Ⅲ . 基幹健診項目の評価
内 外 の ガ イ ド ラ イ ン の 検 証 を 通 じ た 基 幹 健 診 項 目 の 評 価
本 研 究 に お け る 基 幹 健 診 項 目 と は 、「 特 定 健 診 ・ 保 健 指 導 に お け る 健 診 項 目 等 の 見 直 し に 関 す る 研 究
(以 下 、
H25-27年 度 厚 生 科 研
)」（ 研 究 代 表 者 ： 永 井 良 三 ） で 日 米 欧 の す べ て の 診 療 ガ イ ド ラ イ ン で 将 来 の 脳 ・ 心 血 管 疾 患 の 発 症 を 予 測 す る 要 因 と し て リ ス ク 評 価 に 用 い ら れ て い る 項 目 で あ り 、 か つ 既 に 現 行 の 特 定 健 診 の 基 本 的 な 項 目 に 含 ま れ て い る 項 目 で あ る 。 す な わ ち 高 血 圧 、 糖 尿 病 、 脂 質 異 常 症 （ 特 に
LDLコ レ ス テ ロ ー ル ）、 喫 煙 に 関 す る 問 診 等 で あ る 。 こ れ ら に つ い て は 健 診 項 目 と し て 採 用 す る か ど う か を 個 々 の 研 究 論 文 を 元 に 議 論 す る の は ナ ン セ ン ス で あ る た め 、 内 外 の 診 療 ガ イ ド ラ イ ン で の 取 り 扱 い に つ い て レ ビ ュ ー を 行 っ た 。
1
） 高 血 圧
三 浦 克 之 （ 滋 賀 医 科 大 学 社 会 医 学 講 座 公 衆 衛 生 学 部 門 ）
1
． リ ス ク フ ァ ク タ ー 階 層 別 （ ま た は リ ス ク の 有 無 ） の 脳 ・ 心 血 管 疾 患 の 発 症 率
日 本 高 血 圧 学 会 に よ る 高 血 圧 治 療 ガ イ ド ラ イ ン
2019年 版 で は 、
JALSス コ ア
[1]と 久 山 ス コ ア
[2]よ り 得 ら れ る 絶 対 リ ス ク を 参 考 に 予 後 影 響 因 子 の 組 合 せ に よ る 脳 心 血 管 病 リ ス ク 層 別 化 が 行 わ れ た （ 表
1）
[3]。
特 に
JALSス コ ア は 、日 本 動 脈 硬 化 縦 断 研 究（
JALS）に 参 加 し た 全 国
23コ ホ ー ト 研 究 、 計 約
68,000人 の 追 跡 デ ー タ か ら 作 成 さ れ て お り 、
2019年 に 発 表 さ れ た
[1]。
JALSス コ ア は 、各 種 危 険 因 子 か ら
5年 後 、
10年 後 の ア ウ ト カ ム 発 現 率 を 予 測 す る も の で 、脳 卒 中 発 症 、 急 性 心 筋 梗 塞 発 症 、 脳 卒 中 ま た は 急 性 心 筋 梗 塞 の 複 合 イ ベ ン ト 発 症 、 全 循 環 器 疾 患 死 亡 の
4種 の ア ウ ト カ ム に つ い て 作 成 さ れ て い る 。脳 卒 中 ま た は 急 性 心 筋 梗 塞 の 複 合 イ ベ ン ト 発 症 （ 以 下 、 脳 心 血 管 疾 患 発 症 と す る ） の 予 測 に つ い て 記 述 す る 。
JALS
ス コ ア の 脳 心 血 管 疾 患 発 症 を 予 測 す る 各 種 危 険 因 子 の 調 整 発 症 率 比 と ス コ ア を
表
2に 示 す
[1]。約
68,000人（ 平 均 年 齢
61.5歳 、男 性
40%）を 平 均
6.9年 追 跡 し て 得 た
結 果 か ら 算 出 し た も の で あ る 。有 意 な 関 連 を 示 し て 選 択 さ れ た 危 険 因 子 は 、年 齢 、性 別 、
血 圧 値 、降 圧 薬 服 薬 の 有 無 、
HDLコ レ ス テ ロ ー ル 値 、糖 尿 病 の 有 無 、喫 煙 の 有 無 、心 房
細 動 の 有 無 で あ る 。
2019年 版 ガ イ ド ラ イ ン か ら 血 圧 値 の 分 類 が 改 定 さ れ た た め 、新 分 類
に 基 づ く ス コ ア 表 が 示 さ れ て い る 。
こ の 表 か ら 、各 危 険 因 子 の 状 態 に 応 じ た ス コ ア を 合 計 し（ 年 齢 の ス コ ア を 除 く ）、
5年 間 お よ び
10年 間 の 脳 心 血 管 疾 患 発 症 率 を ベ ー ス ラ イ ン の 年 齢 階 級 別 に 示 し た の が 表
3で あ る
[1]。 発 症 率 は ベ ー ス ラ イ ン の 年 齢 に よ っ て 大 き く 異 な る 。
表
1． 診 察 室 血 圧 に 基 づ い た 脳 心 血 管 病 リ ス ク 層 別 化 （ 高 血 圧 治 療 ガ イ ド ラ イ ン
2019）
（ 文 献
3よ り 引 用 ）
表
2．
JALSに よ る 脳 心 血 管 疾 患 発 症 に つ い て の 各 種 危 険 因 子 の リ ス ク 比 と ス コ ア
（ 文 献
1よ り 抜 粋 ）
リスク比 スコア
1.00 0
3.98 ( 3.15 - 5.03 ) 20 -
--
1.30 ( 1.09 - 1.55 ) 4 1.13 ( 1.01 - 1.26 ) 2
1.00 0
収縮期血圧／拡張期血圧
<120 and <80 1.00 0
120-129 and <80 1.65 ( 1.33 - 2.07 ) 7 130-139 and/or 80-89 1.60 ( 1.28 - 2.00 ) 7 140-159 and/or 90-99 2.58 ( 2.13 - 3.13 ) 14 160-179 and/or 100-109 3.84 ( 3.05 - 4.84 ) 19
≧180 and/or ≧110 6.12 ( 4.53 - 8.27 ) 26
<120 and <80 2.01 ( 1.45 - 2.80 ) 10 120-129 and <80 2.54 ( 1.91 - 3.36 ) 13 130-139 and/or 80-89 2.72 ( 2.10 - 3.52 ) 14 140-159 and/or 90-99 3.18 ( 2.58 - 3.92 ) 17 160-179 and/or 100-109 3.38 ( 2.60 - 4.39 ) 18
≧180 and/or ≧110 3.40 ( 2.24 - 5.18 ) 18
1.00 0
1.45 ( 1.04 - 2.04 ) 5 2.48 ( 1.79 - 3.44 ) 13 4.89 ( 3.53 - 6.77 ) 23 8.05 ( 5.72 - 11.32 ) 30
1.00 0
1.54 ( 1.35 - 1.77 ) 6 1.44 ( 1.29 - 1.62 ) 5
1.00 0
1.00 0
1.70 ( 1.48 - 1.94 ) 8
現在喫煙 無し
有り
糖尿病 無し
有り
性別 男性
女性 eGFR
(mL/min/1.73m2)
<45 45-60 60-90 90≤ Non-HDL-
cholesterol (mg/dl)
<130 130-149 150-169 170≤ 年齢（歳）
40-49 50-59 60-69 70-79 80≤ HDL-cholesterol
(mg/dl)
<40 40-59
60≤
血圧 (mmHg)
降圧薬 無し
降圧薬 有り
心房細動 無し
有り BMI (kg/m2)
<18.5 18.5-25.0
25≤ カテゴリー
95%信頼区間
表
3．
JALSス コ ア に よ る 脳 心 血 管 疾 患 の
5年 お よ び
10年 の 発 症 率 （ ％ ）
（ 文 献
1よ り 抜 粋 ）
5年 10年 5年 10年 5年 10年 5年 10年 5年 10年
0 0.12 0.29 0.17 0.46 0.29 0.86 0.57 1.51 0.94 1.88
5 0.17 0.41 0.24 0.65 0.41 1.22 0.81 2.13 1.33 2.64
10 0.24 0.58 0.34 0.92 0.58 1.72 1.14 3.00 1.88 3.72 15 0.33 0.81 0.48 1.30 0.82 2.42 1.61 4.22 2.64 5.22 20 0.47 1.15 0.68 1.83 1.16 3.41 2.28 5.91 3.72 7.30 25 0.66 1.62 0.96 2.58 1.64 4.79 3.20 8.26 5.22 10.17 30 0.94 2.29 1.36 3.64 2.31 6.70 4.50 11.47 7.30 14.07 35 1.32 3.22 1.92 5.10 3.25 9.35 6.30 15.83 10.17 19.30 40 1.87 4.52 2.70 7.14 4.56 12.96 8.80 21.63 14.07 26.16 45 2.63 6.33 3.80 9.95 6.39 17.82 12.21 29.15 19.30 34.87 50 3.70 8.83 5.33 13.77 8.91 24.23 16.82 38.58 26.16 45.47 55 5.19 12.26 7.46 18.90 12.37 32.46 22.93 49.81 34.87 57.59 60 7.26 16.89 10.38 25.64 17.03 42.60 30.81 62.28 45.47 70.27
*合計スコアは年齢を除いたスコアである.
年齢階級（歳）
スコア* 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89
2
． リ ス ク フ ァ ク タ ー に 介 入 し た 場 合 の 相 対 リ ス ク 低 下
高 血 圧 患 者 に お け る 降 圧 薬 に よ る 循 環 器 疾 患 イ ベ ン ト 抑 制 効 果 を 、 降 圧 薬 を 投 与 し な い 群 （ プ ラ セ ボ 群 ） と 比 較 す る 研 究 は 、
1960-70年 代 に は 欧 米 を 中 心 に な さ れ た が 、 降 圧 に よ る 循 環 器 疾 患 イ ベ ン ト 抑 制 効 果 が 疑 う 余 地 が な く な っ た 近 年 で は 行 わ れ て い な い 。 か つ て 行 わ れ た プ ラ セ ボ 群 （ 未 治 療 群 ） と の 比 較 を 行 っ た 臨 床 試 験 の メ タ ア ナ リ シ ス が 報 告 さ れ て い る 。
2003
年 に 発 表 さ れ た
BPLTTCに よ る メ タ ア ナ リ シ ス に よ れ ば 、
Ca拮 抗 薬 に よ る 収 縮 期 血 圧 の 平 均
8 mmHgの 降 圧 で 、 プ ラ セ ボ 群 に 比 べ て 、 脳 卒 中 が
38%、 冠 動 脈 疾 患 が
22%、 主 要 循 環 器 イ ベ ン ト が
18%の 相 対 リ ス ク 低 下 を 示 し た （ 図
1）
[4]。
2004
年 に 報 告 さ れ た 別 の メ タ ア ナ リ シ ス で は 、 プ ラ セ ボ 群 に 比 べ て 収 縮 期 血 圧 で
10 mmHg大 き な 降 圧 は 、脳 卒 中 発 症 リ ス ク を
30%低 下 さ せ 、降 圧 の 大 き さ が 大 き い ほ ど 相 対 リ ス ク 低 下 は 大 き か っ た （ 図
2）
[5]。
一 方 、 日 本 高 血 圧 学 会 で は 、 高 血 圧 治 療 ガ イ ド ラ イ ン
2019作 成 に あ た り 、 厳 格 治 療
が 通 常 治 療 に 比 べ て 相 対 リ ス ク 低 下 を 示 す か に つ い て 独 自 に メ タ ア ナ リ シ ス を 行 い 、 ガ
イ ド ラ イ ン に お い て 提 示 さ れ た
[3, 6]。国 内 外 の
14の 臨 床 試 験 の メ タ ア ナ リ シ ス の 結 果 、
到 達 血 圧 平 均 が
131.4/76.5mmHgの 厳 格 治 療 群 は 、
140.3/80.7mmHgの 通 常 治 療 群 と
比 較 し て 複 合 心 血 管 イ ベ ン ト の リ ス ク が
14%大 き く 低 下 し て い た（ 図
3）
[6]。ま た 、同
様 に
13試 験 の メ タ ア ナ リ シ ス に て 、到 達 血 圧 の 平 均 が
132.4/76.7mmHgの 厳 格 治 療 群
は 、
141.5/80.8mmHgの 通 常 治 療 群 と 比 較 し て 脳 卒 中 の リ ス ク を
22%大 き く 低 下 し て い
た （ 図
4）
[6]。
図
1.血 圧 降 下 薬 の プ ラ セ ボ 対 照
RCTの メ タ ア ナ リ シ ス （
BPLTTC）
図
2.降 圧 療 法 に よ る 脳 卒 中 発 症 へ の 影 響 （ メ タ ア ナ リ シ ス ）
Blood Pressure Lowering Treatment Trialists’ Collaboration. Lancet 2003
Lawes,C.M.M. et al.:Stroke 35:1024,2004 より改変 対象・方法：降圧療法による収縮期血圧の低下と脳卒中発症リスクを検討した7試験のメタアナリシス
左からβ遮断薬and/or利尿薬ｖｓCa拮抗薬，Ca拮抗薬ｖｓACE阻害薬，β遮断薬and/or利尿薬ｖｓACE阻害薬，降圧強化療 法ｖｓ通常降圧療法，ACE阻害薬ｖｓプラセボ，Ca拮抗薬ｖｓプラセボ，β遮断薬and/or利尿薬ｖｓプラセボ
脳卒中発症の相対リスク
収縮期血圧の差（対照－試験薬）
（mmHg ）
0 2 4 6 8 10 12
0 -20 -40
-60
（％）
R２i＝0.71
実薬対照試験
降圧強化療法と通常降圧療法の試験 プラセボ対照群または未治療群を伴う試験
（Standard inverse-variance)
図
3． 厳 格 治 療 に よ る 複 合 心 血 管 イ ベ ン ト の リ ス ク 低 下
図
4． 厳 格 治 療 に よ る 脳 卒 中 イ ベ ン ト の リ ス ク 低 下
文 献
1. Japan Arteriosclerosis Longitudinal Study Group. Absolute risk score for stroke, myocardial infarction, and all cardiovascular disease: Japan Arteriosclerosis Longitudinal Study. Hypertens Res. 2019; 42: 567–579.
2. Arima H, et al. Development and validation of a cardiovascular risk prediction model for Japanese: the Hisayama study. Hypertens Res. 2009; 32: 1119-1122.
3.
日 本 高 血 圧 学 会 高 血 圧 治 療 ガ イ ド ラ イ ン 作 成 員 会 ． 高 血 圧 治 療 ガ イ ド ラ イ ン
2019． 日 本 高 血 圧 学 会
, 2019．
4. Blood Pressure Lowering Treatment Trialists’ Collaboration. Effects of different blood-pressure-lowering regimens on major cardiovascular events: results of prospectively-designed overviews of randomised trials. Lancet 2003; 362: 1527–
35
5. Lowes CMM, et al. Stroke 2004; 35: 1024.
6. Sakima A, et al. The Optimal Blood Pressure Targets for Patients with Hypertension: A Systematic Review and Meta-analysis. Hypertens Res. 2019 (in press)
2
） 脂 質 異 常 症
岡 村 智 教 （ 慶 應 義 塾 大 学 医 学 部 衛 生 学 公 衆 衛 生 学 ）
動 脈 硬 化 性 疾 患 と の 因 果 関 係 お よ び 危 険 因 子 へ の 介 入 の 有 効 性 が 明 ら か な 危 険 因 子 と し て 、 高 血 圧 、 脂 質 異 常 症 、 糖 尿 病 、 喫 煙 が あ る 。 し た が っ て 動 脈 硬 化 性 疾 患 の 予 防 の た め に は こ れ ら の 危 険 因 子 を 包 括 的 に 管 理 す る こ と が 重 要 で あ り 、 脂 質 異 常 症 の 管 理 は あ く ま で そ の 流 れ で 考 え る 必 要 が あ る 。 現 行 の 日 米 欧 の ガ イ ド ラ イ ン を 見 て も 、 包 括 的 な 絶 対 リ ス ク （ 相 対 危 険 度 で は な く 発 症 確 率 ） の 評 価 と そ れ に 基 づ く 脂 質 異 常 症 、 特 に
LDLコ レ ス テ ロ ー ル の 管 理 と い う 考 え 方 は 共 通 で あ り 、そ の 差 異 は 主 に ガ イ ド ラ イ ン が 適 用 さ れ る 集 団 の 疾 患 特 性 や 医 療 制 度 に 起 因 し て い る 。
１ ）
2018 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNAガ
イ ド ラ イ ン （ ア メ リ カ 合 衆 国
, 2018年 ）
1)も と も と
2013年 に 、
EBM（
evidence-based medicine） の 原 則 に 従 っ て 、 質 の 高 い
Randomized Controlled Trial (RCT)と メ タ 解 析 の 論 文 の み を 系 統 的 に 査 読 し て 作 成 さ れ た ガ イ ド ラ イ ン の 改 訂 版 で あ る 。
2013年 版 が そ れ 以 前 の も の と 比 べ て 以 下 の 提 言 が な さ れ 内 外 に 大 き な 衝 撃 を 与 え た 。 す な わ ち 、 １ ） ス タ チ ン 以 外 の 薬 剤 に よ る リ ス ク 低 下 の エ ビ デ ン ス は な い 、２ ）
LDLコ レ ス テ ロ ー ル（
LDL-C）な ど の 治 療 目 標 値 を 設 定 で き る よ う な エ ビ デ ン ス は な い 、 と い う 点 で あ り 、 こ の 結 論 に 基 づ い て 、 ど の よ う な 人 に ス タ チ ン を 飲 ま せ た ほ う が 有 益 か と い う 観 点 で 包 括 的 な 絶 対 リ ス ク の 評 価 が 行 わ れ た 。 そ の 結 果 、 ス タ チ ン に よ る 治 療 が 有 益 と 判 断 さ れ る 対 象 と し て 、
(1)動 脈 硬 化 性 疾 患 の 既 往 歴 の あ る 者 （ 二 次 予 防 ）、
(2) LDL-Cが
190mg/dl以 上 、
(3) LDL-Cが
70-189mg/dlの 糖 尿 病 患 者（
40-75歳 ）、
(4) LDL-Cが
70-189mg/dl、
40-75歳 で
10年 間 の 動 脈 硬 化 性 疾 患 の 絶 対 リ ス ク が
7.5％ 以 上 、 の ４ つ が 示 さ れ て い た 。
2018
年 の 改 訂 で 健 診 と 関 連 の 深 い 一 次 予 防 に 関 す る 指 針 の 修 正 点 は 以 下 の 通 り で あ
る 。 ５ つ の コ ホ ー ト 研 究 か ら 作 成 さ れ た
Pooled Cohort Equationsで
10年 間 の 動 脈 硬
化 性 疾 患 の 発 症 リ ス ク を 予 測 し 、 そ の 程 度 に 応 じ て 治 療 方 針 を 示 す の は 従 前 通 り だ が 、
非 糖 尿 病 で
LDL-Cが
70～
190mg/dL未 満 で 年 齢
40-75歳 に 対 す る 対 応 が 細 分 化 さ れ て
い る 。 す な わ ち 動 脈 硬 化 性 疾 患 発 症 リ ス ク の カ テ ゴ リ ー に よ っ て
4段 階 に 分 け ら れ 、 低
リ ス ク （ ＜
5％ ） な ら 生 活 習 慣 の 改 善 、 境 界 リ ス ク （
5-≦
7％ ） で リ ス ク 促 進 因 子 が あ る
場 合 は 中 強 度 ス タ チ ン を 投 与 、中 リ ス ク（
7～
20％ 未 満 ）で リ ス ク 促 進 因 子 が あ る 場 合 は
中
-高 強 度 ス タ チ ン を 投 与 、高 リ ス ク（ ≧
20％ ）の 場 合 は ス タ チ ン で 治 療 前
LDL-Cの
50％
以 上 の 低 下 を 目 指 す こ と が 推 奨 さ れ た 。 ま た 従 来 、 ア メ リ カ で は 画 像 診 断 の 一 次 予 防 へ
の 導 入 は 消 極 的 で あ っ た が 、 今 回 初 め て 境 界 リ ス ク や 中 リ ス ク の 一 部 の 症 例 で 発 症 リ ス
ク の 評 価 が 困 難 な 場 合 、
CTに よ り 冠 動 脈 石 灰 化（
CAC）ス コ ア を 測 定 し 、そ れ を 参 照 す
る こ と が 推 奨 さ れ て い る 。
CACス コ ア が
0の 場 合 、喫 煙 、糖 尿 病 、強 い 若 年
ASCVDの
家 族 歴 と い う リ ス ク 因 子 が な け れ ば 当 面 の ス タ チ ン 治 療 は 控 え 、
CACス コ ア が
1-99な
ら
55歳 以 上 で 、 ス コ ア が
100以 上 か つ
/ま た は 性 別 ・ 年 齢 別 の
75パ ー セ ン タ イ ル 以 上
な ら 年 齢 に か か わ ら ず ス タ チ ン 治 療 が 推 奨 さ れ て い る 。
２ ）
2016 ESC/EAS(European Society of Cardiology/ European Atherosclerosis Society)ガ イ ド ラ イ ン （ ヨ ー ロ ッ パ 、
2016年 ）
2)2016 ESC/EAS
ガ イ ド ラ イ ン は 、 米 国 の
2013 ACA/AHAの ガ イ ド ラ イ ン の 後 に 公 表 さ れ た こ と も あ り 、 米 国 の 治 療 目 標 値 を 定 め な い
Fire and Forget方 式 に 追 随 す る か ど う か が 注 目 さ れ て い た 。 結 果 と し て 従 来 通 り
LDL-Cの 管 理 目 標 値 を 提 示 す る
Treat to target方 式 と し て 公 表 さ れ た 。 そ し て 目 標 値 を 設 定 す る こ と に よ り 、 心 血 管 リ ス ク の 低 減 の た め の 手 段 が 明 確 に な る こ と 、医 師 と の コ ミ ュ ニ ケ ー シ ョ ン が 取 れ れ ば 患 者 の 治 療 に 対 す る ア ド ヒ ア ラ ン ス も 高 ま る 可 能 性 が あ る こ と な ど が 記 載 さ れ て い る 。
2016 ESC/EAS
で は 前 回 の ガ イ ド ラ イ ン
(2011 ESC/EASガ イ ド ラ イ ン ） と 同 様 に
SCORE(Risk scoring system for use in the clinical management of cardiovascular risk in European clinical practice)を 用 い て
10年 以 内 の 動 脈 硬 化 性 疾 患 死 亡 リ ス ク を 計 算 す る 。 具 体 的 に は 、 性 別 、 年 齢 、 総 コ レ ス テ ロ ー ル 、 喫 煙 、 収 縮 期 血 圧 を 用 い て 脳 卒 中 を 含 む 動 脈 硬 化 性 疾 患 に よ る
10年 以 内 の 死 亡 率 を 求 め る 。 な お 同 じ 危 険 因 子 レ ベ ル の 患 者 で も 国 に よ っ て 死 亡 率 が 異 な る た め 、
SCOREは 死 亡 率 の 低 い 国 で 用 い る も の と 高 い 国 で 用 い る も の に 分 か れ て い る 。 さ ら に 脂 質 に つ い て は 、 総 コ レ ス テ ロ ー ル だ け を 使 う こ と も 、総 コ レ ス テ ロ ー ル と
HDLコ レ ス テ ロ ー ル を 使 う こ と も で き る 。
SCOREで は 発 症 で は な く 死 亡 を 用 い て い る が 、 そ の 理 由 と し て 発 症 は 診 断 基 準 や 診 断 機 器 の 影 響 を 大 き く 受 け る こ と 、 死 亡 と 異 な り 各 国 ご と の ス コ ア の 再 較 正 （
recalibration） が 困 難 で あ る こ と が 指 摘 さ れ て い る 。
脂 質 管 理 の 方 針 は 、
10年 間 の 動 脈 硬 化 性 疾 患 の 死 亡 リ ス ク 区 分 で な さ れ 、 各 リ ス ク
区 分 の
LDL-Cの 管 理 目 標 値 は 、
very high risk（
10％ 以 上 ） で
70mg/dl未 満 、
high risk（
5～
10％ 未 満 ） で
100 mg/dl未 満 で あ る 。 ま た
non-HDLコ レ ス テ ロ ー ル （
non- HDL-C） は
LDL-Cの 管 理 目 標 を 達 成 し た 場 合 の 次 の 管 理 目 標 （ 二 次 目 標 ） で あ り 、
LDL-Cプ ラ ス
30mg/dlと し て 管 理 目 標 値 が 定 め ら れ て い る 。 そ し て
HDL-Cと ト リ グ
リ セ リ ド に つ い て は 、 推 奨 値 は 示 さ れ て い る も の の 特 に 管 理 目 標 値 は 定 め ら れ て い な
い 。 さ ら に こ の ガ イ ド ラ イ ン で 示 さ れ た 事 項 と し て 、 脂 質 検 査 の 実 施 を 空 腹 時
に 行 う 必 要 性 が な く な っ た こ と が あ げ ら れ る 。 採 血 を 空 腹 時 に し て も 非 空 腹 時
に し て も ト リ グ リ セ リ ド 以 外 の 総 コ レ ス テ ロ ー ル 、
LDL-C、
HDL-Cの 検 査 結 果
に 差 が な い こ と 、 ア ウ ト カ ム の 予 測 精 度 に 差 は な か っ た こ と な ど が 根 拠 と な っ て い る 。
３ ） 動 脈 硬 化 性 疾 患 予 防 ガ イ ド ラ イ ン
2017年 版 （ 日 本 、
2017年 ）
3-4)日 本 動 脈 硬 化 学 会 の ガ イ ド ラ イ ン は 、 動 脈 硬 化 性 疾 患 予 防 ガ イ ド ラ イ ン
2012年 版 か ら 初 め て 絶 対 リ ス ク に よ る リ ス ク 評 価 を 取 り 入 れ た 。 ま た 従 前 か ら
treat to target方 式 で あ り 、 脂 質 の 管 理 目 標 値 を 定 め て き た 。
2017年 の 改 訂 に よ り 、
2012年 版 で 用 い て い た
NIPPON DATA 80 (The National Integrated Project for ProspectiveObservation of Non-communicable Disease and its Trends in the Aged 1980)
リ ス ク チ ャ ー ト に 代 わ り 、 吹 田 ス コ ア で 絶 対 リ ス ク の 評 価 が 行 わ れ る よ う に な っ た 。
NIPPON DATA80
で は 冠 動 脈 疾 患 の 死 亡 を 予 測 す る の に 対 し て 、 吹 田 ス コ ア は 発 症 を 予 測 す る 。 吹 田 ス コ ア は 都 市 住 民 の コ ホ ー ト 研 究 で あ る 吹 田 研 究 か ら 開 発 さ れ 、
10年 間 の 冠 動 脈 疾 患 （ 心 筋 梗 塞 の 発 症 ・ 心 疾 患 に よ る 突 然 死 ・ 冠 血 行 再 建 術 を 要 す る 冠 動 脈 疾 患 の 発 症 ） の 発 症 を 予 測 す る 。 な お 日 本 人 の 脳 卒 中 は 脂 質 異 常 症 と の 関 連 が 強 く な い た め 、 欧 米 と 異 な り こ の ガ イ ド ラ イ ン で は 脳 卒 中 を 含 ん だ 動 脈 硬 化 性 疾 患 の 複 合 ア ウ ト カ ム で は な く 、 冠 動 脈 疾 患 だ け を 絶 対 リ ス ク の 指 標 と し て い る 。
図 １ に こ の ガ イ ド ラ イ ン に お け る 脂 質 異 常 症 の 管 理 目 標 値 設 定 の フ ォ ロ ー チ ャ ー ト を 示 す 。 対 象 者 の う ち 冠 動 脈 疾 患 の 既 往 歴 が あ る 者 は 「 二 次 予 防 」 に 分 類 さ れ る 。 次 い で 糖 尿 病 、慢 性 腎 臓 病（
CKD）、非 心 原 性 脳 梗 塞 、末 梢 動 脈 疾 患（
PAD）が あ る 者 は 自 動 的 に 「 高 リ ス ク 」 と な る 。 そ し て こ れ ら の い ず れ に も 該 当 し な い 場 合 に 表 １ に 示 し た 吹 田 ス コ ア を 求 め 、冠 動 脈 疾 患 の 発 症 リ ス ク を 計 算 す る（ 表 ２ ）。ガ イ ド ラ イ ン で は 、オ リ ジ ナ ル の 論 文 の 年 齢（
5区 分 ）、性 別 、喫 煙 の 有 無 、血 圧（
5区 分 ）、
HDL-C(3区 分
)、
LDL- C(5区 分
)の ス コ ア と 、ガ イ ド ラ イ ン で 追 加 さ れ た 耐 糖 能 異 常 と 家 族 歴 が リ ス ク 予 測 に 用 い ら れ る 。 一 方 、 オ リ ジ ナ ル に あ る 糖 尿 病 と
CKDは 本 ガ イ ド ラ イ ン で は 自 動 的 に ハ イ リ ス ク と な る た め 用 い な い 。
表 ３ に 脂 質 管 理 目 標 値 を 示 し た 。な お 検 査 指 標 の 並 び に も 意 味 が あ り 、ま ず
LDL-Cの
管 理 目 標 の 達 成 を 目 指 し 、 二 次 目 標 と し て
non-HDL-Cの 管 理 目 標 の 達 成 を 目 指 す 。 欧
州 と 異 な り ト リ グ リ セ リ ド も
HDL-Cの 管 理 目 標 値 が 設 定 さ れ て い る が 、こ れ ら は
LDL- Cの 管 理 目 標 達 成 後 に
non-HDL-Cを 上 昇 さ せ て い る 要 因 で は な い か と い う 見 方 で 検 証
す る こ と に な る 。 そ し て フ ィ ブ ラ ー ト や
n-3系 脂 肪 酸 の よ う に 独 自 の 治 療 法 が あ る ト リ
グ リ セ リ ド が 先 に 記 載 さ れ 、 薬 物 治 療 の 対 象 に な り に く い
HDL-Cが 最 後 尾 に 置 か れ て い る 。ま た 目 標 値 の み が ク ロ ー ズ ア ッ プ さ れ 過 ぎ な い よ う に 、一 次 予 防（ 低・中 リ ス ク ） に お い て は
LDL-C低 下 率
20〜
30%、 二 次 予 防 に お い て は
LDL-C低 下 率
50%以 上 も 目 標 値 と な り う る こ と が 注 釈 に 明 記 さ れ て お り 、 欧 州 の ガ イ ド ラ イ ン に も 同 様 の 記 載 が あ る こ と は 既 に 表 ２ で 示 し た 通 り で あ る 。
図
1.冠 動 脈 疾 患 予 防 か ら み た
LDLコ レ ス テ ロ ー ル 管 理 目 標 設 定 フ ロ ー チ ャ ー ト
表
1.吹 田 ス コ ア に よ る 冠 動 脈 疾 患 発 症 予 測 モ デ ル に よ る リ ス ク 評 価
表
2.吹 田 ス コ ア に よ る 冠 動 脈 疾 患 発 症 予 測 モ デ ル を 用 い た リ ス ク 評 価 の 判 定
表
3.リ ス ク 区 分 別 管 理 目 標 値
４ ） 治 療 に よ る リ ス ク 低 下
国 際 的 に は
LDLコ レ ス テ ロ ー ル を タ ー ゲ ッ ト と し 、 動 脈 硬 化 性 疾 患 の 発 症 抑 制 を 主 要 ア ウ ト カ ム と す る 臨 床 試 験 は 多 く あ る が 、 国 内 の 無 作 為 化 比 較 対 照 試 験 で 、 動 脈 硬 化 性 疾 患 の 発 症 を ア ウ ト カ ム と し た 一 次 予 防 （ 動 脈 硬 化 性 疾 患 の 既 往 歴 を 持 た な い 健 診 受 診 者 に 近 い 層 が 対 象 ） の 臨 床 試 験 は ３ つ し か な い
5-7)。 日 本 と 欧 米 で は
LDL低 下 療 法 の 恩 恵 が 最 も 期 待 さ れ る 冠 動 脈 疾 患 の 発 症 率 が 大 き く 異 な り 、 日 本 の ほ う が 低 い こ と が 知 ら れ て い る 。 そ の た め 脂 質 異 常 症 の 治 療 の 評 価 に 海 外 の 試 験 を 引 用 す る こ と は あ ま り 適 切 で は な い た め 、こ の ３ つ の 文 献 を 精 査 し た 。そ の う ち の 一 つ が
MEGA studyで あ り
5)、 総 コ レ ス テ ロ ー ル
220-270 mg/dl（
LDLコ レ ス テ ロ ー ル
140-190 mg/dlに 相 当 ） の
40～
70歳 の
7832人 を 、 無 作 為 に プ ラ バ ス タ チ ン ＋ 食 事 療 法 群 と 食 事 療 法 群 （ 対 照 群 ） に
分 け た 。
5.3年 の 追 跡 の 結 果 、 対 照 群 と 比 べ て プ ラ バ ス タ チ ン 群 の 主 要 な 複 合 冠 動 脈 疾
患 の ハ ザ ー ド 比 は
0.67 (95%信 頼 区 間
0.49-0.91)で あ っ た 。 も う 一 つ は
JELIS研 究 で あ り
6)、 総 コ レ ス テ ロ ー ル
251 mg/dl以 上 （
LDLコ レ ス テ ロ ー ル
171 mg/dlに 相 当 ） の
40～
75歳 の
18645人（ う ち 冠 動 脈 疾 患 の 既 往 歴 の な い 一 次 予 防 群
14981人 、二 次 予 防 群
3664人
)を 、 無 作 為 に プ ラ バ ス タ チ ン ＋
EPA群 と プ ラ バ ス タ チ ン 群 （ 対 照 群 ） に 分 け た 。
4.6年 の 追 跡 の 結 果 、 主 要 な 複 合 冠 動 脈 疾 患 の ハ ザ ー ド 比 は
0.81 (95%信 頼 区 間
0.69-0.95)、一 次 予 防 だ け の サ ブ 解 析 で
0.82（
P= 0.132）で あ っ た 。ま た 年 齢 が
75歳 以 上 で 特 定 健 診 の 対 象 年 齢 で は な い が 、
EWTOPIA 75で は
7)、エ ゼ チ ミ ブ 投 与 群 の 非 投 与 群 と 比 べ た 脳・心 血 管 疾 患 の ハ ザ ー ド 比 は 、
0.66（
95%信 頼 区 間
0.50-0.86）で あ っ た（
4.1年 間 の 追 跡 ）。
JELIS
は ス タ チ ン に 対 す る
EPAの 上 乗 せ 効 果 を 見 た 研 究 で あ る た め 別 に す る と 、
70歳 ま で を 対 象 と し た
MEGA studyと
75歳 以 上 を 対 象 と し た
EWTOPIA 75で 奇 し く も ほ ぼ 同 じ 大 き さ の リ ス ク 低 下（
30％ 強 ） が 見 ら れ て お り 、 こ れ が わ が 国 の 脂 質 異 常 症 の 管 理 の 効 果 の ベ ン チ マ ー ク に な る と 考 え ら れ た 。 な お 絶 対 リ ス ク の 評 価 は ア ウ ト カ ム の 診 断 基 準 に よ る た め 困 難 で あ り 、 現 在 、 適 切 な 指 標 が な い か 検 証 中 で あ る 。
文 献
1. Grundy SM, et al. 2018
AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA
Guideline on the Magement of Blood Cholesterol: Executive Summary: A Report of the American ollege of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Circulation; 39: 1046-e1081, 2019.
2. Catapano AL, et al. 2016 ESC/EAS Guidelines for the Management of Dyslipidaemias. Eur Heart J 2016; 37: 2999-3058.
3. Kinoshita M, et al. Japan Atherosclerosis Society (JAS) Guidelines for Prevention of Atherosclerotic Cardiovascular Diseases 2017. J Atheroscler Thromb; 25: 846- 984, 2018.
4.
日 本 動 脈 硬 化 学 会 編 ． 動 脈 硬 化 性 疾 患 予 防 ガ イ ド ラ イ ン
2017年 版 ．
5. Nakamura H, et al. Primary prevention of cardiovascular disease with pravastatin in Japan (MEGA study): a prospective randomized controlled trial.
Lancet; 368: 1155-63, 2006.
6. Yokoyama M, et al. Effect of eicosapentaenoic acid on major coronary events in hypercholesterolemic patients (JELIS): a randomized open-label, blineded endpoint analysis. Lancet; 369: 109-8, 2007.
7. Ouchi Y, et al. Ezetimibe Lipid-Lowering Trial on Prevention of Atherosclerotic Cardiovascular Disease in 75 or Older (EWTOPIA 75): A Randomized, Controlled Trial. Circulation; 140: 992-1003, 2019.
3
） 糖 尿 病 （ 細 小 血 管 障 害 ）
津 下 一 代 、 古 川 麻 里 子 、 岩 竹 麻 希 （ あ い ち 健 康 の 森 健 康 科 学 総 合 セ ン タ ー ）
以 下 の 内 外 の ガ イ ド ラ イ ン の 検 証 を 行 っ た 。
1） ガ イ ド ラ イ ン リ ス ト
1.
日 本 糖 尿 病 学 会 糖 尿 病 診 療 ガ イ ド ラ イ ン
20192. American Diabetes Association “Standards of Medical Care in Diabetes—
2019 Abridged for Primary Care Providers”
3. International Diabetes Federation “IDF Clinical Practice
Recommendations for managing Type 2 Diabetes in Primary Care”,
“Diabetes eye health”
4. European Association for the Study of diabetes” Management of hyperglycemia in type 2 diabetes, 2015: a patient-centered approach.
Update to a Position Statement of the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes”
5. Diabetes Canada “Canadian Journal of Diabetes 2018”
6. U.S. Preventive Services TASK FORCE
検 索 （
2019.10.28）
“diabetes”“nephropathy”“retinopathy
”“microvascular”“CKD”“DKD”“neurosis”
該 当
“Screening for Abnormal Blood Glucose and Type 2 Diabetes Mellitus: U.S. Preventive Services Task Force Recommendation Statement”※ １※ １
“retinopathy” “microvascular” “DKD” “neurosis” ”nephropathy” に
よ る 検 索 は ヒ ッ ト し な か っ た 。“
CKD” は ヒ ッ ト し た が 、
2012年
8月 に 公 開
さ れ た 最 終 勧 告 に て 、 こ の ト ピ ッ ク に つ い て 勧 告 と 更 新 を 行 わ な い と 掲 載 が あ っ た 。
2
） 危 険 因 子 の 階 層 別 （ ま た は リ ス ク の 有 無 ） の 糖 尿 病 細 小 血 管 障 害 の 発 症
危 険 因 子 と し て 、 血 糖 ・ 血 圧 ・ 脂 質 コ ン ト ロ ー ル や 管 理 等 の 記 載 が あ る 場 合 、 各 ガ イ ド ラ イ ン の 糖 尿 病 患 者 に お け る 血 糖 ・ 血 圧 ・ 脂 質 の 目 標 値 を 掲 載 し た 。 肥 満 に つ い て は 、 血 糖 ・ 血 圧 ・ 脂 質 コ ン ト ロ ー ル に お い て 体 重 管 理 の 推 奨 レ ベ ル が 高 い 場 合 に は 掲 載 し た 。
全 て の ガ イ ド ラ イ ン で 、 血 糖 管 理 は 糖 尿 病 細 小 血 管 障 害 の 発 症 リ ス ク を 下 げ る と い う 記 載 が あ っ た 。
USPSTF
は 過 体 重 ま た は 肥 満 の
40～
70歳 の 成 人 の 心 血 管 リ ス ク の 評 価 と し て 、 血 糖 値 の ス ク リ ー ニ ン グ を 推 奨 。 コ ン ト ロ ー ル 不 良 の 糖 尿 病 は 、 失 明 、 腎 不 全 、 切 断 等 の 合 併 症 の 原 因 と な り 、 末 期 腎 疾 患 の 新 規 発 生 割 合 の
44％ （
2011年 ） を 糖 尿 病 が 占 め 、 非 外 傷 性 の 下 肢 切 断 の
60％ が 糖 尿 病 を 原 因 と す る も の だ っ た 。
① 糖 尿 病 網 膜 症 眼 科 受 診
血 糖 血 圧 脂 質 肥 満 そ の 他
JDS 1
年 毎
HbA1c
＜
6.9％
（ ＜
110mg/dL）
*1SBP
＜
140mmHg*2TG
＜
150mg/dLHDL-C
≧
40mg/dL3
～
5％
BMI22減 量 程 度
―
ADA 1
年
毎
HbA1c＜
7.0％
(53mmol/mol)SBP
≦
140mmHg DBP≦
90mmHgTG≥150 mg/dL
(1.7 mmol/L)
HDL-C
男 性
<40 mg/dL(1.0mmol/L)
女 性
<50 mg/dL（
1.3 mmol/L)*４肥 満 管
理
—IDF 2
年 毎
HbA1c
＜
7.0％
(53mmol/mol)*４
SBP130- 140mmHg DBP80mmHg
LDL<70 mg/dL
（
1.8 mmol/L）
減 量 ―
EASD
―
HbA1c＜
7.0％
(53mmol/mol)
― ― ― ―
CDA 1
年 以 内
HbA1c6.5%
（
≥7.0 mmol/L）
*５ HbA1c7.0%*８SBP<130mmHg DBP <80
mmHg *９,10
LDL-C<2.0 mmol/L
ま た は
ベ ー ス ラ イ ン よ り
>50%以 上 減 少
non-HDL-C<2.6 mmol/L
ア ポ リ ポ タ ン パ ク
B<0.8g/L*9,11肥 満 管 理
貧 血 た ん ぱ
く 尿
*9＊1 Kumamoto study よ り 網 膜 症 の 発 症 ・ 進 行 が 認 め ら れ な い 血 糖 コ ン ト ロ ー ル 目 標 と し て 示 さ れ た 。
＊2 血 圧 は 糖 尿 病 網 膜 症 の 発 症 ・ 進 行 に お け る 有 意 な リ ス ク フ ァ ク タ ー 。JDCSで も 確 認 さ れ た 。 the Genetics of Go DARTS で は DBP値 の 10～41mmHgの 上 昇 で 顕 性 非 増 殖 性 網 膜 症 発 症 リ ス ク は 87％ 増 加 し 、SBP値 の 17～28mmHg の 低 下 に よ り 網 膜 症 が 消 失 す る 可 能 性 が 20％ 増 加 し た 。
＊3 HIRDSM研 究 で は TGが1mg/dl上 昇 す る と 細 小 血 管 症 の リ ス ク が 2.0％ 上 昇 。150mg/dL未 満 達 成 群 で は 細 小 血 管 症 発 症 リ ス ク が 約 15％ 低 下 。LDL-C が 平 均 88.8mg/dL に 管 理 さ れ て い た 場 合 、TGが44mg/dL上 昇 す る 毎 に 糖 尿 病 性 腎 症 を 合 併 す るHR が1.23。HDL-Cが 7.7mg/dL上 昇 す る と 糖 尿 病 性 腎 症 合 併 HR が0.86で あ っ た 。高 TG血 症 は eGFR 低 下 リ ス ク を 26％ 、ア ル ブ ミ ン 尿 の 発 症 を 19％ 増 加 。 高 non-HDL-C 血 症 が 細 小 血 管 症 の リ ス ク フ ァ ク タ ー と の 報 告 が あ る 。
＊ ４ 糖 尿 病 合 併 症 の リ ス ク は HbA1c の 値 が 低 い ほ ど 低 下 す る が 、 目 標 値 の 7.0％ を 下 回 る と 積 極 的 な 治 療 の 効 果 よ り も 低 血 糖 や 体 重 増 加 を 引 き 起 こ す 。
＊ ５ 網 膜 症 発 症 閾 値 は 6.5%。HbA1c7.0％ を 目 標 と す る 血 糖 コ ン ト ロ ー ル を 推 奨
＊6 Katayama2011 よ り 、ACR300mg/gCr 以 上 に な る 年 間 発 症 率 は ACR30mg/gCr 未 満 で 0.23％ 、 ACR30～150mg/gCrで1.85％ と HR8.45 で あ っ た 。
② 糖 尿 病 性 腎 症
腎 機 能 血 糖 血 圧 脂 質 肥 満
JDS
微 量 ア ル ブ ミ ン 尿
30
～
299mg/gCr*6 HbA1c＜
7.0％
SBP
＜
130mmHg DBP＜
80mmHgTG
＜
150mg/dL
HDL-C
≧
40mg/dL
3
～
5％
BMI22減 量 程 度
ADA UACR≥30mg/g Cr
HbA1c
＜
7.0％
(53mmol/mol)
SBP
≦
140mmHg DBP≦
90mmHg― 肥 満 管 理
IDF eGFR
60mL/min/1.73m²
ア ル ブ ミ ン 尿
30mg/gCr
HbA1c
＜
7.0％
(53mmol/mol)
SBP<130
₋
140mmHg DBP <80LDL<70 mg/dL
（
1.8 mmol/L）
減 量
EASD
―
HbA1c＜
7.0
％
(53mmol/mol)
― ― ―
CDA 24
時 間 蓄 尿 ア ル
ブ ミ ン ＜
30㎎
/日
HbA1c7.0％
SBP <130mmHg
― 肥 満 管 理
③ 神 経 障 害
血 糖 血 圧 脂 質 肥 満 そ の 他
JDS HbA1c
＜
7.0％
SBP＜
130mmHg DBP<80mmHgTG<150mg/dL
HDL-C
≧
40mg/dL
3
～
5％ 減 量
BMI22程
度
尿 中 ア ル ブ ミ ン 排 出 量
ADAHbA1c
＜
7.0％
(53mmol/mol)SBP
≦
140mmHg DBP≦
90mmHgTG≥150 mg/dL
(1.7 mmol/L)
HDL-C
男 性
<40 mg/dL(1.0mmol/L)
女 性
<50 mg/dL（
1.3 mmol/L)肥 満 管 理
—IDF HbA1c
＜
7.0％
(53mmol/mol)SBP130- 140mmHg DBP80mmHg
LDL<70 mg/dL
（
1.8 mmol/L）
減 量
—EASD HbA1c
＜
7.0％
(53mmol/mol) CDA HbA1c7.0
％
SBP
＜
130mmHg DBP<80ｍ ｍ
Hg
TG
の 上 昇
BMI―
④ 生 活 習 慣 と の 関 連
網 膜 症 糖 尿 病 性 腎 症 神 経 障 害
JDS
オリーブ油と地中海食の 摂取
⁑1果 物 の 摂 取
⁑2※ 食 事 療 法 は バ イ ア ス の 少 な い
RCTは ほ と ん ど な い
飲 酒
⁑6食 塩 摂 取 制 限
⁑3喫 煙
ADA
― ― ―
IDF
禁 煙 ― ―
EASD
― ― ―
CDA
ア ル コ ー ル
⁑ ４地 中 海 の 食 事
omega-3 LC-PUFA⁑ ５
ア ル コ ー ル
⁑ ４喫 煙
ア ル コ ー ル
⁑ ４喫 煙
⁑1 PREDIMED のPost-hoc解 析 に お い て 、 オ リ ー ブ 油 と 地 中 海 食 群 の 網 膜 症 発 症 が 有 意 に 低 い こ と が 報 告 。
⁑2 JDCSで 果 物 の 摂 取 は 網 膜 症 に 抑 制 的 で あ る と 報 告 。
⁑3 小 規 模 か つ 短 期 的 な 臨 床 研 究 に お い て 、 糖 尿 病 性 腎 症 患 者 を 対 象 と し た 食 塩 摂 取 制 限 に よ る 血 圧 低 下 効 果 、 ア ル ブ ミ ン 尿 減 少 効 果 が 報 告 。
⁑ ４ 軽 度 か ら 中 度 の 習 慣 的 な 飲 酒 （ 男 性 21 ド リ ン ク/週 、 女 性 14ド リ ン ク/週 ） は 2型 糖 尿 病 患 者 の CVD、 糖 尿 病 細 小 血 管 障 害 、 全 死 亡 リ ス ク の 増 加 に 関 連 。A1c と 飲 酒 量 は 負 の 相 関 を 示 す 。
⁑ ５ 魚 の 摂 取 は 有 益 の 可 能 性 が あ る 。 前 向 き コ ホ ー ト 研 究 よ り 1か 月 あ た り 魚 の 消 費 量 が 1~3SV、 週 当 た り 青 魚 ２SV 高 い と ２ 型 糖 尿 病 のCAD、CKDの 減 少 に 関 連 が あ っ た 。
⁑6 ADVANCE 試 験 の サ ブ 解 析 が 中 等 度 の 飲 酒 習 慣 が あ る ほ う が 飲 酒 習 慣 無 し に 比 べ 細 小 血 管 症 が 有 意 に 少 な か っ た 。 ア ル コ ー ル 摂 取 量 と 血 糖 コ ン ト ロ ー ル 状 態 は Uカ ー ブ の 関 係 に あ る 。I 型 糖 尿 病 患 者 に お い て ア ル コ ー ル の 摂 取 量 と 細 小 血 管 症 の リ ス ク も 同 様 の 関 係 を 示 し 、 中 等 度 の 飲 酒 者 （ 週 当 た り 30~70g） は 増 殖 網 膜 症 の リ ス ク が 40％ 減 少 し 、 神 経 障 害 で は 39％ 、 腎 症 は 64％ の リ ス ク 減 少 が 認 め ら れ て い る 。
3
） リ ス ク フ ァ ク タ ー に 介 入 （ 臨 床 試 験 ） し た 場 合 の 相 対 リ ス ク の 低 下
網 膜 症 糖 尿 病 性 腎 症 神 経 障 害
JDS
眼 科 受 診
☨1血 糖 コ ン ト ロ ー ル
☨2イ ン ス リ ン 療 法
☨3,4血 圧 コ ン ト ロ ー ル
☨11 RAS阻 害 薬
☨5,6脂 質 コ ン ト ロ ー ル フ ェ ノ フ ィ ブ ラ ー ト 投 与
☨2、14血 糖 コ ン ト ロ ー ル
☨7,8,10 GLP-1受 容 体 作 動 薬
☨9イ ン ス リ ン 療 法
グ リ ク ラ ジ ド 投 与
☨21血 圧 コ ン ト ロ ー ル
☨10,11カプトプリルまたはアテ ロール投与
☨11ACE
阻害薬または
ARB投与
☨12☨13テ ル ミ サ ル タ ン 投 与
☨22エ ナ ラ プ リ ル 投 与
☨23脂 質 コ ン ト ロ ー ル
☨10フ ェ ノ フ ィ ブ ラ ー ト 投 与
☨14☨15
血 糖 コ ン ト ロ ー ル
☨3.7、16
イ ン ス リ ン 療 法
ADA
血 糖 コ ン ト ロ ー ル 肥 満 者 は
5％ 減 量
☨17血 圧 コ ン ト ロ ー ル
*4血 糖 コ ン ト ロ ー ル
SGLT2阻 害 薬
GLP-1
受 容 体 作 動 薬 血 圧 コ ン ト ロ ー ル
*16☨12血 糖 コ ン ト ロ ー ル
*5IDF
― ― ―
EASD GLP-1
受 容 体 作 動 薬
GLP-1受 容 体 作 動 薬
CDA血 糖 コ ン ト ロ ー ル
☨75
～
10％ の 減 量 肥 満 手 術
☨18血 圧 コ ン ト ロ ー ル
☨19血 小 板 治 療
☨20血 糖 コ ン ト ロ ー ル
☨7血 圧 コ ン ト ロ ー ル
ACE阻害薬または
ARB投与
☨12血 糖 コ ン ト ロ ー ル
☨7☨1 網 膜 症 が な く 血 糖 コ ン ト ロ ー ル が 良 好 な 場 合 、 治 療 が 必 要 な 網 膜 症 へ の 進 行 は 2年 で 0.3％ 以 下 と の 報 告 が あ り 、1～2年 度 と の 眼 科 受 診 に 延 長 す る こ と も 考 慮 さ れ る 。
☨2 ACCORD、ADVANCE、UKPDS、VADTを ま と め た メ タ 解 析 よ り 、 強 化 療 法 に て HbA1cを 0.9％ 低 下 さ せ る と 、 腎 症 を 20％ 、 網 膜 症 を 13％ 抑 制 し た 。UKPDFで は 強 化 療 法 群 で 細 小 血 管 症 の リ ス ク は 25％ 減 少 。 光 凝 固 術 を 必 要 と す る リ ス ク は 28％ 減 少 し た 。ACCORD eye で は シ ン バ ス タ チ ン と フ ェ ノ フ ィ ブ ラ ー ト の 併 用 投 与 群 で は 、 シ ン バ ス タ チ ン 単 独 投 与 に 対 し 、 糖 尿 病 網 膜 症 の 進 行 を 40％ 抑 制 す る こ と が 示 唆 さ れ て い る 。
☨ ３ DCCT試 験 よ り 強 化 イ ン ス リ ン 療 法 に よ る 厳 格 な 血 糖 コ ン ト ロ ー ル は 糖 尿 病 網 膜 症 の 発 症 ・ 進 行 を 抑 制 す る 。 新 た な 網 膜 症 発 症 は 強 化 療 法 群 で 11.5％ 、 従 来 療 法 群 で54.1％ （ リ ス ク 軽 減 ：-76％ ） 進 行 は 強 化 療 法 群 で 17.1％ 、 通 常 療 法 で 49.2％ （ リ ス ク 軽 減 ：-54％ ） 神 経 障 害 発 症 率 は 強 化 療 法 群 で 5.0％ 、 従 来 療 法 群 で13％ で あ り 。 強 化 療 法 は 神 経 障 害 発 症 を60％ 抑 制 し た 。
☨4 Kumamoto studyよ り 、 日 本 人 2型 糖 尿 病 患 者 に お い て 強 化 イ ン ス リ ン 療 法 に よ る 血 糖 コ ン ト ロ ー ル は 糖 尿 病 網 膜 症 の 発 症 ・ 進 行 を 抑 制 す る 。
☨5 RAS阻 害 薬 で 投 与 で 糖 尿 病 網 膜 症 の 発 症 を 抑 制 す る 可 能 性 が 示 唆 。
☨6 メ タ 解 析 で は 、RAS阻 害 薬 は 網 膜 症 の 発 症 の 抑 制 ・ 網 膜 症 の 有 意 な 改 善 、ACE 阻 害 薬 は ARB よ り も 有 効 。
☨7 DCCT、UKPDS、Kumamoto study に お い て 、HbA1c9.0％ よ り HbA1c7.0%の 血 糖 コ ン ト ロ ー ル が 微 量 ア ル ブ ミ ン 尿 の 発 症 阻 止 に 対 し て 有 効 。 神 経 障 害 は 従 来 治 療 群 で 13％ 、 強 化 療 法 群 で 5.0％ で あ り 、 強 化 療 法 に よ り 神 経 障 害 の 発 症 が60％ 抑 制 さ れ た 。
☨8 ACCORD、VADT、ASVANCE に て 、 血 糖 コ ン ト ロ ー ル は 早 期 腎 症 の 発 症 ・ 顕 性 腎 症 へ の 進 行 抑 制 が 示 さ れ た
☨9 GLP-1受 容 体 作 動 薬 は 顕 性 ア ル ブ ミ ン 尿 の 発 症 を 有 意 に 抑 制 し た 。
☨10 J-DOIT3試 験 で は 、HbA1c 値 は 従 来 治 療 群 と 強 化 治 療 群 の 目 標 そ れ ぞ れ 6.9％ 未 満 と 6.2％ 未 満 、血 圧 目 標 値 は そ れ ぞ れ 130/80mmHgと120/75mmHg、目 標LDL値 は そ れ ぞ れ120mg/dL 未 満 （ 冠 動 脈 疾 患 の 既 往 が あ る 場 合 100mg/dL未 満 ）、80mg/dL未 満 （ 冠 動 脈 疾 患 の 既 往 が あ る 場 合 70mg/dL 未 満 ） に 設 定 さ れ た 。 観 察 期 間 中 の 平 均 値 は 血 糖 コ ン ト ロ ー ル （hbA1c 従 来 7.2％, 強 化 6.8％ ）、 血 圧 （ 従 来 129/74mmHg, 強 化 123/71mmHg）、 脂 質 （LDL-C 従 来 104mg/dL, 強 化 85mg/dL）だ っ た 。事 後 解 析 で 腎 症 及 び 網 膜 症 の 発 症 ま た は 増 悪 が そ れ ぞ れ 32％ 、14％ 低 下 し た 。
☨11 UKPDSで は 尿 中 ア ル ブ ミ ン 50mg/Lの 発 症 を29％ 低 下 さ せ 、300mg/L 以 上 の 発 症 を 39％ 以 下 に さ せ た 。UKPDS38 で は 、 血 圧 低 値 群 は ア ル ブ ミ ン 尿 5 0mg/L以 上 の 発 症 が 29％ 、 300mg/L 以 上 の 発 症 が 39％ 低 下 。9年 後 に は 血 圧 コ ン ト ロ ー ル 群 で 網 膜 症 が 悪 化 す る リ ス ク は 47％ 減 少 。UKPDS69で は 厳 格 な 血 圧 コ ン ト ロ ー ル は 網 膜 症 の 進 行 （0.75）、 光 凝 固 術 の 必 要 性 （0.65）、 失 明 （0.76） の リ ス ク 軽 減 。
☨12 RAS阻 害 薬 は 、 糖 尿 病 性 腎 症 に 有 効 で あ る こ と が 、 基 礎 研 究 や 臨 床 試 験 の 両 面 か ら 示 さ れ て い る 。 併 用 は 避 け る 。ADA で は 高 カ リ ウ ム 血 症 ま た は 急 性 腎 障 害 が 発 生 す る 可 能 性 が あ る た め 推 奨 さ れ て い な い 。
☨13 BENEDICT試 験 、ROADMAP試 験 で は 血 圧 非 依 存 的 な 腎 症 発 症 予 防 効 果 が 示 さ れ た 。
☨14 FIELDで は プ ラ セ ボ 群 に 比 し フ ェ ノ フ ィ ブ ラ ー ト 群 で 網 膜 光 凝 固 治 療 の 導 入 が 31％ 小 さ く 、 黄 斑 症 に つ い て 31％ 、 増 殖 網 膜 症 に つ い て は 30％ 発 症 リ ス ク が 低 値 だ っ た 。 し か し な が ら 血 清 の 脂 質 値 と は 関 連 が な く 、 機 序 も 十 分 に 解 明 さ れ て い な い 。 臨 床 試 験 お よ び そ の サ ブ 解 析 の 結 果 、 フ ェ ノ フ ィ ブ ラ ー ト は 微 量 ア ル ブ ミ ン 尿 へ の 進 行 を 抑 制 。
☨15 DAIS試 験 ： フ ェ ノ フ ェ ブ ラ ー ト は ア ル ブ ミ ン 尿 の 進 行 、 発 症 を 有 意 に 抑 制 し た 。
☨16 DCCT終 了 後 、 強 化 療 法 が 継 続 さ れ た 旧 強 化 療 法 群 と 従 来 療 法 か ら 強 化 療 法 に 切 り 替 え ら
れ た 旧 従 来 療 法 群 に お け る 経 年 的 観 察 で は 、13～14年 後 の 観 察 終 了 時 のHbA1cは 両 群 と も 約8％ で あ っ た 。 神 経 症 状 ・ 感 覚 低 下 、 神 経 伝 導 検 査 の 異 常 率 は 旧 従 来 療 法 群 に 比 べ て 旧 強 化 療 法 群 で 有 意 に 低 く 、 神 経 障 害 の 新 た な 発 症 も 有 意 に 阻 止 さ れ た 。
☨17 減 量 は 個 別 化 す る 必 要 が あ る
☨18 肥 満 手 術 が2型 糖 尿 病 の 糖 尿 病 網 膜 症 に 対 す る 様 々 な 効 果 が 示 さ れ て い る 。
☨19 観 察 及 び ラ ン ダ ム 試 験 の 観 察 デ ー タ は 糖 尿 病 を も つ 高 血 圧 患 者 に お け る 血 圧 と 細 小 血 管 症 お よ び CVと の 強 い 相 関 を 示 す 。
☨20 Systematic reviewの 結 果 ASA療 法 が 糖 尿 病 網 膜 症 の 発 症 率 を 下 げ る こ と を 示 唆 。
☨21 ADVANCE Collaborative Group の 結 果 、 グ リ ク ラ ジ ド 投 与 を 中 心 と し た 強 化 血 糖 コ ン ト ロ ー ル 群 は 新 規 腎 症 発 症 ま た は 進 行 を21％ 抑 制
☨22 Makinoよ り 、 血 圧 は テ ル ミ サ ル タ ン 群 で 128/72mmHg、 プ ラ セ ボ 群 で 132/74mmHg で 低 下 。 腎 症3期 へ の 進 行 は テ ル ミ サ ル タ ン 80mg/L群 で 16.7％ 、40mg/L群 で 22.6％ 、 プ ラ セ ボ 群 の 44.2％ と 比 し て 有 意 に 低 下 、80mg/L群 で 21.2％ 、40mg/L群 で 12.8％ 、 プ ラ セ ボ 群 で1.2％ 有 意 に 寛 解 し た 。
☨23 Chen よ り 、 エ ナ ラ プ リ ル 群 は ニ フ ェ ジ ピ ン 群 と 比 較 し て 、 微 量 ア ル ブ ミ ン 尿 か ら 正 常 ア ル ブ ミ ン 尿 へ の 改 善 が 多 く み ら れ た （23.8 vs 15.4%）。
4
） 糖 尿 病 （ 脳 ・ 心 血 管 疾 患 ）
宮 本 恵 宏 、 渡 邊 至 （ 国 立 循 環 器 病 研 究 セ ン タ ー 予 防 健 診 部 ） 河 面 恭 子 （ 国 立 循 環 器 病 研 究 セ ン タ ー 糖 尿 病 ・ 脂 質 代 謝 内 科 ）
１ ） 血 糖 関 連 検 査 の 階 層 別 の 脳 ・ 心 血 管 疾 患 の 発 症 率
日 本 の 下 記 の コ ホ ー ト 研 究 に お い て 論 文 と し て 公 表 さ れ て い る 結 果 か ら 、 血 糖 関 連 指 標 の レ ベ ル 別 の 発 症 率 （
1000人 年 あ た り ） を 別 表
1に ま と め た 。
文 献 研 究 名 指 標 と 調 査 対 象
(文 献
1) NIPPONDATA80
随 時 血 糖 値 と 虚 血 性 心 疾 患 、 循 環 器 疾 患 に よ る 死 亡 率
(
文 献
2) NIPPON DATA90HbA1c
と 虚 血 性 心 疾 患 、 脳 血 管 疾 患 、 循 環 器 疾 患 に よ る 死 亡 率
(
文 献
3)久 山 町 研 究
75gOGTT結 果 と 冠 動 脈 疾 患
(心 筋 梗 塞 、 お よ び 待 機 的
PCI/CABG施 行 例 を 含 む
)、 脳 梗 塞 の 発 症 率
(
文 献
4)吹 田 研 究 ① 空 腹 時 血 糖 値 と 冠 動 脈 疾 患
(心 筋 梗 塞 、お よ び 待 機 的
PCI/CABG施 行 例 を 含 む
)、 脳 卒 中 、 心 血 管 疾 患 の 発 症 率
(
文 献
5)吹 田 研 究 ②
HbA1cと 心 筋 梗 塞 、 脳 卒 中 、 心 血 管 疾 患 の 発 症 率
(文 献
6) JPHC① 空 腹 時 血 糖 値
/随 時 血 糖 値 と 心 筋 梗 塞 発 症 率
(
文 献
7) JPHC② 空 腹 時 血 糖 値
/随 時 血 糖 値 と 脳 卒 中 発 症 率
(
文 献
8) JPHC③
HbA1cと 心 筋 梗 塞 、 脳 卒 中 、 心 血 管 疾 患 の 発 症 率
（ 要 約 ）
こ れ ら の 日 本 の コ ホ ー ト 研 究 で は 、血 糖 関 連 指 標（ 血 糖 値 ま た は
HbA1c）が 上 昇 す る と と も に 、 全 循 環 器 疾 患 の 発 症 率 ま た は 死 亡 率 は 上 昇 す る こ と が 示 さ れ て お り 、 相 対 危 険 度 は 健 常 者 に 比 べ 、 糖 尿 病 型 で お よ そ
2～
3倍 前 後 と 考 え ら れ る 。 地 域 住 民 の 循 環 器 疾 患 発 症 に 関 す る 直 接 調 査 を 毎 年 あ る い は 隔 年 で 行 っ て い る 久 山 町 研 究 お よ び 吹 田 研 究 の 研 究 結 果 で は 、各 血 糖 関 連 指 標 で 正 常 、空 腹 時 血 糖 異 常（
IFG）、耐 糖 能 異 常（
IGT）、
糖 尿 病 （ 治 療 中 を 含 む ） と 判 定 さ れ る カ テ ゴ リ ー 別 の 全 循 環 器 疾 患 発 症 率 は
1000人 年
あ た り そ れ ぞ れ 、 約
4～
7人 、 約
8～
9人 、 約
9人 、 約
15～
20人 と 報 告 さ れ て い る 。 上 記 の
7研 究 の 中 で 、
JPHC研 究 の 最 近 の 報 告 で 、
HbA1c(NGSP) 5.0%未 満 に お い て 、 循 環 器 疾 患 発 症 率 が
HbA1c(NGSP)≧
6.5%と 同 程 度 に 上 昇 す る こ と が 報 告 さ れ て い る 。 同 様 の 傾 向 は 海 外 の メ タ ア ナ リ シ ス で も 報 告 さ れ て い る が 、理 由 は は っ き り し て お ら ず 、 今 後 の 検 討 時 に 留 意 す る 必 要 が あ る 。
２ ） 糖 尿 病 に 介 入 し た 場 合 の 相 対 リ ス ク 低 下
日 本 糖 尿 病 学 会 の ガ イ ド ラ イ ン を 参 考 に 、 日 本 の 研 究 で は 下 記 の
2論 文 、 海 外 で は 下 記 の ７ 論 文 を 選 び 、 別 表
2に ま と め た 。
（ 要 約 ）
UKPDS35
