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サマリー
【患者】 49 歳男性 【家族背景】 中学生の娘との 2 人暮らし． 両親は健在，しばらく母が付きそう． 離婚した妻とは連絡は取っているが介護はしてくれ ない． 娘と母の関係が悪く，母は夜中まで患者宅にいられ ない． 【診断】 膵尾部癌：腹膜播種，胃浸潤，腹腔神経叢浸潤 【病歴】 2020 年 7 月腹痛出現，8 月上記診断，化学療法効果な く BSC（best supportive care）の方針．【入院中 / 退院時の状況】 〇告知 初診時に月単位の予後は告知されている．娘も知っ ている． 初診時の本人の病状認識は悪そう． 〇現症 疼痛も強いが一番つらいのはお腹の張り． 8 月末には腹腔神経叢ブロックを行っている． 〇使用薬（入院時―退院時） 10 月に嘔気食欲不振で入院してからオピオイドは一 貫してオキシコドンを使用． オキシコドン錠 300 mg / 日からオキシコドン注 240 mg / 日にスイッチ． デカドロン注追加で嘔気は改善． そのままオキシコドン注で退院予定であったが，前 日になり本人が内服でのコントロールを希望し，オ キシコドン錠 360 mg / 日に変更となった． セレコキシブ錠，アセトアミノフェン錠も処方． レスキューは，オキシコドン散は量が多くて飲めな いとのことで，内服で徐放剤のオキシコドン錠 40 mg を処方． 更にロキソプロフェン錠を 1 日 3 回まで頓服となっ ている． 制吐剤はデカドロン錠 2 mg． 入院中，不眠対策はハロペリドール注＋フルニトラ ゼパム注を眠前に静注されていたが，退院時にはオ ランザピン錠，クエチアピン錠が処方されている． 〇生活 まだ普通に歩ける．介護が必要な状況ではない． 食事は，食べられたり食べられなかったりする． 飲水は 500 mL/ 日ほど． 便通は，退院前に浣腸したがあまり出なかった． 腹水は，ドレナージしたことはない． 〇問題点と方針 外来受診は終了．本人は絶対に入院はしたくないと 言うが，有事の際は受診する． 苦痛なく残された時間を自宅で過ごしたい． 問題は介護力．娘は日本語が流暢ではなく，本人の 介護看護に関わるのは無理そう． 頼れるのは母親だが，娘は母親との関係が悪い．
退院からお看取りまで
【往診医初診 1 日目】 疼痛よりも嘔気の苦痛が強い状況． 嘔気に対してはハロペリドール注 1A 筋注が効果あ り． 飲水はなるべくしないように指導されているが，自 由に炭酸水を飲んだりしている様子． 〇処方（自宅の近くの薬局を利用） オキシコドン NX 錠 20 mg 疼痛時 14 回分 サン薬局在宅療養支援部 ＊〒 233-0012 横浜市港南区上永谷 2 丁目 11-1 いずみプラザ TEL: 045-353-9814 E-mail: [email protected] 本論文は，クリエイティブ・コモンズ CC-BY-NC-ND（表示-営利利 用不可-改変禁止）の条件下で利用できる．©2021 日本在宅薬学会 ＊奈良 健
在宅緩和薬物治療中の注射剤に沈澱を生じた症例
事例プラザ
在宅薬学 2021；8：36–39 在宅薬学 J-STAGE 早期公開 2021 年 2 月 10 日 doi: 10.32228/jjcmps.2021.5004奈良：在宅緩和薬物治療中の注射剤に沈澱を生じた症例 37 【往診医診察 退院後 3 日目】 入院中より排便がない（5 日目）． 昨晩，下剤を使用したが，腹部が張っていて苦し く，食事も水分もとれていない． 下剤の処方を希望． 一昨日の夜にうどんわずかなど，食事はごくわずか． 入院中より食べていない． レスキューは，オキシコドン NX 錠 20 mg 定時内服 とロキソプロフェン錠を服用していた．一応効く． お腹が張っていて仰臥位になれない．お腹も苦しく て息苦しくもなる． 腹部は膨隆著明，bs サイレント，鼓音なし． むくみなし． エコー：腹水多量，腸管は固まっている感じ，ガスは ほぼない． 腹腔穿刺施行 今後はオキシコドン NX 錠 20 mg をレスキューとし て 2 錠内服． 1 時間空ければ追加可能と説明．ロキソプロフェン錠 は必要に応じて内服． 本人，母に対して「最後はどこで過ごしたいか？」と問 いかけ． 「考えたことなかったなあ，できれば自宅かなあ」と本 人．現実感はない様子． 【往診医診察 退院後 4 日目】 ドレナージ後，少し楽になったが食事は取れていな い． 【往診医診察 退院後 7 日目】 昨日から嘔気強い． オキシコドン NX 錠 20 mg は昨日 2 回しか服用でき ず． 今日はまだ 1 回のみ服用，痛みは取れるが腹満は楽 にならない． 今日の昼久しぶりに食事が取れた．天ぷらそば 1/3 く らい． 食後は張りが強くなった．嘔気は軽度． 先週ドレナージは 1 L だったが楽にはなった．今週木 曜に再度ドレナージ希望あり． 嘔気に対しては頓用でオランザピン錠，便秘にナル デメジン錠が処方追加． 明日訪看入り，浣腸予定． 〇処方（自宅の近くの薬局を利用） オランザピン OD 錠 2.5 mg 1 日 1 回就寝前 ナルデメジン 0.2 mg 1 日 1 回朝食後 ドンペリドン OD 錠 10 mg 嘔気時 10 回分 オキシコドン NX 錠 20 mg 1 日 3 回毎食後 【往診医診察 退院後 10 日目】 かなり調子悪そう． 嘔気あり，食事とれていないが水分 1 L は飲んでい る． 尿もまずまず出ている． 腹部は膨隆著明，bs サイレント． 腹腔穿刺施行． 今後のペインコントロールについて相談． 現状維持，オキシコドンを貼付剤・持続皮下注射へス イッチなど． 持続注が望ましいが，本人は入院中の持続注が嫌 だったようで，まずは貼付剤希望． フェンタニル貼付導入開始（12 mg から）． 本日昼と夜のオキシコドンは服用してもらい，明日 午前からスタート．他の内服薬はスキップ可と伝え られる． 「予後は 1 カ月ない，もっと早いかもしれない，水が 飲めなくなったら早い」と母親に IC あり． 〇処方 フェンタニルテープ 6 mg 1 日 1 回貼付．1 回に 12 mg を体幹に貼付． 薬剤師訪問 退院後 11 日目 当薬局初介入 S/O） 定時内服薬気持ち悪くて今朝から定時オキシコドン 錠含めて全く内服できていない． 痛みもあるが，一番つらいのは悪心．嘔気頻繁． A/P） 到着時にフェンタニル 12 mg 貼付開始．母親と一緒 に貼付練習． 明日以降毎日 11 時に母が貼り替え予定（11/5 貼り替 え分まで自宅在庫） ドンペリドン坐薬 60 mg，母親に坐薬の使い方を説明 しながら挿肛した（残 3 個）． モルヒネ坐薬 10 mg 残 5 個 オランザピン OD 錠 2.5 mg 残 12 錠
在宅薬学 2021 Vol. 8 No. 1 38 以 前 処 方 さ れ た 内 服 薬， 自 宅 在 庫 あ る が， レ ス キュー薬や制吐薬含めて内服困難な様子． 週末も控えているので，午後に医師の往診を希望（主 治医に連絡）． 【往診医診察 退院後 11 日目】 「今朝から嘔気強く内服できておらず調子悪い」午前中 訪問した訪問薬剤師から報告あり，往診要請あった ため往診． 今朝から嘔気強く内服できておらず調子悪い． 昨日往診時に腹水 2.5 L 抜いて，お腹は多少楽には なったが嘔気は改善していない． 薬剤師が訪問時にドンペリドン坐薬入れてくれたが 効果乏しい． 昨日は注射拒否された．今日は辛くて，何でもいい ので楽にしてほしいという希望あるが，持続皮下注 射に関する抵抗感は依然としてある様子． 入院だけは拒否される． この場ではハロペリドール 1A 筋肉注射，皮下注射開 始となる． 〇処方 皮下注射スタート ただし，投与ルートはできるだけ少なくして欲しい という本人の希望（入院中の持続注射に対する抵抗感 が関係していると思われる）と家族の介護力があまり 期待できないことなどから，ハロペリドール注をク リニックから預かり，当薬局においてヒドロモル ファン注と混注（医師と協議のうえ，酸性度等を参考 に混合可と判断した）． フェンタニルテープ 12 mg からの切り替え． 〇処方 ヒドロモルフォン 14.4 mg/ 日 + ハロペリドール 20 mg/ 日 流速：0.3 mL/hr で医師に処方提案 総量：ヒドロモルフォン 200 mg+ ハロペリドール 275 mg/100 mL 薬剤師訪問 退院後 11 日目（同日訪問） 医師と同行，皮下注射スタート手伝い（患者体位確保 ルート固定など）． CADD − PCA 開始 1 PCA 1 回，本人に押してもらい，自分でレスキュー スイッチ押せることを確認． トイレに行く際は肩からポンプ掛けてもらう．午前 中にドンペリドン坐剤使用後からは坐薬の使用はな く，医師に打ってもらったハロペリドールのおかげ か少し眠れたとのこと． フェンタニルテープ 6 mg 1 回 2 枚（12 mg/ 日） 11：00 交換 モルヒネ坐剤 10 mg 残 3 ＋ 10 個 ドンペリドン坐剤 60 mg 残 3 ＋ 10 個 ジアゼパム坐剤 6 mg 残 2 ＋ 10 個 アルカリ単 3 乾電池の用意を母親にお願い（1 週間ご とに交換）． アラーム音等異常が出たら主治医または薬局に連絡 していただくように説明． （本来ファーストコール対応の訪問看護師がこのポン プの取り扱いに慣れていないため） 【往診医診察 退院後 13 日目（未明）】 訪問看護より閉塞アラームが鳴ってしまう．ルート 差し替えてみても解決せず． 3：20 往診 まだ訪問看護師在室，ベッド臥位． 意識やや眠そう，腹部膨満著明． 結局ルート差し替えても閉塞アラームがすぐに鳴っ てしまう． 確認すると，チューブにはところどころ結晶成分の ような白いものが見える． 試しにエクステンションチューブに交換してみても やはりプライミングできない．大元部分から結晶化 で詰まってしまっている模様． 現在嘔気再発症とのことで，ハロペリドール 1 A i.m. 暫くすると傾眠で辛そうではなくなる． 現行のカセットは一旦抜針． 薬局に緊急コールし協議． 結晶化の問題を解決するため，患者さんの承諾を得 て 2 ルートとすることにした． 薬剤師訪問 退院後 13 日目（未明） 5：00 無菌室入室 CADD ポンプ 50 mL ヒドロモルフォン 20 mg/2 mL 6A 生食 50 mL 1 瓶（実質 38 mL） DIB ポンプ 100 mL ハロペリドール 5 mg/mL 32A
奈良：在宅緩和薬物治療中の注射剤に沈澱を生じた症例 39 生食 100 mL 1 瓶（実質 68 mL） にて緊急調製（注射混注確認票 麻薬金庫から出庫ア ンプル確認は担当薬剤師に写真で確認してもらった）． 調製後，医師に同行して，ダブルルートで皮下注射 開始． その後，嘔気疼痛安定． 【往診医診察 退院後 14 日目】 呼吸停止にて家族からコールあり． 死亡確認． 薬剤師訪問 退院後 15 日目 モルヒネ注射液等医療用麻薬回収 ご霊前に合掌し，母親と娘さんと一緒に，生前の話 や自宅療養時の苦労など聞かせていただいた．
