 己 効 力 感 、 解 決 志 向 型 ア プ ロ ー チ な ど の コ ミ ュ ニ ケ ー シ ョ ン 技 法 を 2 型 糖 尿 病 患 者 に お け る 栄 養 指 導 に 組 み 込 み 体 系 化 し 、 新 た な 栄 養 指 導 法 （E-ガ イ ド ） を 開 発 す る 。E-ガ イ ド で は 、 指 導 者 の 経 験 年 数 に 依 ら ず 一 定 水 準 の 介 入 効 果 が 得 ら れ る よ う 医 療 者 お よ び 患 者 そ れ ぞ れ に 対 す る 栄 養 指 導 手 順 書 も 作 成 し 、 患 者 の 主 体 的 な 行 動 変 容 を 促 せ る よ う に 具 体 的 な 指 導 媒 体 も 作 成 す る 。 そ の 上 で 、 従 来 の 栄 養 指 導 法 と 本 章 で 開 発 し た 新 た な 栄 養 指 導 法 で あ る E-ガ イ ド と の 相 違 点 に つ い て 言 及 す る 。 ② 2 型 糖 尿 病 患 者 に 対 す る E-ガ イ ド を 用 い た 栄 養 指 導 の 有 効 性 （ 第 ３ 章 ） 第 ３ 章 で は 、第 ２ 章 で 開 発 し た 栄 養 指 導 法（E-ガ イ ド ）の 有 効 性 に つ い て 検 証 す る 。 対 象 は 2 型 糖 尿 病 患 者 と し て 、 1 年 間 の 介 入 研 究 に お い て 従 来 の 栄 養 指 導 法 お よ び E- ガ イ ド に よ る 栄 養 指 導 法 そ れ ぞ れ で 体 重 や 血 糖 コ ン ト ロ ー ル 変 化 の 程 度 を 比 較 す る こ と で E- ガ イ ド の 介 入 効 果 を 検 証 す る 。 さ ら に 、 介 入 後 1 年 間 の 観 察 研 究 も 併 せ て 実 施 し 、 両 法 に お け る 介 入 効 果 の 持 続 性 に つ い て も 比 較 検 討 す る こ と で 、E-ガ イ ド の 有 効 性 を 立 証 す る 。 ③ 心 理 的 ア プ ロ ー チ 法 を 活 用 し た 栄 養 指 導 （ E-ガ イ ド ） の 心 血 管 疾 患 患 者 へ の 応 用 可 能 性 の 検 証 （ 第 ４ 章 ） 第 3 章 で 立 証 し た E-ガ イ ド が 心 血 管 疾 患 患 者 に も 応 用 可 能 か ど う か 介 入 試 験 に よ り 検 証 す る 。 対 象 は 外 来 心 臓 リ ハ ビ リ テ ー シ ョ ン に お い て 通 院 中 の 心 血 管 疾 患 患 者 と し 、心 臓 リ ハ ビ リ テ ー シ ョ ン の プ ロ グ ラ ム に E-ガ イ ド を 適 用 す る 為 に 手 順 書 の 内 容 を 一 部 修 正 す る 。 そ の 上 で 半 年 間 に お よ ぶ 介 入 試 験 を 行 い 、 栄 養 指 導 の 継 続 率 や 体 組 成 変 化 、 栄 養 摂 取 量 の 変 化 、運 動 耐 容 能 、血 中 BNP 濃 度 な ど の 変 化 を 検 討 す る こ と に よ り

、E-6 ガ イ ド に お け る 心 血 管 疾 患 患 者 へ の 応 用 可 能 性 を 立 証 す る 。 ④ 生 活 習 慣 病 に 影 響 し う る 食 事 パ タ ー ン の 探 索 と 栄 養 指 導 へ の 応 用 可 能 性 の 検 討 （ 第 ５ 章 ） 第 4 章 ま で は 指 導 法 を 中 心 に 検 証 し て い る が 、 実 臨 床 に お け る 栄 養 指 導 に お い て は 具 体 的 な 食 事 指 導 が 必 要 不 可 欠 で あ る 。 こ れ ま で の 研 究 で は 、食 事 内 容 の 評 価 項 目 が エ ネ ル ギ ー や 三 大 栄 養 素（ た ん ぱ く 質 、脂 質 、 炭 水 化 物 ） な ど 、 そ れ ぞ れ 単 一 の 食 品 群 や 栄 養 素 に 限 局 し て い た 。 し か し な が ら 、日 常 生 活 に お い て は 複 数 の 食 品 を 複 合 的 に 摂 取 し て い る た め 、 種 々 の 栄 養 素 を 含 め た 包 括 的 な 解 析 が 必 要 で あ る 。 そ こ で 本 章 で は 、 健 診 受 診 者 の デ ー タ を 活 用 し 、 食 事 パ タ ー ン 解 析 を 行 う こ と で 動 脈 硬 化 の 進 展 抑 制 に 有 用 な 食 事 パ タ ー ン を 検 証 し 、 有 効 な 食 事 介 入 の 方 法 に つ い て も 言 及 す る 。

第２章 2 型糖尿病患者に対する心理的アプローチ法を活用した新たな栄養指導法（E-ガイド） の開発 7

第 ２ 章

2 型 糖 尿 病 患 者 に 対 す る 心 理 的 ア プ ロ ー チ 法 を 活 用 し た

新 た な 栄 養 指 導 法 （

E-ガ イ ド ） の 開 発

１ ． 従 来 の 栄 養 指 導 法 の 課 題 点 糖 尿 病 治 療 の 従 来 の 考 え で は 、 糖 尿 病 患 者 に お け る 治 療 の 成 功 度 は 医 療 者 か ら の 指 示 を い か に 遵 守 で き て い る か に よ っ て 判 断 さ れ て お り 、 患 者 自 身 が 行 う べ き 自 己 管 理 行 動 は 糖 尿 病 の 病 態 に よ っ て の み 調 整 さ れ 、 患 者 自 身 の 生 活 習 慣 や 実 践 可 能 性 な ど は 考 慮 さ れ て い な か っ た[4]。そ の た め 、 医 療 者 と 患 者 間 で 治 療 法 に 対 す る 優 先 順 位 や 認 識 に 乖 離 が あ り 、 糖 尿 病 患 者 の 食 事 療 法 遵 守 率 は わ ず か 38%に 留 ま っ て い た [2]。ま た 、医 療 従 事 者 が ケ ア を 行 っ た と 考 え て い る 医 療 行 為 で も 患 者 は ケ ア を 受 け た 認 識 が な い 場 合 が 多 い と い う 認 識 の 相 違 、 い わ ゆ る コ ミ ュ ニ ケ ー シ ョ ン ギ ャ ッ プ の 存 在 が 国 内 外 に お い て 認 め ら れ て お り 、 従 来 の 一 方 向 的 な 指 導 体 制 の 課 題 が 示 唆 さ れ て い る[11]。 そ の 背 景 と し て 、 心 理 面 へ の ケ ア や コ ミ ュ ニ ケ ー シ ョ ン 、 動 機 づ け 、 行 動 変 容 サ ポ ー ト な ど 心 理 面 や 行 動 面 へ の 援 助 に 関 す る プ ロ グ ラ ム の 受 講 経 験 を 有 す る 医 療 従 事 者 の 割 合 が 国 内 で 14.5%と 極 め て 低 い こ と が 影 響 し て い る と 考 え ら れ る [11]。 し た が っ て 、 糖 尿 病 治 療 の 教 育 プ ロ グ ラ ム に つ い て 、 患 者 の 心 理 面 へ の ア プ ロ ー チ を 系 統 的 に 学 習 し う る 教 育 プ ロ グ ラ ム の 拡 充 お よ び 実 践 的 な 栄 養 指 導 法 の 開 発 が 今 後 の 課 題 と さ れ て い る[12]。 し た が っ て 、 心 理 学 分 野 に お い て 有 用 で あ る と 考 え ら れ て い る 心 理 的 技 法 を 栄 養 指 導 に 組 み 込 み 体 系 化 さ せ る こ と は 、 双 方 向 的 な コ ミ ュ ニ ケ ー シ ョ ン を 円 滑 に し 、 糖 尿 病 患 者 に お け る 血 糖 コ ン ト ロ ー ル 改 善 だ け で な く そ れ に 準 ず る 糖 尿 病 合 併 症 の 発 症 予 防 に も 有 用 で あ る と 考 え ら れ る 。 ２ ． 心 理 的 ア プ ロ ー チ 法 を 活 用 し た 新 た な 栄 養 指 導 法 （E-ガ イ ド ） 従 来 の 栄 養 指 導 法 の 問 題 点 を 鑑 み て 、 本 研 究 で は エ ン パ ワ メ ン ト[3, 4]、 自 己 効 力 感[8] な ら び に 解 決 志 向 型 ア プ ロ ー チ [9] な ど の 心 理 的 技 法 を 活 用 し た 新 た な 栄 養 指 導 法 （E-ガ イ ド ） を 開 発 し た 。 従 来 の 栄 養 指 導 法 と E-ガ イ ド に よ る 栄 養 指 導 法 の 相 違 点 を Fig. 2-1 に 示 し た 。 従 来 の 栄 養 指

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導 で は 、 医 師 ま た は 管 理 栄 養 士 か ら の 一 方 向 的 な 教 育 ・ 指 導 が 主 で あ る

が 、E-ガ イ ド で は 患 者 自 ら が 行 動 目 標 を 設 定 し 、 そ の 後 医 療 者 が 助 言 や

サ ポ ー ト を 行 う 双 方 向 的 な 介 入 手 法 を 用 い て い る 。

Fig. 2-1. Difference of method among E -guide and conventional

E- ガ イ ド で は 、 栄 養 指 導 を 計 画 的 か つ 継 続 的 に 行 う た め に 、 患 者 自 身 が 栄 養 指 導 ス ケ ジ ュ ー ル を 確 認 し 、 自 身 の 行 動 目 標 内 容 を 記 入 で き る シ ー ト を 用 い て い る （Fig. 2-2）。 ま た 、 栄 養 指 導 が 単 な る 食 事 説 明 で 終 わ ら な い よ う に 、 エ ン パ ワ メ ン ト 理 論[8, 13]に 基 づ き 統 一 し た 方 法 論 に 沿 っ て 介 入 が 実 施 出 来 る よ う 指 導 者 向 け の 手 順 書 を 作 成 し た （Fig. 2-3）。 そ の 手 順 書 に は 、 栄 養 指 導 経 験 の 少 な い 管 理 栄 養 士 で あ っ て も 一 定 水 準 の 介 入 が 行 え る よ う に 、 患 者 と の コ ミ ュ ニ ケ ー シ ョ ン 技 術 に 関 す る 解 説 や 指 導 時 の ポ イ ン ト に つ い て も 記 載 し て い る 。 手 順 書 で は 、 解 決 志 向 型 ア プ ロ ー チ 法[9]に 基 づ き 、患 者 が 生 活 習 慣 の 改 善 に 向 け て 既 に 取 り 組 ん で い る こ と を 確 認 し 、 患 者 自 身 が 問 題 点 を 抽 出 し て 実 行 可 能 な 行 動 目 標 を 決 定 で き る よ う に 支 援 す る こ と を 目 標 と し て い る 。そ の 過 程 に お い て 、 体 重 記 録 表（Fig. 4）や 行 動 目 標 宣 言 書 お よ び 実 行 度 記 録 用 紙（ Fig. 2-5）を 用 い る 。こ れ ら の 資 料 を 使 用 す る こ と に よ っ て 、患 者 が 日 々 の 生 活 の 中 で 行 動 目 標 に 対 す る 実 行 度 の 記 録 （ 簡 単 な○×記 録 ） を 行 い 、 糖 尿 病 療 養 生 活 に お け る 自 己 効 力 感[8, 13]お よ び 自 己 管 理 能 力 [14, 15] の 向 上 が で き る よ う に 支 援 す る 。 な お 、 行 動 目 標 は 原 則 と し て 自 筆 で 記 入 し て も ら い 、 目 標 が 決 め に く い 場 合 で あ っ て も 管 理 栄 養 士 が 決 め る の で は な く 、行 動 目 標 が 具 体 的 に 示 さ れ た お 助 け カ ー ド（Fig. 2-6）を 参 考 と し て 使 用 し 、 あ く ま で 患 者 主 体 で 行 動 目 標 が 設 定 で き る よ う 支 援 し て い く 。 そ し て 栄 養 指 導 の 各 回 で 目 標 の 実 行 度 を 評 価 す る と と も に 、 病 状 に 合 わ

第２章 2 型糖尿病患者に対する心理的アプローチ法を活用した新たな栄養指導法（E-ガイド） の開発 9 せ た 知 識 の 整 理 、 食 生 活 の 現 状 、 食 事 摂 取 量 お よ び 栄 養 バ ラ ン ス の 評 価 を 段 階 的 に 行 う 。 さ ら に 、 目 標 の 実 行 度 が 低 い 場 合 で も 患 者 を 責 め る こ と は せ ず 、 実 行 可 能 な 目 標 に 変 更 す る 、 あ る い は 実 行 で き た 点 に 焦 点 を 当 て 、実 行 度 を 増 や し て い く よ う な 解 決 志 向 型 ア プ ロ ー チ[9]を 活 用 す る こ と で 良 好 な 関 係 を 維 持 で き る よ う に す る 。な お 、患 者 に は E-ガ イ ド を 使 用 し 栄 養 指 導 を 継 続 し て 行 っ て い く こ と を 最 初 に 説 明 し 、 同 意 を 得 て か ら 開 始 す る こ と を 推 奨 し て い る 。

Fig. 2-2. Nutrition guidance protocol of the modified nutritional education program, called the “Educational Guidance” program.

The targeted value of glycated hemoglo bin (HbA1c) at the end of the program was below 7.0%, and interventions were carried out every 2 months until patients achieved the target value for glycemic control. Patients set their action targets for lifestyle modification by themselves, and we evalua ted the degrees to which they achieved their action target , energy intake and dietary balance during each intervention.

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Fig. 2-3. Guidance for nutritional intervention

This sheet contains 2 segments; one is procedure for nutritional intervention using psychological approach methods, the other is intervention record for summarize the patient characteristics psychological conditions and pathology.

第２章 2 型糖尿病患者に対する心理的アプローチ法を活用した新たな栄養指導法（E-ガイド） の開発

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Fig. 2-4. Self-monitoring sheet of changes in body weight and step counts

Take daily measurement of body weight and plotted on the graph, then draw the line by patients yourself. In addition, record the number of steps to check the amount of physical activity of patients yourself.

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Fig. 2-5. Self-monitoring sheet of attainment for action goal

Firstly, fill out the goal for improving or keeping lifestyle to achi eve better glycemic control, check the attainment everyday by patients yourself. If achi eved the goal, fill out " 〇 " on the calendar, and if could not achieve "×".

第２章 2 型糖尿病患者に対する心理的アプローチ法を活用した新たな栄養指導法（E-ガイド） の開発

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Fig. 2-6. List of help cards for s etting by patients yourself the goals

Use the help card when it is difficult to determine the action target by patients yourself. And if use the help card, select less than three goals which likely to achieve approximately 70 to 80%. As the number of goals increases, it becomes more difficult to achieve, a nd if it is a goal far beyond the patient's lifestyle, it will be difficult to achieve .

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第 ３ 章

2 型 糖 尿 病 患 者 に 対 す る E-ガ イ ド を 用 い た 栄 養 指 導 の

有 効 性

１ ． 緒 言 2 型 糖 尿 病 は 公 衆 衛 生 上 の 重 大 な 課 題 と し て 世 界 規 模 で 患 者 数 が 増 加 し て お り 、 わ が 国 に お い て も 2002 年 か ら 2012 年 ま で の 10 年 間 で お よ そ 200 万 人 増 加 し 、 2017 年 の 国 民 健 康 ・ 栄 養 調 査 の 結 果 で は 糖 尿 病 患 者 数 が 1000 万 人 を 超 え た こ と が 示 さ れ て い る [16, 17]。糖 尿 病 の 発 症 に は 肥 満 、 喫 煙 、 高 血 圧 、 家 族 歴 な ど 様 々 な 危 険 因 子 が 影 響 す る が 、 そ れ ら の 中 で 最 も 重 要 な 治 療 標 的 は 食 事 と 運 動 を 含 む 生 活 習 慣 の 修 正 で あ る 。 し か し な が ら 、 食 事 ・ 運 動 療 法 の ア ド ヒ ア ラ ン ス は 薬 物 療 法 と 比 べ 極 め て 低 く 、 医 療 者 と 患 者 間 で 糖 尿 病 管 理 の た め の 生 活 習 慣 改 善 に 向 け た 認 識 や 姿 勢 に 乖 離 が あ る こ と が 現 状 で あ る[2]。糖 尿 病 治 療 に 生 活 習 慣 改 善 が 有 効 で あ る に も 関 わ ら ず 、 そ こ に は 心 理 面 や 社 会 的 背 景 な ど 複 雑 な 問 題 が 存 在 し て お り 、 行 動 変 容 を 基 盤 と し た 有 効 な 治 療 戦 略 の 確 立 が 課 題 で あ る[18, 19] 。 2018 年 に 米 国 糖 尿 病 学 会 と 欧 州 糖 尿 病 学 会 が 共 同 で ポ ジ シ ョ ン ス テ ー ト メ ン ト を 発 表 し 、 糖 尿 病 治 療 に お い て 患 者 の 個 別 性 を 踏 ま え た 治 療 選 択 の 在 り 方（Patient-Centered Approach）を 提 唱 し て い る [20]。積 極 的 な セ ル フ ケ ア を 達 成 す る た め の 重 要 な 要 素 の 一 つ は 自 己 効 力 感 （ Self-Efficacy） [8, 13] で あ り 、 そ れ は 実 施 し た 行 動 に 対 す る 自 己 の 自 信 に 焦 点 を 当 て た 社 会 的 認 知 理 論 に 基 づ く 治 療 戦 略 で あ る 。 こ れ ま で 複 数 の 先 行 研 究[5-7] よ り 自 己 効 力 感 と セ ル フ ケ ア 行 動 と の 関 連 性 が 示 さ れ て い る こ と か ら 、 我 々 は 栄 養 指 導 法 に 自 己 効 力 感 を 含 む 心 理 的 ア プ ロ ー チ 法 を 組 み わ せ る こ と で 2 型 糖 尿 病 患 者 に お け る 食 事 療 法 の ア ド ヒ ア ラ ン ス が 改 善 し 、 従 来 法 よ り も 高 い 指 導 効 果 が 得 ら れ る も の と 仮 説 を 立 て た 。 従 来 の 指 導 法 で は 、 患 者 自 身 が 行 う べ き 自 己 管 理 行 動 は 糖 尿 病 の 病 態 に よ っ て の み 調 整 さ れ 、 患 者 自 身 の 生 活 習 慣 や 実 践 可 能 性 な ど は 考 慮 さ れ て い な か っ た[4]。そ の た め 、医 療 者 と 患 者 間 で 治 療 法 に 対 す る 優 先 順 位 や 認 識 に 乖 離 が あ り 、 糖 尿 病 患 者 に お け る 食 事 療 法 の ア ド ヒ ア ラ ン ス は

第３章 2 型糖尿病患者に対する E-ガイドを用いた栄養指導の有効性 15 極 め て 低 く 、 医 療 従 事 者 と 患 者 間 の コ ミ ュ ニ ケ ー シ ョ ン ギ ャ ッ プ の 存 在 が 課 題 で あ っ た[2] [11]。そ の よ う な 一 方 向 的 な 指 導 法 で は 、短 期 的 な 血 糖 コ ン ト ロ ー ル や 肥 満 の 改 善 は 可 能 で あ っ て も 長 期 的 な コ ン ト ロ ー ル は 達 成 す る こ と が 困 難 で あ っ た[21] 。 そ こ で 我 々 は 、 自 己 効 力 感 （

Efficacy）[8, 13]、コ ー チ ン グ（ Coaching）[22, 23]、自 己 管 理 行 動（ Self-Management programs ）[14]な ら び に 解 決 志 向 型 ア プ ロ ー チ（ Solution-Focused Approach ） [9] な ど の 心 理 的 技 法 を 基 盤 と し た 新 た な 栄 養 指 導

法 （E-ガ イ ド ； Educational Guidance ） を 考 案 し た 。

本 研 究 で は １ 年 間 の 介 入 試 験 だ け で な く 、 介 入 終 了 後 １ 年 間 に わ た る 観 察 試 験 も 実 施 し た 。本 研 究 の 主 目 的 は 、従 来 法 と E-ガ イ ド 法 そ れ ぞ れ 1 年 間 の 介 入 が 血 糖 コ ン ト ロ ー ル に 及 ぼ す 影 響 を 比 較 検 討 す る こ と で あ る 。 ま た 、 二 次 評 価 と し て 、 介 入 終 了 後 1 年 間 の 観 察 期 間 中 に お け る 血 糖 コ ン ト ロ ー ル お よ び 体 重 変 化 に つ い て も 2 群 間 で 比 較 検 討 を 行 う こ と で 、 両 法 に お け る 指 導 の 副 次 効 果 の 差 異 を 検 証 し た 。 ２ ． 方 法 １ ） 対 象 者 対 象 は H 市 立 病 院 に て 外 来 通 院 中 の 2 型 糖 尿 病 患 者 74 名（ 男 性 44 名 、 女 性 30 名 ）と し た 。な お 、除 外 基 準 は 心 不 全 、肝 硬 変 、悪 性 腫 瘍 、腎 不 全 、 薬 物 中 毒 ま た は 精 神 疾 患 を 含 む 疾 患 を 有 す る 者 で あ る 。 対 象 者 の う ち 39 名 は E-ガ イ ド を 用 い た 栄 養 指 導 を 用 い 、 そ の 他 35 名 は 従 来 法 に よ る 栄 養 指 導 を 実 施 し た 。ま た 、1 年 間 の 観 察 が 可 能 で あ っ た 37 名（ E-ガ イ ド 群 18 名 、 従 来 群 19 名 ） を 対 象 と し て サ ブ 解 析 も 行 っ た 。 本 研 究 は 、 彦 根 市 立 病 院 に お け る 研 究 倫 理 委 員 会 に て 承 認 を 得 て お り 、 全 て の 対 象 者 か ら 書 面 お よ び 口 頭 で 同 意 を 得 た （ 承 認 番 号 ：22-5、 25-7）。 ２ ）1 年 間 の 介 入 試 験 す べ て の 対 象 者 に 対 し て 、 主 治 医 か ら 1 年 間 に わ た り 2 ヶ 月 に 1 回 の 定 期 的 な 診 察 と 生 活 改 善 お よ び 体 重 管 理 に 関 す る 指 導 が 実 施 さ れ た 。 血 糖 管 理 目 標 は 、 糖 尿 病 細 小 血 管 障 害 の 発 症 お よ び 進 展 を 防 ぐ 上 で 重 要 な

16 カ ッ ト オ フ 値 と 考 え ら れ て い る HbA1c 7.0%未 満 と し た [24, 25] 。 従 来 群 で は 、 主 治 医 お よ び 管 理 栄 養 士 か ら 対 象 者 に 対 し て 血 糖 改 善 の 為 の 具 体 的 な 行 動 目 標 を 提 示 し 、 栄 養 指 導 毎 に 食 事 記 録 を 基 に 食 事 療 法 の 遵 守 度 を 評 価 し て い っ た 。E-ガ イ ド 群 で は 、 対 象 者 に そ れ ぞ れ 自 身 の 生 活 習 慣 の 改 善 の た め の 行 動 目 標 を 設 定 し て も ら い 、 日 々 の 目 標 達 成 度 を 対 象 者 自 身 が 自 己 管 理（Self-Monitoring）す る だ け で な く 、第 2 章 で 述 べ た 種 々 の 心 理 技 法 を 活 用 し た 指 導 媒 体 を 用 い な が ら 、 栄 養 指 導 毎 に 目 標 実 行 度 と エ ネ ル ギ ー 摂 取 量 お よ び 食 事 バ ラ ン ス の 評 価 を 行 っ た 。 エ ネ ル ギ ー 摂 取 量 の 評 価 は 2 日 間 の 自 記 式 食 事 記 録 よ り 糖 尿 病 の 食 品 交 換 表 を 用 い て 実 施 し た 。 な お 、 食 事 療 法 の 遵 守 度 は 主 治 医 の 指 示 エ ネ ル ギ ー 量 に 対 す る 実 際 の 摂 取 量 と の 比 率 で 評 価 し た 。 そ れ ぞ れ 2 群 間 に お け る 1 年 間 の 体 重 、 HbA1c、 服 薬 内 容 の 変 化 な ら び に 食 事 療 法 遵 守 度 を 比 較 検 討 す る こ と で 、 両 指 導 法 の 介 入 効 果 の 検 証 を 実 施 し た 。 ３ ）1 年 間 の 観 察 試 験 介 入 終 了 後 、1 年 間 の 観 察 期 間 中 は 両 群 と も 1～ 2 ヶ 月 に 1 回 、 一 般 的 な 生 活 習 慣 に 関 す る 指 導 を 含 む 医 師 に よ る 通 常 診 療 の み 実 施 さ れ 、 管 理 栄 養 士 に よ る 介 入 は な か っ た 。 観 察 期 間 中 の 評 価 は 、 全 て 電 子 診 療 録 か ら 後 方 視 的 に 体 重 、HbA1c お よ び 服 薬 内 容 の 変 化 を 調 査 し 、 2 群 間 で 比 較 検 討 す る こ と で 両 指 導 法 に よ る 介 入 の 副 次 効 果 に つ い て 検 証 し た 。 ４ ） 統 計 解 析 統 計 解 析 は 解 析 ソ フ ト（ エ ク セ ル 統 計；社 会 情 報 サ ー ビ ス ㈱ ）を 用 い て 実 施 し 、 数 量 デ ー タ は 平 均 値±標 準 偏 差 、質 的 デ ー タ は 人 数（ %）で 示 し た 。 量 的 変 数 （ 年 齢 、 身 長 、 体 重 、BMI、 糖 尿 病 罹 病 年 数 、 HbA1c） の 群 間 比 較 に は t 検 定 を 用 い 、 質 的 変 数 （ 性 別 、 服 薬 内 容 ） の 群 間 比 較 に は フ ィ ッ シ ャ ー の 直 接 確 率 検 定 を 用 い た 。 ま た 、 介 入 前 後 に お け る 群 内 比 較 に は 対 応 の あ る t 検 定 を 実 施 し た 。 さ ら に 、 1 年 間 の 観 察 期 間 中 に お け る BMI お よ び HbA1c の 経 時 的 変 化 の 解 析 に は 一 元 配 置 分 散 分 析 を 用 い 、多 重 比 較 に は ボ ン フ ェ ロ ー ニ 法 を 使 用 し た 。な お 、全 て 危 険 率 5%

第３章 2 型糖尿病患者に対する E-ガイドを用いた栄養指導の有効性 17 未 満 を 統 計 学 的 有 意 水 準 と 定 義 し た 。 ３ ． 結 果 対 象 者 の 臨 床 背 景 は Table 3-1 に 示 し た 。E-ガ イ ド 群 お よ び 従 来 群 の 2 群 間 に お い て 、 年 齢 （57.3 vs. 62.2 歳 、 p=0.067）、 BMI（ 26.8 vs. 26.6 kg/m2_{、p=0.798）、HbA1c（ 7.9 vs. 8.1% 、p=0.425）、糖 尿 病 罹 病 年 数（ 1.7} vs. 1.6 年 、p=0.903）お よ び 服 薬 内 容 に は 有 意 な 差 は 認 め ら れ な か っ た 。 ま た 、1 年 間 の 介 入 期 間 中 に お け る 介 入 回 数 に も 2 群 間 で 有 意 差 は な く 、 そ れ ぞ れ 4.0±1.1 回（ E-ガ イ ド 群 ）、5.3±1.0 回（ 従 来 群 ）で あ っ た 。HbA1c お よ び BMI は 両 群 と も に 1 年 間 の 介 入 前 後 で 有 意 に 改 善 し た （ HbA1c 7.9-6.5%、p<0.001、8.2-7.2%、p<0.001；BMI 26.8- 26.0 kg/m2_{、p<0.001、} 26.4-25.5 kg/m2_{、p<0.001）（Table 3-2）。こ の と き 介 入 前 に お け る HbA1c} に は 2 群 間 で 有 意 な 差 は 認 め ら れ な か っ た （ 7.9% vs. 8.1% 、 p=0.425） に も 関 わ ら ず 、介 入 後 で は E-ガ イ ド 群 が 従 来 群 と 比 較 し て 有 意 に 低 値 を 示 し （6.5% vs. 7.2% 、 p<0.001）、 HbA1c 改 善 度 を 見 て も E-ガ イ ド 群 は 従 来 群 よ り も 有 意 に 大 き か っ た （-1.4% vs. -0.9%、 p<0.05）。 食 事 記 録 の 結 果 よ り 、 介 入 期 間 中 に お け る エ ネ ル ギ ー 摂 取 量 は 2 群 間 で 有 意 な 差 は 認 め ら れ な か っ た （1546.6±212.1 kcal vs. 1596.7±323.4 kcal、 p=0.749）。 ま た 、 2 群 間 に お け る 食 事 療 法 の 遵 守 度 も 有 意 差 は な く 両 群 と も に 高 い 遵 守 度 を 維 持 し て い た（97.9±14.6% vs. 98.4 ±15.0% 、 p<0.923）。E-ガ イ ド 群 に お い て 最 も 多 か っ た 行 動 目 標 の 内 容 は 間 食 中 止 （ 頻 度 、 量 の 減 量 含 む ）（57.9%） で あ り 、 そ の 他 の 行 動 目 標 は 食 事 バ ラ ン ス の 改 善 （23.5% ）、 禁 酒 （ 頻 度 、 量 の 減 量 含 む ）（ 11.3%）、 運 動 （ ウ ォ ー キ ン グ 、 レ ジ ス タ ン ス 運 動 等 ）（7.3%） で あ っ た （ Fig. 3-1）。 E-ガ イ ド 群 に お い て 行 動 目 標 に 対 す る 平 均 実 行 度 は 79.5±18.5% と 高 値 で あ っ た 。1 年 間 の 介 入 期 間 中 に お け る 服 薬 内 容 に は 両 群 と も に 有 意 な 変 化 は 見 ら れ な か っ た 。

18

Table 3-1. Baseline characteristics of study participants

Data are expressed as mean ± standard deviation, or number (percentage). BMI, body mass index; DPP, dipeptidyl peptidase; E-Guide, “Educational Guidance”; HbA1c, glycated hemoglobin.

Table 3-2. Changes in glycated hemo globin and body mass index in the intervention study

Data are expressed as mean ± standard deviation. * * *_{P < 0.001 (vs baseline). BMI, body mass index;}

E-Guide, “Educational Guidance”; HbA1c, glycated hemoglobin.

P - value

n (male/female)

0.183

Age (year)

57.3 ± 10.4

62.2 ± 12.3

0.067

Height (cm)

163.6 ± 8.1

162.4 ± 10.7

0.577

Body weight (kg)

71.9 ± 11.5

70.4 ± 14.8

0.612

BMI (kg/m

2

)

26.8 ± 3.2

26.6 ± 4.0

0.798

HbA1c (%)

7.9 ± 1.1

8.1 ± 0.9

0.425

Durations of diabetes (year)

1.7 ± 3.2

1.6 ± 3.1

0.903

Medications [n (%)]

Sulfonylureas

13

17

0.183

α-glucosidase inhibitors

5

2

0.297

Metformin

5

1

0.502

Glinides

14

10

0.117

DPP4-inhibitors

10

4

0.207

(35.9)

(28.6)

(25.6)

(11.4)

(33.3)

(48.6)

(12.8)

(5.7)

(12.8)

(2.9)

E-guide

Control

39 (26/13)

35 (18/17)

HbA1c (%)

Baseline

7.9 ± 1.1

8.2 ± 0.9

Post

_{6.5 ± 0.3}

***

_{7.2 ± 0.6}

***

BMI (kg/m

2

)

Baseline

26.8 ± 3.2

26.4 ± 4.0

Post

_{26.0 ± 3.1}

***

_{25.5 ± 4.1}

***

E-guide

Control

第３章 2 型糖尿病患者に対する E-ガイドを用いた栄養指導の有効性

19

Fig. 3-1. The action targets set by patients in the modified nutritional education program, called the “Educational Guidance” program, group.

The most frequent action target was stopping consumption of snacks, including a decrease in frequency and quantity, and the other action targets were dietary balance (improved nutrient balance and increased vegetable intake, among other actions); stopping alcohol consumption, including a decrease in frequency and quantity; and exercise, such as walking and resistance exercise. The mean attainment rates for the action targets were 79.5 – 18.5%, and the individual attainment rates were as follows; stopping consumption of snacks (84.4 – 18.6%), dietary balance (81.9 – 7.3%), stopping alcohol consumption (75.3 – 21.5%) and exercise (61.6 – 23.7%).

次 に 、1 年 間 の 介 入 期 間 中 に お け る 行 動 目 標 の 平 均 実 行 度 と HbA1c 改

善 度（ΔHbA1c）お よ び BMI 改 善 度（ ΔBMI）と の 相 関 関 係 に つ い て Fig.

3-2、 3-3 に そ れ ぞ れ 示 し た 。 な お 、 従 来 群 に お い て 行 動 目 標 の 設 定 は 行 っ て い る が 、 実 行 度 の 評 価 が 実 施 で き て い な い た め 、E-ガ イ ド 群 の 結 果 に つ い て の み 示 し た 。そ の 結 果 、行 動 目 標 実 行 度 と ΔHbA1c お よ び ΔBMI と の 間 に は 有 意 な 負 の 相 関 関 係 が 認 め ら れ（ そ れ ぞ れ p<0.05、p<0.01）、 行 動 目 標 実 行 度 が 高 い ほ ど HbA1c お よ び BMI の 改 善 度 が 大 き く な る こ と が 示 唆 さ れ た 。

20

Fig. 3-2. Trend of attainment rate to goal correlated with ΔHbA1c

Δ; post 1 -year intervention value – baseline value

Fig. 3-3. Trend of attainment rate to goal correlated with Δ BMI

第３章 2 型糖尿病患者に対する E-ガイドを用いた栄養指導の有効性

21

1 年 間 の 観 察 期 間 中 に お け る HbA1c お よ び BMI の 経 時 変 化 を Fig. 3-4 に 示 し た 。 そ の 結 果 、 HbA1c の 群 内 比 較 で は 両 群 と も に 統 計 学 的 に 有 意 な 変 化 が 認 め ら れ な か っ た 。し か し な が ら 、介 入 終 了 後 0、2、4、10、 12 ヶ 月 時 点 で の HbA1c は 従 来 群 と 比 較 し て E-ガ イ ド 群 で 有 意 に 低 値 を 示 し た（6.6% vs. 7.5%、p<0.001；6.6% vs. 7.4%、p<0.05；6.5% vs. 7.1% 、 p<0.01； 6.7% vs. 7.6%、 p<0.01； 6.6% vs. 7.6% 、 p<0.001）。 ま た 、 観 察 期 間 中 の 平 均 HbA1c に お い て も E-ガ イ ド 群 が 従 来 群 と 比 較 し て 有 意 に 低 か っ た （6.6% vs. 7.3% 、p<0.01）。観 察 期 間 中 に お け る BMI の 経 時 変 化 を 両 群 そ れ ぞ れ 解 析 し た 結 果 、 従 来 群 で は BMI は 介 入 終 了 後 に 漸 増 し て い く 傾 向 が 見 ら れ た 。一 方 で 、E-ガ イ ド 群 で は BMI が 漸 減 し 、介 入 終 了 時 と 比 較 し て 介 入 終 了 後 10 ヵ 月 お よ び 12 ヶ 月 時 点 で 有 意 に 低 値 を 示 し た （26.8 vs. 26.2 kg/m2_{、26.8 vs. 25.8 kg/m}2_{、p<0.001）。 さ ら} に 、服 薬 内 容 の 増 加 率 は 従 来 群 と 比 較 し て E-ガ イ ド 群 が 有 意 に 低 か っ た （33.3% vs. 83.3%、 p<0.01）。

22 (a)

(b)

Fig. 3-4. Mean changes in (a) glycated hemoglobin (HbA1c) and (b) body mass index (BMI) in the follow -up survey.

The modified nutritional education program, called the “Educational Guidance” program (E -Guide), group (solid lin e) and control group (dotted line) are shown. Months 0, 2, 4, 6, 8, 10 and 12 in the follow -up period are shown on the x -axis. Mean differences ± standard error are shown. (b) BMI at month 0 in the follow -up survey was not significantly different between t he E-Guide group and the control group. †_{P < 0.05,} † †_{P < 0.01,} † † †_{P < 0.001 (vs control),} * * *_{P < 0.001 (vs} month 0).

第３章 2 型糖尿病患者に対する E-ガイドを用いた栄養指導の有効性 23 ４ ． 考 察 本 研 究 は 、エ ン パ ワ メ ン ト[3, 4]、自 己 効 力 感 [8]な ら び に 解 決 志 向 型 ア プ ロ ー チ[9]な ど の 心 理 的 技 法 を 活 用 し た 新 た な 栄 養 指 導 法 （ E-ガ イ ド ） の 有 効 性 に つ い て 2 型 糖 尿 病 患 者 を 対 象 に 検 証 し た も の で あ る 。 そ の 結 果 、E- ガ イ ド を 用 い て 介 入 す る こ と で 、 従 来 の 栄 養 指 導 法 と 比 べ て HbA1c お よ び BMI 改 善 度 は 大 き く な り 、 さ ら に 介 入 終 了 後 も 長 期 に わ た り 良 好 な 血 糖 コ ン ト ロ ー ル お よ び 体 重 減 少 が 維 持 で き る こ と が 明 ら か と な っ た 。 糖 尿 病 治 療 の 従 来 の 考 え で は 、 糖 尿 病 患 者 に お け る 治 療 の 成 功 度 は 医 療 者 か ら の 指 示 を い か に 遵 守 で き て い る か に よ っ て 判 断 さ れ て お り 、 患 者 自 身 が 行 う べ き 自 己 管 理 行 動 は 医 療 従 事 者 か ら の 一 方 向 的 な 指 示 に よ る も の が 主 体 で あ り 、 個 々 の 生 活 習 慣 や 行 動 目 標 の 実 践 可 能 性 な ど は 考 慮 さ れ て い な か っ た[4]。そ の た め 、医 療 者 と 患 者 間 で 治 療 法 に 対 す る 優 先 順 位 や 認 識 に 乖 離 が あ り 、 糖 尿 病 患 者 の 食 事 療 法 遵 守 率 の 低 下 に も 繋 が っ て い た[2]。さ ら に 、医 療 従 事 者 側 と 患 者 側 の 間 に 治 療 に 対 す る 認 識 の 相 違 、 い わ ゆ る コ ミ ュ ニ ケ ー シ ョ ン ギ ャ ッ プ の 存 在 が 国 内 外 に お い て 認 め ら れ て お り 、 従 来 の 一 方 向 的 な 指 導 体 制 の 課 題 が 示 唆 さ れ て い た [11]。 E-ガ イ ド で は 、 コ ミ ュ ニ ケ ー シ ョ ン や 栄 養 指 導 技 法 と し て 自 己 効 力 感（Self-Efficacy）[8, 13]、コ ー チ ン グ（ Coaching）[22, 23] 、自 己 管 理 行 動（Self-Management programs ）[14]な ら び に 解 決 志 向 型 ア プ ロ ー チ （Solution-Focused Approach ） [9]な ど の 心 理 的 技 法 を 体 系 化 さ せ る こ と で 、 医 療 従 事 者 と 患 者 の 双 方 向 的 な コ ミ ュ ニ ケ ー シ ョ ン を 促 し 食 事 療 法 の ア ド ヒ ア ラ ン ス 向 上 に 寄 与 す る 。 こ れ ま で 複 数 の 先 行 研 究 に お い て 、 自 己 効 力 感 や 自 己 管 理 行 動 の 指 標 と 血 糖 コ ン ト ロ ー ル と の 関 連 に つ い て 検 討 さ れ て い る[5, 6, 26, 27]。 Gao ら の 報 告 [5]で は 、 糖 尿 病 の 自 己 管 理 行 動 は 血 糖 コ ン ト ロ ー ル に 対 し て 直 接 的 な 効 果 が あ る こ と が 示 さ れ て お り 、 そ の 一 方 で 自 己 効 力 感 は 血 糖 コ ン ト ロ ー ル に 対 し て 間 接 的 な 効 果 を 有 す る こ と が 示 唆 さ れ て い る 。 同 様 に メ タ 解 析 の 報 告 で も 、 自 己 管 理 教 育 プ ロ グ ラ ム を 受 け た 糖 尿 病 患 者 は HbA1c の 改 善 が 認 め ら れ た（ 効 果 値 0.45、 95%CI： 0.17-0.74） こ と が 示 さ れ て い る [14]。 こ れ ら の 報 告

24 に よ る と 、 患 者 の 自 己 管 理 行 動 を 促 す た め に は 知 識 の 提 供 だ け で は 不 十 分 で あ る こ と が 示 さ れ て お り 、 患 者 の 自 己 管 理 行 動 や 治 療 に 対 す る ア ド ヒ ア ラ ン ス を 向 上 さ せ る た め に は 、 エ ン パ ワ メ ン ト ア プ ロ ー チ に よ り 患 者 の 自 己 効 力 感 向 上 に 働 き か け る よ う な 心 理 的 技 法 を 含 ん だ 糖 尿 病 教 育 が 推 奨 さ れ て い る 。E-ガ イ ド は 、 そ れ ら の 心 理 的 技 法 を 栄 養 指 導 に 組 み 込 み 体 系 化 し た も の で あ る 。 本 研 究 に お い て は 、E-ガ イ ド は 従 来 法 と 比 較 し て 介 入 期 間 中 の HbA1c 改 善 度 が 有 意 に 大 き く 、 介 入 終 了 後 1 年 間 の 観 察 期 間 中 に お い て も 良 好 な 血 糖 コ ン ト ロ ー ル を 維 持 出 来 て い た こ と に 加 え 、服 薬 内 容 の 増 加 率 は E-ガ イ ド 群 が 従 来 群 と 比 較 し て 有 意 に 低 か っ た 。 こ れ ら の 結 果 は 、E-ガ イ ド を 用 い た 栄 養 指 導 の 有 効 性 を 強 力 に 支 持 す る も の で あ る 。 先 行 研 究 で は 、 罹 病 年 数 と 介 入 頻 度 が 血 糖 コ ン ト ロ ー ル に 影 響 す る こ と が 示 唆 さ れ て い る[28]。 Nakagawa ら [28]は 、 罹 病 年 数 の 少 な い 患 者 は 罹 病 年 数 が 多 い 患 者 と 比 べ 、 介 入 に よ る HbA1c 改 善 効 果 は 有 意 に 低 く （1 年 未 満 ； -2.09% vs. 6 年 以 上 ； -0.99% 、 p<0.001）、 ま た 介 入 頻 度 が 高 い 群 は 低 い 群 と 比 べ て 介 入 後 の HbA1c 改 善 度 は 有 意 に 大 き か っ た こ と を 示 し て い る（4 回 以 上；-1.99% vs. 2 回 以 下；-0.67%、p<0.001）。 そ の 一 方 で 、 本 研 究 に お け る 罹 病 年 数 お よ び 介 入 頻 度 は 、E-ガ イ ド 群 と 従 来 群 の 2 群 間 で 有 意 な 差 は 認 め ら れ ず 、両 群 と も に Nakagawa ら の 報 告[28]に お け る HbA1c 改 善 群 と 同 様 に 罹 病 年 数 は 少 な く 介 入 頻 度 は 高 か っ た 。そ の た め 、E-ガ イ ド 群 お よ び 従 来 群 と も に 介 入 前 後 で HbA1c お

よ び BMI は 有 意 に 改 善 し て い る が 、 HbA1c の 改 善 度 を 比 較 す る と E-ガ

イ ド 群 の 方 が 有 意 に 大 き か っ た 。 さ ら に 、E-ガ イ ド 群 で は 介 入 終 了 後 も 良 好 な 血 糖 コ ン ト ロ ー ル お よ び 体 重 減 少 効 果 が 維 持 さ れ て い た 。 こ れ ら の 結 果 は 、 罹 病 年 数 や 介 入 頻 度 以 外 の 要 素 、 す な わ ち 心 理 的 技 法 を 活 用 し た E-ガ イ ド と 従 来 法 と の 指 導 法 の 違 い を 反 映 し て い る も の で あ り 、E-ガ イ ド の 有 効 性 を 支 持 す る 結 果 で あ る と 考 え ら れ る 。 1 年 間 の 介 入 期 間 中 、 服 薬 内 容 の 変 化 と 食 事 療 法 の 遵 守 率 は 2 群 間 で 有 意 な 差 異 は 認 め ら れ ず 、 食 事 療 法 遵 守 率 は 両 群 と も に 良 好 で あ っ た に も 関 わ ら ず 、HbA1c の 改 善 度 は 従 来 群 と 比 較 し て E-ガ イ ド 群 で 有 意 に

第３章 2 型糖尿病患者に対する E-ガイドを用いた栄養指導の有効性 25 高 か っ た 。そ の 理 由 と し て 、一 つ は E-ガ イ ド 群 で は 行 動 目 標 を 対 象 者 自 身 で 設 定 し 、 セ ル フ モ ニ タ リ ン グ を 継 続 的 に 行 う だ け で な く 、 栄 養 指 導 毎 に そ の 実 行 度 を 医 療 者 が 評 価 す る こ と で 対 象 者 の 自 己 効 力 感 向 上 に 寄 与 し て い た こ と 、 ま た そ の 影 響 で 高 い 実 行 度 を 維 持 で き て い た こ と が 関 係 し て い る と 考 え ら れ る 。 今 回 設 定 さ れ た 行 動 目 標 は 間 食 中 止 が 主 で あ り 、 間 食 頻 度 ・ 量 の 減 少 が 血 糖 コ ン ト ロ ー ル 改 善 に 寄 与 し て い た と 考 え ら れ る 。 実 際 に 、 行 動 目 標 の 実 行 度 が 高 い ほ ど 血 糖 コ ン ト ロ ー ル の 改 善 度 が 高 い 傾 向 も 認 め ら れ て お り 、 本 結 果 は 自 己 管 理 行 動 の 重 要 性 を 示 唆 し て い る 。 二 つ 目 の 理 由 は 、 食 事 内 容 の 改 善 に 加 え 身 体 活 動 量 増 加 の 影 響 も 考 え ら れ る 。Adeniyi ら [29]は 、身 体 活 動 量 は 自 己 効 力 感 と 有 意 に 関 連 し 、 糖 尿 病 を は じ め と す る 慢 性 疾 患 患 者 に お い て 身 体 活 動 量 の 低 下 は 自 己 効 力 感 の 低 下 に 寄 与 す る こ と を 報 告 し て い る 。 本 研 究 で は 、 身 体 活 動 量 に つ い て 詳 細 な 評 価 が 行 え て い な い が 、E-ガ イ ド に よ る 栄 養 指 導 が 対 象 者 の 自 己 効 力 感 を 向 上 さ せ 、 結 果 と し て 身 体 活 動 量 の 増 加 に 影 響 し HbA1c の 改 善 効 果 を 拡 大 さ せ て い た 可 能 性 は 考 え ら れ る 。 本 研 究 の 限 界 と し て は 、 第 一 に 自 己 効 力 感 と 身 体 活 動 量 の 評 価 を 行 っ て い な い こ と が 挙 げ ら れ る 。 第 二 に は 、 本 研 究 の 対 象 者 は 比 較 的 小 規 模 で あ っ た こ と 、 そ し て 第 三 に 本 研 究 は 単 一 の 施 設 で 実 施 し て い る こ と が 限 界 と し て 考 え ら れ る 。 そ の た め 、 本 研 究 の 妥 当 性 を 追 求 す る た め に 自 己 効 力 感 や 身 体 活 動 量 の 評 価 を 加 え た 上 で 、 実 施 施 設 数 や 対 象 者 数 を 増 や し て 更 な る 検 討 が 必 要 で あ る と 考 え ら れ る 。 し か し な が ら 、 本 研 究 は 複 数 の 心 理 的 技 法 を 栄 養 指 導 に 組 み 込 ん だ 新 た な 指 導 法 （E-ガ イ ド ） で 2 型 糖 尿 病 患 者 に お け る 血 糖 コ ン ト ロ ー ル へ の 影 響 を 検 討 し た 初 め て の 研 究 で あ る 。E-ガ イ ド は 2 型 糖 尿 病 だ け で な く 、 他 の 慢 性 疾 患 患 者 に 対 す る 栄 養 指 導 に も 応 用 で き る 可 能 性 が あ り 、 今 後 の 検 討 が 課 題 で あ る 。 結 論 と し て 、E- ガ イ ド は エ ン パ ワ メ ン ト 理 論 な ど の 心 理 的 技 法 を 活 用 し た 栄 養 指 導 法 で あ り 、2 型 糖 尿 病 に お け る 血 糖 コ ン ト ロ ー ル を 長 期 に わ た り 改 善 さ せ る こ と か ら 糖 尿 病 の 重 症 化 予 防 の 為 の 実 践 的 で 有 効 な 指 導 媒 体 で あ る こ と が 示 唆 さ れ た 。

26

第 ４ 章

心 理 的 ア プ ロ ー チ 法 を 活 用 し た 栄 養 指 導 （ E-ガ イ ド ） の

心 血 管 疾 患 患 者 へ の 応 用 可 能 性 の 検 証

１ ． 緒 言 心 血 管 疾 患 の 重 症 化 予 防 に は 早 期 離 床・早 期 リ ハ ビ リ テ ー シ ョ ン（ 心 臓 リ ハ ビ リ テ ー シ ョ ン ） が 重 要 で あ る 。 心 臓 リ ハ ビ リ テ ー シ ョ ン の 最 大 の 目 的 は 、 心 血 管 疾 患 患 者 の 身 体 的 ・ 心 理 的 ・ 社 会 的 状 態 を 改 善 し 、 基 礎 疾 患 の 病 態 進 行 を 抑 制 あ る い は 軽 減 す る こ と で 生 活 の 質 （QOL） を 向 上 さ せ る こ と で あ る 。 し か し な が ら 、 近 年 の 我 が 国 に お け る 歴 史 上 で 類 を 見 な い 超 高 齢 社 会 の 到 来 に よ っ て 、 医 療 介 入 状 況 は 複 雑 化 し て い る 。 高 齢 患 者 は 多 く の 場 合 で 多 数 の 合 併 症 を 有 し て お り 、 医 学 的 の み な ら ず 社 会 的 、 心 理 的 お よ び 経 済 的 に も 複 雑 な 問 題 を 抱 え て い る 場 合 が 多 い 。 そ の よ う な 高 齢 患 者 に 対 し て は 、よ り 個 別 性 の 高 い 介 入 が 求 め ら れ て お り 、 医 師 、 看 護 師 に 限 ら ず 理 学 療 法 士 、 管 理 栄 養 士 、 薬 剤 師 な ど の 多 職 種 協 働 に よ る 幅 広 い 医 療 専 門 職 の 専 門 性 に よ り 特 化 し た 継 続 可 能 な プ ロ グ ラ ム の 確 立 が 重 要 課 題 と い え る 。 1995 年 に Rich ら [30]は 、 再 入 院 率 の 高 い 70 歳 以 上 の 高 齢 心 不 全 患 者 に 対 し て 退 院 前 の 教 育 的 食 事 ・ 服 薬 指 導 、 カ ウ ン セ リ ン グ 、 退 院 後 の 電 話 介 入 や 訪 問 を 含 む 多 職 種 介 入 を 実 施 し た 結 果 、 介 入 群 に お い て 再 入 院 率 が 44%低 下 し （ p=0.035）、 QOL の 有 意 な 改 善 を 認 め （ p=0.001）、 さ ら に は 医 療 費 ま で も 有 意 に 減 少 （p=0.03） し た こ と を 報 告 し て い る 。 こ の 報 告 以 降 、 多 く の 研 究 に お い て 心 不 全 、 急 性 心 筋 梗 塞 、 狭 心 症 、 閉 塞 性 動 脈 硬 化 症 な ど 種 々 の 疾 患 に 対 す る チ ー ム で の 心 臓 リ ハ ビ リ テ ー シ ョ ン 介 入 の 有 効 性 が 示 さ れ て お り 、 多 職 種 連 携 の 重 要 性 が 示 唆 さ れ て い る [30-34]。

こ れ ま で 心 血 管 疾 患 （CVD; cardio vascular diseases ） に 対 す る 食 事

療 法 の 有 効 性 に つ い て は 多 く の 先 行 研 究[35-37] で 報 告 さ れ て い る 一 方

で 、 心 臓 リ ハ ビ リ テ ー シ ョ ン 領 域 に お け る 管 理 栄 養 士 の 関 わ り に 関 す る 報 告 は 少 な く 、 管 理 栄 養 士 介 入 に お け る エ ビ デ ン ス は 乏 し い 。 ま た 、 実 臨 床 に お い て も 心 臓 リ ハ ビ リ テ ー シ ョ ン の プ ロ グ ラ ム に 対 し て 食 事 療 法

第４章 心理的アプローチ法を活用した栄養指導（E-ガイド）の心血管疾患患者への応用可能性 の検証 27 の 重 要 性 が 示 唆 さ れ て お り に も 関 わ ら ず 、 管 理 栄 養 士 が 主 体 的 に 当 該 プ ロ グ ラ ム に 参 画 し て い る 施 設 も 少 な い 。 我 々 は 既 に 心 理 的 ア プ ロ ー チ 法 を 活 用 し た 栄 養 指 導 法 （E-ガ イ ド ） が 2 型 糖 尿 病 患 者 に お け る 血 糖 コ ン ト ロ ー ル に 有 効 で あ る こ と を 報 告 し て い る[10]。 E-ガ イ ド は 指 導 手 順 を 医 療 従 事 者 お よ び 患 者 双 方 に 対 し て 視 覚 化 し た も の で あ り 、 両 者 の 双 方 向 的 な コ ミ ュ ニ ケ ー シ ョ ン を 促 し 、 食 事 療 法 の ア ド ヒ ア ラ ン ス を 向 上 さ せ る 。 こ の 方 法 論 は 、 心 臓 リ ハ ビ リ テ ー シ ョ ン に お け る 多 職 種 連 携 や 管 理 栄 養 士 の 積 極 的 な 心 臓 リ ハ ビ リ テ ー シ ョ ン プ ロ グ ラ ム へ の 参 画 を 実 現 さ せ る 上 で 有 用 に な り 得 る と 考 え た 。 そ こ で 本 研 究 で は 、E-ガ イ ド を 基 盤 と し て 心 臓 リ ハ ビ リ テ ー シ ョ ン 栄 養 指 導 を プ ロ グ ラ ム 化 し 、 心 血 管 疾 患 患 者 に 対 す る E- ガ イ ド の 応 用 可 能 性 に つ い て 検 証 す る こ と を 目 的 と し た 。 ２ ． 方 法 １ ） 栄 養 指 導 の プ ロ グ ラ ム 化 H 市 立 病 院 の 外 来 心 臓 リ ハ ビ リ テ ー シ ョ ン で は 介 入 期 間 を 原 則 5 か 月 間 と し て 、 週 1～ 2 回 の 継 続 的 な リ ハ ビ リ テ ー シ ョ ン と 計 3 回 の 定 期 的

な 心 肺 運 動 負 荷 試 験（CPX; cardiopulmonary exercise testing ）、お よ び

栄 養 指 導 を 一 連 の プ ロ グ ラ ム と し て 実 施 し て い る 。 栄 養 指 導 は 患 者 が 頻 回 に 来 院 す る 負 担 の 軽 減 、 栄 養 指 導 実 施 日 が 患 者 、 医 療 ス タ ッ フ と も に 把 握 し や す い こ と 、 な ら び に 心 臓 リ ハ ビ リ テ ー シ ョ ン プ ロ グ ラ ム の 効 果 を 評 価 す る た め の デ ー タ （CPX、 食 事 内 容 、 身 体 組 成 、 血 液 生 化 学 検 査 値 等 ） 取 得 の 期 間 を 揃 え る こ と を 目 的 と し て CPX と 同 日 に 実 施 し て い る 。 心 臓 リ ハ ビ リ テ ー シ ョ ン プ ロ グ ラ ム の プ ロ ト コ ル を Fig. 4-1 に 示 し た 。病 院 に お け る リ ハ ビ リ テ ー シ ョ ン 以 外 に も 自 宅 で の 運 動 療 法 と し て 、 個 々 の 運 動 耐 用 能 に 合 わ せ た 運 動 強 度 で ウ ォ ー キ ン グ な ど 有 酸 素 性 運 動 を 中 心 と し た 自 主 ト レ ー ニ ン グ を 週 1～ 2 回 実 施 す る よ う に 理 学 療 法 士 が 指 導 を 行 っ て い る 。

28

Fig. 4-1. Protocol of cardiac re habilitation program

CPX; Cardio Pulmonary Exercise test

栄 養 指 導 は 医 療 者 か ら の 一 方 向 的 な 指 導 介 入 で は な く 、 患 者 を 中 心 と し た 双 方 向 性 の 関 わ り が 重 要 で あ る 。 知 識 を 知 識 と し て 伝 え る の で は な く 、 患 者 が 抱 い て い る 感 情 や 社 会 的 背 景 ま で を 包 括 的 に 捉 え な が ら 関 わ っ て い く コ ミ ュ ニ ケ ー シ ョ ン ス キ ル が 求 め ら れ る 。 そ こ で 、 我 々 が 開 発 し た エ ン パ ワ メ ン ト[3, 4] 、 自 己 効 力 感 [8]な ら び に 解 決 志 向 型 ア プ ロ ー チ[9]な ど の 心 理 的 技 法 を 活 用 し た E-ガ イ ド [10]を 基 に 指 導 プ ロ グ ラ ム を 考 案 し た 。 指 導 介 入 が 計 画 的 に 実 施 出 来 る よ う に 指 導 ス ケ ジ ュ ー ル を 明 記 し 、 患 者 が 主 体 的 に 食 生 活 改 善 の た め の 行 動 目 標 を 設 定 で き る よ う 指 導 計 画 シ ー ト を 作 成 し た （Fig. 4-2）。 ま た 、 栄 養 指 導 内 容 が 指 導 者 間 で 統 一 で き る よ う に 共 通 の 指 導 資 料 を 作 成 し て い る 。 初 回 指 導 用 と し て は 食 塩 制 限 の 説 明 を 主 と し た 資 料 （Fig. 4-3）、 2 回 目 指 導 用 と し て は エ ネ ル ギ ー コ ン ト ロ ー ル お よ び 栄 養 バ ラ ン ス の 説 明 を 主 と し た 資 料 （Fig. 4-4） を そ れ ぞ れ 作 成 し た 。 な お 、 心 不 全 な ど 患 者 個 々 で 病 態 が 異 な る 場 合 は 、 共 通 の 指 導 資 料 以 外 に も 担 当 指 導 者 の 判 断 で 随 時 必 要 と 考 え ら れ る 資 料 を 追 加 し て 指 導 に あ た っ て い る 。

第４章 心理的アプローチ法を活用した栄養指導（E-ガイド）の心血管疾患患者への応用可能性 の検証

29

Fig. 4-2. Dietary intervention protocol for the cardiac rehabilitation

Patients set their action targets for lifestyle modification by themselves, and we evaluated the degrees to which they achieved their action target, energy intake and dietary balance during each intervention.

First Second Third

Date / / /

Requisites Lifestyle check sheet this sheet / dietary records / dietary pictures

this sheet / dietary records / dietary pictures

Plan

・Check the body composision ・Looking back your lifestyle, and setting up your action target

・Dietary point " Reduce salt intakes"

・Estimation of the properamount of dietary intakes

・Looking at your checkup data ・Check up your attainment rate ・Dietary point

" Appropriate energy intake"

・Correction of the nutrient balance

・Checking up your attainment rate and the body composision

Diet record

Record your diet.

Explanation how to write dietary records Energy intakes 　　　　　　　 　kcal Energy intakes 　　　　　　　 　kcal Set up your action target ! Self assessment 　　　　1.　good 　　　　2.　not good 　　　　3.　neither Self assessment 　　　　1.　good 　　　　2.　not good 　　　　3.　neither The attainment rate

　　　 　 (no need to fill out) %

The attainment rate

　　　　 (no need to fill out) % Next your action target. Next your action target. Action target

Please bring this sheet at the next time.

It will take about 20 minutes in each nutrition guidance.

30

Fig. 4-3. Leaflet for 1st intervention focused on the sodium restriction

Fig. 4-4. Leaflet for 2nd intervention fo cused on appropriate energy intake

第４章 心理的アプローチ法を活用した栄養指導（E-ガイド）の心血管疾患患者への応用可能性 の検証 31 1 回 の 指 導 時 間 は 約 30 分 間 と し て 初 回 栄 養 指 導 時 に は 、 心 臓 リ ハ ビ リ テ ー シ ョ ン 栄 養 指 導 の 流 れ の 説 明 と 食 生 活 内 容 の 聞 き 取 り を 主 と し て 実 施 し 、 食 生 活 改 善 の た め の 行 動 目 標 は 患 者 自 身 が 設 定 す る よ う 主 体 的 な 行 動 変 容 を 支 援 し た 。 栄 養 指 導 時 に は 生 体 電 気 イ ン ピ ー ダ ン ス 法 （TANITA DC-320） に よ る 身 体 組 成 の 評 価 な ら び に 2 日 間 の 自 記 式 食 事 記 録 に よ る 食 事 調 査 を 行 っ て い る 。 こ の と き 栄 養 計 算 は 栄 養 計 算 ソ フ ト［ ヘ ル シ ー メ ー カ ー432（ 株 式 会 社 マ ッ シ ュ ル ー ム ソ フ ト ）］を 用 い た 。 栄 養 指 導 2 回 目 以 降 は 、 患 者 自 身 が 設 定 し た 行 動 目 標 実 行 度 の 確 認 と 食 事 記 録 か ら 算 出 し た 食 事 内 容 の 評 価 お よ び 食 生 活 改 善 の た め の 具 体 的 指 導 を 行 っ た 。 ２ ） 心 臓 リ ハ ビ リ テ ー シ ョ ン 栄 養 指 導 プ ロ グ ラ ム 有 用 性 の 検 討 2014 年 10 月 か ら 2016 年 1 月 の 期 間 に H 市 立 病 院 に て 外 来 心 臓 リ ハ ビ リ テ ー シ ョ ン 導 入 と な り 、 全 プ ロ グ ラ ム を 終 了 し た 16 名 を 対 象 と し て 後 方 視 的 に 心 臓 リ ハ ビ リ テ ー シ ョ ン 栄 養 指 導 プ ロ グ ラ ム 有 用 性 の 調 査 ・ 解 析 を 実 施 し た 。 対 象 患 者 の 介 入 開 始 時 に お け る 身 体 的 特 徴 お よ び 疾 患 分 類 は そ れ ぞ れ Table 4-1 お よ び Fig. 4-5 に 示 し た 。 介 入 回 数 は 全 3 回 と し て 、 介 入 前 後 に お け る 体 重 、 身 体 組 成 （ 体 脂 肪 率 ） の 変 化 を 調 査 し た 。 医 師 の 指 示 栄 養 量 は 動 脈 硬 化 性 疾 患 予 防 ガ イ ド ラ イ ン 2012 年 版 に 基 づ き 設 定 さ れ て お り （ エ ネ ル ギ ー ：25～ 30 kcal/kg 標 準 体 重 、 た ん ぱ く 質 ：1.0～ 1.2 g/kg 標 準 体 重 、 脂 質 ： 20～ 25%エ ネ ル ギ ー 、 炭 水 化 物 ：50～ 60%エ ネ ル ギ ー 、 食 塩 ： 6 g 未 満 ）、 指 示 栄 養 量 に 対 す る 摂 取 量 の 割 合 を 食 事 療 法 の 遵 守 度 と し て 介 入 前 後 で 比 較 検 討 し た 。 な お 、 本 研 究 は 彦 根 市 立 病 院 の 倫 理 委 員 会（ 承 認 番 号：28-17）で 承 認 さ れ た も の で あ り 、 す べ て の 対 象 者 に 起 こ り う る 功 罪 に つ い て 十 分 な 説 明 を 行 い 、 同 意 を 得 た 。

32 ３ ） 統 計 解 析 統 計 解 析 に は 解 析 ソ フ ト［ エ ク セ ル 統 計 2015（ 株 式 会 社 社 会 情 報 サ ー ビ ス ）］ を 用 い 、 数 値 は 平 均 値±標 準 偏 差 で 示 し た 。 介 入 前 後 に お け る 連 続 変 数（ 体 重 、BMI、体 脂 肪 率 、エ ネ ル ギ ー 摂 取 量 、た ん ぱ く 質 摂 取 量 、 脂 質 摂 取 量 、炭 水 化 物 摂 取 量 、食 塩 摂 取 量 ）の 比 較 に は 、対 応 の あ る t 検 定 を 用 い た 。 な お 、 統 計 学 的 有 意 水 準 は 危 険 率 5%未 満 と し た 。

Table 4-1. Baseline characteristics of study participants

Data are expressed as mean ± standard deviation. BMI; body mass index, PBF; percent body fat

Fig. 4-5. Cardiovascular disease classification of subjects

CHF; chronic heart failure, AMI; acute myocardial infarction, AP; Angina pectoris, PAD; peripheral arteri al diseases, AAD; acute aortic dissection

n (male / female )

Age (years)

70.2 ±

9.4

Height (cm)

161.7 ±

7.8

Body weight (kg)

58.1 ±

9.0

BMI (kg/m

2

)

22.3 ±

3.4

PBF (%)

26.7 ±

7.8

16 ( 10 / 6 )

第４章 心理的アプローチ法を活用した栄養指導（E-ガイド）の心血管疾患患者への応用可能性 の検証 33 ３ ． 結 果 本 研 究 の 対 象 者 は 年 齢 70.2±9.4 歳 で あ り 、 全 体 の 68.8%は 70 歳 以 上 の 高 齢 者 に よ っ て 構 成 さ れ て い た 。 対 象 者 の 疾 患 分 類 は 、 そ れ ぞ れ 慢 性 心 不 全 37%、急 性 心 筋 梗 塞 19%、狭 心 症 19%、末 梢 動 脈 閉 塞 性 疾 患 19%、 大 血 管 疾 患 6%で あ り 、 慢 性 心 不 全 の 割 合 が 最 も 多 か っ た が 疾 患 割 合 に 有 意 な 差 は な か っ た （Fig. 4-5）。 介 入 期 間 は 5.3±2.3 か 月 間 、 栄 養 指 導 は 計 3 回 実 施 し 、 プ ロ グ ラ ム 中 断 者 は い な か っ た 。 こ の 間 、 月 に 1 回 の 頻 度 で 多 職 種 （ 医 師 、 看 護 師 、 理 学 療 法 士 、 管 理 栄 養 士 、 薬 剤 師 等 ） で 構 成 さ れ た 心 臓 リ ハ ビ リ テ ー シ ョ ン チ ー ム に よ る ミ ー テ ィ ン グ を 行 い 、 栄 養 指 導 の 進 捗 状 況 を チ ー ム で 共 有 し 、 対 象 者 へ の 効 果 的 な ア プ ロ ー チ 方 法 に つ い て 検 討 し て い っ た 。 な お 、 リ ハ ビ リ テ ー シ ョ ン は 週 1～ 2 回 の 頻 度 で 実 施 さ れ 、 ほ と ん ど の 対 象 者 が 心 臓 リ ハ ビ リ テ ー シ ョ ン 以 外 に 週 1～ 2 回 理 学 療 法 士 の 指 導 に 基 づ き ウ ォ ー キ ン グ や ス ト レ ッ チ ン グ 等 の 自 主 ト レ ー ニ ン グ を 実 施 し て い た 。 介 入 前 後 で 体 重 、BMI に は 有 意 な 変 化 は 見 ら れ な か っ た が （ 体 重 58.1➝59.0 kg; p=0.205、 BMI 22.3➝22.6 kg/m2_{; p=0.198）、 体 脂 肪 率 は} 有 意 な 減 少 が 認 め ら れ た（p<0.05）（Fig. 4-6）。介 入 開 始 時 の 食 事 記 録 結 果 よ り 、 た ん ぱ く 質 、 脂 質 な ら び に 食 塩 摂 取 量 は と も に 医 師 の 指 示 量 よ り も 過 剰 （ そ れ ぞ れ 116.7% 、 120.9%、 134.9%） で あ り 食 事 バ ラ ン ス な ら び に 食 塩 摂 取 量 に お い て 課 題 が 見 ら れ た 。 し か し な が ら 、 介 入 終 了 時 に は た ん ぱ く 質 、 脂 質 お よ び 食 塩 摂 取 量 は 減 少 し （ そ れ ぞ れ-13.0%: p=0.118、 -18.8%: p<0.05、 -21.5%: p<0.01）、 食 事 内 容 の 改 善 が 見 ら れ た （Fig. 4-7 ）。 な お 、 介 入 期 間 中 の 摂 取 エ ネ ル ギ ー 量 の 遵 守 度 は 平 均 98.5±15.6% と 良 好 で あ っ た 。 さ ら に 、 血 中 BNP 値 の 減 少 お よ び 運 動 耐 容 能（AT； 無 酸 素 性 作 業 閾 値 ）の 改 善 も 認 め ら れ た （ BNP 138.0→91.0 pg/mL、 AT 38.3→43.2 watt ）。 こ の と き 、 当 該 プ ロ グ ラ ム の 中 断 者 は 認 め ら れ ず 継 続 率 は 100% で あ っ た 。

34

Fig. 4-6. Changes in percent body fat in 5 months interventi ons

Data are expressed as mean ± standard error. *_P<0.05. PBF; percent body fat

Fig. 4-7. Changes in compliance of dietary therapy in 5 months interventions