｢病院給食｣と管理栄養士教育

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美味技術研究会誌 No.18：8-10，2011 ※ 1）くらしき作陽大学：〒 710-0292 岡山県倉敷市玉島長尾 3515

｢病院給食｣と管理栄養士教育

新田早美

※１

_{・佐々木妙子}

※１［keyword］病院給食，栄養士・管理栄養士，カリキュラム，大量調理，治療食１．はじめに栄養士および管理栄養士は，専門の知識や技術を用いて，栄養や食生活の側面から人々の健康の保持増進を支援する専門職であり，栄養士法第 1 条において表 1 のように定められている 1）_。すなわち，栄養士は都道府県知事の免許を受けて栄養の指導に従事し，管理栄養士は厚生労働大臣の免許を受けて栄養の指導を行う者である。食事の提供や対象者への栄養指導および栄養管理等の「食」を通じた業務を行うため，栄養士・管理栄養士の活動範囲は幅広く，工場・事業所，福祉施設，病院，行政関係など多伎にわたる。本稿では，とくに病院における給食の現状と大学における栄養士・管理栄養士教育の概要について述べる。２．栄養士・管理栄養士養成課程の教育カリキュラム栄養士および管理栄養士になるためには，厚生労働省および文部科学省の基準に基づく栄養士および管理栄養士養成施設の教育カリキュラムを学修する。栄養士養成課程の場合は 2～4 年間，管理栄養士養成課程の場合は 4 年間の通学による教育を修めると卒業と同時に栄養士免許が取得できる。一方，管理栄養士免許は，年 1 回行われる管理栄養士国家試験（以下，国家試験）を受験し合格しなければ取得できない。この国家試験の受験資格は養成課程の種類や養成年月により異なり，最短で受験資格を得る方法は管理栄養士養成課程を 4 年間で卒業することである。これは実務経験を必要とせず，卒業と同時期に受験できる。しかし，栄養士養成課程を卒業した場合も養成年月と実務経験を合わせて 5 年間（例えば 2 年間の養成課程と実務経験 3 年）を経ることにより受験資格が与えられる。栄養士・管理栄養士課程で修める単位数と概要を表 2 に示した2)_{。栄養士課程は 50 単位，管理栄} 養士養成課程では 82 単位が定められている。教育内容は専門基礎分野と専門分野に分けられ，各分野には種々の教科目が設定されている。給食に関わる教育は，栄養士課程では「給食の運営」で，管理栄養士課程では「給食経営管理」で行われるが，いずれも教育課程の終盤に位置し，大量調理　栄　養士都道府県知事の免許を受けて、栄養士の名称を用いて栄養の指導に従事することを業とする者をいう。厚生労働大臣の免許を受けて、管理栄養士の名称を用いて次のことを行うことを業とする者をいう。・傷病者に対する療養のため必要な栄養の指導・個人の身体の状況、栄養状態等に応じた高度の専門的知識及び技術を要する健康の保持増進のための栄養の指導・特定多数人に対して継続的に食事を提供する施設における利用者の身体の状況、栄養状態、利用の状況等に応じた特別の配慮を必要とする給食管理・これらの施設に対する栄養改善上必要な指導　管理栄養士表 1 栄養士および管理栄養士の名称（栄養士法第 1 条より抜粋 ) 8

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を組み込んだ実践教育に重点がおかれている。さらに学外の種々の施設（学校・病院・福祉施設・事業所・保健所等）での給食の実際，栄養の指導を学ぶ臨地校外実習が設定されており，栄養士・管理栄養士教育の集大成として極めて重要な科目として位置づけられている。３．病院における給食病院の給食に求められる食事とは，①食事が病気の治療の一環であること ② 安全で衛生管理が守られていること ③ 食欲が減退している患者にも食べていただけるおいしい食事であること ④ 栄養教育のモデルとなる食事であること ⑤ 限られた医療費の中で提供できるコスト管理された食事であること ⑥ 多数の患者に一度に提供できる食事であること，などが挙げられるが，病院給食では食事が病気治療の一環であるため，患者一人ひとりの病態に合わせた給食を提供することが第一に重要である。入院患者の年齢や疾患は多様であるため，病院によっては独自に設定した栄養食事基準（エネルギーや各栄養素の量）を作成して食事を提供している。表 3 に，病院における食事の種類（食事名称）を示した 3)_{。実際にはこれらの食種} に，さらに細かい条件を付加して提供する必要がある。例えば，それぞれの種類の食事に，塩分制限（1 日 10ｇ，6ｇ，3ｇ，0ｇ等）や，主食の選択（米飯・粥・パン・麺類），副菜の食形態（一口大，きざみ，ミキサー，串さし等），アレルギーや嗜好への対応などの条件をとり入れた給食を行っているため，病院の種類・規模によって異なるものの，総合病院における食種の数は 200 種類にも及ぶ場合がある。管理栄養士は，身体の構造や機能，患者の疾病状態を正しく把握し，多種類の治療食を提供するとともに，栄養指導によって治療効果を上げることが求められている。同時に，安全で衛生管理された食事の提供が求められる。病院だけでなく大量調理を行う施設では共通に，「大量調理施設衛生管理マニュアル」に沿って調理がなされている。これは，平成 9 年厚新田・佐々木：｢病院給食｣と管理栄養士教育表 3 病院食の分類（Ｎブックス改訂臨床栄養管理より）　分類　一般治療食　特別治療食　検査食常食腎臓病食ヨード制限食軟食肝臓病食潜血食　全粥食・七分粥食糖尿食注腸食　等　五分粥食・三分粥食胃潰瘍食流動食低残渣食幼児・小児食貧血食妊産婦食膵臓食離乳食術後食　嚥下訓練食　等濃厚流動食　等　食種食表 2 栄養士および管理栄養士養成施設の教育（栄養士法第 9 と 11 条より抜粋）講義又は演習実験又は実習講義又は演習実験又は実習社会生活と健康 4 社会・環境（人間や生活）と健康 6 人体の構造と機能疾病の成り立ち食べ物と健康 8 基礎栄養学 2 栄養と健康 8 応用栄養学 6 栄養の指導 6 栄養教育論 6 臨床栄養学 8 公衆栄養学 4 給食経営管理論 4 総合演習 2 4 小計 36 14 60 22 合計栄養士養成施設の教育内容単位数単位数管理栄養士養成施設の教育内容食品と衛生 6 4 8 人体の構造と機能 8 専門基礎分野 10 14 10 専門分野臨地実習(給食の運営の校外実習を 1単位含む) 給食の運営(校外実習1単位以上を含む) 4 50 小計合計 82 9

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生省（現厚生労働省）より出され HACCP の概念を取り入れたもので，大量調理施設（同一メニューを１回に 300 食以上または一日 750 食以上提供する施設）に適応されているが，中小規模調理施設においてもこのマニュアルに準じて運営されている。安全で衛生管理された給食は管理栄養士・栄養士の重要な業務の一つである。次に病院給食における献立作成について触れたい。病院給食は 1 日 3～6 食（朝・昼・夕食に加え，患者によっては午前・午後の間食や夜食）を 365 日提供するため，多くの病院ではサイクル献立（3 ～4 週間毎に献立を繰り返す）を採用している。これにより献立が熟考され，患者にとっておいしく，退院後も参考となる食事が提供されることに繋がるといわれる。病院給食では入院時食事療養制度があり，患者の自己負担額は 1 食 260 円と決められており，これが食材料費の目安となることが多い。サイクル献立は材料のコスト面や人員面においてもメリットが大きいといえる。しかしながら，病院給食ではサイクル献立だけによるのではなく，季節ごとの行事食等を取り入れ，患者サービスの向上も図られている。以上，病院給食についての現状を述べてきたが，病院給食では献立が複雑にならざるを得ないこと，患者の個別対応を柔軟に行う必要があることなどから，病院スタッフとの連携が極めて重要である。このため病院で働く管理栄養士は，治療食の専門職としての自己研鑽とともにコミュニケ－ション能力やマネジメント能力も求められている。４．まとめ病院では患者の栄養管理を行うことで，病態の改善，在院日数の短縮化など栄養治療の重要性が認識されている。患者に合った給食（治療食）の提供や栄養指導を行うために，管理栄養士養成施設でのカリキュラムは，表 2 に示したように，食物という｢モノ｣とそれを食べる｢ヒト｣に関わる科目群を柱に，マネ－ジメントの要素を加味して構成されているといえよう。教育課程の集大成としての「給食」に関する実習では，学内において学生 10 名前後で約 120 食の食事の提供や経営管理を経験し，さらに学外施設での実際の給食業務や栄養指導を学んだ後，社会へと巣立つ。今日，病院で求められる管理栄養士の役割は多岐に及んでいるが，我々は施設のニーズに丁寧に対応できる人材の養成を目指している。学生達が栄養に関する深い知識と技術を身につけ，対象者に寄り添える管理栄養士および栄誉士に育ってくれることを願っている。参考文献 1)社団法人日本栄養士会編：管理栄養士・栄養士必携－データ・資料集－平成 22 年度版, 第一出版, 400, 2010 2)社団法人日本栄養士会編：管理栄養士・栄養士必携－データ・資料集－平成 22 年度版, 第一出版, 423-424, 2010 3)渡邉早苗ら：N ブックス改訂臨床栄養管理, 建帛社, 40-46, 2009 美味技術研究会誌第 1 8 号（2011） 10